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Autores
Rosiane Mattar1
Sue Yazaki-Sun2
Publicação: Out-2006
Foi estabelecido pela Organização Mundial da Saúde como limites para caracterizar o
abortamento a perda de conceptos de até 22 semanas completas, 500 gramas ou 16,5 cm.
Essas definições são adotadas em todo o mundo.
A chance de um casal que já teve um abortamento ter um segundo é de 12% a 16%, sendo
que 2% da população tem duas perdas gestacionais. A chance de se ter um terceiro
abortamento é de 20% a 25%, ocorrendo em 0,5% da população de casais. O risco de se ter
um quarto abortamento aumenta para 30% a 35% e daí em diante o risco aumenta
discretamente a cada nova perda gestacional.
1
Professora Livre-Docente da Disciplina de Obstetrícia Patológica do Departamento de Obstetrícia da
UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
2
Professora Adjunta Doutora da Disciplina de Obstetrícia Patológica do Departamento de Obstetrícia da
UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
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7 - O que é abortamento evitável e quais são suas características clínicas?
É aquele em que o concepto mantém a viabilidade, tem quadro clínico discreto quanto à
hemorragia e dor e o orifício uterino mantêm-se fechado. Pode evoluir como gravidez até o
termo ou passar a ser aborto inevitável.
Ele pode ser um abortamento inevitável completo, quando existe a eliminação total do material
intra-uterino. Geralmente a paciente refere ter tido muita dor em cólica seguida de sangramento
e eliminação de material, após o que cessaram as dores e o sangramento.
O abortamento pode ser ainda inevitável incompleto, quando se deu a eliminação somente
parcial do conteúdo uterino. Neste caso, a paciente apresenta dor em cólica, sangramento,
útero amolecido e aumentado e, habitualmente, o canal cervical apresenta algum grau de
dilatação, sendo que algumas vezes pode-se observar a saída de restos ovulares.
O abortamento inevitável incompleto pode ser afebril, quando ainda existe conteúdo intra-
uterino sem vitabilidade, mas sem sinais locais ou sistêmicos de infecção.
Ele será febril quando existirem restos intra-uterinos com a presença de infecção local ou
generalizada. A infecção pode estar restrita ao útero, constituindo quadro de endomiometrite, e
o aborto será infectado não complicado. Nos casos de aborto infectado complicado, o processo
infeccioso se alastrou para fora dos limites do útero e ocasionou quadros de anexite,
pelviperitonite, peritonite generalizada e mesmo quadros graves de septicemia.
Ele pode ser espontâneo, quando for devido a causas naturais e é denominado de
abortamento induzido quando motivado por fatores externos.
No Brasil, até os dias de hoje, somente são consideradas dentro da lei, as interrupções de
gravidez resultantes de estupro e as que colocam a mãe em risco de vida iminente. São ilegais
os provocados por motivos não incluídos na Constituição Brasileira, como motivos sócio-
econômicos ou mesmo malformações fetais. Nos casos de malformações do concepto que
sejam incompatíveis com a vida a interrupção só poderá ser realizada quando houver
autorização judicial.
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14 - Quais são as possíveis causas dos abortamentos?
Devemos ter em mente que em grande porcentagem dos casos não se consegue determinar a
razão da perda gestacional. Entretanto, entre os fatores relacionados ao abortamento devem
ser lembrados os cromossômicos, imunológicos, endócrinos, trombofílicos, anatômicos,
infecciosos e ambientais.
No ultra-som transvaginal o saco gestacional deve se mostrar regular, compatível com a idade
gestacional e o embrião com sinais de vitabilidade, com movimentos cardíacos e corporais, e
adequada velocidade de crescimento.
Na anamnese a mulher refere ter tido dor em cólica, sangramento e eliminação de material
compatível com restos ovulares, após o que as dores diminuíram e o sangramento tornou-se
discreto. No ultra-som transvaginal o útero se mostrará esvaziado.
