HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Introducción
La hemorragia digestiva puede ser consecuencia de cualquier lesión
sangrante entre fosas nasales y ano. El sangrado originado en el tubo
digestivo puede ocurrir a cualquier nivel, siendo más frecuente en esó-
fago inferior, estómago, duodeno y colon.
Una hemorragia digestiva de escasa cuantía es un problema rela-
tivamente frecuente y habitualmente autolimitado.
Una anamnesis detallada será, generalmente, la llave diagnóstica,
teniendo una gran importancia el factor edad. Las pruebas comple-
mentarias en muchos casos se limitarán a confirmar la sospecha clíni-
ca.
Dividiremos las hemorragias digestivas en:
1. Hemorragia digestiva alta: sangre procedente de porciones proxi-
males al ángulo de Treitz:
• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.
• Vómitos «en posos de café»: hemorragia, en general, de menor
magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los
jugos gástricos o duodenales.
2. Hemorragia digestiva baja: toda pérdida valorable de sangre por
lesiones que afecten al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:
• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que
sea su origen.
• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fres-
ca, brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o
ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de
regiones distales del tubo digestivo.
• Melena: sangre ya químicamente alterada y de color negro bri-
llante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olien-
tes. En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados
de lugares superiores a íleon distal.
3. Sangre oculta en heces. No visible. Este concepto se refiere a la
detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio (test
del guayaco) y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin
que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.
Diagnóstico topográfico de la hemorragia
Para localizar la hemorragia deberemos tener en cuenta:
1. El aspecto del sangrado. Así la hematemesis y la melena nos orien-
tarán a sangrado digestivo alto, mientras que la hematoquecia y la
 rectorragia lo harán a sangrados digestivos bajo. No conviene olvi-
dar que el aspecto de la sangre expulsada por el recto puede ser
de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser impor-
tante y/o asociada a un tránsito intestinal acelerado.
2. Relación urea/creatinina en suero. En los sangrados digestivos altos,
la digestión de la sangre hace que se incremente el volumen de sus-
tancias nitrogenadas absorbidas por el intestino delgado, eleván-
dose consecuentemente el valor de la urea en sangre. De esta forma,
una relación urea/creatinina > 30 orienta hacia un sangrado diges-
tivo alto.
3. El aspirado gástrico hemorrágico orientará a sangrado digesti-
vo alto, mientras que un aspirado claro lo hará a una hemorra-
gia baja.

Valoración
1. Anamnesis: edad, tos o epistaxis, otros síntomas digestivos, canti-
dad de sangrado, relación con las heces y características de éstas,
tenesmo o dolor al defecar, ingesta de fármacos, antecedentes de
enfermedad digestiva o hepática aguda o crónica, síntomas extra-
digestivos, antecedentes familiares.
2. Exploración física: estado general, color de piel, estabilidad hemo-
dinámica (TA, relleno capilar, FC, FR, Tª), exploración abdomi-
nal, exploración anorrectal, exploración ORL, descartar hemo-
rragia vaginal, examen en fresco de heces o del contenido del
vómito.
3. Causas de falsas hemorragias digestivas:
• Hemorragia verdadera de causa extradigestiva: cavidad oral, epis-
taxis, ORL, ginecológica, alteración de la coagulación.
• Falsa hemorragia: alimentos, aditivos, fármacos, excipiente, deglu-
tida de la madre en RN. Así pueden aparecer heces de aspecto
rojizo ante la ingesta de algunos dulces, ponches de frutas, remo-
lacha, algunos laxantes o rifampicina, o de aspecto negruzco tras
la ingesta de espinacas, regaliz, morcilla, carbón activado o hie-
rro.
4. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detec-
tar sangre oculta en heces:
 Tabla I. Valoración de los grados de shock en la hemorragia digestiva
1. Grado I
• Pérdida sanguínea < 15%.
• Presión arterial normal.
• Incremento del pulso en un 10-20%.
• Relleno capilar conservado.
2. Grado II
• Pérdida sanguínea 20-25%.
• Taquicardia > 150 l/mn.
• Taquipnea 25-40 resp/mn
• Relleno capilar prolongado.
• Disminución de la presión arterial.
• Hipotensión ortostática.
• Diuresis > 1 ml/kg/h.
3. Grado III
• Pérdida sanguínea del 30-35%.
• Signos de la clase II.
• Diuresis < 1 ml/kg/h.
• Letargia.
4. Grado IV
• Pérdida sanguínea del 40-50%.
• Pulso no palpable.
• Paciente comatoso.

