DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

Pelaksana : SUWARTI
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 1 1 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 1 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 0 1 0
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 0 1 0
5 Observasi 1 1 1 1 0 1 0
6 Observasi 1 1 1 1 0 1 0
7 Observasi 0 1 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 5 5 4 0 5 0
BURUNG
1 1 1 1 0 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 2 1 2 2 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 1 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 1 1 1 1 1 1
d 0 0 0 0 0 0 0
e 1 1 1 1 1 1 0
f 1 0 1 0 0 0 1
g 0 0 0 0 1 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 4 2 3 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 1
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 1
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 0 0 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
ULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

RUMAH
JUMLAH
8 9 10

0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 7 1
0 1 1 7 1
0 1 1 7 1
0 1 1 7 1
0 0 0 3 1
0 4 4

0 1 1
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 5 1
0 1 1 9 1
0 1 1

0 1 1
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1
0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 0 0
0 0 0 6 1
1 1 1 6 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 4 1
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 1 1 2 1
0 0 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 2 2

1 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
RUMAH
JUMLAH
8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana : ENDANG
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
7 Observasi 0 1 0 1 1 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 4 5 4 5 5 4 5
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 1 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 3 2 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
2 Observasi/Pertanyaan 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
2 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 1 1 0 1 1 1 1
d 0 1 0 0 0 0 0
e 1 1 1 0 0 0 0
f 1 1 1 1 1 1 1
g 0 0 0 0 0 1 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 4 2 2 2 3 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0

2 Gejala dan tanda ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0

berisiko
3 Faktor Risiko
a 0 0 0 0 0 0 0
b 0 0 0 0 0 0 0
c 0 0 0 0 0 0 0
d 0 0 0 0 0 0 0
e 0 0 0 0 0 0 0
f 0 0 0 0 0 0 0
g 0 0 0 0 0 0 0
h 0 0 0 0 0 0 0
i 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 1 0 0 0 0 0
5 0 0 1 0 0 1 0

0 1 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 1 0 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 1 0 0 0 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 1 1 1 1 1 1 1
8 0 0 0 0 0 0 0

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 1
7 0 0 0 0 0 0 1
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 2 1 1 1 2 4
KESEHATAN JIWA
1 1 1 1 1 1 1

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 9 1
1 1 0 9 1
0 1 0 8 1
1 1 0 9 1
0 0 0 4 1
3 4 0

1 1 0 9
0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1

0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 10 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 9 1
0 0 0 1 1
0 0 0 3 1
1 1 1 10 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 2 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 4 1
0 0 0 0 0
0 0 1 8 1
0 1 0 1 1
0
0
 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 10 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 10 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 1 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 1 1 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 1 1 1 1 1
3 Observasi 0 1 1 0 1 1 1
4 Observasi/Pertanyaan 0 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 0 1 1 0 1 1 1
6 Observasi 0 1 1 0 1 1 1
7 Observasi 0 1 0 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 6 5 2 5 5 6
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 1 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0
3 Observasi
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 1 1 1
4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
1 1 0 1 1 1 2
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 0 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1
4 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 2 3 1 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 8 8

0 0 0 0 0
0 0 0 3 1
0 0 0

0 0 0 3

0 0 0 0 0
1 0 0 7 1
1 0 1 7 1
1 0 1 8 1
1 0 1 7 1
1 0 1 7 1
0 0 0 2 1
5 0 4

1 0 1 8
0
0 0 0 2 1
0 0 0 0 0

0 0 0 0
1 0 1 7 1

0 0
0 0
0 0
1 0 1

1 0 1 8
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
2 1
1 1 1 10 1
2 1
1 4 1
0 0
2 1
1 2 1

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 1 0 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 1 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 0 1 0 0 0
BURUNG
1 0 0 1 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 2 2 2 2 0
PARU
1 1 1 1 1 1 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1 1
2
3
4 1
5 1

0 1 1 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 1 0 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1
4 1 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 1 3 1 2 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 4 0

1 3 1
0 0
1 0 0

1 0 0 3

0 0
0 0
0 0
1 1 4 1
0 0
0 0
0 0
1 1 0

1 1 0 4
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 1
1 6 1
0 0
0 0
0 0
0 1 0

0 1 0 7
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1
0 0
0 0
1 2 1
1 1
1 0 0

1 0 0 4
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1
1 1 1 10 1
1 3 1
1 1 6 1
0 0
2 1
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 7 0 0 4 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 1 1 2 1 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h 1 1
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 3 2 2 2 3 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2 1 1
3
4
5 1

1 0 0 0 1 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 0 1 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1
4 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 1 2 3 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 6 0

2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2

0 0
0 0
0 0
6 1
0 0
0 0
2 1
0 0 0

0 0 0 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 8 1
1 1 1 10 1
0 0
2 1
0 0
2 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
2 1
0 0
0 0
1 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1
1 1 1 10 1
1 2 1
1 1 5 1
0 0
2 1
1 3 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 1 1 1 1 1
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi
1 1 1 1 1 1 1

5 Observasi/Pertanyaan
1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 1 1 1 1 1 1

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 0 2 2 2 2
PARU
1 1 0 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1

1 0 1 0 0 0 1
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 1 0 0 0 1

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7 1 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 1 0
KESEHATAN JIWA
1 0 0 0 0 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1
4 1 1 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 3 2 2 4 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 10 10

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0 0
0 0

0 0

1 1 1 0 0
10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 8 1
1 7 1
0 0
0 0
0 0
1 0 2

1 0 1 8
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
1 2 1
0 0 1

0 0 1 4
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
2 1
1 1 1 10 1
1 2 1
1 1 1 8 1
0 0
1 3 1
2 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 8 0 0 4 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 1 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1 1 1 1 1 1
2 1 1
3 Observasi 1
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1
6 Observasi 1 1
7 Observasi 1 1 1 1 1
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 3 3 5 5 4
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1 1 1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
1 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
1 0 0 1 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 2 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5
0 1 0 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 0 0 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1
4 1 1 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 2 1 4 2 3 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 10 2

1 5 1
0 0
1 0 0

1 0 0 5

1 6 1
1 3 1
1 1 3 1
3 1
1 1 7 1
1 3 1
5 1
5 1 1

1 1 1 10
0
2 1
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 8 1
1 8 1
0 0
0 0
0 0
2 0 0

1 0 0 8
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
2 1
1 1 1 10 1
1 3 1
1 1 1 8 1
0 0
2 1
2 3 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 8 0 0 2 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
0 0 0 1 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2 1
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 1
BURUNG
0 0 0 0 0 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 2 2 1 2 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1

1 0 0 1 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 1 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1
4 1 1 1 1 1 1
5
6 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 1 4 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 1 0

1 3 1
0 0
1 0 0

1 0 0 3

0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 1
1 1 8 1
0 0
0 0
0 0
1 1 0

1 1 0 9
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
1 2 1
0 1 0

0 1 0 4
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 2 1
1 1 1 10 1
1 2 1
1 1 8 1
0 0
1 2 1
3 3 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 9 0 0 4 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 1 1 0
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 1 1 1
BURUNG
0 0 0 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d 1 1
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 1 1 1 1 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 2 2 2 3 2 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 6 0

3 1
0 0
0 0 0

0 0 0 3

0 0
0 0
0 0
1 1 1 6 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
2 1
1 1 1 10 1
2 1
1 8 1
0 0
0 0
2 1 1

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 1 1 1 1 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 2 2 1 1 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1 1 1
5
0 1 1 1 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 1 1 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 3 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 6 0

3 1
0 0
0 0 0

0 0 0 3

0 0
0 0
0 0
6 1
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
4 1
1 1 2 1
1 1 0

1 1 0 6
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
1 1 1 10 1
1 4 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
3 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 6 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 2 2 1 2 1
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 1 2 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a 1 1
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 1 0
KEMATIAN IBU
0 1 0 0 0 1 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1

0 0 0 1 1 0 1
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 1 1 0 1

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 3 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 7 0

3 1
0 0
0 0 0

0 0 0 3

0 0
0 0
0 0
6 1
4 1
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 7
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
2 1
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
1 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 3 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 2 0 3 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 2 2 2 2 2
BURUNG
0 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 1 2 1 1 2 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1 1 1
5 1 1

0 1 2 1 0 0 2
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 1 1 0 0 1

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 2 2 4 3 4
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 5 0

2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2

0 0
0 0
0 0
5 1
5 1
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 5
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 5 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
4 1
2 1
0 0 0

0 0 0 4
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 5 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
2 1
2 1
3 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 4 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 1 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 1 2 2 1 0
BURUNG
0 0 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 1 1 1 1 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d 1
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
1 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1
5 1

1 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 1 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 3 3 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 4 0

2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2

0 0
0 0
0 0
3 1
3 1
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 4
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 1
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1
1 1 1 10 1
3 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 1 0 2 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 0 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 1 1 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 1 1 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5
0 0 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 1 0 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7 1 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 1 0
KESEHATAN JIWA
0 1 0 0 0 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 9 0

1 3 1
0 0
1 0 0

1 0 0 3

0 0
0 0
0 0
1 1 5 1
7 1
0 0
0 0
1 1 0

1 1 0 9
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 2 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 0 0 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 0 0 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2 1 1
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 0 2 1 1 1 2
BURUNG
1 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 1 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1 1

1 0 2 0 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 1 0 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 1 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 1 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
2 6 0

2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2

0 0
2 1
0 0
3 1
4 1
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
2 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0

1 0 0 2
0
0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 2 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 0
DEMAM BERDARAH
1 1 1 1 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 2 2 1 2 1 1 1
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 1 1 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1 1 1

1 1 1 1 1 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 1 1 1 1 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4
5 1 1 1 1 1 1 1
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 2 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
6 10 0

6 1
0 0
0 0 0

0 0 0 6

0 0
0 0
0 0
1 1 1 9 1
1 1 1 7 1
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
3 1
0 0 0

0 0 0 5
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
1 1 1 10 1
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 5 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 1 0 1 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 1 0 1 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 1 0 1 1 1
BURUNG
1 0 1 0 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 2 2 2 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 1 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 2 2 3 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 5 0

4 1
0 0
0 0 0

0 0 0 4

0 0
0 0
0 0
5 1
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 5
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 1 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
2 1
1 1 1 10 1
1 4 1
1 1 1 9 1
0 0
0 0
2 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 1 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 1 1 1 0 1
DEMAM BERDARAH
1 0 1 1 1 0 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 1 1 1 1 1
BURUNG
1 0 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 2 1 2 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a 1
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 1 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 1 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5
0 0 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 1 0 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6 1 1
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 4 2 4 3 3 3 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 6 0

5 1
0 0
0 0 0

0 0 0 5

0 0
0 0
0 0
6 1
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 6 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 1 1

1 1 1 10
0
0
0

1 1
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 1
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 2 1
1 1 1 10 1
1 5 1
1 1 1 10 1
0 0
2 1
4 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 1 0 2 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 0 0
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 0 0 1 0 0 1
BURUNG
1 0 0 1 0 0 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 1 1 2 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1

1 0 0 1 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 1 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 2 2 4 3 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
3 4 0

3 1
0 0
0 0 0

0 0 0 3

0 0
0 0
0 0
1 4 1
0 0
0 0
0 0
0 0 1

0 0 1 4
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 4 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
1 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
2 1
1 1 1 10 1
1 4 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 1 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 1 1 2 2 1 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 2 2 1 2 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1
5 1

0 0 1 0 0 1 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 1 0 0 1 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1 1 1
2
3
4
5
6
7 1 1 1 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 1 2 1 1 0
KESEHATAN JIWA
1 0 1 1 1 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 2 2 4 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
6 8 0

1 6 1
0 0
1 0 0

1 0 0 6

0 0
0 0
0 0
1 1 6 1
1 5 1
0 0
0 0
0 2 1

0 1 1 8
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 6 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 2 1
1 1
0 0 1

0 0 1 3
0
0
0

1 3 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 5 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 0 0

1 0 0 6
0
0
4 1
1 1 1 10 1
1 2 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 6 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 1 0 0 0 1 1
DEMAM BERDARAH
0 1 0 0 0 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 2 2 2 2 0
BURUNG
1 1 1 1 1 1 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 1 1 2 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2 1 1
3
4
5
1 0 0 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
1 0 0 1 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7 1 1 1
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 1 1 1 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 1 1 1 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 2 3 3 2 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
4 7 0

1 4 1
0 0
0 1 0

0 1 0 4

0 0
0 0
0 0
1 6 1
1 7 1
0 0
0 0
0 2 0

0 1 0 7
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 8 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 2
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 5 1
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0

1 1 0 5
0
0
1 5 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 2 5 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 1 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 1 2 2 2 2 2 2
BURUNG
1 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 1 2 2 2 2 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4 1 1
5 1 1

0 1 2 1 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 1 1 1 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 2 2 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5 1
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 8 0

5 1
0 0
0 0 0

0 0 0 5

0 0
0 0
0 0
1 8 1
6 1
0 0
0 0
1 0 0

1 0 0 8
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 6 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 2 2

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
2 1
2 1
0 0 0

0 0 0 3
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
3 3 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 3 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 0 0 1 1 1 1
DEMAM BERDARAH
1 0 0 1 1 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 1 1 2 2 2 1
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 1 1 2 2 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 2 2 3 3 3 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
7 9 0

1 1 7 1
0 0
0 1 1

0 1 1 7

0 0
0 0
0 0
1 1 1 8 1
4 1
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 9
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 5 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 3

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 0 1 1 0
DEMAM BERDARAH
1 1 1 0 1 1 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1 1 1 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 1 2 2 2 2 1
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 2 1 1 2 2
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 2 2 2 2 2
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
5 6 0

5 1
0 0
0 0 0

0 0 0 5

0 0
0 0
0 0
6 1
4 1
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 6
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 7 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
2 2 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
2 1
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1 10 1
0 0
0 0
2 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

DBD FLU BURU DIARE LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI

RT 1 2 7 9 10 0 0 10 0
RT 2 0 9 10 10 0 0 10 0
RT 3 3 8 8 0 0 0 0 0
RW 1 5 24 27 20 0 0 20 0
RT 1 3 4 0 10 0 0 7 0
RT 2 2 6 0 10 0 0 10 0
RT 3 0 10 10 0 0 0 8 0
RT 4 5 10 2 10 0 0 8 0
RW 2 10 30 12 30 0 0 33 0
RT 1 3 1 0 10 0 0 9 0
RT 2 3 6 0 10 0 0 10 0
RT 3 3 6 0 10 0 0 10 0
RW 3 9 13 0 30 0 0 29 0
RT 1 3 7 0 10 0 0 10 2
RT 2 2 5 0 10 0 0 10 0
RT 3 2 4 0 10 0 0 10 1
RT 4 3 9 0 10 0 0 10 0
RW 4 10 25 0 40 0 0 40 3
RT 1 2 6 0 10 0 0 10 0
RT 2 6 10 0 10 0 0 10 0
RW 5 8 16 0 20 0 0 20 0
RT 1 4 5 0 10 0 0 10 0
RT 2 5 6 0 10 0 0 10 1
RT 3 3 4 0 10 0 0 10 0
RW 6 12 15 0 30 0 0 30 1
RT 1 6 8 0 10 0 0 10 0
RT 2 4 7 0 10 0 0 10 0
RT 3 5 8 0 10 0 0 10 0
RW 7 15 23 0 30 0 0 30 0
RT 1 7 9 0 10 0 0 10 0
RT 2 5 6 0 10 0 0 10 0
RW 8 12 15 0 20 0 0 20 0
RT 1 7 8 0 10 0 0 10 0
RT 2 0 0 0 0 0 0 0 0
RW 9 7 8 0 10 0 0 10 0

88 169 39 230 0 0 232 4

TOR RESIKO

AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 5 10
0 3 10 10
0 0 0 10
0 3 15 30
0 4 0 10
0 3 0 10
0 4 2 10
0 2 0 10
0 13 2 40
0 4 0 10
0 0 0 10
0 6 0 10
0 10 0 30
0 3 0 10
0 4 0 10
0 2 0 10
0 2 2 10
0 11 2 40
0 3 2 10
0 5 0 10
0 8 2 20
0 0 1 10
0 2 0 10
0 3 0 10
0 5 1 30
0 3 6 10
0 2 5 10
0 3 0 10
0 8 11 30
0 0 0 10
0 0 0 10
0 0 0 20
0 0 0 10
0 0 0 0
0 0 0 10

0 58 33 250
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

Dusun DBD FLU BURU DIARE LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK
RW 1 5 24 27 20 0 0 20 0 0 3 15 30
RW 2 10 30 12 30 0 0 33 0 0 13 2 40
RW 3 9 13 0 30 0 0 29 0 0 10 0 30
RW 4 10 25 0 40 0 0 40 3 0 11 2 40
RW 5 8 16 0 20 0 0 20 0 0 8 2 20
RW 6 12 15 0 30 0 0 30 1 0 5 1 30
RW 7 15 23 0 30 0 0 30 0 0 8 11 30
RW 8 12 15 0 20 0 0 20 0 0 0 0 20
RW 9 7 8 0 10 0 0 10 0 0 0 0 10
RW 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

88 169 39 230 0 0 232 4 0 58 33 250

 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1 1 1 1 1 1 1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 0 1 1
DEMAM BERDARAH
1 1 1 1 0 1 1

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan 1 1
5 Observasi 1 1 1 1
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 1 1 1 1 1 1
BURUNG
0 1 1 1 1 1 1
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1 1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 1 1 1 1 1 1 1
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
1 1 1 1 1 1 1

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e 1 1 1 1
f 1 1 1 1 1 1 1
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 2 2 2 2 1 1 1
PARU
1 1 1 1 1 1 1

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 3 3 4 3 2 3 3
LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
7 8 0

1 7 1
0 0
1 0 0

1 0 0 7

0 0
0 0
0 0
1 1 4 1
4 1
0 0
0 0
1 1 0

1 1 0 8
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 1 1 10 1
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
0 0
1 1 1

1 1 1 10
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
1 6 1
1 1 1 10 1
1 3 1
1 1 1 10 1
0 0
0 0
4 2 2

1 1 1 10
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

10 0 0 10 0 0 0 0 10
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL REKAPITULASI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Pelaksana :
RUMAH
NO
FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7

A FAKTOR RESIKO DEMAM

BERDARAH
Observasi
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
DEMAM BERDARAH
0 0 0 0 0 0 0

B FAKTOR RESIKO FLU

BURUNG
1
2
3 Observasi
4 Observasi/Pertanyaan
5 Observasi
6 Observasi
7 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO FLU 0 0 0 0 0 0 0
BURUNG
0 0 0 0 0 0 0
C FAKTOR RESIKO DIARE
1
2
3 Observasi

4 Observasi

5 Observasi/Pertanyaan
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO DIARE
0 0 0 0 0 0 0

D FAKTOR RESIKO PENYAKIT

LEPTOSPIROSIS
1
2 Observasi
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT LEPTOSPIROSIS
0 0 0 0 0 0 0

E FAKTOR RESIKO PENYAKIT

KUSTA
 E FAKTOR RESIKO PENYAKIT
KUSTA
1
2
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT KUSTA
0 0 0 0 0 0 0

F FAKTOR RESIKO PENYAKIT

ANTRAX
1 Observasi/Pertanyaan
2 Observasi/Pertanyaan
3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT ANTRAX
0 0 0 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan Tanda
a
b
c
d
2 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO TB 0 0 0 0 0 0 0
PARU
0 0 0 0 0 0 0

H FAKTOR RISIKO KEMATIAN

IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil
berisiko
a
b
2 Gejala dan tanda ibu nifas
berisiko
3 Faktor Risiko
a
b
c
d
e
f
g
h
i
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
0 0 0 0 0 0 0

I FAKTOR RISIKO KEMATIAN

BAYI
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI
0 0 0 0 0 0 0

J FAKTOR RISIKO GIZI

BURUK
1
2
3
4
5
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FAKTOR GIZI BURUK
0 0 0 0 0 0 0

K FAKTOR RISIKO KESEHATAN

JIWA

K.1. RISIKO MASALAH

PSIKOSOSIAL
1
2
3
4
5
6
7
8

PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
 PERILAKU YG
K.2. MENUNJUKKAN TANDA
GANGGUAN JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH FAKTOR RISIKO 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0 0 0

L OBSERVASI FAKTOR
LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH OBSERVASI FAKTOR 0 0 0 0 0 0 0
LINGKUNGAN
0 0 0 0 0 0 0

M MASALAH KESEHATAN
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UNGAN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
8 9 10
DBD FLU BURUNG DIARE
0 0 0

0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0

0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0

0 0 0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
 JUMLAH RUMAH DENGAN FAKTOR RESIKO

LEPTO KUSTA ANTRAX TB PARU AKI AKB GIBUR KESWA LINGK

0 0 0 0 0 0 0 0 0