KARTU KEPUASAN PASIEN Pelanggan yang terhormat, Lingkarlah pada pilihan anda.

(CUSTOMER SATISFACTIONS) Kami turut berbahagia mendengar kesehatan anda membaik,

kami pun senang dapat membantu anda. Komitmen kami 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
adalah senantiasa menjaga kualitas pelayanan dan kepuasan persyaratan pelayanan dengan jenis kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelanggan. Demi meningkatkan mutu pelayanan, kami mohon pelayanannanya : pelayanan :
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan a) Tidak sesuai a) Tidak sesuai
saran atas pelayanan yang telah diterima. Atas pekenan b) Kurang sesuai b) Kurang sesuai
Bapak/Ibu/Sdr/i, kami sampaikan terima kasih. c) Sesuai c) Sesuai
d) Sangat sesuai d) Sangat sesuai
I. DATA RESPONDEN
Diisi Oleh 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban Petugas kemudahan prosedur pelayanan unit ini : dalam pelayanan terkait kesopanan dan
Responden) a) Tidak sesuai keramahan :
b) Kurang sesuai a) Tidak sesuai
No. Responden …….............. c) Sesuai b) Kurang sesuai
……………………… d) Sangat sesuai c) Sesuai
Jenis Layanan …… d) Sangat sesuai
yang Diterima (Mis : Poli umum, 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan
Rawat Inap,dll) waktu dalam memberikan pelayanan : 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
a) Tidak sesuai sarana dan prasarana :
Umur …… Tahun b) Kurang sesuai a) Tidak sesuai
c) Sesuai b) Kurang sesuai
1. Laki-Laki
Jenis Kelamin d) Sangat sesuai c) Sesuai
2. Perempuan
d) Sangat sesuai
1. SD Kebawah
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
2. SMP
biaya/taif dalam pelayanan : 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
Pendidikan 3. SMA
a) Tidak sesuai penanganan pengaduan pengguna layanan :
Terakhir 4. D1, D2, D3
b) Kurang sesuai a) Tidak sesuai
5. S1
c) Sesuai b) Kurang sesuai
6. S2
d) Sangat sesuai c) Sesuai
1. PNS / TNI / Polri d) Sangat sesuai
2. Pegawai Swasta 5. Bagaimana pendapat saudara tentang
3. Wiraswata kesesuaian produk pelayanan antara yang
Pekerjaan Utama
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM 4. Pelajar / tercantum dalam standar pelayanan yang
TAHUN 2018 Mahasiswa diberikan :
5. Lainnya a) Tidak sesuai
Jl. R. Soeprapto Blok D 1-9 Batu Aji Kota Batam b) Kurang sesuai
Hari / Tanggal ……………………Jam ………..
Tlpn. (0778) 364446 Fax. (0778) 361363 c) Sesuai
d) Sangat sesuai

KARTU KEPUASAN PASIEN Pelanggan yang terhormat, Lingkarlah pada pilihan anda.
(CUSTOMER SATISFACTIONS) Kami turut berbahagia mendengar kesehatan anda membaik,
kami pun senang dapat membantu anda. Komitmen kami 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
adalah senantiasa menjaga kualitas pelayanan dan kepuasan persyaratan pelayanan dengan jenis kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelanggan. Demi meningkatkan mutu pelayanan, kami mohon pelayanannanya : pelayanan :
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
saran atas pelayanan yang telah diterima. Atas pekenan b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
Bapak/Ibu/Sdr/i, kami sampaikan terima kasih. c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
II. DATA RESPONDEN
Diisi Oleh 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban Petugas kemudahan prosedur pelayanan unit ini : dalam pelayanan terkait kesopanan dan
Responden) a. Tidak sesuai keramahan :
b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
No. Responden …….............. c. Sesuai b. Kurang sesuai
d. Sangat sesuai c. Sesuai
………………………
d. Sangat sesuai
Jenis Layanan ……
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan
yang Diterima (Mis : Poli umum,
waktu dalam memberikan pelayanan : 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
Rawat Inap,dll)
a. Tidak sesuai sarana dan prasarana :
Umur …… Tahun b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
c. Sesuai b. Kurang sesuai
1. Laki-Laki d. Sangat sesuai c. Sesuai
Jenis Kelamin
2. Perempuan d. Sangat sesuai
1. SD Kebawah 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
2. SMP biaya/taif dalam pelayanan : 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
Pendidikan 3. SMA a. Tidak sesuai penanganan pengaduan pengguna layanan :
Terakhir 4. D1, D2, D3 b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
5. S1 c. Sesuai b. Kurang sesuai
6. S2 d. Sangat sesuai c. Sesuai
1. PNS / TNI / Polri d. Sangat sesuai
2. Pegawai Swasta 5. Bagaimana pendapat saudara tentang
3. Wiraswata kesesuaian produk pelayanan antara yang
Pekerjaan Utama
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM 4. Pelajar / tercantum dalam standar pelayanan yang
TAHUN 2018 Mahasiswa diberikan :
5. Lainnya a. Tidak sesuai
Jl. R. Soeprapto Blok D 1-9 Batu Aji Kota Batam b. Kurang sesuai
Tlpn. (0778) 364446 Fax. (0778) 361363 Hari / Tanggal ……………………Jam ……….. c. Sesuai
d. Sangat sesuai

KARTU KEPUASAN PASIEN Lingkarlah pada pilihan anda.

Pelanggan yang terhormat,
(CUSTOMER SATISFACTIONS)
Kami turut berbahagia mendengar kesehatan anda membaik,
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kami pun senang dapat membantu anda. Komitmen kami
persyaratan pelayanan dengan jenis kompetensi/kemampuan petugas dalam
adalah senantiasa menjaga kualitas pelayanan dan kepuasan
pelayanannanya : pelayanan :
pelanggan. Demi meningkatkan mutu pelayanan, kami mohon
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
saran atas pelayanan yang telah diterima. Atas pekenan
c. Sesuai c. Sesuai
Bapak/Ibu/Sdr/i, kami sampaikan terima kasih.
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
III. DATA RESPONDEN
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas
Diisi Oleh
kemudahan prosedur pelayanan unit ini : dalam pelayanan terkait kesopanan dan
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban Petugas
a. Tidak sesuai keramahan :
Responden)
b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
No. Responden …….............. c. Sesuai b. Kurang sesuai
d. Sangat sesuai c. Sesuai
……………………… d. Sangat sesuai
Jenis Layanan …… 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan
yang Diterima (Mis : Poli umum, waktu dalam memberikan pelayanan : 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
Rawat Inap,dll) a. Tidak sesuai sarana dan prasarana :
Umur …… Tahun b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
c. Sesuai b. Kurang sesuai
1. Laki-Laki d. Sangat sesuai c. Sesuai
Jenis Kelamin
2. Perempuan d. Sangat sesuai
1. SD Kebawah 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
2. SMP biaya/taif dalam pelayanan : 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
Pendidikan 3. SMA a. Tidak sesua penanganan pengaduan pengguna layanan :
Terakhir 4. D1, D2, D3 b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
5. S1 c. Sesuai b. Kurang sesuai
6. S2 d. Sangat sesuai c. Sesuai
1. PNS / TNI / Polri d. Sangat sesuai
2. Pegawai Swasta 5. Bagaimana pendapat saudara tentang
3. Wiraswata kesesuaian produk pelayanan antara yang
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Pekerjaan Utama tercantum dalam standar pelayanan yang
4. Pelajar /
TAHUN 2018 Mahasiswa diberikan :
5. Lainnya a. Tidak sesuai
Jl. R. Soeprapto Blok D 1-9 Batu Aji Kota Batam b. Kurang sesuai
Tlpn. (0778) 364446 Fax. (0778) 361363 Hari / Tanggal ……………………Jam ……….. c. Sesuai
d. Sangat sesuai