• Resultados falsos positivos: carne casi cruda o poco cocida, rába-

nos picantes, nabos, sulfato ferroso, cerezas frescas, tomates.
• Resultados falsos negativos: vitamina C, almacenamiento de la
muestra más de 4 días o reactivo caducado.
5. Valoración del grado de shock en la hemorragia digestiva (Tabla
I).

Causas de hemorragia digestiva alta

1. Sangre deglutida, procedente de:
• Grietas en pezón materno en niños que lactan al pecho.
• Procesos ORL: epistaxis, infecciones, tras vómitos repetidos,
extracción dental, tumores, cuerpo extraño, etc.
2. Lesión esofágica: por vómitos de repetición, esofagitis por reflujo
o causticación, cuerpo extraño, rotura esofágica, varices esofági-
cas.
3. Lesión en la unión esofagogástrica: síndrome de Mallory-Weiss.
4. Lesión gastro-duodenal: ulcus, gastritis (estrés, fármacos), vólvu-
lo, tumores.
5. Procesos generales: coagulopatías (enfermedad hemorrágica del
RN), sepsis, síndrome hemolítico-urémico, neoplasias, etc.

Causas de hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja en los niños es más frecuente que la
procedente del aparato digestivo superior. Algunas de estas patologías
tienen un marcado predominio por unas ciertas edades.
En raras ocasiones, la pérdida de sangre ocasionará situaciones gra-
ves y comprometidas que necesiten un tratamiento de urgencia:
1. Todas las causas de hemorragia digestiva alta.
2. Hematoquecia:
• Invaginación, fundamentalmente en los dos primeros años de
edad.
• GEA bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.).
• Lesiones de la región anorrectal: fisuras, fístulas, hemorroides,
pólipo, abuso sexual.
• Divertículo de Meckel.
• Intolerancia a proteínas de leche de vaca, en los primeros meses
de vida.
• Enterocolitis necrotizante: en el período neonatal.
• Enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente en niños
mayores.
• Púrpura de Schönlein-Henoch.
• Hiperplasia folicular linfoide del colon: son lesiones de carácter
benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en
pacientes que presentan rectorragia de carácter leve, y en los que
no se encuentran otros datos. Son cuadros autolimitados. Funda-
mentalmente afecta a niños menores de 2 años, aunque pueden
descubrirse también en la primera infancia.
• Sangrado masivo de porciones superiores a íleon distal.
 Neonatos Lactantes Niños Preadolescentes

Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA

Enf. hemorrágica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL
del RN Invaginación Fármacos (AINE) Fármacos (AINE)
Enterocolitis RGE Pólipos Ulcus/gastritis
necrotizante Fármacos Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria
Vólvulo Int. a la leche Schönlein-Henoch intestinal
Intolerancia a Fisura anal Fisura anal Pólipos
la leche Meckel Meckel Sdr. Mallory-Weiss
Hemorroides

3. Melena:
• Divertículo de Meckel.
• Intolerancia a proteínas de leche de vaca.
• Neoplasias (linfomas).
• Púrpura de Schönlein-Henoch.

Sangre deglutida de la madre

Historia de lactancia materna. Se han de examinar los pezones de
la madre en busca de erosiones o grietas que justifiquen el cuadro.
Teóricamente, el diagnóstico se basa en la positividad del test de
Apt-Downey, difícil de realizar en la práctica porque requiere de cier-
ta cantidad de sangre vomitada por el bebé.

