LAPORAN RESUME DENGAN HALUSINASI PADA PASIEN Tn.

U
DI RUANG IGD RSJD Dr AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. U
Tanggal Pengkajian : Selasa, 18 juni 2019
Umur : 26 Tahun
RM No. : 00063199
Informan :

b. ALASAN MASUK
Klien masuk IGD dibawa oleh orangtuanya karena, tertawa, dan
berbicara sendiri. Saat ditanya kenapa tertawa dan bicara sendiri klien
menjawab menjawab dengan tersipu malu. Klien mengatakan tidak tahu
kenapa dibawa oleh orangtuanya.

2. ANALISA DATA

DATA MASALAH
Subjektif : Gangguan persepsi sensori:
- Klien masuk IGD dibawa oleh Halusinasi pendengaran
orangtuanya karena, tertawa, dan
berbicara sendiri. Saat ditanya
kenapa tertawa dan bicara sendiri
klien tidak menjawab klien hanya
menunduk, klien tidak bercakap
cakap, tersipu malu,

- Keluaraga pasien mengatakan

 sebelumnya pernah di rawat di
Rsj aminogondohutomo,

Objektif
- Klien tampak bingung
- Klien tampak berbicara dan
tertawa sendiri
- Klien tampak malu – malu

Subjektif : Resiko perilaku kekerasan

- Pasien masuk IGD dibawa
oleh orangtuanya karena
mengamuk karena ada yang
mengajaknya berbicara dan
mengejeknya sehingga pasien
menjadi jengkel sehingga
mengamuk dirumah,
melempar benda yang ada
didekatnya jika ada orang
lewat yang melihatnya.
Objektif
- Klien terkadang tampak
melotot
- Klien terkadang tampak
marah

3. POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan

 Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : Menarik diri

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Perubahan sensori perseptual: halusinasi

b. Risiko perilaku kekerasan

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Perubahan TUM: Klien Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling
sensori dapat mengontrol menunjukkan tanda – percaya dengan
perseptual: halusinasi yang tanda percaya kepada menggunakan prinsip
halusinasi dialaminya perawat : komunikasi terapeutik :
pendengaran a. Sapa klien dengan ramah
Tuk 1 : 1. Ekspresi wajah
baik verbal maupun non
Klien dapat bersahabat.
verbal
membina 2. Menunjukkan rasa
b. Perkenalkan nama, nama
hubungan saling senang.
panggilan dan tujuan
percaya 3. Ada kontak mata.
perawat berkenalan
4. Mau berjabat tangan.
c. Tanyakan nama lengkap
5. Mau menyebutkan
dan nama panggilan yang
nama.
disukai klien
6. Mau menjawab salam.
d. Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk
e. Tunjukkan sikap jujur dan
berdampingan dengan
menepati janji setiap kali
perawat.
 8. Bersedia interaksi
mengungkapkan f. Tunjukan sikap empati
masalah yang dihadapi. dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien

i. Dengarkan dengan penuh

perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 1. Identifikasi halusinasi: isi,
menyebutkan : frekuensi, waktu terjadi,
Klien dapat
situasi pencetus, perasaan,
mengenal a. Isi
respon
halusinasinya b. Waktu
2. Jelaskan cara mengontrol
c. Frekunsi
halusinasi: hardik, obat,
d. Situasi dan kondisi
bercakap-cakap, melakukan
yang menimbulkan
kegiatan
halusinasi
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik
TUK 3 : Setelah 1x interaksi klien 1. Evaluasi kegiatan

dapat menyebutkan cara untuk menghardik. Beri pujian

Klien
mengontrol mengontrol halusinasi 2. Latih cara mengontrol
halusinasinya dengan criteria hasil halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis,
a. Menghardik halusinasi
guna, dosis, frekuensi, cara,
b. Mengontrol halusinasi
kontinuitas minum obat)
dengan obat
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat

TUK 4 : Setelah 1x interaksi klien 1. Evaluasi kegiatan latihan

dapat menyebutkan; menghardik & obat. Beri

Klien
pujian
memanfaatkan a. Manfaat minum obat
2. Latih cara mengontrol
obat dengan baik b. Kerugian tidak minum
halusinasi dengan bercakap-
obat
cakap saat terjadi halusinasi
c. Nama,warna,dosis,
guna, cara meminum 3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
obat
menghardik, minum obat
d. Klien dapat
dan bercakap-cakap
mengontrol
halusinasinya dengan
bercakap-cakap
 TUK 5 : Setelah 1x interaksi klien 1. Evaluasi kegiatan latihan
menyebutkan; menghardik & obat &
Mengevaluasi
bercakap-cakap & kegiatan
halusinasi klien a. Cara mengharik
harian. Beri pujian
halusinasi
b. Kemampuan klien 2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah halusinasi
terkontrol

Resiko TUM: Klien 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling

Perilaku dapat mengontrol klien menunjukkan tanda- percaya dengan:
Kekerasan perilaku tanda percaya kepada . Beri salam setiap
kekerasan perawat: berinteraksi.
TUK1 a. Wajah cerah, a. Perkenalkan nama,
1. Klien dapat tersenyum nama panggilan
membina b. Mau berkenalan perawat dan tujuan
hubungan c. Ada kontak mata perawat berinteraksi
d. Bersedia b. Tanyakan dan panggil
menceritakan nama kesukaan klien
c. Tunjukkan sikap
empati, jujur dan
menepati janji setiap
kali berinteraksi
d. Tanyakan perasaan
 klien dan masalah yang
dihadapi klien
e. Buat kontrak interaksi
yang jelas
f. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan klie

