Declaração de participação artística em obra protegida

Repertoire declaration of a protected work

Nome / Name

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Título da Obra / Title of Work

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Produtora / Production Ano de Gravação / Year of Recording

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Utilização / Use
Indique um organismo de difusão e um data de difusão / Indicate a broadcaster and date of broadcast

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Referência / Reference
Indique uma referência ou uma hiperligação para a nossa verificação / Indicate a reference or a link for our
verification

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Participação Artística / Artistic Participation

Ator, inclusive Dobradores e Narradores / Actors including Dubbers and Narrators

Nome da personagem / Name of character

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Bailarino / Dancer
Indique nome da companhia e/ou coreógrafo / Indicate name of the dance company and/or choreographer

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Músico/ Musician
Intérprete ou Executante? Por favor indique também o seu instrumento / Featured Artist or Non-Featured
Artist? Please also indicate your instrument

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Data / Date Assinatura / Signature

O presente formulário faz parte do processo de inscrição. Contacte apoio.cooperador@gda.pt caso precise de ajuda para o
preenchimento. Após aprovação da sua inscrição ser-lhe-á pedido a declaração do seu reportório completo. / The present
form is part of the affiliation process. Contact Member Support lmember.support@gda.pt if you need assistance. Once
your affiliation has been approved, you will be asked to declare your entire repertoire.