SPP Bid 1 PDF

II.
BIDANG PELAYANAN PERIJINAN I

a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Lingkungan
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup.
2. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 8 tahun 2013 tentangTata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup
serta Penerbitan Izin Lingkungan
4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2011
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
5. Peraturan Bupati No 12 Tahun 2010 tentang Jenis Usaha dan atau
Kegiatan yang Wajib Menyusun Dokumen UKL UPL
6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan
Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.
Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,-

dilengkapi dengan :
2. Persyaratan Pelayanan
1. Foto Copy KTP pemohon
2. Dokumen RKL-RPL/UKL-UPL/AMDAL)
3. Rekomendasi Badan Lingkungan Hidup Kab.
4. Dokumen Amdal dan Surat Persetujuan Kelayakan Lingkungan
Prosedur Pelayanan Izin

3. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
1.Pemohon
Start
Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan,

pemohon tanda terima pendaftaran
oleh FO
tidak memenuhi syarat

4a. Surat 3.Validasi Berkas oleh BO
Penolakan (bid. Pelayanan perijinan I)
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
29
Keterangan bagan :
1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan

administrasi yang ditetapkan.
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi
sesuai dengan izin yang dimohon.
3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry
data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas
permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan
pemrosesan.
4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan
kepada pemohon untuk dilengkapi.
5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan
untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan
Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag
TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu untuk ditandatangani;
6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran
SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap
Penyelesaian dan benar
5. Biaya / Tarif Rp 0,-
6. Produk Pelayanan Izin Lingkungan
7. Sarana, prasarana 1. Ruang tunggu yang memadai.

dan/atau fasilitas 2. Lapangan parkir.
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
5. Ruang sekretariat tim teknis.
6. Aplikasi SPIPISE.
7. Televisi
8. Website.
9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit.
10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit.
11. Ruang arsip.
12. Lemari dokument.
13. Komputer.
14. Printer.
15. Telepon / facsimile.
16. Alat tulis kantor.
8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan

b. Kabag TU
c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I
d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I
e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan
f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I
g. Pengadministrasi umum TU
h. Caraka
9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

2. Inspektorat KabGrobogan
10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan
pengaduan, saran dan melalui petugas loket pengaduan.
masukan
30
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Lingkungan sebanyak 8 orang.
Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas
pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.
12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan
dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.
13. Jaminan keamanan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman.
dan keselamatan 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive.
pelayanan 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
keasliannya.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.
pelaksana
31
b. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Gangguan (Hinder Ordonantie /HO)
No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum tentang Izin Gangguan;
2. Peraturan DaerahKabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012
tentang Retribusi Perizinan Tertentu.
Penandatanganan Pelayanan/Perizinan dan Nonperizinan kepada
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan
A. Pendaftaran baru/Pindah lokasiIzin Gangguan

Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,-
dilengkapi dengan persyaratan
1. Foto copy KTP/ identitas Penanggung Jawab ;

2. Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/
Letter C Desa / Perjanjian Sewa) ;
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan
Hukum beserta pengesahannya;
4. Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan)
5. Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB)
6. Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)/ izin lingkungan.
7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ;
8. Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala
Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai
dampak potensial bagi lingkungan
9. Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang
diajukan;
10. Persyaratan dimasukan dalam Stop map warna Hijau.
B. Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan dengan

persyaratan :
1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
2. Surat Izin Gangguan (HO)asli;
3. Foto copy KTP/ identitas diri;
4. Foto copy pembayaran retribusi terakhir ;
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
6. Foto copy IMB.
7. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan
32
1.Pemohon
dan Prosedur
Start
Dikirim ke 2.Pendaftaran,
pemohon pemeriksaan,tanda terima
pendaftaran oleh FO

( bid. Pelayanan I ) dan
Penolakan
pemeriksaan lapangan oleh tim
teknis
Memenuhi syarat
5. Pembayaran 4b. Proses Izin

Restribusi dan
Penetapan
SK
6. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office .
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran
oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan
bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan
fakta di lapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan
Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak
permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
kepada Kepala BPPT
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat
administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke
pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah
lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan
draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya
ditandangani Kepala Badan.
8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis
Pelayanan Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan
retribusi. Hasil penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara
penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran kepada pemohon,
pemohon melakukan pembayaran di loket pembayaran dengan
menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan SKRD;
33
9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK,
selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti
pembayaran.
4. Jangka Waktu 10 (sepuluh hari) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara
Penyelesaian lengkap dan benar
5. Biaya / Tarif Besarnya Retribusi Dihitung Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012
tentang Retribusi Perizinan Tertentu.
Besarnya tarif retribusi Izin Gangguan dihitung dengan rumus sebagai
berikut :
RETRIBUSI =
5 x ((A x Nilai Retribusi ) + ( B x CxD x E)) x FC/2
Keterangan :
A = Indeks luas tempat usaha
B = Indeks lokasi tempat usaha
C = Indeks gangguan berdasarkan jenis usaha, tingkat dampak
lingkungan dan penggunaan mesin.
F = Faktor koreksi (nilai FC untuk kegiatan selain yang disebut
dibawah ini adalah 1 )
FC untuk pemboran minyak adalah 25 %
FC untuk rice mill dan rumah sakit adalah 50 %
FC untuk hotel dan pupuk organik adalah 1,5
FC untuk tower BTS untuk ketinggian <25 m adalah 2
FC untuk tower BTS untuk ketinggian 25 < 50 m adalah 4
FC untuk tower BTS untuk ketinggian > 50 m adalah 6
Luas tempat usaha (A)
a. 0 m2 < 25 m2 Nilai retribusi : Rp. 750,’/m2
b. 25 m2 < 50 m2 Nilai retribusi : Rp. 700,’/m2
c. 50 m2 < 100 m2 Nilai retribusi : Rp. 650,’/m2
d. 100 m2 < 200 m2 Nilai retribusi : Rp. 600,’/m2
e. 200 m2 < 500 m2 Nilai retribusi : Rp. 550,’/m2
f. Luas < 500 m2 Nilai retribusi : Rp. 500,’/m2
Indeks lokasi tempat usaha (B)
a. Indeks 5 : Kawasan pabrik
b. Indeks 10 : Kawasan Perdagangan
c. Indeks 15 : Kawasan Campuran Wilayah Perdesaan
d. Indeks 20 : Kawasan Campuran Wilayah Perkotaan
e. Indeks 25 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perdesaan
f. Indeks 30 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perkotaan
Indeks Jenis Usaha (C)
a. Indeks 5 : Non Industri
b. Indeks 10 : Industri
Nilai tingkatan dampak (D)
a. Indeks 10 : Gangguan kecil (cukup SPPL)
b. Indeks 25 : Gangguan sedang (diwajibkan UKL-UPL)
c. Indeks 50 : Gangguan besar (Tidak Wajib Amdal tetapi besaran
usaha/kegiatan baik dari segi luas maupun investasi lebih dari atau
sama dengan 90% memenuhi kriteria wajib amdal)
Nilai Penggunaan Mesin berdasarkan Kapasitas (E)
a. Indeks 10 : Tanpa Mesin
b. Indeks 20 : 0 – 20 PK
c. Indeks 40 : 21 – 40 PK
d. Indeks 60 : 41 – 60 PK
e. Indeks 70 : 61 – 80 PK
f. Indeks 80 : 81 – 100 PK
g. Indeks 100 : > 100 PK
34
6. Produk Pelayanan Izin Gangguan (HO)

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan
e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I
f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan
g. Bendahara Penerimaan
h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I
i. Pengadministrasi umum TU
j. Caraka

10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan
masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Gangguan sebanyak 10 orang.