TUK 2 1. Setelah 1x pertemuan 1. Identifikasi penyebab, tanda

klien menceritakan & gejala, PK yang
Klien dapat
penyebab perilaku dilakukan, akibat PK
mengidentifikasi
kekerasan yang 2. Jelaskan cara mengontrol
penyebab perilaku
dilakukannya: PK: fisik, obat, verbal,
kekerasan yang
a. Menceritakan spiritual
dilakukannya
penyebab 3. Latihan cara mengontrol PK
perasaan secara fisik: tarik nafas
jengkel/kesal baik dalam dan pukul kasur dan
dari diri sendiri bantal
maupun 4. Masukan pada jadwal
lingkungannya kegiatan untuk latihan fisik
b. Fisik: tarik nafas
dalam, memukul
bantal/kasur
TUK 3 Setelah 1x interaksi 1. Evaluasi kegiatan latihan
pertemuan klien dapat fisik. Beri pujian
Klien dapat
menjelaskan: 2. Latih cara mengontrol PK
mengetahui cara
a. Manfaat minum obat dengan obat (jelaskan 6
mengontrol
b. Kerugian tidak minum benar: jenis, guna, dosis,
perilaku
obat frekuensi, cara, kontinuitas
kekerasan dengan
c. Nama obat minum obat)
obat
d. Bentuk dan warna obat 3. Masukkan pada jadual
e. Dosis yang diberikan kegiatan untuk latihan fisik
kepadanya dan minum obat
f. Waktu pemakaian
g. Cara pemakaian
h. Efek yang dirasakan

TUK 4 Setelah 1x pertemuan klien 1.Evaluasi kegiatan latihan

dapat : fisik & obat. Beri pujian
Klien dapat
2.Latih cara mengontrol PK
mengetahui cara a. Menjelaskan cara-cara
secara verbal (3 cara, yaitu:
mengontrol sehat mengungkapkan
mengungkapkan, meminta,
perilaku marah
menolak dengan benar)
kekerasan b. Verbal:
3.Masukkan pada jadual
mengungkapkan
kegiatan untuk latihan fisik,
perasaan kesal/jengkel
minum obat dan verbal
pada orang lain tanpa
menyakiti
TUK 5 Setelah 1x pertemuan klien 1. Evaluasi kegiatan latihan
cara mengontrol perilaku fisik & obat & verbal.
Klien dapat
kekerasan: Beri pujian
mengetahui cara
2. Latih cara mengontrol
mengontrol a. Spiritual: zikir/doa,
spiritual (2 kegiatan)
perilaku meditasi sesuai
3. Masukkan pada jadual
kekerasan agamanya
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat, verbal
dan spiritual
TUK 6 Setelah 1x pertemuan klien b. Evaluasi kegiatan latihan
cara mengontrol perilaku fisik1,2 & obat & verbal
Mengevaluasi
kekerasan: & spiritual. Beri pujian
perilaku
c. Nilai kemampuan yang
kekerasan a. Klien dapat
telah mandiri
menyebutkan cara
d. Nilai apakah PK
mengentrol PK dengan
terkontrol
latihan fisik, verbal,
obat dan spiritual
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. D No RM
Ruang : IGD Diagnose medis
Implementasi
Hari : Jumat Tanggal : 14 Mei 2019 Waktu : 11.00
Data :
DS:
- Klien masuk IGD dibawa oleh orangtuanya
karena, tertawa, dan berbicara sendiri. Saat
ditanya kenapa tertawa dan bicara sendiri klien
tidak menjawab klien hanya menunduk, klien
tidak bercakap cakap, tersipu malu,
- Keluaraga pasien mengatakan sebelumnya pernah
di rawat di Rsj aminogondohutomo,
- Klien tampak bingung
- Klien tampak berbicara dan tertawa sendiri
- Klien tampak malu – malu
DO:
- Klien tampak bingung
- Klien tampak berbicara dan tertawa sendiri
- Klien tampak malu – malu
Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran
SP 1 Halusianasi
: 00063199
:
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan mendengar suara
temannya yang jauh mengajaknya
bercanda, frekuensinya pasien sering
mendengarkan bisikan, durasi ± 15
menit, pasien mendengar suara saat
sedang melamun.
- Pasien mengatakan jika mendengar
bisikan, pasien menutup telingga tan
mengatakan “ pergi.. pergi.. kamu
tidak nyata”
O:
- Klien tampak bingung
- Klien tampak berbicara dan tertawa
sendiri
- Klien tampak malu – malu
A : Halusinasi belum teratasi
P : ulangi intervensi
Perawat : membantu pasien memilih 1
kegiatan yang dapat dilakukan kegiaran
saat ini
Klien : motivasi klien untuk melatih
 1. Bina hubungan saling percaya dengan kegiatan yang dapat dilakukan
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
2. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
4. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik

RTL :

1. Evaluasi kegiatan menghardik.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat)