You are on page 1of 95

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
Ep 5 10 10.00%
Ep 6 10 10.00%
Jumlah 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 0.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
EP 6 10 5.00%
EP 7 10 0.00%
EP 8 10 10.00%
EP 9 10 5.00%
EP 10 10 0.00%
EP 11 10 10.00%
Jumlah 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 5.00%
EP 2 10 5.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 0.00%
Jumlah 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)

REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan


BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (P
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VII. Layanan Klinis ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VIII. Manajemen

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 125


Total EP 1720
CAPAIAN 7.27%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
sk, sop, Brosur ttg lasb ada dan lengkap
Pola ketenagaan belum disusun, persyaratan kompetensi dan ketentuan jam layanan ada
SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi (+)
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi (+)
Pembakuan singkatan sesuai ICD X dan ICD IX

SK dan SOP akses thdp rekam medis (+)


Pelaksanaan akses rekam medis tertib
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai SOP
Kepala p[uskesmas memberi akses thdp rekam medis sesuai SOP

Tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi


SK (-)
SK dan SOP (-)

SK (-)
SOP (-), bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut tdk ada
SOP (-)

SOP pemantauan lingkungan fisik pusk (+), jadwal pelaks dan bukti (-)

Tidak ada data


Tidak ada data
Tidak ada data
Tidak ada bukti pelaksanaan SOP
Tidak ada dokumen bukti

SK dan SOP (-)


SK dan SOP (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak ada data


SK (-)
Tidak ada data
Tidak ada data

SK (-), SOP (+)


Ada SOP
SK dan SOP (-)
SOP (-)

Tersedia daftar inventaris peralatan klinis


SK (+)
SOP (-)
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
SOP (-)

Pola ketenagaan (-), persyaratan kompetensi (+)


SOP(-)
SOP(-), tim kredensialing (-), bukti2 sertifikasi tidak lengkap
SOP(-)

Belum dilakukan penilaian kinerja


Belum dilakukan
SK tim mutu (-)
Tidak ada bukti penyediaan informasi pendidikan dan pelatihan
Tidak ada dukungan
SOP (-), bukti pelaksanaan (-)
Dokumentasi (-)

Uraian tugas dan kewenangan klinis sudah ada


SK (-)
Tim kredensialing (-)
SOP(-)
nan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat pola ketenagaan


Buat SK
Buat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
Buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis

Buat SK tentang isi rekam medis


Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
Buat SOP kerahasiaan rekam medis

Lengkapi jadswal dan bukti pelaksanaan


lengkapi SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
Lengkapi SOP penanganan kebakaran, sediakan APAR, pelatihan penggunaan APAR, simulasi kebakaran
Lengkapi SK, SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Laksanakan pemantauan sesuai SOP
Buat daftar tilik pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana

Buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Buat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP
Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP

Buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas


Buat SK pj pengelolaan keamanan lingk. Fisik pusk
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas yg meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
Dokumentasikan bukti pelaks, evaluasi dan tindak lanjut

Buat SK pengelolaan alat

Buat SK petugas pemantau, SOP pemantauan berkala, lakukan dan dokumentasikan kegiatan sesuai dengan SOP
Buat SOP penanganan bantuan peralatan

Buat SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin untuk peralatan klinis
Dokumentasikan hasil pemantauan
Buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Buat pola ketenagaan layanan klinis


Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Buat SOP kredensialing, bentuk tim kredensial, dan dokumentasikan dengan baik
Buat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi dan dokumentasikan bukti pelaks

Buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis


lakukan evaluasi dan dokumentasikan hasil evaluasi serta tindak lanjut
Buat SK tim mutu yang melibatkan petugas pemberi layanan klinis
Buat dan dokumentasikan bukti penyediaan informasi diklat
Buat perencanaan dan penganggaran untuk kegiatan diklat
Buat SOP evaluasi hasil mengikuti diklat, lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasikan pelaksanaan diklat

Buat SK pelimpahan wewenang jika tidak tersedia nakes yang memenuhi persyaratan, buat buksi pemberian kewenangan khus
Lakukan proses kredensialing kompetensi petugas pengganti yg diberi kewenangan khusus serta bukti penilaiannya
Buat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis, bukti evaluasi dan
hasil dan tindak lanjut penilaian
sanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi

sesuai dengan SOP

dan dokumentasikan bukti pelaksanaan


uksi pemberian kewenangan khusus pada petugas ( Surat penugasan)
erta bukti penilaiannya
layanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 125 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 125 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
7.27%
0.00%

1.61%

You might also like