DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01
Jl. Raya Pagongan – Tegal No. Telp. (0283) 351420 Fax (0283) 341008

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

NOMOR : SK / 18 / I / KKS / 2019

tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01 TEGAL

Menimbang : 1. Bahwa setiap tenaga keperawatan dan kebidanan harus dilakukan

evaluasi untuk menentukan jenis kompetensi yang dimiliki dalam
melaksanakan tugas klinis di Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal;

2. Bahwa rumah sakit harus memiliki rincian kewenangan klinis tenaga

keperawatan berdasarkan jenis kompetensi yang dimiliki tenaga
keperawatan di Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal; dan

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point

1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumkit Tk IV 04.07.01
Tegal

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

2. PMK RI Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan; dan

3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 40 tahun 2017

Tentang Pengembangan Jenjang Karir Professional Perawat Klinis

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV.04.07.01 TEGAL

TENTANG KEBIJAKAN SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01 TEGAL
Pertama : Memberikan tugas kepada tenaga keperawatan atau kebidanan atas
nama: ............ pangkat: ................ jabatan: ……….. sebagai : ………….......

Kedua : Surat penugasan klinis ini memberikan hak kepada yang dimaksud
dalam diktum kedua untuk melaksanakan tugas di lingkungan Rumah Sakit
Tk IV 04.07.01 Tegal sesuai dengan rincian kewenangan klinis (RKK)
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Rincian kewenangan klinis sebagaimana yang dimaksud dalam

diktum ketiga dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi dari Komite
Keperawatan.

Keempat : Surat penugasan klinis (SPK) berlaku maksimal 3 (dua) tahun dan
akan diterbitkan surat penugasan klinis yang baru berdasarkan rincian
kewenangan klinis atas rekomendasi dari komite keperawatan.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banyumas

Pada tanggal : Januari 2019

Kepala Rumkit TK.IV 04.07.01 Tegal

dr. Sandhi fitriardi, Sp.S

Mayor Ckm Nrp.11040000860975
DETASEMENKESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.
RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

Lampiran Surat Keputusan kepala rumah sakit

TK.IV 04.07.01
Nomor : SK / 18 / I / KKS /2019
Tanggal : januari 2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT PK I

Nama yang mengajukan :

Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :
PERAWAT KLINIK I

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada anak
dan bayi
8 Melakukan Clapping Vibrasi
9 Melakukan massage pada area tubuh yang
tertekan
9 10 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
mampu makan sendiri
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
12 Memberikan nutrisi via NGT
13 Mendokumentasikan jumlah makanan yang
dihabiskan pasien
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output
15 Menimbang Berat Badan
16 Mengukur Lingkar Lengan
17 Mengukur Tinggi Badan
18 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
19 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
20 Memberi Huknah Rendah
22 Memberi Huknah Tinggi
23 Memberi Glycerin Spuit
24 Melakukan vulva hygine
25 Mencuci Tangan
26 Memasang dan melepas Masker
27 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
28 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
29 Menyikat gigi pasien
30 Merawat gigi palsu
 31 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
32 Menyisir rambut pasien
33 Mengganti Pakaian pasien
34 Mengganti alat tenun
35 Mengganti alat tenun dengan pasien di
atasnya
36 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
37 Memotong Kuku Pasien
38 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
39 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
40 Mengatur Posisi Sym
41 Mengatur Posisi Trendelenburg
42 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
43 Mengatur Posisi Litotomie
44 Memiringkan Pasien
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
ke kereta dorong dan sebaliknya
46 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
kereta dorong dan sebaliknya
47 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
ke kursi roda
48 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
49 Mengukur suhu badan melalui axial
50 Mengukur suhu badan melalui anus
51 Mengukur suhu badan melalui telinga
52 Mengukur suhu badan memakai Infra
Red/Dahi
53 Mengukur tekanan darah
54 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
55 Menghitung pernapasan
56 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada
Form Kurve Harian
57 Memberi kompres hangat
58 Memberi buli buli panas
59 Memberikan kompres dingin
60 Memasang condom catheter
61 Merawat Pasien yang akan meninggal
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik
dan benar
Keterangan :
Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dan
kompetensi Teman sejawat.

