ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN./NY. ….... DENGAN ..........................................

DI RUANG ……..…….… RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal masuk IGD : …………………………………. Jam : ……………..

Tanggal Pengkajian : …………………………………. Jam : ……………..
Metode Pengkajian : ………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnosa Medis :
h. No. Registrasi :
i. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan dengan Klien :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Alergi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Imunisasi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Kebiasaan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Genogram :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………..
C. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Blood :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Brain :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Bladder :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. Bowel :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Bone :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a. Kesadaran :
 b. Tanta-tanda vital :
1) Tekanan Darah : :
2) Nadi :
Frekuensi :
Irama :
Kekuatan/isi :
3) Respirasi
Frekuensi :
Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk kepala : ……………………………………………
b. Kulit kepala : ……………………………………………
c. Rambut :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Muka :
1) Mata :
Palpebra : ……………………………………………..
Konjungtiva : ……………………………………………..
Sclera : ……………………………………………..
Pupil : ……………………………………………..
Diameter ka/ki : ……………………………………………..
Reflek terhadap cahaya : …………………………….
Penggunaan alat bantu penglihatan : …………………………….

2) Hidung :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3) Mulut :
 ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4) Gigi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
5) Telinga :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Leher
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Palpasi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Genetalia :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Rektum :
……………………………………………………………………………

8. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki : ……………………………………………
 ROM ka/ki : ……………………………………………
Capillary Refill Time ka/ki : ………………………………………….
Perubahan bentuk tulang : ……………………………………………
Perabaan akral : ……………………………………………
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki : ……………………………………………
ROM ka/ki : ……………………………………………
Capillary Refill Time ka/ki : ………………………………………….
Perubahan bentuk tulang : ……………………………………………
Perabaan akral : ……………………………………………
9. Balance cairan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
F. TERAPI MEDIS
Tanggal/jam :
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
II. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi Symptom
Jam
 Prioritas diagnosa keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………........................................................
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No. Tujuan dan Kriteria
Intervensi Ttd
Jam Dx Hasil
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx