Journal Reading

GAMBARAN RADIOGRAFI YANG TIDAK KHAS PADA

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA PADA PASIEN DENGAN AIDS

Oleh
Ni Made Hita Husmarika 1902611002
Ni Putu Diah Rakasiwi 1902611003

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
2019
Journal Reading

GAMBARAN RADIOGRAFI YANG TIDAK KHAS PADA

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA PADA PASIEN DENGAN AIDS

Oleh
Ni Made Hita Husmarika 1902611002
Ni Putu Diah Rakasiwi 1902611003

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
atas karunia-Nya, Journal Reading “Gambaran Radiografi yang Tidak Khas pada
Pneumocystis Pneumonia pada Pasien dengan AIDS” dapat diselesaikan. Laporan
ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di SMF/Bagian
Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang dilaksanakan tanggal 3
Juni 2019-30Juni 2019.

Semua tahapan laporan dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya berkat

dukungan berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada:
1. dr. Dewa Gde Mahiswara Suadiatmika, Sp.Rad selaku pembimbing journal
reading di Bagian/KSM Radiologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.
2. Dokter-dokter spesialis radiologi di Bagian/KSM Radiologi FK Unud/RSUP
Sanglah Denpasar.
3. Rekan-rekan sejawat (Dokter Residen dan Dokter Muda) di Bagian/KSM
Radiologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.
4. Semua pihak lain yang telah membantu dalam penyusunan journal reading
ini.
Diharapkan hasil laporan ini dapat memberikan manfaat kepada pembaca
dan dapat menjadi inspirasi dalam perencanaan kegiatan dalam pembangunan
kesehatan di Indonesia dan khususnya di Bali.

Denpasar, Juni 2019

Penulis

ii
 GAMBARAN RADIOGRAFI YANG TIDAK KHAS PADA
PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA PADA PASIEN DENGAN AIDS

Brian L. Block, Tejas Mehta, Gabriel M. Ortiz, Sean P. Ferris, Thienkhai H.

Vu, Laurence Huang, and Adithya Cattamanchi

University of California, San Francisco, CA, USA, 2017

ABSTRAK
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) biasanya ditunjukkan sebagai
proses interstisial dan alveolar dengan opasitas ground glass pada Computed
Tomography (CT) thorax. Tidak ditemukannya opasitas ground glass pada CT
thorax dianggap memiliki nilai prediksi negatif yang tinggi untuk PCP pada orang
dengan AIDS. Pada jurnal ini melaporkan kasus PCP pada laki-laki dengan AIDS
yang datang ke rumah sakit dengan sesak subakut dan batuk tidak produktif. Pada
CT thorax tidak menunjukkan opasitas ground glass melainkan gambaran diffuse
micronodules, bronkoskopi dengan Bronchoalveolar lavage (BAL) dan biopsi
transbronkial mengonfirmasi diagnosis PCP dan tidak mengidentifikasi patogen
lain. Diagnosis PCP pada kasus ini tidak bisa didasari pada gambaran CT thorax,
melainkan harus disesuaikan dengan presentasi klinis dan laboratorium. Di era
terapi kombinasi antiretroviral, profilaksis rutin untuk PCP dan peningkatan
penggunaan CT, memungkinkan presentasi PCP dengan gambaran rongten thorax
yang tidak khas. Seorang dokter harus menyadari hal ini ketika memutuskan
strategi diagnostik dan tatalaksana.

PENDAHULUAN
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) adalah infeksi yang berpotensi
mengancam nyawa yang paling sering terjadi pada pasien imunocompromised.
PCP adalah komplikasi HIV/AIDS yang paling sering terjadi meskipun
insidennya telah menurun secara substansial pada era terapi antiretroviral. PCP

