Professional Documents
Culture Documents
EMERGÊNCIAS
DA LIGA ACADÊMICA DO
TRAUMA
Hospital do Trabalhador
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
UFPR/HT
Orientadores
Dr. Iwan Collaço
Dr. Rodrigo Furtado
Dr. Adonis Nasr
Coordenadores
Daniela Carneiro
Fernando Roberto Coelho
Thaís Midori Bagatin
2
APOSTILA DO CURSO DE
EMERGÊNCIAS
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
COLABORADORES:
Camila Fachin
Carla Paz
Christiane Kawasaki
Daniela Seidel
Danielle Tavares
Júlio Macedo
Marco A. Nisiide
Piratan Araújo Neto
Tatiana de Oliveira
REVISÃO:
Adriana Pires de Oliveira
Bruno Borralho Gobbato
Guilherme Emanuel Bruning
James Alberton
Rodrigo Gribosi
Rodrigo Piccione Colatusso
3
Daniela Carneiro
Fernando Roberto Coelho
Thais Bagatin
Viviane Bressan
Willian Cecilio
• Nota:
Esta apostila foi escrita pelos colaboradores acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR
acima citados, tratando-se de um instrumento de orientação ao estudo dos assuntos
ministrados ao longo do Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT.
V CURSO DE EMERGÊNCIAS................................................................................................................1
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA ..................................................................................................1
Universidade Federal do Paraná..................................................................................................................1
INTRODUÇÃO.........................................................................................................5
10.1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................................47
10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO...........................48
10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO........................................................................................49
Queimaduras de primeiro grau......................................................................................................................50
Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial.................................................................................50
Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total......................................................................................50
10.3.4. Estabilização do Doente Queimado...............................................................................................50
A. Via Aérea..............................................................................................................................................50
B. Respiração.............................................................................................................................................50
C. Volume Sangüíneo Circulante..............................................................................................................51
Sangue.......................................................................................................................................................51
Radiografias...............................................................................................................................................52
10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais..........................................................................................53
A. Queimaduras Químicas.........................................................................................................................53
B. Queimaduras Elétricas..........................................................................................................................53
10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA............................................................................................53
10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TÉRMICAS...................................................54
4
INTRODUÇÃO
5
1. HISTÓRICO
6
2. CINEMÁTICA DO TRAUMA
7
O paciente pode apresentar, então, feridas de partes moles em face e
tórax, compressão de caixa torácica com contusão pulmonar ou até mesmo
pneumotórax, fratura de arcos costais e esterno, contusão abdominal e
compressão de vísceras, fratura de fêmur, luxações, etc. É o tipo de impacto que
mais causa lesões e mortes em acidentes de trânsito.
3.1.4. Capotamento
Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra
qualquer parte da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação
das áreas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão
produza lesões mais graves por causa dos deslocamentos múltiplos que ocorrem
durante a capotagem.
8
Nesses casos, as lesões podem ser maiores devido ao impacto também
provocado contra o solo. A probabilidade de lesões nessa forma de acidente
aumenta em 300%. Deve-se estar atento às lesões ocultas.
9
hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por
compressão anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).
3.2. ATROPELAMENTO
Entre as lesões sofridas por pedestres vítimas de atropelamento as
lesões mais comuns são: torácicas, cranioencefálicas e de extremidades
inferiores (nesta ordem).
O atropelamento segue três fases de impacto:
• Impacto contra o pára-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e
pelve no adulto e lesões torácicas e abdominais nas crianças;
• Impacto contra o capô e o pára-brisa, geralmente afetando tronco e
cabeça;
• Impacto contra o solo, geralmente afetando cabeça, coluna e vísceras.
3.4. QUEDA
É a primeira causa de traumatismo não fatal e a segunda de importantes
lesões de medula e cérebro.
As lesões devidas às quedas ocorrem por desaceleração. A gravidade é
determinada pela cinemática da desaceleração vertical, combinada com a
propriedade coesiva do corpo e a consistência da superfície de impacto. A
gravidade aumenta à medida que se eleva a velocidade de desaceleração e
diminui a distância ao longo da qual o corpo é desacelerado.
10
3.5. EXPLOSÕES
São resultados da transformação química rápida de produtos sólidos,
semi-sólidos, líquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes
maiores do que os ocupados antes da detonação. À medida que a onda avança, o
meio por onde ela passa sofre oscilação.
As lesões pelo mecanismo de explosão podem ser:
• Primárias: pelo efeito direto da onda de pressão, sendo mais nocivas
aos órgãos que contém gás. Ocorrem lesões como, rotura de tímpano,
contusão pulmonar, pneumotórax, rotura de alvéolos podendo formar
embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e
roturas intestinais.
• Secundárias: Resultam por objetos arremessados.
• Terciárias: Quando o indivíduo é arremessado contra objeto sólido ou
solo.
11
4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO
12
No atendimento de pacientes politraumatizados, é de extrema importância
a avaliação correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento.
Desta maneira, é feita uma avaliação rápida e eficiente das funções vitais da
vítima. A primeira etapa da abordagem é fator determinante no sucesso do seu
resgate e tratamento. A avaliação cuidadosa e detalhada de um traumatizado só
deve ser realizada após o término da avaliação inicial e da fase de reanimação,
quando necessária, estando a vítima estabilizada.
Pacientes são avaliados e prioridades de tratamentos são estabelecidas
com base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do
trauma.
No paciente gravemente traumatizado, uma seqüência lógica de
prioridade de tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do
paciente. As funções vitais devem ser avaliadas rápida e efetivamente. O
gerenciamento do paciente deve constituir de uma rápida avaliação primária,
reanimação de funções vitais, um exame secundário mais detalhado e,
finalmente, a aplicação do tratamento definitivo.
No exame primário, as condições ameaçadoras à vida são identificadas e
a reanimação é iniciada simultaneamente:
A (airway): via aérea com controle da coluna cervical
B (breathing): respiração e ventilação
C (circulation): circulação com controle de hemorragias
D (disability): estado neurológico
E (exposure/enviroment): exposição da vítima com controle da hipotermia.
O exame primário deve ser completado no máximo em dois minutos e só
pode ser interrompido por obstrução de vias aéreas e parada cardio-respiratória.
13
Devemos sempre suspeitar de lesões em coluna cervical em todas as
vítimas de trauma, especialmente naquelas com alterações no nível de
consciência, em traumatismos fechados acima da altura das clavículas, pacientes
expostos a "efeito chicote" em acidentes automobilísticos, dor no pescoço ou no
dorso, déficit sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical
penetrante.
Até a chegada do atendimento especializado e com equipamentos
adequados para imobilização cervical deve-se estabelecer controle manual sobre
a cabeça de pescoço da vítima mantendo-os alinhados. A imobilização cervical
deve ser mantida até que se exclua definitivamente possibilidade de lesão
cervical.
Avaliar:
• Resposta verbal
• Ver, ouvir e sentir
• Observar respiração ruidosa
14
Lembrar:
• Agitação = Hipóxia
• Obnubilação = Hipercarbia
• Cianose = Hipóxia por oxigenação inadequada
• Retração costal ou uso de musculatura acessória = Possível obstrução
• Respiração ruidosa = Respiração obstruída
• Roncos, borbulhos ou estridores = Oclusão parcial de faringe ou
laringe
4.3.3. B - Respiração
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
15
A boa respiração não se assegura apenas pela permeabilidade das vias
aéreas. Há necessidade de uma ventilação adequada, ou seja, a troca de gases é
imperativa para maximizar a transferência de oxigênio e eliminar o gás carbônico.
A boa ventilação envolve o funcionamento adequado dos pulmões, da parede
torácica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente
avaliado.
Avaliação:
• Ver movimentos torácicos de elevação e abaixamento
• Ouvir e sentir o fluxo aéreo expiratório
• Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou
irregular; tranqüila ou ruidosa).
Avaliar:
Respiração ausente? - inicie respiração artificial
Respiração presente? - analise qualidade e vai para o C.
4.3.4. C – Circulação
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
16
Hemorragia é causa predominante de morte pós-trauma, sendo
amenizada por tratamento efetivo e rápido em ambiente pré-hospitalar. Avaliação
rápida e precisa do estado hemodinâmico do paciente traumatizado é essencial.
Avaliar:
• Nível de consciência
• Cor da pele
• Temperatura da pele
• Pressão arterial
• Respiração
• Sede intensa
• Pulsos carotídeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqüência e
regularidade) e pulsos periféricos
• Avaliação das veias do pescoço
• Presença de hemorragias externas
O sinal mais precoce de choque é a taquicardia. A ausência de pulsos
centrais não relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de
reanimação para restaurar o déficit volêmico e/ou o débito cardíaco do paciente.
Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o
sangramento externo pode ser controlado exercendo-se pressão externa sobre o
ferimento, elevação do membro atingido, aplicação de compressas frias ou
compressão arterial proximal à lesão, ou através da imobilização das fraturas. A
utilização de torniquete, como regra geral, deve ser evitada.
17
4.3.5. D - Avaliação neurológica
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
4.3.6. E – Exposição
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
Atenção!
• Repetir o A/B/C/D antes do início da abordagem secundária
• Controlar a coluna cervical durante todo o tempo
18
4.4.1. História AMPLA
A lergia
M edicações
P assado médico/ P renhez
L íquidos/alimentos ingeridos
A mbiente e eventos relacionados
19
• pulso
• freqüência respiratória
A. Pressão arterial
Verificação:
• estetoscópio e esfigmomanômetro
• pulsação das artérias
B. Pulso
Verificação:
• Adultos e crianças: artéria radial e carótida
• Recém-nascidos: artéria braquial
Valores normais:
• Adulto: 60 a 100bpm
• Adolescentes: 120bpm
• Crianças maiores: 140bpm
• Crianças menores: 160bpm
C. Freqüência respiratória:
Verificação:
• Observar os movimentos de tórax e do abdome
• Ouvir e sentir a saída de ar pelas narinas
20
Valores normais:
• Adulto: 12 a 20 mrpm
• Adolescentes: 20 mrpm
• Crianças maiores: 30 mrpm
• Crianças menores: 40 mrpm
Sinais de apoio:
• Pupilas
• Cor e umidade da pele
• Estado de consciência
• Sensibilidade
• Capacidade de movimento.
E. Exame segmentar:
Abordagem de cada órgão em busca de possíveis lesões.
1. Cabeça: Palpação de crânio, órbitas, ossos nasais, malares e
maxilares. Inspeção para cor e integridade da face, hemorragia,
liquorragia, hematoma retro-auricular, simetria da face, laceração dos
olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos remanescentes na
boca.
21
4. Abdome: Inspeção para sinais de contusão e mobilidade. Palpação
analisando sensibilidade e rigidez de parede.
E. Refazer ABCD
Durante a abordagem secundária rever e intervir, repetidamente se
necessário, sobre as condições de permeabilidade das vias aéreas e ventilação,
estado hemodinâmico e nível de consciência da vítima. Além de iniciar uma busca
para obtenção da história do trauma com o paciente, ou se necessário familiares
e indivíduos que presenciaram o acidente.
22
5. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E
APARELHO RESPIRATÓRIO
23
Técnicas de manutenção das vias aéreas
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
24
Técnica de intubação rápida:
Clique no link
pressionando a tecla
CTRL para ver as
imagens
25
Tratamento com: Oxigênio úmido, reposição volêmica (evitar hiperhidratação),
reexpandir pulmão, analgesia, considerar ventilação mecânica.
26
6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
6.1. INTRODUÇÃO
Choque é definido como uma anormalidade do sistema circulatório, que
resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é
reconhecer sua presença, o que é feito através da avaliação clínica da perfusão e
oxigenação. O passo seguinte é identificar a provável causa do choque, iniciando
simultaneamente o tratamento.
A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado.
Entretanto, o paciente também pode sofrer de choque cardiogênico, neurogênico
e mesmo, ocasionalmente, séptico.
27
compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica até uma
perda de 30% da volemia.
Pacientes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua freqüência
cardíaca em resposta à perda sangüínea. Dessa forma, não há taquicardia como
indicador precoce de choque. Por outro lado, crianças apresentam grande
capacidade de compensação e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia
mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Atletas apresentam
mecanismos de compensação semelhante às crianças. O uso de bloqueadores
beta-adrenérgicos e de marca-passo também pode alterar significativamente a
resposta hemodinâmica do doente à hemorragia.
6.3. ETIOLOGIA
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com
sua etiologia, em hemorrágico ou não-hemorrágico.
28
B. Pneumotórax hipertensivo
A presença de insuficiência respiratória aguda, de enfisema subcutâneo, de
ausência de murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio de
traquéia sugere fortemente o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e autoriza
a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.
C. Choque neurogênico
Resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula,
provocando hipotensão por perda do tônus simpático. Lesões intracranianas
isoladas não causam choque. O quadro clássico de choque neurogênico é
hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.
D. Choque séptico
É infreqüente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao
serviço de emergência demorar algumas horas.
29
OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg
2 diferença entre as pressões sistólica e diastólica. A pressão
sistólica muda pouco no início do choque e o decréscimo da pressão de pulso
está primariamente relacionado à elevação do componente diastólico decorrente
do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, é mais importante avaliar a
pressão de pulso do que a sistólica.
3 A hemorragia classe III é o menor volume de perda sangüínea que
provoca sistematicamente queda da pressão sistólica.
30
inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16),
preferencialmente cateteres curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para o acesso venoso periférico no adulto são
as veias do antebraço. Se isso não for possível, estarão indicados a dissecção
cirúrgica da veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou
subclávia). Em crianças com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a
inserção de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocação de uma agulha
intra-óssea.
Para a reposição volêmica inicial são utilizadas soluções eletrolíticas
isotônicas. A escolha inicial é a solução de Ringer lactato, a segunda escolha é a
solução salina fisiológica.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível, na
dose de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianças. Como é difícil prever o
volume total de líquidos e sangue necessários para a reanimação, pode-se
determinar o volume aproximado através da chamada “regra 3 para 1”. Essa regra
constitui-se na reposição de 3 ml de solução cristalóide para cada ml de sangue
perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde à
menor perda volêmica associada a queda da pressão sistólica, um doente de 70
kg que chega hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x
7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4
litros de cristalóides para a reanimação (1470 ml x 3 = 4410ml).
(*OBS.: o volume sangüíneo de um adulto normal corresponde a
aproximadamente 7% de seu peso corpóreo.)
31
A resposta do paciente também pode ser avaliada através do equilíbrio
ácido-básico. Acidose metabólica grave reflete, habitualmente, uma reanimação
inadequada ou perdas sangüíneas continuadas.
Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial, pode-se identificar
aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com
sangramento persistente que exigem um controle cirúrgico de hemorragia interna.
O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: resposta rápida,
resposta transitória e resposta mínima ou ausente à administração inicial de
fluido.
a) Resposta rápida: respondem rapidamente e permanecem
hemodinamicamente normais após o término da reposição volêmica inicial.
Apresentam perda da volemia inferior a 20%. Não está indicada a
administração adicional de soro ou sangue.
b) Resposta transitória: respondem à reposição inicial rápida, mas mostram
deterioração da perfusão periférica quando a velocidade da infusão é
reduzida para níveis de manutenção, indicando sangramento persistente
ou reanimação inadequada. A perda sangüínea estimada é de 20 a 40% da
volemia. Estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de
transfusão sangüínea, além da avaliação precoce de um cirurgião.
c) Resposta mínima ou ausente: A falta de resposta à administração
adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção
cirúrgica imediata para controlar uma hemorragia exangüinante. Os
diagnósticos de choque não-hemorrágico devem ser sempre lembrados
nesse grupo de pacientes.
32
o uso de concentrados de hemácias tipo O (em mulheres em idade fértil, prefere-
se glóbulos Rh negativos).
Para evitar a hipotermia todos os líquidos endovenosos devem ser
aquecidos a 39o C.
7. REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR
33
7.3. COMPRESSÃO TORÁCICA NO ADULTO
Técnica: o paciente deve estar em posição supina sobre uma superfície
firme. A compressão deve ser realizada com a região hipotenar de uma das mãos
a aproximadamente dois dedos acima do processo xifóide, com os braços
estendidos projetando o peso do corpo sobre a mão através de movimentos de
flexão do quadril. A pressão deve ser suficiente para abaixar o esterno
comprimindo o coração de 3 a 5cm em movimentos rítmicos e suaves onde o
tempo de compressão deverá ser igual ao tempo de descompressão. Devem ser
realizadas 60 compressões por minuto.
As manobras devem ser feitas na proporção de 15 compressões para
cada 2 ventilações.
34
8. TRAUMA CRÂNIENCEFÁLICO
8.1. INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000
pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar
ao hospital. De todos os TCE’s atendidos em hospitais, 80% geralmente são
classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo
levar a vários graus de invalidez.
8.2. ANATOMIA
O crânio, formado pela calota e pela base, é revestido por cinco camadas
(SCALP): a pele; o tecido conectivo; a gálea aponeurótica; o tecido areolar frouxo
(área de maior irrigação, onde se formam os hematomas subgaleais); e o
pericrânio. Sua base se divide em fossa anterior (onde estão alojados os lobos
frontais), média (onde estão alojados os lobos temporais) e posterior (onde estão
alojados o cerebelo e porção inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana
também pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao
longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente é comprimido nos casos
de hipertensão intracraniana ou herniação, levando ao desvio inferior e lateral do
olho, além da midríase (devido à compressão das fibras parassimpáticas que
repousam sobre este nervo).
Internamente ao crânio, revestindo o cérebro, estão as meninges (dura-
máter, aracnóide e pia-máter). A dura, camada mais externa, é uma membrana
resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regiões se
separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no
espaço denominado epidural, encontram-se as artérias meníngeas médias, que
podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a
dura e a segunda meninge, a aracnóide (uma membrana fina e transparente),
está o espaço subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfície
do cérebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a
aracnóide e a membrana mais interna, a pia-máter, encontra-se o espaço
subaracnóideo, onde circula o líquido cefalorraquidiano.
35
O líquor é produzido a 30ml/min pelos plexos coróides, circula pelos
ventrículos e espaço subaracnóideo e é reabsorvido pelas granulações
aracnóideas no seio sagital superior.
O cérebro é dividido em dois hemisférios, direito e esquerdo, pela foice do
cérebro (uma reflexão da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada
hemisfério contém um lobo frontal (associado às emoções, funções motoras e
expressão da fala no lado dominante), um parietal (associado às funções
sensoriais e orientação espacial), um temporal (associado à memória e à fala no
lado dominante) e um occipital (associado à visão).
O tronco cerebral é formado pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. O SARA
(sistema de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencéfalo e na
porção superior da ponte, é responsável pela manutenção do estado de alerta; os
centros cardio-respiratórios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez, é
responsável pela coordenação e associado ao equilíbrio.
8.3. FISIOLOGIA
A pressão intracraniana normal é de 10 mmHg, porém pode atingir até 40
mmHg em casos francos de hipertensão intracraniana. No início, ainda há
mecanismos compensatórios para tentar evitar as graves conseqüências que
podem ocorrer, e incluem a saída forçada de um volume igual de líquor e sangue
venoso para fora do crânio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se
esgotam, a pressão aumenta abruptamente e a perfusão cerebral diminui.
A pressão de perfusão normal é de 80 mmHg e depende da pressão
arterial média e da pressão intracraniana (PPC= PAM –PIC). Dessa forma, nos
casos de hipertensão intracraniana, a pressão arterial tende a subir para manter
um fluxo sangüíneo adequado.
8.4. CLASSIFICAÇÃO
As lesões cranioencefálicas podem ser classificadas de acordo com (ver
tabela de Classificação do TCE a seguir):
• o mecanismo
• a gravidade
• a morfologia.
36
CLASSIFICAÇÃO DO TCE
• Alta velocidade (colisão de veículos
Fechado automotores)
MECANISMO • Baixa velocidade (quedas e agressões)
• Ferimentos por arma de fogo
Penetrante
• Outras lesões penetrantes
Leve • ECG 14-15
GRAVIDADE Moderada • ECG 9-13
Grave • ECG 3-8
• linear x estrelada
• com ou sem
• de calota afundamento
• exposta ou
fechada
Fraturas de crânio
• com ou sem
perda de LCR
• basilares • com ou sem
paralisia do VII
MORFOLOGIA
nervo
• epidural
• focais • subdural
• intracerebral
Lesões • concussão leve
Intracranianas • concussão
• difusas clássica
• lesão axonal
difusa
37
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Espontâneo 4
Estímulo verbal 3
ABERTURA OCULAR
Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Obedece comandos 6
Localiza a dor 5
Flexão normal (retirada) 4
RESPOSTA MOTORA
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Orientado 5
Confuso 4
RESPOSTA VERBAL Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
38
8.4.3. Hematomas Subdurais
39
mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um
hematoma.
40
8.6. CONDUTA
A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliação neurológica (pupilas, reflexos
óculo-cefálico e óculo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente
com história de TCE. Porém , como isto não é possível nos nossos hospitais, os
pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomáticos podem ser apenas mantidos
em observação no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou
menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha média de 5mm ou mais
geralmente indicam necessidade de intervenção cirúrgica).
41
• o uso de substâncias intravenosas para manter a volemia do paciente
(porém não devem ser utilizadas substâncias hipotônicas ou que
contêm glicose);
• Uso de analgésicos, de preferência não narcóticos;
• hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, devido à
vasoconstrição (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo
limitado para evitar isquemia);
• Manitol, um diurético osmótico também utilizado para reduzir a
pressão intracraniana (1 g/Kg, de uma solução a 20%);
• furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros;
• Esteróides não mostram benefício no tratamento;
• Barbitúricos, para redução de PIC refratária, com a ressalva de seu
uso em pacientes hipotensos.
• Diazepam e Lorazepam, na presença de convulsões agudas. Cerca de
15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE
fechado apresentarão convulsões pós trauma, principalmente se
apresentarem convulsões na 1° semana pós trauma, hematoma
intracraniano e fratura com afundamento de crânio.
42
8.8.2. Fraturas com afundamento de crânio e lesões intracranianas de
massa
Fraturas com afundamento de crânio devem ser, via de regra, reduzidas se
seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas
menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a lesão
é presente. A tomografia é útil para excluir outras lesões, como contusões ou
hematomas intracranianos. As lesões de massa muitas vezes exigem trepanação
e tratamento adequado por um neurocirurgião.
43
• limpa (agentes limpos, menos de 6h, em local do corpo pouco
contaminado - face)
• potencialmente contaminada (regiões que podem ser colonizadas por
muitas bactérias – mão e pé; ou produzidas por agente potencialmente
contaminado – faca de cozinha)
• contaminada (regiões usualmente colonizadas por germes
patogênicos – boca e períneo; produzidas por agentes sujos ou que
tenham mais de 6h de evolução; toda ferida contusa deve ser
considerada contaminada, independente do agente e do tempo de
evolução)
• infectada (já existe processo inflamatório ou drenagem de secreção
purulenta).
44
A anestesia loco-regional geralmente é utilizada em dedos, junto à cabeça
dos metacarpos ou metatarsos (nunca nas bases dos dedos).
A anestesia por bloqueio regional é realizada quando a ferida é extensa e
requer grande quantidade de anestésico. A anestesia é realizada sobre o nervo
correspondente à área da ferida.
Os bloqueios de plexo e anestesia geral são feitos em centro cirúrgico,
com monitoração do paciente.
Deve-se estar atento às complicações dos anestésicos locais: sonolência,
depressão cardio-respiratória e convulsão.
Uma vez anestesiado, o ferimento deve ser novamente lavado com
degermante e água, dando ênfase à limpeza interna, retirando corpos estranhos e
sujeira. Dar atenção ao mecanismo de injúria: se houve corte por vidro ou
contusão por madeira, por exemplo, não se contente em apenas não ver
resquícios destes materiais. Procure para que não fique nada dentro do ferimento
suturado.
Após a limpeza adequada do ferimento e dos tecidos em volta, retire todo
o material sujo, abra o material de sutura (campos, fios, gaze) e calce as luvas
estéreis. Coloque com cuidado os campos em torno da ferida, de forma a proteger
a maior área possível para que não haja contaminação do material estéril. Seque
a área que esteja com sangue ou molhada pela água e estude o ferimento, para
planejar a forma que melhor aproximará o tecido. Desbride os tecidos
desvascularizados ou muito lacerados. Explore a ferida para ter certeza de que
não foi mais profundo do que aparenta e que não houve lesão de estruturas
nobres. Dê especial atenção aos ângulos da ferida, para que não haja retração
nem deformidades. Se houve perda de substância, tente compensar com os
pontos, mas se não for possível realizar um bom trabalho, ou se ficar tenso,
chame o cirurgião para ajudá-lo.
A escolha do ponto dependerá da área acometida. Regiões de grande
tensão (articulações, dorso) são melhores suturadas com pontos do tipo Donati.
Já as demais áreas devem ser suturadas com pontos simples, com distância
entre os pontos não superior à entrada e saída da agulha de um bordo ao outro.
Não deixe espaço morto. Lembre-se que o nó deve ficar fora da linha da ferida.
As feridas infectadas não devem ser suturadas.
45
9.3. RETIRADA DOS PONTOS
Dependendo do local:
• face: 5 dia
• locais de tensão e mobilidade: 10 12 dias
• membros inferiores: 10 a 12 dias
• outros locais: 7 dias
9.4. CURATIVO
Funcional e estético; não oclusivo. Evitado próximo a orifícios naturais.
9.6. MEDICAMENTOS
Verificar quando o paciente recebeu pela última vez a vacina antitetânica.
Encaminhar para a Saúde pública se necessário.
Analgésicos e antiinflamatórios se necessário.
Antibióticos se ferida contaminada ou infectada, a critério do cirurgião de
plantão.
46
10.ATENDIMENTO AO QUEIMADO
10.1. INTRODUÇÃO
47
10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO
48
10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO
10.3.1. História
Objetiva determinar lesões associadas, mecanismo do trauma, doenças
pré existentes, alergias, peso e imunizações.
49
• Exemplo: queimaduras solares.
Queimaduras de primeiro • Eritema, dor e ausência de bolhas.
grau • Não determinam risco de vida e, geralmente, não
necessitam de reposição endovenosa de fluidos.
• Aparência vermelha ou mosqueada, presença de
Queimaduras de segundo edema e bolhas.
grau ou de espessura • Superfície pode ter aspecto “lacrimejante” ou úmida e é
A. Via Aérea
Lesões térmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via
aérea superior e é importante que a permeabilidade da via aérea seja garantida
precocemente. As manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis e
freqüentemente não aparecem nas primeiras 24 horas.
B. Respiração
Sempre considere a possível ocorrência de exposição ao monóxido de
carbono (CO) em doentes queimados em ambientes fechados. O diagnóstico da
intoxicação por CO é feito primariamente pela história de exposição. Doentes com
níveis de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e sintomas. Níveis
mais elevados de CO podem resultar em:
• cefaléia e náuseas (20 a 30%)
• confusão (30 a 40%)
• coma (40 a 50%)
• morte (maior que 60%)
Os doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber desde o
início oxigênio em alto fluxo, através de uma máscara unidirecional, sem
50
recirculação. O tratamento inicial da lesão por inalação pode exigir a intubação
endotraqueal e a ventilação mecânica. Nestes pacientes torna-se obrigatório
medir os valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxigênio a 100%.
Sangue
Hemograma
Tipagem e provas cruzadas
Carboxihemoglobina
Glicemia
51
Eletrólitos
Teste para gravidez (toda mulher em idade fértil)
Gasometria arterial
Radiografias
Raio-X de tórax
Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar lesões
associadas
10.4. CONDUTA
52
A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede
o contato com a corrente de ar e alivia a dor. Não se deve romper bolhas ou
aplicar antissépticos. A aplicação de compressas frias pode ocasionar hipotermia.
Não use água fria em doentes com queimaduras extensas.
10.4.5. Antibióticos
Antibióticos profiláticos não estão indicados na fase inicial logo após a
queimadura. Devem ser reservados para o tratamento das infecções.
A. Queimaduras Químicas
Pode resultar da exposição a ácidos, álcalis, ou derivados do petróleo. As
queimaduras por álcalis são geralmente mais sérias do que as queimaduras por
ácidos pois os álcalis penetram mais profundamente.
Deve-se remover imediatamente o produto químico com grande quantidade
de água, usando uma ducha ou mangueira se disponíveis, por no mínimo, 20 a 30
minutos. Agentes neutralizantes não têm vantagem sobre a lavagem com água,
pois a reação com estes produtos, por si só, produz calor e causa maior lesão
tecidual.
B. Queimaduras Elétricas
Freqüentemente são mais graves do que aparentam à inspeção externa,
pois a pele pode mostrar-se aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver
necrose muscular profunda. A rabdomiólise provoca liberação de mioglobina que
pode causar insuficiência renal aguda.
O atendimento imediato do doente com queimadura elétrica, além do
exame primário, inclui monitorização eletrocardiográfica e sondagem de demora
na bexiga.
53
Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador não ser um Centro
de Queimados, esse item faz-se de suma importância para o conhecimento dos
que lá estagiam.
Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que
10% da superfície corpórea total (SCT) em doentes com menos de 10 e
mais de 50 anos.
Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que
20% da SCT nos outros grupos etários.
Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos,
ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo, ou comprometendo a pele sobre
as principais articulações.
Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer
grupo etário.
Queimaduras elétricas mais graves, incluindo lesões por raios.
Queimaduras químicas importantes.
Lesões por inalação.
Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar
o atendimento, prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade.
Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o
risco de morbidade ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um
centro de trauma, até que esteja estável, antes de ser transferido para um
centro de queimados.
Crianças com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal
qualificado ou sem equipamento para seu cuidado devem ser transferidas
para um centro de queimados dotado de recursos.
Queimaduras em doentes que irão necessitar de suporte especial,
tanto do posto de vista social como emocional, ou de reabilitação
prolongada, incluindo suspeita de negligência ou abuso de crianças.
54
seja, lesões menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da SCT em
crianças, não-complicadas, fora de áreas críticas.
10.6.1.Conduta Inicial
Tratamento pelo método oclusivo: protege as lesões contra as agressões,
traumas e contaminações.
Limpeza cirúrgica sumária das lesões e lavagem com soro fisiológico,
para retirada de detritos e corpos estranhos.
Preservação das vesículas e do epitélio solto.
Irrigação das lesões e áreas adjacentes com soro fisiológico.
Raspagem dos pêlos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo.
Cobertura da área lesada e adjacências com gaze vaselinada.
Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absorção de
secreções).
Enfaixamento com atadura de crepe, se necessário.
Lesões de face e genitália deverão ficar expostas.
10.6.2.Antibióticos
O uso de analgésicos, prevenção do tétano e antibióticos contra bactérias
Gram positivo na fase inicial pode ser indicado.
10.6.3.Orientações
Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com ressecção de tecidos
desvitalizados e cobertura da lesão com gaze vaselinada.
55
11. TRAUMA ORTOPÉDICO
11.1.1. Anamnese
Na anamnese, devem constar observações específicas a respeito do
mecanismo do trauma e do evento propriamente dito, levando em conta a hora e
o local do acidente. São de extrema importância as forças envolvidas na lesão
traumática (isto é, se houve hiperflexão, inversão, etc). Eventos ou forças
traumáticas incomuns, além de possíveis fontes de contaminação (no caso de
acidentes no campo, por exemplo) devem ser mencionados. É importante
também pesquisar história de doenças anteriores, uso de medicamentos, e abuso
de substâncias tóxicas.
11.1.3. Radiológico
Realizado sempre que há suspeita de fratura, luxações ou presença de
corpo estranho, ou há necessidade de descartar tais hipóteses diagnósticas.
56
Os membros devem ser imobilizados antes do exame, que consiste em
radiografias antero-posterior (AP) e perfil, e abrange articulações acima e abaixo
da lesão. Os achados clínicos iniciais, o estado hemodinâmico do paciente e o
mecanismo do trauma são decisivos na indicação de radiografias, tendo em
mente que a radiografia deve ser realizada como parte do exame secundário,
após a estabilização hemodinâmica do doente. Em pacientes que estão
hemodinamicamente instáveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de
sangramento, deve ser feita precocemente um radiografia de pelve em AP.
11.2. FRATURAS
57
Deve-se lembrar que, além de provocar esses sintomas, uma fratura pode
apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolêmico. Uma
fratura de fêmur, por exemplo, pode sangrar 1500 ml. A pelve pode sangrar até
3000 ml. Portanto, é importante observar o estado hemodinâmico do paciente e
fazer a reposição necessária (ver “Choque hemorrágico”).
As fraturas podem ser fechadas (quando não há ferida associada à
fratura), ou expostas (ferida associada à fratura), sendo a fratura exposta uma
emergência no trauma ortopédico.
O diagnóstico é clínico e radiológico. Deve-se examinar todos os
contornos ósseos no RX, pois fraturas pequenas podem passar despercebidas. E
sempre lembrar de fazer a correlação do raio X com a clínica. Esta, sempre sendo
soberana.
11.2.2. Imobilização
As lesões das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja
realizado qualquer tipo de transporte. Lesões ou suspeitas de lesões em coluna
também devem ser imobilizadas sem demora, até que seja realizado tratamento
ou exame complementar que elimine a suspeita.
Antes de realizar qualquer tipo de imobilização, deve ser feito exame
neurovascular cuidadoso, o qual deve ser repetido regularmente até que seja
descartada a lesão ou seja realizado tratamento.
Existem vários tipos de dispositivos utilizados para imobilização. Exemplos
deles são: talas de papelão, tábua rígida e colar cervical, além de dispositivos de
tração.
Simplificadamente, podem ser utilizadas talas de papalão em qualquer
membro suspeito de lesão; em membros inferiores e pelve, comumente são
utilizados dispositivos de tração, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro;
em suspeitas de lesões de coluna são utilizados tábua rígida e colar cervical.