keasliannya.
pelaksana
35
c. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
No. Komponen Uraian
1. Dasar 1. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan
Hukum Tertentu
2. PerdaKab. Grobogan Nomor 4 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung
3. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 14 Tahun 2013 tentang Izin Pemanfaatan
Ruang
4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan
kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan
1. Mengisi form permohonan izin mendirikan bangunan bermeterai Rp. 6.000,-
2. Surat Pengantar dari Kecamatan
2. Persyaratan 3. Foto copy KTP / identitas pemohon
Pelayanan 4. Foto copy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan atau bangunan yang sah
secara hukum
5. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
6. Foto copy surat pemberitahuan pajak hutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB)
tahun terakhir.
7. Foto copy izin lokasi/izin/ prinsip bagi usaha yang diwajibkan untuk izin lokasi
sesuai dengan Peraturan Bupati
8. Dokumen Analis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), UKL-UPL dan atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
9. Foto copy izin penggunaan Pemanfaatan Tanah bagi yang terkena kewajiban
10. Foto Copy Perubahan Penggunaan Tanah yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan
11. Gambar rencana/arsitektur bangunan
12. Gambar sistem struktur dan utilitas bagi bangunan gedung dengan jumlah total
luas lantai lebih dari 500 (lima ratus) meter persegi
13. Perhitungan struktur bangunan disertai hasil penyelidikan tanah bagi menara atau
tower dengan ketinggian lebih dari 40 (empat puluh) meter dan bagi bangunan
gedung 3 (tiga) lantai atau lebih
14. Data penyedia jasa perencanaan, bagi yang menggunakan jasa konsultasi
perencanaan.
3. Sistem, 1.Pemohon
Mekanisme Start
dan Prosedur
2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda

Dikirim ke terima pendaftaran oleh FO
pemohon

3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan I dan
4a. Surat
pemeriksaan lapangan oleh tim teknis)
Penolakan
Memenuhi syarat
4b. Proses
5. pembayaran Izin dan
restribusi Penetapan
SK
6. Selesai
Finish
36
Keterangan bagan :
1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi

yang ditetapkan.
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan
izin yang dimohon.
data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan
paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/
back office.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang
Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna
memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan
memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis,
maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan,
jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya
dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala
Badan.
8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis Pelayanan
Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil
penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara penerima yang selanjutnya
dibuatkan slip setoran kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran di
loket pembayaran dengan menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan
SKRD;
9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya
diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pembayaran.
4. Jangka 10 (sepuluh hari ) kerja sejak berkas permohonan diterima dengan lengkap dan benar
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya / Tarif Besarnya retribusi dihitung berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012.
Retribusi penggunaan jasa IMB dihitung dengan rumus sebagai berikut :
a. Retribusi pembangunan baru : L x lt x 1,00 x HSbg
b. Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan : L x lt x Tk x HSbg
c. Retribusi prasarana bangunan gedung : V x 1 x 1,00 x HSpbg
d. Retribusi rehabilitasi prasarana bangunan : V x 1 Tk x HSpbg
L : Luas lantai bangunan gedung
V : Volume / besaran (dalam satuan m2, m’, Unit)
l : Indeks
lt : Indeks terintegrasi
Tk : Tingkat Kerusakan
0,45 untuk tingkat kerusakan sedang
0, 65 untuk tingkat kerusakan berat
HSbg : Harga satuan retribusi bangunan gedung
HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung
1,00 : Indeks Pembangunan baru
Penetapan Indeks Terintegrasi Penghitungan Besarnya Retribusi IMB untuk Bangunan Gedung :
FUNGSI WAKTU PENGGUNAAN
Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter indeks Paremeter Indeks
1 2 3 4 5 6 7 8
1.Hunian 0.05/0.5 *) 1.Kompleksitas 0.25 a.Sederhana 0.40
2.Keagamaan 0.00 b.Tidak 0.70
3.Usaha 3.00 sederhana
4.Sosial & 0.00/1.00**) c.Khusus 1.00
budaya 2.Permanen 0.20 a.Darurat 0.40
5.Khusus 2.00 b.Semi permanen 0.70
6.Ganda/ 4.00 c.Permanen 1.00
Campuran 3.Resiko 0.15 a.Rendah 0.40
Kebakaran b.Sedang 0.70
c.Tinggi 1.00
37
4.Zonasi 0.15 a.Zona I/minor 0.10
Gempa b.Zona II/minor 0.20
c.Zona III/sedang 0.40
d.Zona IV/sedang 0.50
e.Zona V/kuat 0.70
f.Zona VI/kuat 1.00
5.Lokasi 0.10 a.Renggang 0.40
(kepadatan b.Sedang 0.70
bangunan c.Padat 1.00
gedung)
6.Ketinggian 0.10 a.Rendah 0.40
bangunan b.Sedang 0.70
gedung
7.Kepemilikan 0.05 a.Negara/yayasan 0.40

b.perorangan 0.70
c.Badan usaha 1.00
swssta
CATATAN 1. *) Indeks 0.05 untuk rumah tinggal tunggal meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana
sehat dan rumah deret sederhana
2. **) Indeks 0.00 untuk bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung
milik Negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha
3. Bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement),
diatas /bawah permukaan air, prasarana, dan sarana umum diberi indeks pengali tambahan
PENETAPAN INDEKS PENGHITUNGANBESARNYA RETRIBUSIIMB UNTUK PRASARANA

BANGUNAN GEDUNG
PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK *)

JENIS PRASARANA BANGUNAN BARU BERAT SEDANG
Indeks Indeks Indeks Indeks
1 2 3 4 5 6
1.Konstruksi pembatas/ a. Pagar 1.00 0.65 0.45 0.00
penahan/ pengaman b. Tanggul/
retaining wall
c. Turap batas
kavling/
persil
2.Konstruksi penanda a.Gapura 1.00 0.65 0.45 0.00
masuk lokasi b.Gerbang
3.Kontruksi perkerasan a.Jalan 1.00 0.65 0.45 0.00
b.Lapangan
Upacara
d. Lapangan olah
raga terbuka
4.Konstruksi penghubung a.Jembatan 1.00 0.65 0.45 0.00
b.Box culvert
5.Konstruksi kolam/ a.Kolam renang 1.00 0.65 0.45 0.00
reservoir bawah tanah b.Kolam
pengolahan air
c.Reservoir di
bawah tanah
6.Konstruksi menara a.Menara Antena 1.00 0.65 0.45 0.00
b.Menara
Reservoir
c.Cerobong
7.Konstruksi monumen a.Tugu 1.00 0.65 0.45 0.00
b.Patung
8.Konstruksi instalasi/ a.Instalasi listrik 1.00 0.65 0.45 0.00
gardu b.Instalasi telepon
/ komunikasi
c.Instalasi
pengolahan
9.Konstruksi reklame/ a.Billboard 1.00 0.65 0.45 0.00
papan nama b.Papan iklan
c.Papan nama
(berdiri sendiri
atau berupa
tembok pagar)
CATATAN : 1. *) Indeks 0.00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal,
bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung milik negara untuk
pelayanan jasa umum, dan jasa usaha.
2. RB = Rusak Berat
3. RS = Rusak Sedang
4. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana gedung perkantoran.
38
TABEL KOMPONEN RETRIBUSI UNTUK PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IMB
NO. JENIS RETRIBUSI PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI

1.Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan
gedung
a. Bangunan Gedung
*)
1) Pembangunan Luas BG x Indeks Terintegrasi x 1.00 x HS
bangunan gedung retribusi
baru *)
2) Rehabiilitasi / a) Rusak Sedang Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0.45 x HS
renovasi bangunan retribusi
*)
gedung, meliputi : b) Rusak Berat Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0.65 x HS
retribusi
perbaikan/perawatan,
perubahan, perluasan /
pengurangan.
3) Pelestarian / pemugran *)
a) Pratama Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0.65 x HS
retribusi
*)
b) Madya Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0.45 x HS
retribusi
*)
c) Utama Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0.30 x HS
retribusi
b. Prasarana Bangunan
Gedung
1) Pembangunan baru Volume x Indeks x 1.00 x HS retribusi
2) Rehabilitasi a) Rusak Sedang Volume x Indeks x 0.45 x HS retribusi
b) Rusak Berat Volume x Indeks x 0.65 x HS retribusi
2. Retribusi administrasi IMB
Ditetapkan sesuai dengan kebutuhan proses
3. Retribusi penyediaan formulis PIMB termasuk Ditetapkan sesuai dengan jumlah biaya pengadaan /
pendaftaran bangunan gedung pencetakan formulir per - set
CATATAN : Indeks Terintegrasi : hasil perkalian dari indeks-indeks parameter

HS : harga satuan retribusi, atau tarif retribusi dalam rupia per-m2 dan/ atau
rupian per satuan volume
Besaran harga retribusi bangunan gedung dan prasarana bangunan gedung diteapkan
sebagai berikut :
No Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan Retribusi
(Rp)
2
1. Bangunan Gedung m 10.000,00
2. Prasarana Bangunan Gedung
a. Konstruksi Pembatas/
Penahan / Pengaman
- Pagar m1 1.000,00
- Turap m1 1.500,00
b. Konstruksi Penanda Masuk
- Gerbang/Gapura Unit 50.000,00
c. Konstruki Perkerasan
- Jalan m2 1.000,00
- Lapangan Parkir/Upacara m2 500,00
- Lapangan Olah Raga
Terbuka m2 750,00
2
- Lantai Jemur m 300,00
d. Konstruksi Penghubung
- Jembatan m2 6.000,00
2
- Box culvert m 5.000,00
2
- Gorong-gorong m 4.000,00
e. Konstruksi Kolam / Reservoir
Bawah Tanah
- Kolam Renang m2 5.000,00
- Kolam m2 2.000,00
Pengolahan/Lainnya
- Reservoir Bawah Tanah m2 1.500,00
f. Konstruksi Menara
- Menara Antena (tinggi < 5 Unit 50.000,00
m)
39
- Kelebihan tinggi m2 5.000,00
- Menara Reservoir (volume Unit 75.000,00
< 2 m3)
- Kelebihan Volume m2 10.000,00
- Cerobon (tinggi < 5 m) Unit 60.000,00
- Kelebihan tinggi m2 7.500,00
g. Konstruksi Monumen
- Tugu/Patung (luas dasar < Unit 150.000,00
25 m2)
- Kelebihan luasan m2 10.000,00
h. Konstruksi Instalasi
- Instalasi gardu Unit 100.000,00
listrik/genset luas < 10 m2
- Instalasi komunikasi / Unit 100.000,00
telepon luas < 10 m2
- Kabel tanam m1 150,00
i. Konstruksi Reklame/Papan
Nama
- Billboard / Papan Iklan Unit 300.000,00
(luas bidang < 6 m2)
- Papan Nama (luas bidang < Unit 100.000,00
6 m2)
- Neon Box (luas bidang < 6 Unit 400.000,00
m2
- Videotron (luas bidang < 6 Unit 500.000,00
m2)
3. Menara Telekomunikasi Seluler

a. Tinggi < 50 m m2 100.000,00
b. Tinggi > 50 m m2 125.000,00
4. Menara Jaringan Listrik

a. Tinggi < 75 m m2 50.000,00
b. Tinggi > 75 m m2 60.000,00
5. Konstruksi di luar lahan

pekarangan / kapling
a. Gapura/ Gerbang Masuk m2 20.000,00
b. Tugu / Patung m2 25.000,00
Besaran biaya penerbitan salinan IMB karena rusak / hilang dan balik nama dikenakan
tarif sebesar 10 % (sepuluh perseratus) dari tarif penerbitan baru.
6. Produk Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang tunggu yang memadai.

prasarana 2. Lapangan parkir.
dan/atau 3. Toilet.
fasilitas 4. Loket pelayanan.
7. Televisi
40
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.
8. Kompetensi a. Kepala Badan

pelaksana b. Kabag TU
d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan
g. Bendahara Penerimaan
h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I
i. Pengadministrasi umum TU
j. Caraka
9. Pengawasan 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

internal 2. Inspektorat KabGrobogan
10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan melalui
pengaduan, petugas loket pengaduan.
saran dan
masukan
11. Jumlah Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Bangunan sebanyak 10 orang.
pelaksana
Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan
untuk jenis izin yang lainnya.
12. Jaminan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan
pelayanan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.
13. Jaminan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman.

keamanan 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive.
dan 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya.
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.
kinerja
pelaksana
41
d. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Optik
No. Komponen Uraian
1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 544/MENKES/SK/V/2002 tentang
1. Dasar Hukum Regristrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002
tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal;
4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan
Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Grobogan.
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Optik bermeterai
Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
2. Persyaratan A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama
Pelayanan penanggung jawab
1. Pengantar dari Kecamatan
2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan
diwakilkan
4. Foto copy NPWP pemohon
5. Foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan
hukum
6. Foto copy Izin Gangguan (HO);
7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna.
B. Pembaharuan izin Penyelenggaraan Optik sama permohonan baru dengan

penambahan persyaratan :
1. Surat izin Penyelenggaraan Optik yang lama;
2. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
3. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
3. Sistem,
1.Pemohon
Mekanisme
Start
dan Prosedur

pemohon tanda terima pendaftaran oleh FO

3. Validasi Berkas oleh BO (bid.
4a. Surat
Pelayanan I dan pemeriksaan
Penolakan
lapangan oleh tim teknis)
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
\
42
Keterangan bagan :
1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan

2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai
dengan izin yang dimohon.
3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data
oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas
permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan
ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh
bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim
Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada
Kepala BPPT
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan
teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan
diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar
kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani
Kepala Badan.
pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan
Penyelesaian benar
5. Biaya / Tarif Rp. 0
6. Produk Izin Penyelenggaraan Optik

Pelayanan

dan/atau 3. Toilet.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

h. Caraka
43
10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui
saran dan
masukan
11. Jumlah Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Optik sebanyak 8 orang.

pelaksana Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas

keamanan dan 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive.
keselamatan 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
pelayanan keasliannya.
14. Evaluasi Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.
kinerja
pelaksana
44
e. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Apotik
No. Komponen Uraian
1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

1. Dasar Hukum 2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011
Tentang Registrasi, Izin, Praktek, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1332/MENKES/SK/X /2002 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 922/MENKES/ PER/X/1993 tentang Ketentuan
dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Apotik bermeterai

Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama
penanggung jawab
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA
3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila
pengurusan diwakilkan
4. Foto Copy NPWP
5. Foto Copy Izin Gangguan (HO);
6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna
B. Pembaharuan.
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA
3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila
4. Foto Copy NPWP
5. Surat izin penyelenggaran apotik yang lama;
7. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
8. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
45
3. Sistem, Mekanisme dan

Prosedur 1.Pemohon
Start
Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan ,

pemohon ,tanda terima pendaftaran oleh FO

3.Validasi Berkas oleh BO (bid.
4a. Surat
Pelayanan perijinan I dan
Penolakan
Pemeriksaan lapangan)
)bersama Tim Teknis
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi
persyaratan administrasi yang ditetapkan.
2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi
3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry
data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi
berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk
dilakukan pemrosesan.
fakta di lapangan.
kepada Kepala BPPT
draf keputusan.
pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara
46
5. Biaya / Tarif Rp. 0,-
6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Apotik

