BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara ........pangkat ........., ............, Nomor Polisi ........, tertanggal
........, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter A.A.ISTRI AGUNG SISWANDEWI,
dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 21 November 2018 PK 10.55 WITA telah melakukan
pemeriksaan luar atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:-----------------------------------------

Nama : BAYI OROK-----------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur :------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :.-----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat :------------------------------------------------------------------------------------

Jenazah tersebut diserahkan oleh PETUGAS PMI KOTA DENPASAR, selaku…….., kepada NI
WAYAN SURATNI, NIP 19631231 198303 2 005, selaku petugas administrasi Instalasi
Kedokteran Forensik, di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar pada tanggal 21 November 2018 PK 10.25 WITA.--------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah koper, berbahan dasar plastik kombinasi besi, berwarna hijau, tanpa merek, tanpa
ukuran.---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Empat belas lembar koran, berbahan dasar kertas berwarna abu, bertuliskan JAWA POST.
 Satu buah kain, berbahan dasar kasa , berwarna dasar putih, tanpa motif, tanpa merek,
tanpa ukuran. -------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah :------------------------------------------------------------------------------
 Dua buah uang kertas pecahan dua ribu rupiah.---------------------------------------------------
 Satu buah uang kertas pecahan sepuluh ribu rupiah. ---------------------------------------------
 Satu buah baju, berbahan dasar katun, berwarna dasar putih kombinasi biru, merah, dan
hitam, bermotif bendera Amerika, bermerek SUPER, berukuran XL.--------------------------
 Satu buah baju berkerah, berbahan dasar katun, berwarna hitam kombinasi putih , bermerek
DC, berukuran L. --------------------------------------------------------------------------------------
  Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar hitam, bermerek RED ROSE, tanpa
motif, tanpa ukuran.-----------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar kuning kombinasi biru, ungu, merah,
hitam, bermotif garis, tanpa merek, tanpa ukuran. ------------------------------------------------
 Dua buah tali sepatu, berbahan dasar katun, berwarna dasar putih, tanpa motif, tanpa
merek, tanpa ukuran. ----------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah tas berbahan dasar plastik, berwarna dasar merah, tanpa motif, tanpa merek,
tanpa ukuran. -------------------------------------------------------------------------------------------
 Tiga helai daun, berwarna hijau, berukuran empat kali dua sentimeter. -----------------------
4. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada leher, punggung, pinggang, bokong, paha, tungkai atas kanan dan kiri,
tungkai bawah kanan dan kiri berwarna merah keunguan, tidak hilang pada penekanan.---
 Kaku mayat pada rahang, leher, anggota gerak atas, anggota gerak bawah yang mudah
dilawan.-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk.---------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala sudah terbentuk, berwarna hitam, tumbuh jarang, lurus, panjang rata-rata
nol koma satu sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
 Alis tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
 Kumis tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.--------------------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan kiri tertutup.-------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.---------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi..-----------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna hitam.---------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah, dan bintik pendarahan.------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah, kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi..-------
10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk pesek.-------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut terbuka, berukuran nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit, tidak terjulur.-------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa.------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk oval.--------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------
13. Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat. -----------------------------------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah orok, warga negara belum diketahui, warna kulit merah keunguan, berumur
sekitar tujuh sampai depalan bulan dalam kandungan, berat badan seribu tiga ratus lima puluh
gram, panjang badan tiga puluh delapan sentimeter, lingkar kepala dua puluh tujuh sentimeter,
gizi kurang. ------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, nol koma lima sentimeter dibawah lutut, terdapat
luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -------------
18. Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------
19. Lain-lain.---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bibir atas dan bawah tampak berwarna kebiruan.--------------------------------
 Jaringan dibawah kuku jari tangan dan kaki tampak berwarna kebiruan. --------------------
 Tali pusat tersambung antar perut dan plasenta sepanjang tiga puluh sentimeter. ----------
20. Pemeriksaan Khusus : ------------------------------------------------------------------------------------
 Perkiraan Umur : .-------------------------------------------------------------------------------------
1) Panjang badan sampai tumit tiga puluh delapan sentimeter. ------------------------------------
2) Panjang badan sampai bokong dua puluh tujuh sentimeter. -------------------------------------
3) Lingkar kepala dua puluh tujuh sentimeter. -------------------------------------------------------
4) Keadaan rambut kepala tipis, sulit dipilah. --------------------------------------------------------
5) Daun telinga kanan dan daun telinga kiri dapat kembali ketika dilipat, daun telingan lambat
kembali ke posisi.-------------------------------------------------------------------------------------
6) Alis tidak ada .-----------------------------------------------------------------------------------------
7) Puting susu belum menonjol.-------------------------------------------------------------------------
8) Jari-jari kuku melewati ujung jari.-------------------------------------------------------------------
10)Testis belum turun ke skrotum. ---------------------------------------------------------------------
11)Garis-garis telapak kaki belum melewati dua pertiga luas telapak kaki. ----------------------
 Tanda – tanda bayi belum dirawat : .----------------------------------------------------------------
1) Jenasah tidak menggunakan pakaian. --------------------------------------------------------------
2) Tubuh tidak berlumuran darah. ----------------------------------------------------------------------
3) Lemak bayi tidak ditemukan melekat pada tubuh. -----------------------------------------------
4) Tali pusat masih tersambung antar perut dan plasenta. ------------------------------------------
21. Sampel-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada jenazah orok laki-laki, berumur sekitar tujuh sampai depalan bulan dalam kandungan ini,
ditemukan luka lecet akibat kekerasan tumpul, bayi tidak terawat.--------------------------------------
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 21 November 2018

Yang membuat Visum et Repertum,

A.A.ISTRI AGUNG SISWANDEWI

NIM.1702612158