Invaginación intestinal
Ver capítulo específico.

Enfermedad hemorrágica del RN

• Causa: déficit de vit. K, que origina disminución de los factores II,
VII, IX y X.
• Clínica: diátesis hemorrágica generalizada, principalmente cutá-
nea.
• Diagnóstico: alteración de las pruebas de coagulación (alargamiento
del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).
• Tratamiento: vit. K 1-5 mg. Considerar (raro) transfusión de plas-
ma fresco o sangre.

Fisura anal
Es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo en todas las
edades, sobre todo en menores de 2 años.
Emisión de sangre roja, brillante, asociada habitualmente a estre-
ñimiento y dolor con deposición.
Más allá del período de lactante suele tener una localización pos-
terior, a veces recubierta de un capuchón cutáneo (ectropión cutá-
neo).
La hemorragia es mínima, unas gotas de sangre que recubren las
heces o manchan el papel al limpiarse.
La identificación de una o varias fisuras en la inspección anal con-
traindica la realización de un tacto rectal.
Tratamiento: evitar estreñimiento y valorar tratamiento tópico sin-
tomático con pomada corticoide y lidocaína.

Vólvulo intestinal
Suele asociarse a malrotación o a falta de fijación del colon.
Clínica obstructiva intestinal (vómitos biliosos, distensión abdo-
minal y a veces melenas), habitualmente acompañada de estado de
shock, que predomina sobre el sangrado digestivo. Es más frecuente en
los 2-3 primeros años de vida.

Pólipos intestinales
1. Pólipos juveniles: 85% de los pólipos colorrectales infantiles:
• «Pico» entre los 2 y los 4 años.
• Localización: recto 70%; sigma 10%. Suelen ser solitarios (múl-
tiples el 10%).
• Emisión de sangre roja, indolora, en episodios recidivantes.
• No asociación a neoplasias, pero se indica polipectomía en todos
los casos.
2. Pólipos adenomatosos: múltiples. Presentación familiar. Asocia-
ción con carcinoma de colon.
3. Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos hamartomatosos + manchas
 melánicas en mucosa oral, palmas, dedos y regiones periumbilical
y perianal. Presentación familiar.

Divertículo de Meckel
Es el vestigio del conducto onfalomesentérico.
Clínica: suele dar síntomas en los 2 primeros años de vida. Gene-
ralmente debuta por medio de una hemorragia anal indolora, de dife-
rente aspecto o severidad (sangre oscura mezclada con las heces, mele-
na, sangre roja, hemorragia masiva, etc.), que tienden a repetirse. Puede
presentarse como una obstrucción intestinal, actuando como cabeza de
invaginación.
Diagnóstico: gammagrafía intestinal con 99Tc, que tiene una sensi-
bilidad y especificidad del 95 y 85% respectivamente, para detectar la
ectopia gástica.
Tratamiento quirúrgico programado.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Suele asociarse a sintomatología más abigarrada (afectación del
estado general, pérdida de peso, diarrea, fiebre, síntomas extradigesti-
vos, etc.), con alteración de los parámetros inflamatorios, afectando
principalmente a niños mayores.

Pruebas complementarias
No rutinarias.
• Si sangrado abundante (siempre si melena):
– Hemograma completo.
– Ionograma, urea, creatinina.
– Valorar pruebas de coagulación.
• Valorar coprocultivo si hemorragia digestiva baja.
• Si melenas, valorar sonda nasogástrica para orientar mejor el ori-
gen del sangrado.
• Endoscopia: excepcional en la edad pediátrica.

Indicaciones de la sonda nasogástrica

• En los casos de hemorragia alta activa, tanto para la localización de
la hemorragia, como para tratar de parar el sangrado (lavado con
 Niño con sangrado digestivo

Estado hemodinámico

Comprometido No comprometido

• ABC • Reposo digestivo

• Estabilización hemodinámica • Evitar AINE
• Analítica • Valorar protector gástrico,
anti H2, omeprazol
¿Paciente estabilizado? • Valorar analítica
• Tratamiento etiológico si
procede
SÍ NO
• Paciente estable
• Ingreso, valorar UCIP • Seguir maniobras de
• Evitar AINE estabilización • Cese de sangrado
• Anti H2 omeprazol • Valorar endoscopia • Tolerancia oral tras unas
• Tratamiento etiológico urgente/cirugía horas de reposo digestivo
si procede • Valoración por • Si analítica, normal
• Valoración por Cirugía Infantil
Cirugía Infantil
SÍ NO

• Alta • Ingreso
• Evitar AINE • Evitar AINE
• Valorar protección • Valorar anti H2
gástrica omeprazol
• Control por su • Tratamiento etiológico
pediatra si procede
• Valoración por
Cirugía Infantil

Figura 1. Actitud en Urgencias ante un niño con sangrado digestivo.

SF templado), como para disminuir el dolor, disconfort y vómitos

que origina el acúmulo de sangre a nivel gástrico. El lavado se debe
evitar en lactantes y con soluciones de lavado frías, procurando
no hacer aspiraciones vigorosas.
• Hemorragia masiva en prevención de dilatación gástrica.
• Preparación pre-endoscópica.

Actitud en Urgencias
En la mayoría de los casos, el sangrado gástrico es autolimitado y
cede con reposo digestivo durante algunas horas ± tratamiento médico.
1. Evaluación ABC. La valoración adecuada del estado hemodinámi-
co: color piel, temperatura, pulsos periféricos, frecuencia cardíaca,
tensión arterial, nos orientará a la hora de tomar decisiones en el
tratamiento (Fig. 1).
2. En los casos de hemorragias altas leves: reposo digestivo, evitar
AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como
el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO (Urbal®, sobres de 1 g),
ranitidina u omeprazol. Si es algo más intensa realizar SNG para
determinar cuantía, valorando instilación de suero salino a tem-
peratura ambiente: hacer pases hasta aclarar el contenido gástri-
co.
3. Si la hemorragia es moderada:
• Es necesario canalizar 1 o 2 vías periféricas, realizar analítica
sanguínea, iniciar perfusión de SF o cristaloides, valorando la
necesidad de administrar sangre.
• Anti-H2: ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por
vía IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25-
2,5 mg/kg/12 h (máx. 300 mg/día).
• Omeprazol: es otra alternativa.
– Vía IV: dosis de carga 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73
m2 /12 h, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento.
– Vía oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h (<20 kg: 10 mg; > 20 kg: 20 mg).
• Endoscopia: raramente indicada de manera urgente en sangrados
digestivos en la infancia. De manera urgente, estaría indicada
como método diagnóstico-terapéutico en sangrados digestivos
altos o bajos incoercibles o con compromiso hemodinámico. Pre-
viamente es necesario realizar lavado gástrico con soluciones
templadas, pudiéndose utilizar como hemostásico tópico adre-
nalina al uno por diez mil. Si el cuadro no cede es conveniente
su traslado a una unidad de UCIP. En el resto de los casos es con-
veniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, tras
la estabilización hemodinámica del paciente.
4. En el caso de hemorragias altas severas, secundarias a varices eso-
fágicas, después de su estabilización hemodinámica precisarán ingre-
so en UCIP para tratamiento específico:
• Vasopresores:
 – Vasopresina: bolo IV, 0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SF o dextrosa a
pasar en 30 min, continuando con perfusión continua a 0,2-0,4
U/1,73 m2/min.
– Octeótrido: bolo IV, 1 microgramo/kg/dosis, seguido de per-
fusión a 1 microgramo/kg/hora.
• Tratamiento endoscópico: mediante sustancias esclerosantes, ban-
das elásticas o sonda de Sengstaken-Blakemore.
5. La observación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por
la anamnesis y la exploración física obligará a programar un estudio
posterior, realizando de forma sucesiva una endoscopia alta, un trán-
sito digestivo superior baritado y una gammagrafía intestinal con 99Tc.

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