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website,
saran dan masukan melalui petugas loket pengaduan.
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Apotik sebanyak2.orang.

dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang
pelayanan.
13. Jaminan keamanan dan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman.
keselamatan pelayanan 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive.
3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
keasliannya.
pelaksana
47
f. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Klinik
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Menkes/PER/2011 Tentang
Klinik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 19 Tahun 2012 tentang Prosedur
Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Grobogan.
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan
Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Klinik bermeterai

2. Persyaratan Pelayanan Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama

penanggung jawab
1. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku

2. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila
pengurusannya diwakilkan
3. Foto Copy NPWP
4. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila
berbentuk badan usaha)perusahaan yang bergerak bidang
kesehatan
6. Izin Lingkungan
8. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat.
9. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan
B. Perpanjangan Izin
1. Surat izin Penyelenggaraan Kliniklama

3. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila
4. Foto Copy NPWP
5. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna;
6. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan;
48
PROSEDUR PELAYANAN IZIN

Prosedur 1.Pemohon
Start
2.Pendaftaran, pemeriksaan,
tanda terima pendaftaranoleh
FO
Dikirim ke pemohon
Tidak memenuhi syarat

Penolakan (Bid Pelayanan Perizinan I
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
4b. Proses Izin

dan
Penetapan SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pemrosesan.
Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU,
setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu untuk ditandatangani;
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran.
4. Jangka Waktu 5 (lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan
Penyelesaian benar
49
6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Klinik

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
d. Tim Teknis Pelayanan Perizinan
g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I
h. Pengadministrasi umum TU
i. Caraka

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Klinik sebanyak 9 orang.
keasliannya.
pelaksana
50
g. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Rumah Sakit
No. Komponen Uraian
1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

1. Dasar Hukum 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Ruma Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perizinan Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/ MENKES/ PER/ III/
2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Rumah Sakit

2. Persyaratan Pelayanan bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau

nama penanggung jawab:
3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila
4. Foto Copy NPWP
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan pembangunan rumah sakit;
6. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila
berbentuk badan ) yang bergerak di bidang kesehatan
8. Izin Lingkungan
B. Surat izin lama (bagi permohonan perpanjangan izin);

5. Izin Lingkungan
7. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat
51

Prosedur 1.Pemohon
Start

pemohon tanda terima pendaftaran
oleh FO

Penolakan (bid.Pelayanan Perizinan I
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :

pemrosesan.
52
6. Produk Pelayanan Izin Mendirikan Rumah Sakit

3. Toilet.
4. Touch screen informasi.
5. Touch screen antrian.
6. Tombol kepuasan masyarakat.
7. Loket pelayanan.
10. TV antrian.
11. Website.
14. Ruang arsip.
16. Komputer.
17. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Rumah Sakit sebanyak 8 orang.

keasliannya.
pelaksana
53
i. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap
(Kelas C dan Kelas D)
No. Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

1. Dasar Hukum 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147/ Menkes/
PER/ I/ 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/ 2010
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 th 2014 Tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit.
Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan
dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Grobogan.
Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6000,- , dengan dilampiri

2. Persyaratan Pelayanan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kecamatan.

2. Foto Copy Akte Pendirian /Perubahan Badan Usaha dan khusus PT
dilengkapi dengan Akte Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.
3. Surat kuasa bermeterai untuk pengurusan tidak dilakukan oleh
direksi/pimpinan perusahaan
4. Fotokopi KTP pemilik dan/atau penanggung jawab usaha.
5. Fotokopi Sertifikat Tanah atau Surat Penunjukan Penggunaanlokasi
atas nama Pemohondari Akte Notaris untuk bangunanRumahSakit.
6. Izin Prinsip/Lokasi Rumah Sakit
7. Fotocopy IMB
8. Fotocopy Izin Gangguan/ HO.
9. Fotocopy Izin lingkungan (rekomendasi dokumen UKL-
UPL/AMDAL) atau SPPL.
10. Penamaan
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
54
3. Sistem, Mekanisme dan 1.Pemohon

Prosedur Start
2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda

terima pendaftaran oleh FO
Dikirim kepemohon
Tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO

4a. Suratsyarat (Bid Pelayanan Perizinan I
Memenuhi
Penolakan
memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai
pemrosesan.
5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk
dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin
dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU,
setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu untuk ditandatangani;
4. Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara
6. Produk Pelayanan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan
Kelas D)
55
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
i. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website,
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap
(Kelas C dan Kelas D) sebanyak 9 orang.

12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan Surat SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji
layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang
pelayanan.
keasliannya.
pelaksana .
56
j. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Laboratorium Klinik
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes No. 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik.
Mengisi formulir permohonan izin Laboratorium Klinik

2. Persyaratan Pelayanan bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai
berikut :
A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau

nama penanggung jawab
1. Pengantar dari Kecamatan
3. Surat kuasa dan Foto Copy KTP penerima kuasa apabila
4. foto copy SIP / SIK penanggungjawab
5. foto copy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat
keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi
penanggungjawab
6. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang
berbadan hukum
8. Izin Lingkungan
B. Perpanjangan Izin
1. Surat Pengantar dari Kecamatan.

3. Surat izin Laboratorium Klinikyang lama ;
5. Izin Lingkungan
57

Prosedur 1.Pemohon
Start
Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan

pemohon , tanda terima pendaftaran
oleh FO

Penolakan (bid.Pelayanan Perizinan I)
Memenuhi syarat
4b. Proses Izin

dan
Penetapan SK
5. Selesai
Finish
Keterangan Bagan :
1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi
persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin
yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan
administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.
3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput /
entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi
berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi,
kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office
untuk dilakukan pemrosesan.
4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap,
dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.
5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang
Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin,
maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf
oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk
ditandatangani;
6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan
penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK,
selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan
menunjukkan bukti Pendaftaran
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara
Penyelesaian lengkap dan benar.
58
6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat,SMS, Telepon, Website,
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

sebanyak 8 orang.
Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan
tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.
12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji
layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di
bidang pelayanan.
3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga
dijamin keasliannya.
pelaksana
59
k. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Puskesmas
No. Komponen Uraian

1. Undang-Undang Nomor 36 th 2009 Tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/ SK/II/
1. Dasar Hukum 2004 Tentang Puskesmas.
Puskesmas.
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Puskesmas

bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
2. Persyaratan Pelayanan A.Baru :
1. Surat Pengajuan dari Kepala Dinas Kesehatan
2. Foto copy KTP Kepala Dinas Kesehatan.
3. Foto berwarna 4x6 sebanya 3 lembar.
4. Izin IMB
5. Izin Gangguan (HO)
6. Izin Lingkungan
7. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan.
B. Perpanjangan Izin :
1. Surat Pengajuan dari Kepala Dinas Kesehatan
2. Foto copy KTP Kepala Dinas Kesehatan.
3. Foto berwarna 4x6 sebanya 3 lembar.
4. Izin IMB
5. Izin Gangguan (HO)
6. Izin Lingkungan
7. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan.
8. Foto Copy Surat Izin Operasional Puskesmas yang lama

Prosedur 1.Pemohon
Start


Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
60
Keterangan bagan :

berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pembayaran ;
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) .hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap
6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Puskesmas

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

61
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Puskesmas sebanyak 8 orang.

pelayanan.
keasliannya.
pelaksana
62
l. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Klinik Estetika
No. Komponen Uraian
1. Undang-Undang Nomor 36 th 2009 Tentang Kesehatan.