Pemohon
PERAWAT KLINIK I

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pasien
dewasa
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada
anak
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask
5 Memasang infuse dewasa
6 Melakukan Af Infus
7 Menghitung tetesan infus
8 Mengganti cairan infus
9 Melakukan Af Catheter
9 10 Melakukan Af NGT
11 Memasang Infus Pump
12 Mengambil sample darah vena
13 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
14 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
Faeces
15 Memberi therapi obat per oral
16 Memberi therapi obat per IV langsung
17 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
18 Memberikan nutrisi parenteral
19 Memberi therapi obat per IM
20 Memberi therapi obat per SC
22 Memberi therapi obat per IC
23 Memberi therapi obat sublingual
24 Memberikan therapi obat tetes mata
25 Memberikan therapi obat suppositoria
26 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
27 Mengambil Sample Darah Perifer
28 Melakukan perawatan luka kecil
29 Memberikan inhalasi
30 Melakukan persiapan operasi kecil
31 Melakukan persiapan operasi sedang
32 Memasang OPA
33 Melepaskan OPA
34 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
35 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
36 Melakukan pemeriksaan visus mata
37 Melakukan pemeriksaan visus mata
38 Melakukan koreksi mata
39 Melakukan sciren bulu mata
40 Memberikan obat tetes mata
41 Melakukan irigasi pada pasien yg akan
melaksanakan op katarak
42 Melakukan marking pada pasien yang akan
melaksanakan op katarak
43 Membantu dokter mata melakukan
pemeriksaan mata
Lampiran 2

DETASEMENKESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.

RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT PK II

Nama yang mengajukan :

Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :
PERAWAT KLINIK II

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke
rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah
Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari HCU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
9 10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Mengoperasikan transfusi pump
17 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
18 Melakukan pengkajian tumbuh kembang
19 Melakukan pengkajian immunisasi
20 Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan
bayi
21 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
22 Mengoperasionalkan alat fototerapi
23 Mengoperasionalkan alat inkubator
24 Menghitung down score pada bayi
25 Mengoperasionalkan infant warmer
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi pk II

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan RJP)
2 Memasang IV line
3 Memberikan oksigen dengan head box
4 Menghitung koreksi obat dan cairan
5 Memasang OGT / NGT
6 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I
7 Memberikan Oksigen dengan sungkup
Rebreathing
8 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
Rebreathing
9 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
9 10 Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
11 Menyiapkan pasien operasi besar
12 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
13 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
14 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
15 Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
16 Mengoperasikan perekaman EKG
17 Memasang Dower Catheter
18 Memasang slang lambung/NGT
19 Memasang Infus
20 Memasang Syringe Pump
21 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
22 Memberi Transfusi Darah
23 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
24 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
25 Mengambil Darah Arteri
26 Melatih ROM /RANGE OF MOTION
27 Mengoperasikan alat oxymetri
28 Mengoperasikan BPM
29 Melakukan perawatan Luka Sedang
30 Melakukan Perawatan Luka Besar
31 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
Terpasang Drainase
32 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( <
20 % )
33 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II (
20 % – 40 % )
34 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( >
40 % )
35 Melakukan angkat Jahitan
36 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
pada dokter
37 Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
38 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
39 Merekam Spirometri
40 Merekam Audiometri
 41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
45 Mendampingi dokter Visite
46 Merekam EEG
47 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
Infeksi Nasokomial
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
49 Melakukan Penggantian prosedur invasif
50 Memasang Bidai
51 Memasang Neck Coler
52 Melakukan Kumbah Lambung
53 Memberikan Therapi Obat Sedatif
54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
55 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
Saving
56 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
57 Menyiapkan Alat Vena Sectie

Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dan
kompetensi Teman sejawat.

Pemohon
DETASEMENKESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.
RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT PK III

Nama yang mengajukan :

Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri PKIII

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Intervensi spesifik
1 Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK
II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift,
2
Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PK III

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Intervensi spesifik
1 Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan
PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang
4 medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang
5 non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama
6 dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan
7 Diklat Rumah Sakit

Keterangan :
Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dan
kompetensi Teman sejawat.

Pemohon
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.
RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

Lampiran Surat Keputusan kepala rumah sakit

TK.IV 04.07.01
Nomor : SK / 18 / I / KKS /2019
Tanggal : januari 2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEBIDANAN PK I
Nama yang mengajukan :
Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang
tertekan
8 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
mampu makan sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
10 Memberikan nutrisi via NGT
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang
dihabiskan pasien
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output
13 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
30 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
31 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman (
hypnobrithing )
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
persalinan normal
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
persalinan vacum
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
persalinan forcef
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
curet
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
hydrotubasi
37 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pemasangan laminaria stiff
38 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pemasangan induksi folley
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
papsmear
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
vaginal swab
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pemasangan IUD
42
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
 pelepasan IUD
43 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pemasangan implant
44 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pelepasan implant
45 Melakukan perawatan bayi baru lahir
46 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru
lahir
47 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
48 Memandikan bayi
49 Melakukan masage / pijat bayi
50 Melakukan perawatan tali pusat
51 Melakukan suction pada bayi
52 Melakukan IMD
53 Melakukan observasi luka operasi
54 Melakukan puerperium
55 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
56 Menyikat gigi pasien
57 Merawat gigi palsu
58 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
59 Menyisir rambut pasien
60 Mengganti Pakaian pasien
61 Mengganti alat tenun
62 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
63 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
64 Memotong Kuku Pasien
65 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
66 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
67 Mengatur Posisi Sym
68 Mengatur Posisi Trendelenburg
69 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
70 Mengatur Posisi Litotomie
71 Memiringkan Pasien
72 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
ke kereta dorong dan sebaliknya
73 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
kereta dorong dan sebaliknya
74 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
ke kursi roda
75 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
76 Mengukur suhu badan melalui axial
77 Mengukur suhu badan melalui anus
78 Mengukur suhu badan melalui telinga
79 Mengukur suhu badan memakai Infra
Red/Dahi
80 Mengukur tekanan darah
81 Menghitung denyut nadi / denyut jantung janin
82 Menghitung pernapasan
83 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada
Form Kurve Harian
84 Melakukanvagina toucher
85 Membantu dokter menolong persalinan
86 Menghitung berat badan janin
87 Menghitung lingkar lengan ibu hamil
88 Memberikan uterotonika pada menejemen
aktif kala III
89 Melakukan vulva hiegene
90 Melakukan breast care pada ibu menyusui
91 Memandikan bayi
92 Mengganti balut pada pasien post op Sc
93 Menghitung tinggi badan bayi baru lahir
94 Menghitung apgar scor bayi baru lahir
95 Melakukan perawatan tali pusat bayi
96 Melakukan palapasi abdomen pada ibu hamil
97 Memberi kompres hangat
98 Memberi buli buli panas
 99 Mengoperasikan incubator
100 Melakukan asuhan tindakan inisiasi menyusui
dini(IMD)
101 Melakukan manajemen laktasi
102 Memberikan kompres dingin
103 Memasang condom catheter
104 Merawat Pasien yang akan meninggal
105 Merawat pasien yang sudah meninggal
106 Melakukan pendokumentasian dengan baik
dan benar
107 Menyiapkan pasien pulang
108 Melakukan penkes pada ibu hamil dan
menyusui
109 Melakukan penkes tentang perawatan bayi di
rumah

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
8 Memasang Infus Pump
9 Mengambil sample darah vena
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
Faeces
12 Memberi therapi obat per oral
13 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
Poliklinik
35 Membantu dokter melakukan persalinan
36 Melakukan pertolongan parsalinan normal bila
dokter tdk ditempat dan stas petunjuk dokter
Sp.Og
37 Mengambil pasien post op Sc
38 Memandikan pasien post op Sc
39 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
40 Mengasisteni dokte kandungan melakukan
pemeriksaan USG
41 Menyiapkan pasien pulang
42 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Keterangan :

Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dan kompe
tensi Teman sejawat
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.
RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEBIDANAN PK II
Nama yang mengajukan :
Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PKI

2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD

ke rawat inap

3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi

4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi

5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain

6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah

Sakit lain

7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi

8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU

9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan

10 Membuat Resume Keperawatan

11 Melakukan Edukasi pasien

12 Menghitung Balance Cairan

13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik

14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi

15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

16 Melakukan pemeriksaan Dalam

 17 Melakukan asistensi pertolongan persalinan

18 Melakukan Vaginal toilet

19 Melakukan Breast care

20 Melakukan tindakan tindik dan sunat pada

bayi

21 Menjadi instruktur senam hamil

22 Menjadi instruktur senam nifas

23 Melakukan penkes pada pasien dengan

masalah kehamilan

24 Melakukan penkes Kesehatan Reproduksi

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1
secara Kolaborasi PKI
2 Melakukan analisa hasil CTG
3 Melakukan pertolongan persalinan normal
Melakukan Hecting pada perenium Grade I
4
dan II
5 Melakukan kompresi bimanual interna
6 Melakukan kompresi bimanual eksternal
7 Melakukan kompresi Aorta Abdominalis
Memberikan Oksigen dengan sungkup
8
Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
9
Rebreathing
10 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat
11
mulut/hidung/tracheostomie
12 Menyiapkan pasien operasi besar
13 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
14 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
15 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
 Menyiapkan Pasien dan alat untuk
16
pemasangan ETT
17 Mengoperasikan perekaman EKG
18 Memasang Dower Catheter
19 Memasang slang lambung/NGT
20 Memasang Infus
21 Memasang Syringe Pump
22 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
23 Memberi Transfusi Darah
24 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
25 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
26 Mengambil Darah Arteri
27 Melatih ROM
28 Mengoperasikan alat oxymetri
29 Mengoperasikan BPM
30 Melakukan perawatan Luka Sedang
31 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
32
Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( <
33
20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II (
34
20 % – 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III (
35
> 40 % )
36 Melakukan angkat Jahitan
Melakukan pengambilan sample untuk
37
pemeriksaan papsmear
Melakukan persiapan instrument untuk
38
tindakan amnioinfusi
Melakukan persiapan instrument untuk
39
tindakan amniosintesis
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
40
pada dokter
Mengantar pasien untuk
41
Pemeriksaan/Tindakan di luar RS
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
42
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
43 Merekam Spirometri
 44 Merekam Audiometri
45 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
46 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
47 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
48 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
49 Mendampingi dokter Visite
50 Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
51
Infeksi Nasokomial
52 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
53 Melakukan Penggantian prosedur invasif
54 Memasang Bidai
55 Memasang Neck Coler
56 Melakukan Kumbah Lambung
57 Memberikan Therapi Obat Sedatif
58 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
59
Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
60
Mantoux test
61 Menyiapkan Alat Vena Sectie

Keterangan:

Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dankompetensi
Teman sejawat.

Pemohon
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH O4.O4.O1.
RUMAH SAKIT TK. IV O4.O7.O1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEBIDANAN PK III
Nama yang mengajukan :
Pangkat / NRP / NIP :
Unit Kerja :
Pendidikan :
Kualifikasi :

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1
secara Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin
2
Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

DIAJUKAN DISETUJUI
No. TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1
secara Kolaborasi PK I dan PK II
2 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
Melakukan Hecting pada perenium Grade III
3
dan IV
4 Melakukan manual plasenta
5 Memasang pemasangan balon uterus
6 Melakukan hecting pada ruptur portio
7 Melakukan pemasangan tampon uterus
8 Melakukan pemasangan infus intra umbilical
 9 Melakukan Perawatan WSD
10 Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang
11
medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non
12
diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan
13
Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan
14
Diklat Rumah Sakit

Keterangan:

Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dapat dilakukan di Rumkit Tk.IV 04.07.01 Tegal
merujuk kepada fasilitas sarana prasarana yang ada di Rumkit Tk.IV 04.07.01Tegal dankompetensi
Teman sejawat.

Pemohon