Existe eliminação somente parcial dos tecidos ovulares e a paciente refere dor em cólica,
sangramento e o colo uterino geralmente apresenta algum grau de dilatação. Ao ultra-som
pode-se identificar a morte do concepto ou a presença de conteúdo uterino com áreas
ecorrefringentes irregulares. A quantidade de beta-hCG diminui à metade a cada 24-48 horas,
até seu desaparecimento completo, nos casos de morte do produto conceptual.
Geralmente este tipo de quadro decorre da tentativa ilegal de indução do abortamento. Nestes
casos existe infecção intra-uterina, geralmente provocada por patógenos introduzidos por
objetos contaminados. Dependendo da gravidade do processo, a paciente pode apresentar
saída de material fétido ou purulento, febre, comprometimento do estado geral e quadros
abdominais variáveis.
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21 - O diagnóstico diferencial do abortamento deve ser feito com quais entidades?
Deve ser feito com as outras síndromes hemorrágicas da gestação: gravidez ectópica íntegra
ou rota, mola hidatiforme completa ou parcial. Também devem ser afastadas hemorragias
uterinas disfuncionais, medicamentosas, por mioma uterino e as cervicopatias.
Não existe, até o momento, evidência de que nenhum medicamento ou procedimento seja
eficaz no tratamento do abortamento evitável, por isto, não estará indicado o uso de
progesterona, progestógenos, uterolíticos. O acompanhamento clínico e ultra-sonográfico é
que vão diagnosticar se vai haver evolução para a continuação da gravidez ou para um
abortamento inevitável.
Não existem evidências de que a atividade sexual seja causa de abortamento, mas com
freqüência o sangramento aumenta um pouco após a relação sexual, o que angustia a paciente
e sua família. Por esta razão recomenda-se restringir atividade sexual até 15 dias após
cessado o sangramento.
Deve-se ter cuidado e precisar com certeza a ausência de restos na cavidade uterina, a partir
do que não há necessidade de tratamento.
Nestes casos o esvaziamento uterino é a meta a ser alcançada. Este esvaziamento pode se
dar espontaneamente ou por meio de drogas que induzam a contração uterina, promovendo a
eliminação do material intra-cavitário pelo próprio órgão, ou pelo seu esvaziamento por
curetagem uterina ou aspiração do material.
Sim, pois nos abortamentos precoces, abaixo de 12 semanas, geralmente só existem restos e
o útero é pequeno, permitindo seu esvaziamento imediato. Entretanto, nos abortamentos
tardios, geralmente o útero é maior e existe um concepto morto que precisa ser eliminado pelo
próprio órgão, à moda de parto, pois uma tentativa de curetagem precisaria retirar o concepto
em partes, o que aumentaria em muito o risco de traumas uterinos e de complicações
maternas.
Nos casos em que resta pouco material dentro do útero. A paciente deve estar estável
hemodinamicamente, com pouca sensação de dor e pouco sangramento. Geralmente se adota
como regra o encontro pela ultra-sonografia transvaginal de imagem de restos, com material
ecogênico não maior que 25-30 mm. Geralmente são abortos de pouca idade gestacional: até
sete ou oito semanas.
A paciente deve ser orientada de que o processo pode se prolongar por vários dias. Caso não
se resolva espontaneamente e o sangramento perdure, haverá necessidade da intervenção
cirúrgica. Ela deve ser alertada de que pode ocorrer, mesmo que raramente, sangramento em
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quantidade excessiva por ocasião da expulsão do material intra-uterino, o que deverá levá-la a
procurar auxílio imediato.
Nestes casos, o útero será menor que 12 cm e o esvaziamento da cavidade uterina pode ser
realizada com dilatação do canal cervical e curetagem cirúrgica clássica ou aspiração, ou pela
técnica de AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) ou aspiração elétrica.
Deve-se dar preferência às técnicas aspirativas pelo menor sangramento e menor risco de
perfuração uterina. A aspiração é particularmente vantajosa em úteros grandes, hipotônicos e
com endomiometrite.
Para manter o útero contraído, principalmente nos casos de maior sangramento, deve-se
utilizar ocitocina (5 UI em 500 ml de soro glicosado a 5% por via endovenosa durante o
procedimento), até certificarmo-nos da contração adequada do útero.
Com útero maior que 12 cm e presença de embrião, deve-se induzir o processo de contração
uterina pela utilização de análogo da prostaglandina, o misoprostol (200 mcg via vaginal a cada
8-12 horas até eliminação do concepto), seguido de curetagem uterina para retirada de
eventuais restos.
Sempre, mesmo nos casos aparentemente não complicados, deve-se hospitalizar a paciente
para tratamento imediato. Há necessidade de avaliar a extensão do processo e evitar o
alastramento da infecção, o que pode determinar casos de extrema gravidade.
Casos de sofrimento do útero podem requerer histerectomia, o que vai comprometer o futuro
reprodutivo da mulher. Em casos mais graves, pode, inclusive, determinar morte materna.
Não, pelo contrário, ainda é freqüente. No Brasil, estima-se ser a terceira causa de morte
materna. Lamentavelmente, ela ocorre na maioria das vezes em mulheres jovens e poderia ser
evitada.
Deve-se colher material para bacterioscopia e cultura e como, na grande maioria das vezes, a
infecção é por germes anaeróbios, inicia-se esquema antibiótico com penicilina (4 milhões de
unidades EV a cada 6 horas) e metronidazol (500 mg. EV a cada 8 horas), juntamente com a
administração da ocitocina para manter o útero contraído. Também pode-se usar gentamicina
(80 mg EV a cada 8 horas) e clindamicina (300 mg EV a cada 8 horas) ou ceftriaxona (1 g EV a
cada 12 horas) e clindamicina. Deve-se proceder o esvaziamento uterino, de preferência por
aspiração mecânica para diminuir o risco de perfuração do órgão.
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37 - Qual deve ser a conduta frente a um caso de abortamento inevitável incompleto
febril complicado?
Nos casos em que a infecção ultrapassou os limites do útero, devemos instalar a medicação
antibiótica, além de providenciar as medidas de suporte para o quadro tóxico-infeccioso.
38 - Nos abortamentos infectados em que se indica a retirada do útero, ela deve ser sub-
total ou total?
40 - O que deve ser feito com o material obtido por esvaziamento uterino por
abortamento?
Nos casos de abortamento tardio, mesmo sendo a primeira perda, pela associação com
doenças maternas, o casal deve ser orientado à pesquisa intergestacional. Nos casos de
abortamento espontâneo de repetição também é interessante proceder a esta pesquisa.
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44 - Quais complicações podem advir do tratamento realizado para os quadros de
abortamento?
45 - Leitura recomendada
ACOG Technical Bulletin. Early pregnancy loss. Int J Gynaecol Obstet 1995;51:278-85.
ACOG Practice Bulletin. Management of early pregnancy loss. Int J Gynecol Obstet
2001;24:179-90.
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habitual abortion: results of a matched controlled trial. Gynecol Obstet Invest 1990;29:16-21.
Christiansen OB. A fresh look at the causes and treatments of recurrent miscarriage, especially
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Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: summary and clinical recommendations. Semin
Reprod Med 2000;18:433-40.
Li TC. Guides for practioners; recurrent miscarriage: principles of management. Hum Reprod
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Mattar R, Matheus ED. Aborto habitual. In: Camano L, Souza E, Sass N, Mattar R. Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP - Escola Paulista de Medicina – Obstetrícia. 1ª
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Stirrat GM. Recurrent miscarriage. II: Clinical associations, causes, and management. Lancet
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statistical tables related to the perinatal period. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:247-53.
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