1. Dasar Hukum 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 028/ Menkes/Per/2011
Tentang Klinik.
Klinik.
4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Prosedur
Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Grobogan.
6. Pedoman Penyelenggaraan Klinik Estetika Direktorat Bina
Pelayanan Medik Dasar Departemen Kesehatan RI Tahun 2007.
Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan

2. Persyaratan Pelayanan Estetika bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai
berikut:
A.Baru :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Surat Keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat
3. Akte pendirian klinik kecantikan estetika yang berbadan hukum
4. Foto copy NPWP
5. Rekomendasi kesesuaian lokasi
6. Pertimbangan teknis Pertanahan
7. Izin perubahan penggunaan tanah
8. Persetujuan penggunaan tanah atau bangunan
9. Izin Lokasi (bila dipersyaratkan)
10. Izin Lingkungan
11. Izin IMB
12. Izin gangguan (HO)
B. Perpanjangan Izin :
1. Mengisi formulir.
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Surat Keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat
4. Akte pendirian klinik kecantikan estetika yang berbadan hukum
5. Foto copy NPWP
6. Izin Lingkungan
7. Izin IMB
8. Izin gangguan (HO)
9. Surat Izin Operasional Klinik Kecantikan Estetika yang lama.
63

Prosedur 1.Pemohon
Start


Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pembayaran.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) .hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap
6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Klinik Estetika

64
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika
sebanyak 8 orang.
pelayanan.
keasliannya.
pelaksana
65
m. Jenis Pelayanan Administrasi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
No. Komponen Uraian
a. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 46/M-

DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan RI
1. Dasar Hukum Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha
Perdagangan.
b. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 36/M-
DAG/PER/12/2022 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Perdagangan Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin
Usaha Perdagangan.
c. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 77/M-
DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan dan
Tanda Daftar Perusahaan secara Simultan bagi Perusahaan Perdagangan.
d. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang
Mengisi formulir permohonan izinUsaha Perdagangan bermeterai Rp.

6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan
2. Persyaratan Pelayanan sebagai berikut :
A. Persyaratan Pengajuan SIUP Baru/Pembaharuan/Perubahan:
a. Perusahaan yang berbadan Hukum Perseroan Terbatas (PT):
1. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan;
2. Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (apabila ada)
3. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari
Menteri Kehakiman dan HAM;
4. Foto copy KTP Pemilik atau Direktur Utama atau Penanggung
jawab Perusahaan;
5. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
6. Neraca Awal Perusahaan;
7. Foto copy NPWP
8. Pas Photo Pemilik atau Direktur Utama atau Penanggung
jawab Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
9. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan
dan perubahan
10. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui
kecamatan.
b. Perusahaan Perseroan Terbuka (Tbk)

1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka;
2. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Surat
Persetujuan Status Perseroan Tertutup menjadi Perseroan
Terbuka dari Departeman Hukum dan HAM;
3. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa
Perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran
umum secara luas dan terbuka;
4. Foto copy KTP Penanggung Jawab / Direktur Utama / Pemilik
Perusahaan;
5. Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan
Tahunan Perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir;
6. Photo Penanggung jawab / Direktur Utama / Pemilik
Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
dan perubahan
8. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha
Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan
66
c. Perusahaan berbadan Hukum Koperasi
1. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi yang berwenang;
2. Foto copy KTP Pengurus / Pimpinan / Penanggung jawab
Koperasi;
4. Neraca Awal Koperasi;
5. Foto copy NPWP
6. Pas Photo Pengurus/Pimpinan/Penanggung jawab Koperasi
ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
dan perubahan
Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan.
d. Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma :
1. Foto copy Surat Akta Pendirian Perusahaan / Akta Notaris
yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri;
2. Foto copy KTP Direktur Utama atau Pemilik atau Penanggung
jawab Perusahaan;
4. Neraca Awal Perusahaan;
5. Foto copy NPWP
6. Pas Photo Direktur Utama atau Pemilik atau Penanggung
jawab Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
dan perubahan
e. Perusahaan Perseorangan
1. Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan (apabila ada)
2. Foto copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan;
4. Pas Photo ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
dan perubahan
B. Permohonan Pendaftaran Ulang
1. Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan (apabila ada)
2. Foto copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan;
4. Neraca Perusahaan (tahun Terakhir khusus untuk perseroan
terbatas.
5. Pas Photo ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
6. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan dan
perubahan
7. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Perusahaan
diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan
C. Permohonan Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan:
1. Foto Copy Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh
Pejabat Pejabat Penerbit SIUP.
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan
sebagai Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan
Perusahaan.
3. Foto Copy Dokumen Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan
Perusahaan.
67
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
5. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi Usaha Kantor
Cabang/Perwakilan Perusahaan.
D. Dalam hal SIUP hilang, rusak atau tidak terbaca, Perusahaan yang
bersangkutan harus mengajukan permohonan penggantian SIUP
kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu dan Perizinan untuk
memperoleh SIUP Pengganti dengan dilengkapi :
1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat; atau
2. SIUP asli yang rusak atau tidak terbaca.

Prosedur 1.Pemohon
Start


Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan Bagan :
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pedaftaran.
68
4. Jangka Waktu 5 ( lima ) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap
6. Produk Pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Surat Izin Usaha Perdagangansebanyak 8 orang.

pelayanan.
keasliannya.
14. Evaluasi kinerja 1. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.
pelaksana
69
n. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
No Komponen Uraian
1. Undang- undang Nomor 3 tahun 1982 Tentang Wajib Daftar

Perusahaan (Lembaran Negara RI Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan
1. Dasar Hukum Lembaran Negara RI Nomor 3214).
2. Undang-undang Nomor 25 tahun 1992 Tentang Perkoperasian
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3502)
3. Undang-undang Nomor 9 tahun 1995 Tentang Usaha Kecil
(Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3611).
4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas.
5. Undang-undangNomor 28 tahun 2009TentangPajak DaerahDan
Retribusi Daerah.
6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007
Tentang Penyelengaraan Pendaftaran Perusahaan.

6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan
2. Persyaratan Pelayanan sebagai berikut :
1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Baru

Pendaftaran perusahaan dilakukan dengan cara mengisi formulir
pendaftaran perusahaan dengan melampirkan dokumen-dokumen
sebagai berikut :
a. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT)
1. Foto copy akta pendirian perseroan yang disahkan oleh Menteri
Hukum dan HAM;
2. Foto copy akte perubahan pendirian perseroan (apabila ada);
3. Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai badan hukum
dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum
sebelum diberlakukannya Undang-undang Perseroan Terbatas;
4. Foto copy KTP atau Paspor Direktur Utama atau penanggung
jawab;
5. Foto copy SIUP atau surat keterangan yang dipersamakan
dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
b. Perusahaan berbentuk Koperasi :
1. Foto copy akta pendirian koperasi;
2. Foto copy KTP pengurus;
3. Foto copy surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat
yang berwenang;
4. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan
c. Perusahaan berbentuk CV :
1. Foto copy akta pendirian perusahaan;
2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab / pengurus;
3. Foto copy SIUP atau surat keterangan yang dipersamakan
d. Perusahaan berbentuk Firma (Fa) :
70
e. Perusahaan Perseorangan :
1. Foto copy akta pendirian perusahaan (apabila ada);
2. Foto copy KTP pengurus;
f. Perusahaan berbentuk badan usaha lain :
dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
g. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan:
1. Foto copy akta pendirian perusahaan atau surat penunjukan atau
surat keterangan yang dipersamakan dengan itu sebagai Kantor
Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan;
2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan;
3. Foto copyizinusaha atau surat keterangan yang dipersamakan
dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang atau
Kantor Pusat yang bersangkutan.
h.Pendaftaran perusahaan bagi agen atau anak perusahaan berlaku
ketentuan sebagaimana dimaksud angka 1 diatas sesuai dengan
bentuk perusahaannya.
1. Formulir pendaftaran PT sebagaimana dimaksud huruf a
diatasditandatangani oleh Direktur Utama atau
Penanggungjawab.
2. Formulir pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud angka
1 huruf b sampai dengan angka g ditandatangani oleh Pengurus /
Penanggungjawab / Pemilik.
2.Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Penggantian
Perusahaan yang melakukan perubahan terhadap data yang
didaftarkan dengan mengisi formulir perubahan yang sudah
ditentukan dan melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan
sebagai berikut :
a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Perubahan anggaran dasar yang memerlukan pengesahan
Menteri Hukum dan HAM melampirkan :
- Foto copy akta perubahan anggaran dasar;
- Asli dan foto copy pengesahan perubahan anggaran dasar;
- TDP asli.
2. Perubahan anggaran dasar yang merupakan laporan kepada
Menteri Hukum dan HAM melampirkan :
- Foto copy akta perubahan anggaran dasar;
- Asli dan foto copy laporan akta perubahan anggaran dasar
perseroan yang telah diketahui dan diterima oleh
Departemen Hukum dan HAM;
- TDP asli.
3. Perubahan pengurus perusahaan yang harus diberitahukan
kepada Departemen Hukum dan HAM, melampirkan :
- Asli dan foto copy risalah/berita acara Rapat Umum
Pemegang Saham (RUPS) tentang perubahan pengurus atau
akta bermeterai risalah/berita acara RUPS yang dibuat oleh
Notaris;
- Asli dan foto copy bukti penerimaan pemberitahuan
terjadinya perubahan dari Departemen Hukum dan HAM
atau copy bukti/resi pengiriman pos;
- TDP asli.
b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan perusahaan lain,
melampirkan :
1. Asli dan copy risalah/berita acara/keterangan sejenis tentang
perubahan terhadap data yang didaftarkan dalam Daftar
Perusahaan;
2. TDP asli.
71
c. Perusahaan yang TDP-nya hilang wajib mengajukan penggantian
secara tertulis dengan melampirkan surat keterangan kehilangan
dari kepolisian.
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Pembaharuan

a. Pembaharuan TDP dilakukan tanpa melampirkan persyaratan
yang telah disampaikan pada waktu pendaftaran sebelumnya;
b. Pembaharuan TDP diajukan dengan menyertakan TDP asli dan
mengisi Formulir pendaftaran perusahaan yang sudah ditentukan;
c. Perusahaan yang wajib Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan
(LKTP) yang melakukan pembaharuan TDP wajib melampirkan
copy SPT-LKTP tahun buku terakhir.

Prosedur 1.Pemohon
Start


Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
6. Selesai
Finish
Keterangan Bagan :
72
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan;
4. Jangka Waktu 5 (lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap
6. Produk Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. TV antrian.
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran dan pengaduan, SMS, Telepon, Website, melalui
saran dan masukan petugas loket pengaduan.
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Tanda Daftar Perusahaan sebanyak 8 orang.

3. Surat izin dijamin kemanannya karena di cetak dengan menggunakan
kertas khusus.
pelaksana
73
o. Jenis Pelayanan Administrasi Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
No. Komponen Uraian
1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M

1. Dasar Hukum – DAG/ PER/8 / 2012 tentang Penyelenggaraan Waralaba.
Penandatanganan Perizinan kepada Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2. Persyaratan Pelayanan 6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba
(STPW) Pemberi Waralaba
a. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba;
b. Fotokopi Perjanjian Waralaba;
c. Fotokopi Izin Usaha;
d. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
e. Foto copi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
f. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI;
g. Fotokopi KTP Pemilik/Penanggung jawab Perusahaan;
h. Komposisi Penggunaan tenaga kerja;
i. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan.
j. Foto copy akte pendirian dan/atau akte perubahan badan hukum
yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
2. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
Pemberi Waralaba Lanjutan.
a. Fotokopi Izin Usaha;
b. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba;
c. Fotocopy STPW sebagai Penerima Waralaba;
d. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan
yang mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang;
e. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI; dan
f. Fotokopi KTP Pemilik / Penanggungjawab Perusahaan;
g. Komposisi penggunaan tenaga kerja;
h. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan.
3. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)

Penerima Waralaba Lanjutan
a. Fotokopi Izin Usaha;
b. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba
Lanjutan;
c. Fotokopi Perjanjian Waralaba;
d. Fotocopy STPW sebagai Pemberi Waralaba Lanjutan;
e. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan
yang mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang;
f. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI; dan
g. Fotokopi KTP Pemilik / Penanggungjawab Perusahaan;
h. Komposisi penggunaan tenaga kerja;
i. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan.
5. Permohonan Perpanjangan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba

(STPW)
a. Asli Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW); dan
b. Dokumen-dokumen lainnya apabila mangalami perubahan data
dari dokumen yang disampaikan 5 tahun sebelumnya.
c. Laporan penggunaan produk dalam negeri.
74

1.Pemohon
Prosedur
Start
Dikirim ke
pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan,
tanda terima pendaftaran, FO

3.Validasi Berkas oleh BO
4a. Surat (bid.Pelayanan Perizinan I)
Penolakan
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan Bagan :
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan;
6. Produk Pelayanan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba

75
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website,
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Tanda Pendaftaran Waralaba sebanyak 8 orang.

pelayanan.
keasliannya.
pelaksana
76
p. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Toko Modern (IUTM)
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan
Pembinaan Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko
Modern
Mengisi formulir permohonan izinUsaha Perdagangan bermeterai

Rp. 6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan
2. Persyaratan Pelayanan persyaratan sebagai berikut :
A. Baru :
1. Fotokopi KTP penanggung jawab yang masih berlaku
2. Surat kuasa bermaterai jika pengajuan permohonan
diwakilkan ;
3. Foto Copy Surat lzin Prinsip ;
4. Foto Copy Surat lzin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional
(BPN);
5. Foto Copy Surat lzin Gangguan (HO);
6. Foto Copy Surat lzin Mendirikan Bangunan (lMB);
7. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya;
8. Minimarket ditambah persyaratan :
o Rencana kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan
menengah ;
o Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan
mematuhi ketentuan yang berlaku;
o Surat pernyataan Minimarket tidak berjejaring/waralaba
atau Minimarket berjejaring/waralaba;
o Rekomendasi Dinas Teknis
9. Supermarket, Department Store, Hypermarket, Dan

Grosir/Perkulakan ditambah persyaratan :
o Rekomendasi Kepala Disperindagtamben Kab.Grobogan
dengan dilampiri Hasil analisa kondisi sosial ekonomi
masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah, (untuk luas usaha lebih
dari 400 m2, sedangkan untuk luas usaha kurang dari
400 m2 cukup dengan rekomendasi Dinas Teknis);
o Foto copy Sertifikasi Badan Usaha (SBU) jasa
konsultansi Badan/Lembaga Independen penyusun
analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat ;
o Surat pernyataan kemitraan dengan usaha mikro, kecil,
dan menengah;
o Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi
ketentuan yang berlaku, mengenai jam buka dan
penggunaan tenaga kerja lokal;
o Surat pernyataan Supermarket tidak berjejaring/waralaba
atau Supermarket berjejaring/waralaba;
o Proposal rencana kegiatan yang memuat profil
perusahaan, jarak dari pasar traditional dan rencana
kegiatan dan rencana kemitraan ;
77
B. Perpanjangan dan Perubahan :
1. Mengisi formulir permohonan;
2. Foto copy KTP Penanggungjawab yang masih berlaku;
3. Surat Izin Usaha Toko Modern (IUTM) asli (untuk
perubahan dan atau perpanjangan );
4. Data Pendukung perubahan (untuk perubahan);
5. Foto copy Izin Gangguan yang sesuai dengan
perubahannya (untuk perubahan );

1.Pemohon
Prosedur
Start
Dikirim ke
pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan,
tanda terima pendaftaran, FO

Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan Bagan :
persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin
yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan
entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi
5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang
Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin,
maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf
oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani;
SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya
diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti
pengambilan;
78
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara
5. Biaya / Tarif Rp 0
6. Produk Pelayanan Surat Izin Usaha Toko Modern

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
i. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran kritik dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon,
saran dan masukan Website, melalui petugas loket pengaduan.
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Usaha Toko Modern sebanyak 9 orang.

bidang pelayanan.
pelaksana
79
q. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT)
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan
Pembinaan Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko
Modern.
Mengisi form permohonan izin Usaha Pusat Perbelanjaan

bermeterai Rp. 6.000 beserta lampirannya
1. Foto Copy Surat Izin Pemanfaatan Tanah
2. Foto copy Surat lzin Prinsip ;
3. Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat serta
rekomendasi dari dinas instansi yang berwewenang
4. Foto copy Surat lzin Lokasi
5. Foto copy Surat lzin Undang-Undang Gangguan (HO),
6. Foto copy Surat lzin Mendirikan Bangunan (lMB);
7. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya; dan
8. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi
ketentuan yang berlaku.
9. Rekomendasi dari Dinas Teknis

Prosedur Start
2.Pendaftaran, pemeriksaan
dan tanda terima
Dikirim kepemohon pendaftaran oleh FO
3. Validasi Berkas oleh BO (Bid

Tidak memenuhi syarat Pelayanan Perizinan I dan
4a. Surat Penelitian Lapangan oleh Tim
Penolaka Memenuhi syarat
Teknis)
n
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
80
Keterangan bagan :

2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan
3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput
/ entry data oleh petugas,memberikan tanda terima
permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh
kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang
Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan
kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta
pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa
kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis
Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk
menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT
pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika
persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan
selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran
SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan
menunjukkan bukti pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara
6. Produk Pelayanan Surat Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
81
i. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran dan pengaduan, SMS, Telepon, Website,
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin sebanyak 9 orang.

bidang pelayanan.
pelaksana
82
r. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
No. Komponen Uraian
1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan

Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern
1. Dasar Hukum
Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan
kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.
Mengisi form permohonan izin Usaha Pusat Perbelanjaan bermeterai Rp.

6.000 beserta lampirannya :
2. Persyaratan 1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung Jawab
Pelayanan 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha
4. Foto copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahanya (CV, PT,
Koperasi) perorangan tidakperlu
5. Fotokopi SertifikatKepemilikan Tempat Usaha/Akte Jual Beli/Surat
sewa/Bukti Kerjasama/PL mencakup peruntukan atau perubahanperuntu
kan sesuai dengan bidangusaha
6. Foto copy Surat Izin Prinsip
7. Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan
rekomendasi dari DinasPerindustrian dan Perdagangan.
8. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
9. Fotokopi NPWP Perusahaan
10. Fotocopi izin lokasi
11. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Kecil
12. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
13. Fotokopi dokumen UKL/UPL
14. Fotocopi Izin Gangguan (HO)
15. Rekomendasi Ketenagakerjaan
16. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
17. Fotokopi Advis Planning bagi pemohon baru yang akan membangun
18. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan
yang berlaku
3. Sistem, 1.Pemohon
Mekanisme dan Start
Prosedur
2.Pendaftaran, pemeriksaan dan

tanda terima pendaftaran oleh FO
Dikirim kepemohon

3. Validasi Berkas oleh BO
4a. Surat ( Bidang Pelayanan I dan
Penolakan
Penelitian Tim Teknis )
Lapangan oleh Tim Teknis
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai / Finish
83
Keterangan bagan :

3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data
oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas
permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan
ke Bidang Pelayanan II/ back office untuk dilakukan pemrosesan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh
bidang Pelayanan Perizinan II serta pengecekan lapangan bersama Tim
Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada
Kepala BPPT
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan
teknis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan
surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian
diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani
Kepala Badan.
pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) Hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan
Penyelesaian benar
6. Produk Surat Izin Usaha Pusat Perbelanjaan

Pelayanan
dan/atau 3. Toilet.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.
i. Caraka
84
10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat,SMS, Telepon, Website, melalui
saran dan
masukan
11. Jumlah Jumlah pelaksana Izin sebanyak 9 orang.
pelaksana

keamanan dan 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive.
keselamatan 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
pelayanan keasliannya.
pelaksana
85
s. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Gudang (TDG)
No. Komponen Uraian
1. Peraturan menteri Perdagangan RI No. 16/M-DAG

1. Dasar Hukum /PER/3/2006 Tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan;
Mengisi formulir permohonan izin TDG bermeterai Rp.6.000,-

2. Persyaratan Pelayanan yang dilampiri persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP Pemilik/Penanggung jawab.
3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).
4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
5. Fotokopi NPWP Perusahaan (bagi yang berbadan hukum).
6. Fotokopi IMB Pendirian Gudang.
7. Foto Copy Izin Gangguan.
8. Fotokopi Perjanjian Pemakaian/Penguasaan Gudang bagi
Penyewa Gudang.

Prosedur Start

Dikirim kepemohon

4a. Surat ( Bidang Pelayanan I dan
Penolakan Penelitian Tim Teknis )
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai / Finish
Keterangan bagan :
2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan
86
3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput /
entry data oleh petugas,memberikan tanda terima
permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh
kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang
Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan
kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta
pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa
kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis
Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk
menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT
pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan
telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya
dibuatkan draf keputusan.
8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran
SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan
bukti pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 5 (lima) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara
6. Produk Pelayanan - Surat Tanda Daftar Gudang

- Surat Keterangan Penyimpanan Barang (SKPB)

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
h. Caraka

87
10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon,
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izinsebanyak 8 orang.

bidang pelayanan.
pelaksana
88
t. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Industri (TDI)
No. Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan
1. Dasar Hukum Pengaturan, Pembinaan Dan Pengembangan Industri.
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/m-IND/PER/6/2008
tentang Ketentuan dan tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri,
Izin Usaha Perluasan dan Tanda Daftar Industri.
tentang Izin Industri
Mengisi Permohonan Izin yang bermentarai Rp. 6.000,- dilampiri
persyaratan sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab.
2. Surat kuasa dan fc KTP penerima kuasa apabila pengurusan
diwakilkan
3. Fotokopi NPWP.
4. Foto copy Izin Gangguan
5. Foto copy Izin Lokasi
6. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya(bagi
Perusahaan yang berbadan hukum) yang telah disahkan oleh
instansi yang berwewenang.
7. Fotokopi Surat Keterangan Kelurahan tentang keberadaan usaha
yang dilaksanakan.
8. SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
9. Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
10. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan.