1
tetap menjadi salah satu infeksi oportunistik terkait HIV/AIDS yang paling
umum.
Secara umum, diagnosis PCP adalah berdasarkan pada gejala penyakit
subakut seperti demam, batuk tidak produktif, malaise, dan sesak progresif.1
Dispnea dan hipoksemia bisa sangat berat. Auskultasi paru dan rontgen thorax
keduanya bisa normal, tetapi CT thorax biasanya menunjukkan opasitas ground
glass.2,3 Hal ini kemungkinan disebabkan oleh akumulasi debris seluler, fibrin, dan
organisme dalam ruang alveolar serta inflamasi interstisial. 2 Pola radiografi PCP
meliputi predileksi pada lobus atas (terutama pada pasien yang menggunakan
pentamidine aerosol untuk profilaksis), cenderung di zona sentral daripada perifer
dan cenderung membentuk kista.1,4,5 Beberapa pemeriksaan serum dapat
digunakan untuk membantu menentukan kemungkinan PCP, tetapi visualisasi
mikroskopis sputum atau spesimen cairan bilasan bronkoalveolar tetap menjadi
gold standard untuk diagnosis.6
Publikasi sebelumnya dari lembaga kami menunjukkan bahwa adanya
ground glass pada High-Resolution CT Scan (HRCT) adalah 100% sensitif untuk
PCP pada pasien dengan AIDS.7 Dengan kata lain, tidak adanya opasitas ground
glass pada HRCT dapat menyingkirkan diagnosis PCP pada pasien tersebut.
Berdasarkan data ini, praktik klinis standar pada rumah sakit merekomendasikan
untuk tidak melakukan pemeriksaan diagnostik tambahan dan terapi PCP empiris
untuk pasien yang terinfeksi HIV/AIDS ketika HRCT thorax tidak menunjukkan
opasitas ground glass, bahkan pada kondisi sindrom klinis yang mengesankan
PCP.8

2
 Gambar 1.Hasil rontgen thorax pada rumah sakit rujukan. Rontgen thorax AP
dilakukan 4 hari sebelumnya di luar rumah sakit. Tampak diffuse micronodules yang lebih besar
pada paru kanan.
Pada kasus PCP yang ditemukan, terdapat gambaran radiografi yang tidak
khas, yang terdiri dari opasitas nodular tanpa ground glass pada CT thorax.
Meskipun sindrom klinis mengesankan PCP, gambaran radiografi tidak
mengesankan PCP dan menyebabkan interupsi pada terapi PCP.

GAMBARAN KASUS
Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat di rumah sakit dengan riwayat
batuk tidak produktif dan dispnea selama empat minggu. Riwayat medis
sebelumnya yaitu diabetes melitus tipe II, penyakit ginjal kronis dengan kreatinin
awal 1.3 mg/dL dan HIV/AIDS yang tidak diobati, yang telah didiagnosis 20
tahun sebelumnya. Infeksi oportunistik sebelumnya meliputi kandidiasis dan
meningitis kriptokokus. Pasien alergi terhadap sulfonamide dan telah diresepkan
dapsone untuk profilaksis PCP, tetapi pasien tidak mengonsumsinya secara
teratur. Jumlah CD4 dan viral load HIV yang terakhir diketahui 11 bulan sebelum
masuk masing-masing sebesar 15 sel/MCL dan 148.582 kopi/mL.
Empat hari sebelum datang ke unit gawat darurat, pasien dirawat di rumah
sakit lain dengan gejala yang sama seperti batuk tidak produktif dan sesak.
Rontgen thoraks pada waktu itu menunjukkan diffuse micronodules, lebih besar
pada paru kanan (Gambar 1). Sebelumnya, pasien dirawat secara empiris untuk
Community-acquired pneumonia (CAP) dan PCP dengan ceftriaxone,

3
azithromycin, clindamycin, primaquine dan steroid. Pasien juga diberikan
fluconazole untuk kandidiasis akan tetapi, pasien pulang paksa setelah 48 jam.
Pasien tidak melakukan terapi lain sebelum datang ke rumah sakit dua hari
kemudian.
Ketika pasien datang ke unit gawat darurat, pasien mengeluh sesak dan
batuk, suhu 35.9 derajat Celcius, denyut jantung 119 kali per menit, tekanan darah
107/71 mmHg, laju pernapasan 18 kali per menit dan saturasi oksigen 96%
dengan udara bebas. Pasien tampak sakit dengan konjungtiva pucat dan
kandidiasis. Pemeriksaan fisiknya masih normal, meliputi auskultasi dada, yang
menunjukkan gerakan udara yang baik tanpa mengi, rales, atau rhonki. Analisis
laboratorium menunjukkan hitung sel darah putih 6.200 sel/uL dengan 63%
neutrofil, 19% limfosit, 13% monosit, dan 3% eosinofil, peningkatan laktat
dehidrogenase 385 u/L dan beta-D-glukan positif 389 pg/mL (Tabel 1). Rontgen
thorax menunjukkan diffuse micronodules dengan area opasitas nodular (Gambar
2). Atas dasar temuan ini, pasien dirawat inap dan diterapi secara empiris untuk
CAP dengan ceftriaxone dan doxycycline, untuk kandidiasis dengan fluconazole,
dan untuk PCP dengan clindamycin dan primaquine.

Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium awal.

Pemeriksaan Hasil di rumah Hasil di rumah Rentang normal
sakit luar (4 sakit (hari 0)
hari sebelum
dirawat)
WBC (k/uL) 7.0 6.2 3.9-11.7
Neutrofil (%) - 63 44-68
Limfosit (%) - 19 25-44
Monosit (%) - 13 0-7
Eosinofil (%) - 3 0-4
Bands (%) 12 0 0
Hemoglobin (g/dL) 10.3 10.1 13.3-17.7
Glukosa (mg/dL) 293 71 70-199
Kreatinin (mg/dL) 2.4 1.7 0.70-1.30
Troponin (ng/mL) - <0.04 <0.04
Laktat (mmol/L) 4.7 1.7 0.5-2.2
Laktatdehidrogenase - 385 100-190
(uL)
Beta-D-glukan - 398 <60 negatif
(pg/mL) 61-79

4
 indeterminate
>80 positif
Antigen kriptokokus - Negatif Negatif
Antibodikokkidioides - <1:2, negatif Negatif
(fiksasikomplemen)
Antibodikokkidioides - Negatif Negatif
(imunodifui)
Sel T CD4+ (sel/uL) - 15 420-1250
Load virus HIV - 178.887 0
(kopi/mL)

Gambar 2. Rontgen thorax saat masuk ke rumah sakit. Sekali lagi terlihat diffuse micronodules
dengan confluent areas pada paru kanan atas dan bawah.

Pada hari kedua di rumah sakit, pasien mengalami sesak yang memburuk
dengan hipoksemia yang membutuhkan oksigen tambahan. Pemeriksaan CT
thorax non kontras (Gambar 3) menunjukkan diffuse micronodules dengan kavitas
sentral dan penebalan dinding bronkial, yang mencurigakan untuk infeksi
mikrobakteri atau jamur. Tidak ditemukan adanya opasitas ground glass.
Berdasarkan CT ini dan tidak adanya opasitas ground glass, diputuskan untuk
menghentikan terapi PCP, memulai terapi TB dan berkonsultasi dengan ahli paru
untuk bantuan dan pertimbangan bronkoskopi. Pasien menjalani bronkoskopi
dengan Bronchoalveolar lavage (BAL) dan biopsi transbronkial pada hari

5
berikutnya. Analisis patologis spesimen biopsi transbronkial menunjukkan
eksudat berbusa pada potongan pewarnaan hematoksilin dan eosin dan pewarnaan
perak menunjukkan organisme jamur tipe Pneumocystis jirovecii yang
mengonfirmasi diagnosis menjadi PCP (Gambar 4).9 Tidak ada infeksi penyerta
yang ditemukan pada kultur atau sampel patologis (Tabel 2). Pasien dirawat
dengan clindamycin, primaquine dan prednisone selama tiga minggu. Pasien
dipulangkan kerumah pada hari ke-10 perawatan tanpa memerlukan oksigen
tambahan dengan resolusi abnormalitas radiografi pada pencitraan yang dilakukan
empat bulan kemudian (Gambar 5).

Gambar 3. Gambar terpilih dari CT thorax saat masuk ke rumah sakit. Pada lung window
membuktikan diffuse micronodules dengan cavitas sentral dengan berbagai ukuran.

DISKUSI
Meski kejadian Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) sudah menurun
sejak tahun 2008 berkat munculnya terapi antiretroviral kombinasi pada 1990-an,
tetapi tetap harus diwaspadai infeksi oportunistik paru pada pasien dengan AIDS.
Biasanya pasien dengan PCP datang dengan keluhan dispnea, batuk tidak
produktif dan demam. Pada pasien PCP wajib dilakukan pemeriksaan
sputum/bronchoalveolar lavage fluid yang merupakan salah satu gold standar
dalam menegakkan diagnosis Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP).

6
 Gambar 4. Hasil patologi biopsy transbronkial. (a) Pengecatan dengan
hematoxylinandeosin (H&E) terdapat intra-alveolar eosinophilic dengan foamy
exudates. (b) Pengecatan gomori methenamine silver (GMS) tidak ditemukan
kista nonbudding dengan kista berdinding tipis dan intracystic capsular dots,
cocok dengan Pneumocystis jirovecii-tipe fungal.

Tabel 2. Hasil mikrobiologi

Tes Waktu Hasil
pengumpulan

Kultur darah x2 0 Negatif

Nasopharynx influenza RNA
Darah untuk basil tahan
asam
Sputum untuk basil tahan
asam
Sputum untuk basil tahan
asam
Sputum untuk PCR MTb
Sputum untuk kultur bakteri
Sputum untuk kultur jamur
Cairan BAL untuk uji PCP
Cairan BAL untuk kultur
jamur
Cairan BAL untuk basil
tahan asam
Cairan BAL untuk kultur
bakteri
Serum cryptococcal antigen
0 Negatif
1 Negatif pada hari ke-42
2 Negatif pada hari ke-56
3 Negatif pada hari ke-56
3 Negatif
2 Terlihat flora di oronasal
2 Candida albicans∗∗
4 Terdapat kumpulan trophozoit dan
kista. Tak terdapat infeksi virus. Tak
terdapat jamur
4 Candida albicans∗∗
4 Negatif pada hari ke-56
4 Tidak tampak organism
1 Negatif

7
Coccidioides antibody 1 <1:2,Negatif
(fiksasi komplemen)
Coccidioides antibody 1 Negatif
(imunodifusi)
Biopsi transbronkial untuk 4 Negatif pada hari ke-28
kultur basil tahan asam
Biopsi transbronkial untuk 4 Negatif pada hari ke-28
kultur bakteri
∗∗Pasien mempunyai jamur dan menjadi kontaminan pada saluran nafas atas

Pada pemeriksaan penunjang CT thorax semakin sering digunakan untuk

menentukan diagnosis klinis tentang pengobatan empiris dan untuk menentukan
perlu tindakan bronkoskopi atau tidak. Pada beberapa orang, hasil radiografi bisa
berbeda-beda. Gambaran klasik pada hasil rontgen thorax adalah berupa bilateral,
opasitas simetris pada interstitial/alveolar. 3,10 Hasil dari CT thorax pasien PCP
dengan AIDS ditemukan opasitas ground glass.2,4,11,12 Pada pasien PCP seringkali
disertai dengan klinis cystic lung disease, pneumothorax, nodul atau pattern
lain.2,3,13 Dalam hal ini bukan berarti PCP mempunyai variasi radiografi. Sebagai
patogen yang sering menyebabkan penyakit pada pasien imunocompromised, PCP
sering terjadi pada paru-paru yang telah dirusak oleh infeksi sebelumnya dan
mendistorsi arsitekturnya.
Di institusi kami memiliki pengalaman yang cukup dalam merawat pasien
dengan HIV/AIDS. CT thorax tanpa opasitas ground glass dapat menyingkirkan
diagnosis PCP pada pasien dengan AIDS. Pada tahun 1997 berdasarkan penelitian
terhadap 51pasien dengan AIDS dan sindrom klinis yang konsisten dengan PCP
tetapi hasil rontgen normal dan menjalani HRCT thorax.7 Dalam kelompok ini,
tidak ditemukan gambaran opasitas ground glass pada CT thorax sehingga
memiliki prediksi nilai negatif sempurna untuk diagnosis PCP (jika terdapat
gambaran opasitas ground glass 100% sensitif untuk PCP). Berdasarkan hal
tersebut, tim medis yang merawat pasien selanjutnya yang dijelaskan terkejut
mengetahui bahwa pasien tidak memiliki PCP, tidak ditemukan gambaran opasitas
ground glass pada CT thorax. Sehingga dokter yang merawat memutuskan untuk
menghentikan terapi PCP dan akan memberi terapi berdasarkan hasil CTthorax.

8
 Gambar 5. Rontgen thorax 4 bulan setelah dirawat di rumah sakit, PA (a), lateral (b) setelah
terapi 4 bulan yang lalu

Perbedaan radiografi ini menyebabkan diagnosis PCP tidak bisa dijadikan

suatu patokan. Beberapa penelitian terdahulu, ditemukan contoh langka dari PCP
yang muncul sebagai nodul.2-4, 10 Namun, hal tersebut adalah suatu pengecualian,
sejak 20 tahun yang lalu di institusi kami gambaran PCP biasanya berupa
gambaran opasitas ground glass pada CT thorax. Kemungkinan dalam kasus PCP
akan sering ditemukan atipikal radiografi. Pada pasien kami dengan batuk tidak
produktif, dispnea, demam dan malaise dengan gejala klinis yang cocok dengan
PCP, serta rontgen thorax ditemukan opasitas nodular, bisa saja diartikan sebagai
ciri khas PCP.Berdasarkan kriteria inklusi penelitian tahun 1997 yang disebutkan 7
dari institusi kami, pasien kami akan melanjutkan langsung ke bronchoalveolar
lavage fluid atau bronkoskopi berdasarkan riwayat klinis dan rontgen thorax,
tanpa menilai CT thorax. Jika hal itu dilakukan, diagnosis PCP dari segi klinis
yang kompatibel dan gambarannya akan dianggap sepenuhnya khas. Selain
peningkatan ketersediaan pencitraan dengan CT thorax, peningkatan akses ke
kombinasi terapi antiretroviral dan profilaksis PCP juga dapat merubah gambaran
radiografi PCP.3 Bahkan pada pasien dengan kepatuhan pengobatan yang tidak
konsisten, tingkat imunocompromised, tingkat infeksi oportunistik, dan presentasi
radiografi PCP mungkin tidak secara langsung sebanding dengan mereka yang
HIV. Dalam kasus pasien yang kami jelaskan, dua hari terapi dengan klindamisin
dan primaquine di rumah sakit rujukan dapat mengubah CT thorax dan hilangnya
gambaran opasitas ground glass. Namun, ini tampaknya sangat tidak mungkin

9
karena hasil rontgen thorax yang masuk ke rumah sakit sama dengan institusi lain
dan mengalami perburukan setelah mendapat terapi PCP secara langsung.
Perburukan ini sering terlihat pada PCP dan menyarankan untuk menilai kekuatan
respon alveolar dan interstitial inflammatory, yang kita harapkan tampak
gambaran opasitas ground glass lebih banyak, bukan lebih sedikit pada CT thorax.
Maka dari itu, kami menggambarkan kasus PCP pada pasien dengan AIDS dengan
gejala klasik tetapi pola radiografi yang tidak khas pada CT thorax menampilkan
gambaran nodular dan tidak ada gambaran opasitas ground glass. Kurangnya
gambaran opasitas ground glass mengakibatkan gangguan pengobatan pada PCP
karena CT thorax saja tidak boleh digunakan untuk menghentikan pengobatan
PCP, terutama pada pasien dengan sindrom klinis yang dinyatakan konsisten
dengan PCP.

KESIMPULAN

Interpretasi radiografi merupakan skill yang penting untuk banyak dokter. Pada
kasus ini ditemukan :
1. Kasus PCP dengan AIDS terdapat gejala klasik dengan radiografi yang
tidak khas pada CT scan thorax ditemukan opasitas nodular tanpa opasitas
ground glass.
2. Gambaran opasitas ground glass tidak bisa dijadikan patokan untuk
memberikan terapi pada pasien yang sindrom klinisnya kompatibel untuk
PCP.
3. Diagnosis PCP tetap melihat dari klinis terlebih dahulu dan gold standar
assessment. Radiografi merupakan pemeriksaan penunjang bukan
menggantikan pemeriksaan klinis atau dijadikan sebagai diagnosis
definitif.

DAFTAR PUSTAKA

1. C. F. Thomas Jr. and A. H. Limper, “Pneumocystis pneumonia,” New England

10
 Journal of Medicine, vol. 350, no. 24, pp. 2487–2498, 2004. Doolin W. Abraham
Colles and his contemporaries, J Ir Med Assoc. 1955; 36 (211): 1-6.

2. J. P. Kanne, D. R. Yandow, and C. A. Meyer, “Pneumocystis jirovecii pneumonia:

high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection,” American
Journal of Roentgenology, vol. 198, no. 6, pp. W555–W561, 2012. Kaewlai R, Avery
LL, Asrani A, Abujuden HH, Sacknoff R, Novelline RA. . Multidetector CT of carpal
injuries: anatomy, fractures, and fracture-dislocations. Radiographics. 2008; 28(6):
1771-84.

3. J. E. Kuhlman, “Pneumocystis infections: the radiologist’s perspective,” Radiology,

vol. 198, no. 3, pp. 623–635, 1996.

4. P. M. Boiselle, C. A. Crans Jr., and M. A. Kaplan, “The changing face of

Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients,” American Journal of
Roentgenology, vol.172, no. 5, pp. 1301–1309, 1999.

5. J.E.Kuhlman,M.Kavuru,E.K.Fishman,andS.S.Siegelman, “Pneumocystis carinii

pneumonia: spectrum of parenchymal CT findings,” Radiology, vol. 175, no. 3, pp.
711–714, 1990.

6. J. Kovacs, K. Crothers, H. Furrer et al., “Guidelines for the

preventionandtreatmentofopportunisticinfectionsinHIVinfected adults and
adolescents,”2017,https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/glchunk/glchunk
_321.pdf.

7. J. F. Gruden, L. Huang, J. Turner et al., “High-resolution CT in the evaluation of

clinically suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal,
equivocal, or nonspecific radiographic findings,” American Journal of
Roentgenology, vol. 169, no. 4, pp. 967–975, 1997.

8. L. Huang, A. Cattamanchi, J. L. Davis et al., “HIV-associated Pneumocystis

pneumonia,” Proceedings of the American Thoracic Society, vol. 8, no. 3, pp. 294–
300, 2011.

9. P. H. Hartel, K. Shilo, M. Klassen-Fischer et al., “Granulomatous reaction to

Pneumocystis jirovecii: clinicopathologic review of 20 cases,” American Journal of
Surgical Pathology, vol. 34, no. 5, pp. 730–734, 2010.

10. L. J. DeLorenzo, C. T. Huang, G. P. Maguire, and D. J. Stone, “Roentgenographic

patterns of Pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with AIDS,” Chest, vol.

11
 91, no. 3, pp. 323–327, 1987.

11. C. J. Bergin, R. L. Wirth, G. J. Berry, and R. A. Castellino, “ Pneumocystis carinii

pneumonia: CT and HRCT observations,” Journal of Computer Assisted
Tomography, vol. 14, no. 5, pp. 756–759, 1990.

12. T. E. Hartman, S. L. Primack, N. L. Muller, and C. A. Staples, “Diagnosis of thoracic

complications in AIDS: accuracy of CT,” American Journal of Roentgenology, vol.
162, no. 3, pp. 547–553, 1994.

13. G. P. Cornalba, P. Mariani, E. Colombo, R. Bianco, and S.Vona,“Atypical

radiological images in Pneumocystis carinii infection in HIV-positive patients,” La
Radiologia Medica, vol. 87, no. 6, pp. 763–767, 1994.

12