Professional Documents
Culture Documents
12 Rekapitulasi Wates Jadi
Uploaded by
AndelumutCopyright
Available Formats
Share this document
Did you find this document useful?
Is this content inappropriate?
Report this DocumentCopyright:
Available Formats
12 Rekapitulasi Wates Jadi
Uploaded by
AndelumutCopyright:
Available Formats
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
DBD FLU BURU DIARE LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI
RT 1 0 10 10 10 0 0 8 5
RT 2 5 8 10 8 0 0 10 2
RT 3 3 5 8 10 0 0 10 1
RT 4 4 1 9 10 0 0 9 1
RT 5 2 10 6 10 0 0 10 1
RT 6 4 6 10 10 0 0 10 0
RW 1 18 40 53 58 0 0 57 10
RT 1 3 9 10 8 0 0 10 0
RT 1.2 (b) 6 3 9 10 0 0 10 0
RT 2 5 10 10 10 0 0 9 3
RT 3 10 10 0 10 0 0 4 0
RT 4 2 10 10 8 0 0 10 0
RT 5 4 6 9 10 1 0 9 3
RW 2 30 48 48 56 1 0 52 6
RT 1 0 9 9 10 0 0 10 1
RT 2 0 8 10 10 0 0 10 2
RT 2.3(b) 0 9 10 10 0 0 10 0
RT 3 0 8 10 10 0 0 10 2
RT 4 5 5 9 10 0 0 10 0
RT 5 2 10 0 10 0 0 10 0
RW 3 7 49 48 60 0 0 60 5
RT 1 1 5 7 10 0 0 8 1
RT 2 1 9 10 10 0 0 10 1
RT 3 1 7 10 10 0 0 10 0
RT 3.4 (B) 2 8 10 10 0 0 10 0
RT 4 0 5 9 10 0 1 10 0
RT 5 2 4 2 1 0 1 1 2
RT 6 4 1 9 6 0 0 0 0
RT 7 2 6 9 10 0 0 10 1
RT 8 0 8 1 10 0 0 9 5
RW 4 13 53 67 77 0 2 68 10
RT 1 0 10 10 10 0 0 10 1
RT 2 3 10 10 10 0 0 10 0
RT 2.5 (b) 4 10 10 10 0 0 10 1
RW 5 7 30 30 30 0 0 30 2
75 220 246 281 1 2 267 33
TOR RESIKO
AKB GIBUR KESWA LINGK
0 1 6 10
0 0 0 10
0 0 0 10
0 2 0 10
0 0 1 10
0 0 0 10
0 3 7 60
0 0 0 10
0 0 0 10
1 0 0 5
0 0 0 10
0 1 3 10
0 2 2 10
1 3 5 55
3 0 3 10
0 1 0 10
0 0 4 10
0 0 0 10
0 2 6 10
0 0 1 10
3 3 14 60
0 0 0 10
0 1 2 10
0 0 4 10
0 0 0 10
0 1 1 10
0 0 2 3
0 0 2 10
1 0 7 10
1 2 3 10
2 4 21 83
0 0 6 10
0 1 3 10
0 0 7 10
0 1 16 30
6 14 63 288
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO DESA WATES
Dusun DBD FLU BURUNG DIARE LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
RW 1 18 40 53 58 0 0 57 10 0 3 7 60
RW 2 30 48 48 56 1 0 52 6 1 3 5 55
RW 3 7 49 48 60 0 0 60 5 3 3 14 60
RW 4 13 53 67 77 0 2 68 10 2 4 21 83
RW 5 7 30 30 30 0 0 30 2 0 1 16 30
75 220 246 281 1 2 267 33 6 14 63 288
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Umtinah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 1 1 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 0 0 0
f 1 0 1 1 0 1 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 2 3 1 1 0
PARU
1 1 1 1 1 1 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 0 1 1 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 1 1 0 1 0 0 0
h 0 0 0 0 1 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 0 2 2 0 0
KEMATIAN IBU
1 1 0 1 1 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 1 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 1 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 1 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
7 1 1 0 1 1 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 0 1 1 1 0
KESEHATAN JIWA
1 1 0 1 1 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
ULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1
0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 1
1 1 0 6 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0
1 1 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 4 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
1 0 0 5 1
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Susilowati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 1 1 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 1 1 0 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 1 0 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 1 0 1 1 1
5 Observasi 0 0 1 0 1 1 1
6 Observasi 0 1 1 0 1 1 1
7 Observasi 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 3 4 0 4 4 4
BURUNG
0 1 1 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 1 1 0 1 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 3 3 2 3 2 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 0 0 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 0 0 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 0 0 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 0 1 0 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 0 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 2 3 2 2 3 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 1 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 1 0 0
KEMATIAN IBU
0 1 0 0 1 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 8 10
1 0 1 5 1
0 0 0 0 0
1 0 1
1 0 1 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
0 0 1 6 1
1 1 1 7 1
1 0 1 7 1
0 0 0 1 1
3 2 4
1 1 1 8
0
0 0 0 1 1
0 0 0 3 1
0 0 0 0
0 0 1 8 1
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
1 1 1 10 1
1 1 3
1 1 1 10
0
0
1 1 1 8 1
1 1 0 2 1
2 2 1
1 1 1 8
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 1 7 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 3
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
8 0 0 10 2 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Nurhayati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 1 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 1 0 0
2 0 1 0 0 0 0 1
3 Observasi 1 1 0 1 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 1 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 3 0 2 1 0 1
BURUNG
1 1 0 1 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 0
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 0 1 0 1 1 1
f 0 1 1 1 0 1 1
g 0 1 1 1 1 1 1
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 2 3 2 2 3 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 1 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 5 8
0 1 0 2 1
0 0 0 1 1
0 1 0
0 1 0 3
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
1 1 1
1 1 1 8
0
0
1 1 1 9 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
0 1 0 6 1
1 1 0 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 3 1
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Asadah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 1 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 1 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 5 0 0 0 0 0
BURUNG
0 1 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 2 3 2 2 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 1 0 0 1 0
b 0 0 1 0 0 1 0
c 0 1 1 1 0 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 1 0 0 0 1
f 0 0 0 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 1 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 1 4 3 1 4 3
PARU
0 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 1 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 1 0 0 1 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 3 1 2 2 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 1 9
1 1 0 4 1
0 0 0 0 0
1 1 0
1 1 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 7 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 9 1
2 2 0
1 1 0 9
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 0 0 3 1
1 0 0 3 1
0 1 1 7 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
2 1 1
1 1 1 9
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1
0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 2 1
0 1 1
0 1 1 2
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 0 0 3 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 0 0 3 1
3 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 9 1 0 2 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Atik
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 1 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 2 1 1 2 1
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 0 0 2 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 0 0 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 1 1 0 0 0 1
c 0 0 1 0 0 0 0
d 0 0 1 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 1 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 1 0 1 1 0 1
f 0 1 0 1 1 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 5 5 4 4 2 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 1 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 10 6
1 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0 2
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 4 1
2 1 2
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 3 1
0 0 0 0 0
0 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 2 0
0 1 0 6
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 0 1 5 1
0 1 0 2 1
0 1 0 2 1
0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 1 5 1
0 0 1 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
3 5 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 0 0 1 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Siti Ilmiah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 1 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 0 1 1 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 1 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 0 2 1 1 0
BURUNG
1 0 0 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 2 3 3 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 3 2 3 2 2 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 6 10
1 1 0 4 1
0 0 0 0 0
1 1 0
1 1 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 6 1
0 0 0 0 0
0 0 1 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 2
1 0 1 6
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 0 6 1
1 1 1 10 1
3 3 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 0 6 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 2
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Haniah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 1 0 0 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 0 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 0 1 0 1
7 Observasi 0 1 1 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 4 4 0 2 1 4
BURUNG
1 1 1 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 1 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 2 2 1 1 3 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 0 1 1 0
2 Observasi 1 1 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 0 1 2 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 0 1 1 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 1 1 0
b 0 1 0 0 1 1 0
c 1 1 0 0 1 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 0 1 1 1 1
f 0 1 0 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 6 2 4 7 6 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 1 0 0 1 1 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 2 1 1 2 2 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 9 10
0 1 1 3 1
0 0 0 0 0
0 1 1
0 1 1 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0 0 1 1 1
1 1 1 9 1
1 0 1 7 1
1 1 0 5 1
4 3 4
1 1 1 9
0
0 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 4 1
0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 10 1
4 3 3
1 1 1 10
0
0
1 1 1 8 1
1 0 0 5 1
2 1 1
1 1 1 8
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 0 4 1
1 1 0 5 1
1 1 1 6 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 0 1 7 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
7 6 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 0 5 1
3 2 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
8 0 0 10 0 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sugiharti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 1 1 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 1 0 0 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 0 0 0 0 1
BURUNG
1 0 0 0 0 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 0 0 0 0 0 1
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 1 1 1
1 0 2 1 1 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 0 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 0 1 1 0 1
b 0 0 0 1 1 0 1
c 1 1 0 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 0 1 1 0 0 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 3 2 5 4 2 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
6 3 9
1 0 1 6 1
0 0 0 0 0
1 0 1
1 0 1 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 3 1
0 1 0
0 1 0 3
0
0 0 0 0 0
0 1 0 3 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
2 2 1
1 1 1 9
0
0
1 1 1 10 1
1 0 0 3 1
2 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 4 1
0 0 0 3 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 3
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Damhid
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 1 0 1 0
2 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 1 0 1 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 1 0 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 5 4 4 4 4 4
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 1 1 1 0
b 0 0 0 1 1 1 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 1 0 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 1 0 0 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 1 1 2 4 4 2
PARU
0 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 1 1 1 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
1 1 1 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 1 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 1 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 1 1 1 1
LINGKUNGAN
0 0 0 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 10 10
0 1 1 4 1
0 0 0 1 1
0 1 1
0 1 1 5
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
4 4 4
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 1 1 5 1
1 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
0 0 0 0 0
1 4 2
1 1 1 9
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 5 1
0 1 0
0 1 0 5
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 9 3 1 0 0 5
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Subaeah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
DEMAM BERDARAH
1 1 1 1 1 1 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 1 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 1 1 0 1 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 1 1 1 0 1 0
PARU
0 1 1 1 0 1 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
10 10 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 4
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 4 0 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sumidah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 1 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 0 0 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 2 4 5 5 5 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 1
2 1 1 1 1 1 0 1
3 Observasi
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
6 6 6 6 6 5 7
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 1 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 0 1
d 1 1 1 1 0 1 1
e 1 1 1 1 0 1 1
f 1 0 1 1 1 0 1
g 0 0 1 0 1 1 0
h 1 1 0 1 1 1 1
i 1 1 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 8 7 7 7 8 7 7
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 1 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 1 0
8 0 0 0 0 0 1 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 3 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 0 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 3 3 3 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 10 10
0 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0
1 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 0 1 8 1
1 0 1 8 1
0 0 1 6 1
4 2 5
1 1 1 10
0
1 0 0 2 1
1 1 1 9 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
7 6 6
1 1 1 10
0
0
0 0 1 8 1
0 0 0 0 0
0 0 1
0 0 1 8
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 9 1
1 1 0 8 1
1 1 0 8 1
1 1 1 8 1
1 0 1 5 1
1 0 0 7 1
1 0 0 4 1
9 6 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0
1 0 0 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 0 1 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1
1 0 1 3
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
2 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
8 0 0 10 0 0 1 3 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sunnairoh
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 1 1 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 1 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 1 1 0 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 1 1 0 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 0 0 1
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 1 1 0 1
7 Observasi 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 2 4 1 0 3
BURUNG
0 0 1 1 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 0 1 1 1 0 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 1 2 2 2 1 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 1 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 0 0 1 1 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 0 1 1 0 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 1 1 0 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 1 2 3 1 3 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 1 0 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 1 1 0
KEMATIAN IBU
0 1 0 0 1 1 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 1 0 0
0 1 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 0 0 1 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 1 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 2 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 6 9
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 5 1
0 1 1 5 1
0 0 0 0 0
0 1 1 5 1
0 0 0 1 1
0 3 3
0 1 1 6
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 2 2
0 1 1 9
0
0
0 0 0 5 1
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 6 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 2 1
0 1 1 9
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0
0 0 0 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 1 0 9 3 0 2 2 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sri Suwanti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 0 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 5 5 5 0 5 5
BURUNG
1 1 1 1 0 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 0 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 0 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 1 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 1 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 1 0 0 0 0
d 0 1 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 0 0 0 0 0 1
b 1 0 0 0 0 0 1
c 1 1 1 1 0 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 0 0 0 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 5 4 5 3 2 3 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 1 0 0 1
4 1 0 0 1 0 0 1
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 2 0 0 3
KEMATIAN BAYI
1 0 0 1 0 0 1
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 0 0 0 0 0 1
8 1 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 1
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 0 0 0 0 0 3
KESEHATAN JIWA
1 0 0 0 0 0 1
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 0 0 0 0 0 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 1 1 1 1 1 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
5 5 5
1 1 1 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1
1 1 1 9
0
0
1 0 1 8 1
1 1 1 10 1
2 1 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
1 0 0 3 1
1 0 0 3 1
0 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 0 0 3 1
0 0 0 0 0
5 4 3
1 1 1 10
0
0
1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 3 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 2 1
0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 3 0 3 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Nuryati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 6 6 6 6 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 1 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 1 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 8 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 8 1
1 0 0 8 1
0 0 0 0 0
2 0 0
1 0 0 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
3 3 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
6 6 6
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 2 0 1 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Siti Chomtimah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 6 6 6 6 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 1 0 1 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 1 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 0 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 8 1
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
2 1 0
1 1 0 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
3 3 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
6 6 6
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 4 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1
1 0 1 4
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 4 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Rusniyah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 4 4 4 3 4 3
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 7 7 7 7 7 7 7
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 1 1 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 1 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 1 1 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 3 3 3 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 8 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 8 1
1 0 0 8 1
1 0 0 8 1
1 0 0 6 1
4 0 0
1 0 0 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
3 3 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
7 7 7
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
3 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 2 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sudarsih
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 1 0
2 0 1 0 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 2 2 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 1 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 1 0 0 1 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 0 1 1 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 2 0 1 3 1 0
BURUNG
0 1 0 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 0 0 1 0 1 0 0
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 2 1 2 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 1 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 1 0 1 0 0
0 0 1 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 1 0 1 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 1 1 1 1 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 1 0 1 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 0 1 2 1 2 0
KESEHATAN JIWA
1 0 1 1 1 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 1 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 5 9
0 0 1 3 1
1 0 0 4 1
1 0 1
1 0 1 5
1 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 0 0
1 0 0 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1
0 1 1 9
0
0
0 0 0 2 1
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 3 1
1 1 3
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 5 1
0 0 0 0 0
1 0 0 3 1
1 0 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0
1 0 0 6
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 2 6 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : lastini
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 1 1 1 1 1
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 1 1 1 1 1 1 1
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 1 0 0 0 0 0
i 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 5 6 5 6 5 5 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 1 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 10 0
1 0 0 1 1
1 0 0 2 1
2 0 0
1 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
5 5 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 1 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Junaidatus
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 0 0 1 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 0 0 1 0 0
BURUNG
1 1 0 0 1 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 0 0 1 0 1
1 1 0 0 1 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 0 0 1 0 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 1 0 0
b 0 0 0 0 1 0 0
c 0 1 0 1 1 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 1 0 0 1 0 1
f 0 0 0 0 0 1 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 2 0 1 4 1 2
PARU
0 1 0 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 1 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 2 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 1 0 0
2 1 1 0 0 1 0 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 1 1 3 1 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 5 7
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 3 1
2 2 0
1 1 0 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
1 1 1
1 1 1 7
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 4 1
1 1 0 3 1
1 1 1 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 4 3
1 1 1 8
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 8 1 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Nana
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 0 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 0 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 1 1 0 1 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 4 3 4 3 0 4
BURUNG
1 1 1 1 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 1 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 3 2 3 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 2 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 0 0 0 0 0
b 0 1 1 0 0 0 0
c 0 1 1 1 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 1 1 1 1 1
g 0 1 1 1 0 0 1
h 0 1 1 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 6 6 4 2 2 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
1 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 1 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 0 0 0
6 1 0 0 0 0 0 0
7 0 1 0 0 0 0 0
8 0 1 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 3 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
1 1 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 1 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 0 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 4 3 3 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 1
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
1
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 9 10
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
4 4 4
1 1 1 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
1 1 1 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
1 1 1 7 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
8 4 4
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
3 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 0 1 2 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Mundo
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 0 1 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 0 1 0 1 1 0
5 Observasi 1 0 1 0 1 1 0
6 Observasi 1 0 1 0 0 1 0
7 Observasi 1 0 1 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 0 5 0 4 5 0
BURUNG
1 0 1 0 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 2 2 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 0 1 0 0 0 0
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 1 2 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 1 1 1 0 0 0
d 0 1 1 1 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 1 1 1 0 0 1 1
e 1 1 1 1 0 1 1
f 1 0 1 0 0 0 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 8 9 10 8 5 7 8
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 1 1 1 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 1 1 0 0
3 0 1 0 1 1 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 1 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 4 1 3 3 0 0
KESEHATAN JIWA
0 1 1 1 1 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 0 0 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 4 4 3 3 4 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 7 10
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
1 1 1 7 1
1 1 1 7 1
1 1 1 6 1
1 1 1 7 1
5 5 5
1 1 1 7
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 1 1 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 3 3
1 1 1 10
0
0
0 1 0 3 1
1 1 1 10 1
1 2 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 3 1
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 1 1 9 1
0 1 0 6 1
1 1 1 9 1
0 1 0 4 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
5 8 6
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 4
0
0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 1 0 6 1
0 1 1 9 1
1 4 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 4 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Subaekah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 1
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 4 4 4 4 4
BURUNG
0 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 3 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 1 1 1 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 0 1 1 0 1 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 2 4 4 3 3 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 8 10
1 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 8 1
1 1 1 8 1
0 0 1 6 1
0 0 0 0 0
3 3 4
1 1 1 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 1 0 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
0 0 0 0 0
3 4 3
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 0 0 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Masrotun
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 0 0 1 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 0 0 1 0 0
5 Observasi 0 1 0 0 1 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 3 0 0 3 0 0
BURUNG
0 1 0 0 1 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 0 1
2 2 2 3 2 0 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 0 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 1 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 1 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 0 0 1 1 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 0 1 1 0 1
b 0 1 0 1 1 0 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 1 1 1 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 1 0 1 1 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 5 2 6 6 1 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 1 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 1 0
3 0 0 0 0 0 1 0
4 0 0 0 0 0 1 0
5 0 0 0 0 0 1 0
6 0 0 0 0 0 1 0
7 0 0 0 0 0 1 0
8 0 0 0 0 0 1 0
9 0 0 0 0 0 1 0
10 0 0 0 0 0 1 0
11 0 0 0 0 0 1 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 1 0
14 0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 14 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 1 1 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 5 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
1 1 1 5 1
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 3
1 1 1 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
2 2 2
1 1 1 9
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0
1 1 0 6 1
1 1 0 6 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 1 0 6 1
0 0 0 0 0
5 5 2
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 1 10 0 0 1 1 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Parjiyah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 1 0 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 0 0 1 0 0 0
5 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 0 0 0 0 1 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 0 0 1 0 1 0
BURUNG
1 0 0 1 0 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 1 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 1 0 0 0 0 0
PARU
0 1 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 1 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 1 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 1 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 1 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 1 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 1 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
1 1 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 4 2
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
1 0 0 3 1
1 0 0 2 1
1 0 0 3 1
0 0 0 0 0
4 0 0
1 0 0 4
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0 2
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 1
0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1
0 0 1 2
0
0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
1 0 1 1 2 0 0 2 3
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Harty
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 1 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 1 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 1 1 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 0 0 0 0 0
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 0 0 0
1 1 2 2 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 0 0 1 1 1 1
2 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 0 0 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 0 0 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 0 0 0
KESEHATAN JIWA
1 0 0 1 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 1 1 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 2 2 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 1 9
1 1 0 4 1
0 0 0 0 0
1 1 0
1 1 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 7 1
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 4 1
1 1 0
1 1 0 9
0
0
0 0 1 6 1
0 0 0 1 1
0 0 1
0 0 1 6
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
1 1 0 2 1
0 0 1 3 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
6 0 0 0 0 0 0 2 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Siti Niskah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 1 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 0 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 0 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 0 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 4 4 4 4 0 4
BURUNG
1 1 1 1 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 0 0 1 0 1
3 3 1 1 2 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 1 1 0 0 0 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 1 0 0 0 0
e 1 1 0 0 1 1 0
f 1 0 1 0 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 1 1 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 5 5 6 3 4 4 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 1
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 1
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 0 0 0 1
8 0 1 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 1 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 3 1 0 0 0 1
KESEHATAN JIWA
1 1 1 0 0 0 1
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 4 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 6 9
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 6 1
0 0 0 6 1
0 0 0 6 1
0 0 0 6 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 6
0
0 0 0 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 1 5 1
0 1 4
0 1 1 9
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
1 0 0 4 1
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
0 0 1 5 1
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
5 4 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 2
0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
0 0 0 1 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 3
1 1 1 7
0
0
0 1 1 3 1
1 0 1 3 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
3 3 4
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 1 0 7 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Turiyah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 0 1 1 1 0 0
5 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 0 5 5 5 4 4
BURUNG
1 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 1 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 1 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 1 0 0 1
b 0 0 0 1 0 0 0
c 1 0 1 1 1 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 0 1 3 1 1 2
PARU
1 0 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 1 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 1 0 0 0 0
h 0 0 0 0 1 1 0
i 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 2 0 1 1 0
KEMATIAN IBU
1 0 1 0 1 1 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 1 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 1 0 0 0 0
5 1 0 1 0 0 0 0
1 0 3 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 1 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 1
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 1 0 0 0 0
5 0 0 1 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 2 0 0 0 1
KESEHATAN JIWA
0 0 1 0 0 0 1
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 3 3 3 3 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 1 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
0 1 1 6 1
0 1 1 8 1
0 0 0 6 1
0 1 1 8 1
0 4 4
0 1 1 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 1 3 1
0 0 1 2 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 3
1 1 1 9
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 1 3 1
0 0 0 1 1
0 0 1
0 0 1 5
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0
0 0 0 2
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0 3
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
3 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 9 5 1 2 3 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Muslimin
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 5 5 5 5 5 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 1 1 1 1
c 0 0 0 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 1 1 4 4 4 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 1 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 1 0 1 0 0
8 0 0 0 0 0 1 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 1 0 1 1 0
KESEHATAN JIWA
0 1 1 0 1 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 1 1 1 1
4 1 0 0 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 1 1 3 3 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
5 5 5
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
2 2 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
0 1 1 6 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 1 3 1
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0 0 0 0 0
2 4 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 2
0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 4 1
1 0 0 2 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 1
1 0 1 6
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
2 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 0 0 6 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sukardi
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 1 0 1 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 1 1 0 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 1 1 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 0 0 1
7 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 5 5 5 4 4 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 1 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 1
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 0 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 0 1 0 0 1
d 1 0 0 0 0 0 1
e 1 1 1 1 0 0 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 5 5 5 3 2 8
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 1 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 0 0 0 0 0 0
8 1 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 0 1 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
1 0 1 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 0 0 0 0 0 1
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 3 3 3 3 3 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 10 10
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 1 1 7 1
1 1 0 8 1
4 5 4
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 10 1
2 2 4
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 2 1
0 0 0 1 1
0
1 1 1 9 1
1 1 1 10 1
1 1 1 7 1
0 0 0 2 1
0 0 1 6 1
1 0 1 9 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
4 5 5
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 2 1
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 2
0 0 1 3
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 2 1
1 1 1 10 1
3 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 0 0 1 3 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Umi Masruroh
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 1 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 5 5 5 5 5 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 1 0
3 Observasi
0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
1 0 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
3 3 4 2 3 4 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 1 1 1 1 0
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 0 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 1 0
h 0 0 0 0 0 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 4 4 5 3 6 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 1 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 2 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 1 0 1 1 0
6 0 1 0 1 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 1 0 0 0 0 0
PERILAKU YANG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YANG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 1 0
3 0 0 0 0 0 1 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 1 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 1 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 1 0 0 1 0
10 0 0 0 0 0 1 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 3 3 1 1 7 0
KESEHATAN JIWA
0 1 1 1 1 1 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 1 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 4 4 3 3 4 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 10 10
1 1 1 4 1
1 0 0 1 1
2 1 1
1 1 1 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 0 9 1
1 1 1 10 1
5 5 4
1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 0 0 5 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
3 2 2
1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 1 1 7 1
0 1 1 9 1
1 0 1 8 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 5 1
0 0 0 1 1
0 1 1 4 1
0 0 0 0 0
3 5 6
1 1 1 10
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0
0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 5 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0
0
0 0 1 2 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 1 1
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 3
0 1 1 7
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 2 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
2 3 3
1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
10 0 0 10 1 0 0 7 10
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
A FAKTOR RESIKO DEMAM
BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0
B FAKTOR RESIKO FLU
BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi
4 Observasi
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0
D FAKTOR RESIKO PENYAKIT
LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0
F FAKTOR RESIKO PENYAKIT
ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN
IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN
BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO GIZI
BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN
JIWA
K.1. RISIKO MASALAH
PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0
L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0
M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
You might also like
- SPO Pemantauan Lingkungan FisikDocument1 pageSPO Pemantauan Lingkungan Fisikheryts100% (4)
- Dokumen - Tips Contoh Program KeslingdocDocument14 pagesDokumen - Tips Contoh Program KeslingdocAndelumutNo ratings yet
- Format Pelaporan Kestrad S-D Okt 2020Document13 pagesFormat Pelaporan Kestrad S-D Okt 2020AndelumutNo ratings yet
- CHF-ASUHANDocument10 pagesCHF-ASUHANAndelumutNo ratings yet
- Kuesioner KesehatanDocument2 pagesKuesioner KesehatanAndelumutNo ratings yet
- SPO Pemantauan Lingkungan FisikDocument1 pageSPO Pemantauan Lingkungan Fisikheryts100% (4)
- New Normal Pesantren Boarding Schooll DikonversiDocument12 pagesNew Normal Pesantren Boarding Schooll DikonversiAndelumutNo ratings yet
- Leefleat KeswaDocument1 pageLeefleat KeswaAndelumutNo ratings yet
- Sop TtuDocument1 pageSop TtuAndelumutNo ratings yet
- 5.3.1 SK PJ UkmDocument5 pages5.3.1 SK PJ UkmAndelumutNo ratings yet
- CHF Pku GubugDocument29 pagesCHF Pku GubugAndelumutNo ratings yet
- Sop TtuDocument1 pageSop TtuAndelumutNo ratings yet
- 5.3.1 SK PJ UkmDocument5 pages5.3.1 SK PJ UkmAndelumutNo ratings yet
- Kesorga 2018Document2 pagesKesorga 2018AndelumutNo ratings yet
- KAK Survey Mawas DiriDocument3 pagesKAK Survey Mawas DiriAndelumutNo ratings yet
- KAK Survey Mawas DiriDocument3 pagesKAK Survey Mawas DiriAndelumutNo ratings yet
- Sop PMT BalitaDocument2 pagesSop PMT BalitaRirien Pristyanjani92% (12)
- RENCANAPELAKSANAANUPAYAKESEHATANDocument495 pagesRENCANAPELAKSANAANUPAYAKESEHATANAndelumutNo ratings yet
- 3.panimbo 4 Feb 2019Document15 pages3.panimbo 4 Feb 2019AndelumutNo ratings yet
- PPT Perawatan PayudaraDocument16 pagesPPT Perawatan PayudaraAndelumutNo ratings yet
- MonitoringDocument19 pagesMonitoringAndelumutNo ratings yet
- Askep Diabetes MellitusDocument10 pagesAskep Diabetes MellitusSurvivor Van Borneo40% (5)
- 4.2.6.3 Bukti Analisis KeluhanDocument4 pages4.2.6.3 Bukti Analisis KeluhanfenwickNo ratings yet
- Sop Komunikasi DG MasyarakatDocument1 pageSop Komunikasi DG MasyarakatAndelumutNo ratings yet
- Askep HipertensiDocument29 pagesAskep HipertensiLp Askep Cuii Eaty86% (28)
- BATRADocument25 pagesBATRAAndelumutNo ratings yet
- 1.b. SK KOORDINASI DAN KOMUNIKASI DGN SASARAN, LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORDocument3 pages1.b. SK KOORDINASI DAN KOMUNIKASI DGN SASARAN, LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORAndelumutNo ratings yet
- SK Kajian Uraian TugasDocument3 pagesSK Kajian Uraian TugasAndelumutNo ratings yet
- 12 Rekapitulasi Wates JadiDocument994 pages12 Rekapitulasi Wates JadiAndelumutNo ratings yet
- PENGOBATAN TRADISIONALDocument1 pagePENGOBATAN TRADISIONALsanti komalasari100% (2)