Prosedur 1.Pemohon
Start

Dikirim kepemohon
Ti tidak memenuhi syarat

4a. Surat ( Bidang Pelayanan I
Penolakan danPenelitian Tim Teknis )
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai / Finish
89
Keterangan bagan :

2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk
fakta di lapangan.
kepada Kepala BPPT
draf keputusan.
pengambilan SK.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap
6. Produk Pelayanan Tanda Daftar Industri (TDI)

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.

b. Kabag TU
90
h. Caraka

10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran kritik dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon,

pelayanan.
keasliannya.
pelaksana
91
u. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Industri ( IUI )
No. Komponen Uraian

1. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan
1. Dasar Hukum Pengaturan, Pembinaan Dan Pengembangan Industri.
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/m-IND/PER/6/2008
tentang Ketentuan dan tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
Usaha Perluasan dan Tanda Daftar Industri.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Izin Industri
Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan
dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Grobogan.
Mengisi Formulir Permohonan Izin yang bermenterai Rp.6.000 yang

dilengkapi persyaratan sebagai berikut :
2. Persyaratan
1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab.
Pelayanan
2. Surat kuasa dan fc KTP penerima kuasa apabila pengurusan
diwakilkan
3. Fotokopi NPWP.
Perusahaan yang berbadan hukum).
5. Foto copy IMB
6. Foto copy Izin Gangguaan
7. Fotocopy Surat Izin Lokasi
8. Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya
Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan).
9. fotocopy surat persetujuan prinsip (untuk IUI diluar kawasan industri)
10. Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
11. Surat Keterangan telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi
1.Pemohon
dan Prosedur
Start

Dikirim kepemohon tanda terima pendaftaran oleh FO

4a. Surat ( Bidang Pelayanan I dan Penelitian
Tidak Penolakan
memenuhi syarat Tim Teknis )
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai / Finish
92
Keterangan bagan :
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan
pemrosesan.
oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama
Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di
lapangan.
kepada Kepala BPPT
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi
dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan
diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar
kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
pengambilan SK
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan
Penyelesaian benar
6. Produk Pelayanan Izin Usaha Industri (IUI)
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.
h. Caraka
93
10. Penanganan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui
pengaduan, saran petugas loket pengaduan.
dan masukan

keasliannya.
pelaksana
94
J. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Pembuangan Limbah Cair
No. Komponen Uraian

1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
1. Dasar Hukum 2. Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan
Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan.
1. Surat permohonan dari pemilik usaha kepada Bupati cq. Kepala
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Grobogan;
2. Persyaratan Pelayanan 2. Mengisi formulir informasi air limbah dan melampirkan seluruh
dokumen yang tertulis;
3. Surat kuasa bermeterai Rp. 6.000,- jika menguasakan pengurusan
izin kepada pihak lain;
4. Foto IPAL, khususnya saluran inlet dan outlet limbah;
5. Fotocopy dokumen persetujuan Amdal atau dokumen UKL-UPL
atau dokumen lingkungan lainnya;
6. Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup.
7. Hasil pemantauan pengelolaan lingkungan pada bulan terakhir;
8. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan;
9. Fotocopy TDP

Prosedur
1.Pemohon
Start


Penolakan (bid. Pelayanan Perizinan I)
Memenuhi syarat
4b.Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
Keterangan bagan :
persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang
dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
95
entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas
berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan Perijinan I/ back office
untuk dilakukan pemrosesan dan berkoordinasi dengan Badan
Lingkungan Kabupaten.
untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka
Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid
dan Kabag TU serta Kepala Badan, setelah diparaf diteruskan ke
Bupati Grobogan untuk ditandatangani.
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap
6. Produk Pelayanan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.
8. Kompetensi pelaksana a. Bupati

b. Kepala Badan
c. Kabag TU
d. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I
i. Caraka
10. Penanganan pengaduan, Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS,Telepon, Website,

96
12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, dan petugas
yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.
3. Surat ijin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
keasliannya.
pelaksana
97
K. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
No. Komponen Uraian
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup.
1. Dasar Hukum 2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun jo. Peraturan Pemerintah
Nomor 85 Tahun 1999.
Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan.
1. Surat permohonan dari pemilik usaha kepada Bupati cq. Kepala

2. Persyaratan Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Grobogan;
Pelayanan 2. Mengisi formulir informasi izin dan melampirkan seluruh dokumen
yang tertulis;
3. Surat kuasa bermeterai Rp. 6.000,- jika menguasakan pengurusan
izin kepada pihak lain;
4. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab
5. Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/
Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
6. Fotocopy IMB;
Perusahaan yang berbadan hukum);
8. Fotokopi Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran
9. PembuanganLimbah yang telah terealisasi atau
direncanakan/IPAL dandiagram alirproses.
10. Izin Lingkungan /Dokumen kajian lingkungan Amdal / UKL / UPL.
11. Rekomendasi teknis Badan Lingkungan Hidup
12. Pasfoto 4x6 berwarna dua lembar.
13. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan.
14. Fotocopy TDP.
dan Prosedur 1.Pemohon
Start
Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan oleh

pemohon FO, tanda terima pendaftaran

4a. Surat 3.Validasi Berkas oleh
Penolakan bid.Pelayanan Perizinan I
Memenuhi syarat
4b. Proses
Izin dan
Penetapan
SK
5. Selesai
Finish
98
Keterangan bagan :
2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai
pemrosesan.
5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk
dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin
dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU serta
Kepala Badan, setelah diparaf diteruskan ke Bupati Grobogan untuk
ditandatangani.
kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti.
4. Jangka Waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan
Penyelesaian benar
6. Produk Pelayanan Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
7. Televisi
8. Website.
11. Ruang arsip.
13. Komputer.
14. Printer.
8. Kompetensi a. Bupati
pelaksana b. Kepala Badan
c. Kabag TU
d. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I
i. Caraka
10. Penanganan Melalui kotak saran kritik dan pengaduan,surat, SMS, Telepon, Website,
masukan
99

12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, layanan
pelayanan 3. Surat ijin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin
keasliannya.
pelaksana
100

SPP Bid 1 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SPP Bid 1 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

II.

BIDANG PELAYANAN PERIJINAN I

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,-

Prosedur Pelayanan Izin

Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan,

tidak memenuhi syarat

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan

5. Biaya / Tarif Rp 0,-

6. Produk Pelayanan Izin Lingkungan

7. Sarana, prasarana 1. Ruang tunggu yang memadai.

8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan

9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

No. Komponen Uraian

1. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2011

A. Pendaftaran baru/Pindah lokasiIzin Gangguan

1. Foto copy KTP/ identitas Penanggung Jawab ;

B. Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan dengan

tidak memenuhi syarat

4a. Surat 3.Validasi Berkas oleh BO

5. Pembayaran 4b. Proses Izin

7. Sarana, prasarana 1. Ruang tunggu yang memadai.

8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan

9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda

tidak memenuhi syarat

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi

7.Kepemilikan 0.05 a.Negara/yayasan 0.40

PENETAPAN INDEKS PENGHITUNGANBESARNYA RETRIBUSIIMB UNTUK PRASARANA

PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK *)

NO. JENIS RETRIBUSI PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI

CATATAN : Indeks Terintegrasi : hasil perkalian dari indeks-indeks parameter

3. Menara Telekomunikasi Seluler

4. Menara Jaringan Listrik

5. Konstruksi di luar lahan

6. Produk Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Sarana, 1. Ruang tunggu yang memadai.

8. Kompetensi a. Kepala Badan

9. Pengawasan 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

13. Jaminan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman.

B. Pembaharuan izin Penyelenggaraan Optik sama permohonan baru dengan

Prosedur Pelayanan Izin

Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan,

tidak memenuhi syarat

1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan

6. Produk Izin Penyelenggaraan Optik

7. Sarana, 1. Ruang tunggu yang memadai.

8. Kompetensi a. Kepala Badan

11. Jumlah Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Optik sebanyak 8 orang.

13. Jaminan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman.

No. Komponen Uraian

1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Apotik bermeterai

3. Sistem, Mekanisme dan

Dikirim ke 2.Pendaftaran, pemeriksaan ,

tidak memenuhi syarat

6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Apotik

7. Sarana, prasarana 1. Ruang tunggu yang memadai.

8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan

9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Apotik sebanyak2.orang.

Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas