JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO DESA JUMO

Dusun DBD FLU BURUNG DIARE LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU

RW 1 4 28 31 40 1 0 40
RW 2 0 18 19 18 0 0 20
RW 3 3 19 12 20 0 0 20
RW 4 6 19 19 35 0 0 37
RW 5 4 42 58 28 1 0 59
RW 6 8 28 20 30 0 2 29
RW 7 5 17 30 30 0 0 30
RW 8 2 24 30 20 0 0 29
RW 9 0 25 30 30 0 1 29
RW 10 0 0 0 0 0 0 0
RW 11 0 0 0 0 0 0 0

32 220 249 251 2 3 293

KTOR RESIKO DESA JUMO

AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 1 11 40
0 0 0 16 19
8 4 3 16 20
6 1 2 12 28
3 0 0 18 60
1 0 0 9 20
0 0 0 0 30
3 0 0 6 30
0 0 1 0 30
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

21 5 7 88 277
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Karini
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 1 1 1 1 1
b 0 0 1 1 1 1 1
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 1 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 0 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 4 5 4 4 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 1 0 1 0 0 1

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 1 0 0 1
KESEHATAN JIWA
0 1 0 1 0 0 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
ULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

RUMAH
JUMLAH
8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 2 1
0 0 0 0 0
0 1 1 2 1
0 1 1 2 1
0 0 1 1 1
0 3 4

0 1 1
0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1
0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 8 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 1 4 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
4 4 5

1 1 1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1
0
0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 2 1

1 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Umi Lestari
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 3 3 3 3 3 3
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 1 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 1 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 1 1 1 1 1
g 1 1 1 1 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 5 3 3 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 1 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 10 10

0 0 0 1 1
1 1 0 2 1
1 1 0

1 1 0 3

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
3 3 3

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 10 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0

0 0 0 1
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 9 1
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 2 0

0 1 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 1 0 10 0 0 0 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Dartatik
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 1 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 1 1 1 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 3 3 4 2 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 1 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 1 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 1 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 3 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
1 0 1 9 1
0 0 0 0 0
1 0 0 5 1
0 0 0 0 0
3 1 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 1 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Tumsiyah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 0 0 1 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 1
5 Observasi 1 0 0 0 1 0 1
6 Observasi 1 1 0 0 1 0 1
7 Observasi 1 1 0 0 1 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 3 0 0 4 0 5
BURUNG
1 1 0 0 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 2 2 1 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 1 0 0 0
d 0 0 0 1 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 1
b 0 0 1 1 0 0 1
c 0 0 0 1 1 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 1 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 4 7 3 2 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 1 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 1 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 2 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 0 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 0 1 1 1 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 1 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 2 3 4 4 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 6 10

1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0

1 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 5 1
1 0 0 2 1
1 0 0 4 1
1 0 0 5 1
0 0 1 5 1
4 0 1

1 0 1 6
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0

0 0 0
1 0 1 5 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 1 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
1 0 0 2 1
1 1 0 5 1
1 1 0 5 1
1 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 1 1 6 1
0 0 0 0 0
0 1 1 7 1
0 0 0 0 0
5 5 3

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0 1 0 5 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
3 4 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Siti Janatun
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 0 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 0 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 0 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 3 3 0 3 3 3
BURUNG
1 1 1 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 1 1 1 1
b 0 0 1 1 1 0 1
c 0 0 1 0 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 0 0 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 1 1 1 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 4 4 6 4 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 0 1 1 1
8 0 0 1 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 1 2 0 1 1 1
KESEHATAN JIWA
1 1 1 0 1 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
3 3 3

1 1 1 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 4 1
0 0 0 4 1
0 0 0 4 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 0 7 1
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
0 0 0 0 0
3 3 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 9
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 0 0 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 9 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Jamiatun
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 3 3 4 4 4 4
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 0 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 0 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 0 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 1 1 0 0
b 0 0 0 1 1 0 1
c 1 1 1 0 1 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 0 0 1 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 3 3 4 6 1 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 1 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 1 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 0 1 0
KESEHATAN JIWA
1 1 1 1 0 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 9

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 1 1 9 1
0 1 1 6 1
0 4 4

0 1 1 9

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 1 1

0 1 1 9
0
0
0 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 1 1

0 1 1 8
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 2 1
0 0 0 3 1
0 0 1 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 1 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 6 1
0 0 0 0 0
1 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
0 0 1 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 2

0 1 1 7
0
0
0 0 0 0 0
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 0 7 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1

0 1 1 9
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

8 0 0 10 0 0 0 7 9
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Siti Mufatakah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 2 3 3
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 1
b 0 0 0 0 0 0 1
c 0 0 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 0
b 1 1 1 1 1 1 0
c 1 1 1 1 1 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 1 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 6 6 5 5 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 1 0 1 1
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 1 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 1 0 0 0
7 0 0 0 1 0 0 0
8 0 0 0 1 0 0 0
9 0 0 0 1 0 0 0
10 0 0 0 1 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 9 0 1 1
KESEHATAN JIWA
1 1 1 1 0 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
3 3 3

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 0 0 2 1
1 0 0 2 1
1 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0
1 0 1 8 1
1 0 1 8 1
1 0 1 8 1
0 0 1 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 5 1
0 0 0 0 0
0 0 1 7 1
0 0 0 0 0
7 1 6

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
1 1 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
2 2 1

1 1 1 9
0
0
0 0 1 1 1
0 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
1 2 4

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 9 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Nariyati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 1 0 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 1 0 0 0 1
2 0 0 1 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 0 1 1 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 1 0 0 0 1 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 1 2 1 2 0 3
BURUNG
1 1 1 1 1 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 1 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 1 1 1 1
2 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 2 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 1 0 0 0 1 0
c 0 0 0 0 0 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 1 0 1
b 0 0 0 0 1 0 1
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 1 0
f 1 1 1 1 1 1 0
g 1 1 1 1 1 1 1
h 0 0 0 0 1 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 3 2 2 5 5 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 1

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 1
b 0 0 0 0 0 0 1
c 0 1 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 1 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 1 1 1 1 0 1 1
h 1 1 1 0 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 4 2 1 0 1 6
KEMATIAN IBU
1 1 1 1 0 1 1

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 1 0 0 1 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 2 0 0 1 0
KEMATIAN BAYI
0 0 1 0 0 1 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 1 0 0 0 0
2 0 0 1 1 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 1 1 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 0 1 1 1
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 0 1 1 1
KESEHATAN JIWA
1 1 1 0 1 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 4 4 4 4 4 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 1 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 9 2

0 0 0 0 0
0 1 0 3 1
0 1 0

0 1 0 3

0 1 0 3 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 4 1
1 1 1 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
1 2 1

1 1 1 9
0
0 0 0 1 1
1 0 0 1 1

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
2 0 0

1 0 0 2
0
0
0 1 1 6 1
1 1 1 10 1
1 2 2

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 2 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 0 0 7 1
1 1 1 10 1
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
3 2 2

1 1 1 10
0
0
1

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 0 8 1
0 1 0 5 1
0 0 0 0 0
1 2 0

1 1 0 8
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 2 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 1 1

0 1 1 4
0
0
0 0 0 1 1
0 1 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 3
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 7 1
1 0 0 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 0

1 0 0 7
0
0
0 1 1 9 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 7 1
2 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 8 4 3 7 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Junarti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 1 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 1 0 0 0
BURUNG
0 0 0 1 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 5 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 1 0 0 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 1
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 1
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 1
b 0 0 0 0 0 0 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 0
f 1 0 0 0 1 0 0
g 1 1 1 1 1 1 1
h 0 0 0 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 3 3 4 5 4 9
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 1 0 0 0
7 1 1 1 1 0 0 0
8 0 0 0 1 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 0 0 0 1 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 1 0 0 0
8 0 0 0 1 0 0 0
9 0 0 0 1 0 0 0
10 0 0 0 1 0 0 0
11 0 0 0 1 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 1 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 14 0 0 1
KESEHATAN JIWA
1 1 1 1 0 0 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 2 2

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 1

0 0 1 2
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1

0 0 0 1 1
0 0 0 1 1

0 0 0 2 1
0 0 0 1 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
0 1 0 2 1
0 0 0 1 1
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
0 1 0 7 1
1 0 0 3 1
1 1 0 9 1
1 1 0 6 1
0 0 0 1 1
4 5 0

1 1 0 9
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0

1 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 3

0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 1

0 0 1 1
0
0
0

0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 1 5 1
0 0 1 2 1
0
0
 0
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 1 2 1
0 0 0 0 0
0 0 1 2 1
0 0 1 1 1
0 0 15

0 0 1 6
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 9 1 1 1 6 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sumiyati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 0 1 0 0 0 0
5 Observasi 1 0 1 0 1 1 0
6 Observasi 1 0 0 0 1 1 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 0 3 0 2 2 0
BURUNG
1 0 1 0 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 3 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 2 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 1 0 1 1 1
b 0 0 1 0 1 1 1
c 1 1 0 0 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 1
e 0 0 1 1 0 0 1
f 1 0 1 1 0 1 0
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 0 1 0 0 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 2 6 3 4 6 7
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 1 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 1 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 1 0 0 0 0
h 0 1 0 1 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 2 2 1 0 0 1
KEMATIAN IBU
0 1 1 1 0 0 1

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 1
6 0 1 1 0 0 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 2 3 1 0 1 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 0 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 1 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 5 10

0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 3 1
0 1 0 3 1
0 1 0 5 1
0 1 0 4 1
0 0 0 0 0
0 4 0

0 1 0 5
0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 1 1 1

0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
1 1 1 10 1
2 1 3

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 1 4 1
1 1 2

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 1 5 1
0 0 1 5 1
1 1 1 8 1
0 0 0 1 1
0 1 1 5 1
1 0 1 6 1
1 1 1 10 1
0 0 1 5 1
1 0 0 1 1
7 3 7

1 1 1 10
0
0
1

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 3 1
0 0 1 1 1
0 0 1

0 0 1 5
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 1

0 0 1 1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 1 2 1
0 0 0 0 0
0 0 1 5 1
0 0 0 1 1
0 1 1 6 1
0 1 3

0 1 1 8
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 5 0 1 1 8
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sri Hardanti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 0 0 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 1 0
5 Observasi 1 0 1 0 0 1 0
6 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 2 2 0 0 3 0
BURUNG
1 1 1 0 0 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 1 1 0 0 1 0

0 1 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 1 1 0 0 1 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 0 0 0 0 1 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 1 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 1 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 1 1 1 1
f 1 1 1 1 0 1 0
g 1 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 1 1 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 1 3 2 2 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 1 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 4 4

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 4 1
0 0 0 1 1
0 0 0 3 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 4
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 4 1
1 0 0

1 0 0 4
0
0
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 5
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 2 1
1 0 0 1 1
0 0 1 5 1
0 1 1 7 1
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

5 0 0 10 0 0 0 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Harninik
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 0 0 0 1 1 0
2 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 0 0 1 1 0
DEMAM BERDARAH
1 1 0 0 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 1
3 Observasi 1 1 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 0 0 0 1 1 1
7 Observasi 1 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 1 0 1 1 1 2
BURUNG
1 1 0 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 0 0 0 1 1 0

1 0 0 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 0 0 0 1 1 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 2 2
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 1 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 1 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 0 0 0 1 0 0
f 1 1 1 1 1 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 1 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 2 1 4 0 0
PARU
1 1 1 1 1 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 1 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 1 0 0
4 0 0 0 0 1 0 0
5 0 0 0 0 1 0 0
6 0 0 0 0 1 0 0
7 0 0 0 0 1 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 1 0 0
10 0 0 0 0 1 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 9 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 1 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 0 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 1 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 8 3

0 0 0 3 1
0 0 1 2 1
0 0 1

0 0 1 5

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 6 1
1 0 0 3 1
2 1 0

1 1 0 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 2 1
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 3 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
0 0 1 1 1
4 1 2

1 1 1 8
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 1 1 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 3 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 2 2

0 1 1 4
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 8 0 0 0 4 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Suyati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 0 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 2 2 0 2 3
BURUNG
1 1 1 1 0 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 1 2 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 0 1 1 1 1 0
b 1 1 1 1 1 1 0
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 1 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 0 1 1 0 1 0
i 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 7 5 7 7 6 7 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 1 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 1 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 3 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 1 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 7 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 7 1
1 0 0 7 1
0 0 0 1 1
2 0 0

1 0 0 7
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 1 0 4 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 2 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 0 1 7 1
1 0 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 0 0 7 1
1 1 1 10 1
1 0 1 6 1
0 0 0 1 1
7 3 6

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 0 1 3 1
3 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 10 0 0 0 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Purwati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 1 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 0 0 0 0 0
6 Observasi 1 1 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 0 0 0 0 0
BURUNG
1 1 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 0

1 2 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 0 1 0 1 0
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 1 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 0 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 6 7 6 7 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 1 0 1 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 2 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 1 0 1 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 3 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 5 9

0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
1 1 0 4 1
0 0 0 0 0
2 2 1

1 1 1 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 2 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 8 1
1 1 0

1 1 0 9
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 7 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 0 8 1
1 1 1 10 1
0 0 1 7 1
0 0 0 0 0
6 6 6

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 10 0 0 0 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 1 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 0
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 0
7 Observasi 1 0 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 2 2 2 2 3 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 0

2 2 1 2 1 2 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 0 0 0 0 1 1
b 1 1 0 0 1 1 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 0
f 1 0 0 0 1 1 0
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 0 0 0 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 7 5 3 3 5 7 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 8 9

0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
0 1 1 8 1
0 0 1 3 1
0 2 3

0 1 1 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 1 1 7 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
0 2 2

0 1 1 9
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 0 5 1
1 1 0 7 1
1 1 0 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 6 1
1 1 1 10 1
1 1 0 6 1
0 0 0 0 0
7 7 3

1 1 1 10
0
0
1

0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1
1 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0

1 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 1
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
2 3 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 10 1 0 0 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Purwanti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 0 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 0 0 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 0 1 1 1 1
7 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 3 1 4 4 4 4
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 3 3 3 3 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 1 0 0 1 0 0 0
c 0 1 1 1 0 0 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 1 0 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 0 0 1 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 5 3 4 5 3 3 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 1 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 1 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 0 1 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 1 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 2 0 2 0 1 1
KESEHATAN JIWA
1 1 0 1 0 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 1 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 1 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 5 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 10 1
1 1 0 6 1
1 1 1 9 1
0 0 0 1 1
4 4 3

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 9 1

0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 10 1
3 3 3

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
1 1 0 4 1
1 1 1 7 1
0 1 0 1 1
1 1 0 9 1
0 0 1 6 1
1 1 1 10 1
1 1 0 5 1
0 0 0 0 0
5 6 3

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 5
0
0
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
1 1 1 10 1
0 1 0 1 1
1 1 0 3 1
3 4 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 5 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : S Ruqoyah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 0 0 1 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 0 0 0 1 0 0
6 Observasi 1 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 0 0 0 3 0 0
BURUNG
1 0 0 0 1 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 1 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 1 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 1 0 0
b 0 0 0 0 1 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 1 0 0 0
f 1 1 0 0 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 0 1 3 1 1
PARU
1 1 0 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 1 0 0 0
b 0 0 0 1 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 3 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
1 1 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 1 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 5 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
1 1 1 4 1
1 1 0 3 1
4 4 3

1 1 1 5
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 1 2 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 2

1 1 1 9
0
0
1

0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 1 0 9 1 0 0 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Suparmi
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 1 0 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 1 0 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 0
6 Observasi 1 0 1 1 1 1 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 3 4 4 4 3 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 1 0 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 3 2 3 3 2 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 1 0 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 1 0 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 1 0
c 0 0 0 0 0 1 0
d 1 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 1 0 0 0 0
b 0 1 0 0 1 0 1
c 0 1 0 0 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 0 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 5 6 4 4 6 7 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 0 0 1 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 2 1 1 0 0 1 0
KESEHATAN JIWA
1 1 1 0 0 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 1 0 1 1 0 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 2 3 3 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 7 10

0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 2

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 7 1
1 0 0 6 1
1 0 0 7 1
1 0 0 6 1
0 0 0 0 0
4 0 0

1 0 0 7
0
0 0 0 0 0
1 1 0 2 1

0 0 0 0 0
1 1 0 6 1

0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 10 1
4 4 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 8
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0
0 0 0 2 1
0 1 1 5 1
0 1 0 5 1
1 0 0 1 1
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
5 6 5

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 1

0 0 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 5 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
1 1 1

1 1 1 7
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 0 0 1 1
0 1 1 6 1
3 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

8 0 0 10 1 0 0 7 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Suharti
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 1 0 0 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 1 1 0 1 0
5 Observasi 0 0 1 0 0 1 0
6 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 3 4 2 1 4 1
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 1 1 1 1 1 1
PARU
0 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 4 1
0 0 0 2 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 1

1 1 1 9
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 9 0 0 0 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Sri Pujiati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 1 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 5 5 5 5 5 5 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 1 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 0 1 0 1
b 1 1 1 0 1 0 1
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 1 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 1 0 0 0 1
g 1 1 1 1 0 1 1
h 1 1 1 0 1 1 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 7 2 5 3 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
1 10 10

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0

0 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
5 5 5

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 10 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0
1 1 0 7 1
1 1 0 7 1
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 7 1
1 1 1 9 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
6 6 4

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 1 1 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 1 1 1 1
DEMAM BERDARAH
0 0 1 1 1 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 1 1 1 1 0
7 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 3 5 5 5 5 4
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 1 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
4 Observasi
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 3 1 3 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 1 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 1 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 2 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 1 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 1 0 0 0 0 0 0
c 1 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 1 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 1 0 1 1 1 1
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 6 6 6 6 6 6
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 1 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 1 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 0 0 1 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 1 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 1 0 0 1 1 1 1
14 1 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 5 0 0 4 2 1 1
KESEHATAN JIWA
1 0 0 1 1 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 1 0 0 0 0
6 0 1 1 0 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 4 2 3 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
7 9 10

1 1 0 7 1
0 0 0 0 0
1 1 0

1 1 0 7

0 0 0 0 0
1 1 1 3 1
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
1 1 0 8 1
0 0 0 4 1
1 1 1 8 1
5 5 4

1 1 1 9
0
0 0 0 2 1
0 0 0 1 1

0 0 0
0 0 0 3 1

0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 10 1
1 2 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 1 0 2 1
0 1 0 2 1
0 0 0 0 0
0 2 0

0 1 0 2
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
1 1 0 8 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 1 0 2 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
6 7 5

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
0 0 0 2 1
1 2 1

1 1 1 8
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 1 1 1
1 1 0 9 1
0 1 0 2 1
1 1 1 8 1
3 4 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 2 10 1 0 0 8 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Harmaerah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 1 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 0 1 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 5 5 5 5 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 3 3 2 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 0 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 1 1 0 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 4 4 3 4 4
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 10 10

0 1 0 3 1
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 3

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
1 1 1 8 1
1 1 1 8 1
1 1 1 9 1
5 5 5

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 0 6 1

0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
3 3 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
0 0 0 0 0
3 4 4

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Purwati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 1 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 0 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 0 1 0 1 1 1
5 Observasi 1 0 0 0 0 0 1
6 Observasi 0 0 1 0 0 0 1
7 Observasi 1 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 0 3 0 3 2 4
BURUNG
1 0 1 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

3 2 3 3 3 3 3
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 1 0 0 0 0 0 0
c 1 0 0 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 0 1 1 1 1
f 1 0 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 1 1 3 3 3 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 7 10

0 1 0 2 1
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 2

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 7 1
1 1 0 7 1
1 1 0 4 1
0 1 0 3 1
1 1 0 4 1
4 5 0

1 1 0 7
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1

0 0 0 0
1 1 1 10 1

0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
3 3 3

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 8 1
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
3 4 3

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 2.7
Pelaksana : S. Aminah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 1 1 1 1 1 1
b 1 1 1 1 1 1 1
c 1 0 0 0 0 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 1 1 1 1 1 1 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 6 5 5 5 5 6 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 3 3 3 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 10 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
5 5 5

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
3 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Miftakurohmah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 1 1 0 0
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 0 0
6 Observasi 1 1 1 1 1 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 2 3 3 3 0 0
BURUNG
1 1 1 1 1 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 0 1 1 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 0 0 1 1 1
g 1 0 1 1 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 1 2 2 1 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 6 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 5 1
0 0 0 5 1
0 0 0 0 0
0 1 0

0 1 0 6
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
0 0 0 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Miftakurohmah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 0 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 3 0 3 3 3 3 3
BURUNG
1 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 1 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 1 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 1 0 0 1 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 1 1 1 1 0 1 1
g 0 1 0 0 1 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 3 1 1 2 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 8 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 8 1
0 0 0 0 0
1 1 0 8 1
1 1 0 8 1
0 0 0 0 0
3 3 0

1 1 0 8
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 8 1
0 0 1 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 3

0 1 1 9
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 9 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Kholifah
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 1 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 4 5 4 4 4 4
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 1 0 1 1 1 1
g 1 1 1 1 1 1 1
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 3 2 3 3 3 3
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 1 1 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 1 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 1 2 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 1 1 1 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 10 10

0 0 0 0 0
1 0 0 2 1
1 0 0

1 0 0 2

0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
1 1 1 10 1
4 4 4

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 10 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
6 3 3

1 1 1 10
0
0
1

0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 3 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 2

1 1 1 3
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 5 1
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 6
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
3 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 10 3 0 0 6 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Fifi Agus Setyowati
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 1 1 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 2 2 1 1 1 1
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 2 2 2 2 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 1 0 0 0 0 1
b 0 1 0 0 0 0 1
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 1 1 0 1 1 1
e 1 1 1 1 1 1 1
f 0 1 0 0 0 0 0
g 0 1 0 0 0 0 0
h 0 1 0 0 0 0 1
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 7 2 1 2 2 5
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 1 0 0 0 0 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 2 2 2 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 4 1
2 2 2

1 1 1 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
1 1 1 9 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 2 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 1 0 0 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 2 1 1 3 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 1 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 1 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 1 0 0 0 0 0 0
b 1 0 0 0 0 0 0
c 1 1 0 0 0 1 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 1 1 0 1 1 1
f 1 1 1 0 1 1 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 4 3 2 0 2 3 1
PARU
1 1 1 0 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 4 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 2

1 1 1 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
1 1 0 5 1
0 0 0 0 0
1 1 1 8 1
0 1 1 7 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 3 2

1 1 1 9
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 1 9 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : Jumiatun
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 0 0 1 1 0 0 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi 0 0 1 1 0 0 1
6 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
7 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 2 2 0 0 2
BURUNG
0 0 1 1 0 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 1 1 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 0 0 1 0 0 1
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 2 2 3 1 1 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 1 1 1
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 6 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0 0 0 0 0
1 1 1 6 1
0 0 0 0 0
0 0 1 1 1
2 2 3

1 1 1 6
0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 1

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 6 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
1 1 0 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 3 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 1 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO
DESA JUMO KECAMATAN KEDUNGJATI

FLU
DBD BURUN DIARE LEPTO KUSTA ANTRA TB
RT RW AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
X PARU
G

RT 1 0 2 1 10 0 0 10 0 0 0 6 10
RT 2 3 10 10 10 1 0 10 0 0 0 2 10
RT 3 0 10 10 10 0 0 10 0 0 1 1 10
RT 4 1 6 10 10 0 0 10 0 0 0 2 10
RW 1 4 28 31 40 1 0 40 0 0 1 11 40
RT 1 0 9 10 10 0 0 10 0 0 0 9 10
RT 2 0 9 9 8 0 0 10 0 0 0 7 9
RW 2 0 18 19 18 0 0 20 0 0 0 16 19
RT 1 0 10 10 10 0 0 10 0 0 0 9 10
RT 2 3 9 2 10 0 0 10 8 4 3 7 10
RW 3 3 19 12 20 0 0 20 8 4 3 16 20
RT 1 0 2 2 10 0 0 9 1 1 1 6 0
RT 2 1 5 10 10 0 0 10 5 0 1 1 8
RT 3 0 4 4 5 0 0 10 0 0 0 1 10
RT 3 (b) 5 8 3 10 0 0 8 0 0 0 4 10
RW 4 6 19 19 35 0 0 37 6 1 2 12 28
RT 1 0 7 10 0 0 0 10 0 0 0 1 10
RT 1 (B) 1 5 9 0 0 0 10 0 0 0 2 10
RT 2 1 8 9 0 0 0 10 1 0 0 1 10
RT 3 0 10 10 10 0 0 10 0 0 0 5 10
RT 4 0 5 10 10 1 0 9 1 0 0 2 10
RT 4 (b) 2 7 10 8 0 0 10 1 0 0 7 10
RW 5 4 42 58 28 1 0 59 3 0 0 18 60
RT 2 1 10 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0
RT 3 7 9 10 10 0 2 10 1 0 0 8 10
RW 6 8 28 20 30 0 2 29 1 0 0 9 20
RT 1 3 10 10 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RT 2 2 7 10 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RT 2 (B) 0 0 10 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RW 7 5 17 30 30 0 0 30 0 0 0 0 30
RT 1 0 6 10 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RT 2 0 8 10 10 0 0 9 0 0 0 0 10
RT 3 2 10 10 0 0 0 10 3 0 0 6 10
RW 8 2 24 30 20 0 0 29 3 0 0 6 30
RT 1 0 9 10 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RT 2 0 10 10 10 0 1 9 0 0 0 0 10
RT 2 (B) 0 6 10 10 0 0 10 0 0 1 0 10
RW 9 0 25 30 30 0 1 29 0 0 1 0 30
32 220 249 251 2 3 293 21 5 7 88 277