Os dispositivos de imobilização são de uso temporário, até que seja
realizado o tratamento definitivo ou seja descartada a lesão. Lembrar sempre que
o paciente que permanece por muito tempo sobre a tábua rígida tem sérios ricos
de desenvolver úlceras de decúbito, devendo ser removido tão logo seja possível,
para uma superfície acolchoada (maca).
58
11.2.3. Tratamento
O tratamento das fraturas varia muito de caso a caso, dependendo da
classificação das fraturas, do local, do paciente e até mesmo das condições do
próprio hospital. Também, existe muita controvérsia no tratamento de algumas
fraturas em relação a um serviço e outro.
De forma geral, o tratamento das fraturas é feito em duas etapas: redução
e fixação. A redução é quando se realinha o osso, a sua posição original, e ela
pode não ser necessária. A fixação o próprio nome já diz.
O tratamento das fraturas expostas é sempre cirúrgico, fazendo-se a
redução e a fixação, utilizando-se placas, parafusos, e outros aparelhos.
Já o tratamento das fraturas fechadas depende da situação. Se a fratura
fechada não tiver desvio, então opta-se pelo tratamento conservador (uso de
gesso). Se houver desvio (varo, valgo, ventral ou dorsal), mas for aceitável,
também opta-se pelo tratamento conservador. No entanto, se este desvio não for
aceitável, faz-se a redução incruenta e fixa-se cirurgicamente (fixador interno ou
fixador externo). Se não for possível a redução incruenta, então realiza-se a
redução cirúrgica.
11.3. LUXAÇÕES
59
O paciente com luxação relata dor intensa na região da articulação. Há
impossibilidade de realizar os movimentos normais da articulação, ou, pelo
menos, resistência às tentativas de movimentação. Há perda da simetria.
Cada articulação possui características típicas, mas de uma maneira
geral, as características clínicas são suficientemente claras para um diagnóstico
óbvio.
O diagnóstico final depende de exames radiológicos, até para poder
descartar fraturas associadas.
11.3.2. Tratamento
O primeiro passo é, sem dúvida, descartar uma lesão vascular ou
nervosa, para depois proceder à redução da luxação ou subluxação por
manipulação incruenta.
Para tratar uma luxação, deve-se tratar a lesão ligamentar associada. Em
certas ocasiões, a cirurgia é a mais adequada. Porém, é mais seguro permitir a
cicatrização espontânea. Tem-se observado que a função normal é recuperada
mais rapidamente quando o movimento do membro afetado é estimulado desde o
início, ou no máximo alguns dias após o evento.
60
12. TRAUMA NA GESTANTE
12.1. INTRODUÇÃO
Deve-se considerar a existência de gestação em todas as mulheres
traumatizadas que apresentem idade entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas
iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante traumatizada são iguais
àquelas adotadas para a não gestante. Se for necessário o estudo radiológico da
paciente, este não é contra-indicado pela presença da gestação.
Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na
verdade, dois pacientes estão sendo atendidos; sendo a alteração da homeostase
materna a principal causa de lesão do feto. Mesmo que o feto não apresente
lesões provocadas diretamente pelo trauma, as alterações da homeostase
materna (como hipóxia e hipotensão) causam vários danos ao concepto e, por
isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.
61
12.2.2. Alterações na parede uterina e líquido amniótico
No primeiro trimestre de gravidez, o útero se encontra protegido pelos
ossos da bacia e apresenta paredes com espessura aumentada. Quando deixa
de ser protegido pela pelve, o feto é protegido por grande quantidade de líquido
amniótico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas
tornam-se mais adelgaçadas, sendo mais fácil a ruptura uterina. Isto, associado
com a redução na quantidade de líquido amniótico e a dificuldade que o feto
apresenta em se movimentar em uma área tão restrita, faz com que este se fique
mais susceptível ao trauma neste período.
12.2.3. Placenta
Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento
prematuro. A placenta apresenta vasos muito dilatados durante a gestação e
estes são bastante sensíveis a estimulação por catecolaminas. Desta forma, há
aumento na resistência vascular uterina quando ocorre redução abrupta do
volume sangüíneo materno, comprometendo a oxigenação fetal.
62
Observa-se, também, queda nos níveis de albumina sérica, diminuindo a
pressão coloidosmótica.
63
Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gástrico em
decorrência da hipomotilidade. Desta forma, durante o processo de reanimação
da paciente, deve-se sempre considerar que o estômago está cheio. Para evitar
aspiração do conteúdo gástrico, deve-se instalar uma sonda nasogástrica.
64
protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina. Já os cintos de
três pontos diminuem o risco de lesão fetal.
65
12.4.2. Exame primário e reanimação fetal
Realiza-se avaliação abdominal para investigação de ruptura uterina, que é
sugerida pela presença de dor, rigidez, sinais de defesa ou descompressão
brusca positiva. Também há suspeita deste tipo de lesão avaliando-se a posição
fetal, pela palpação de porções fetais que tenham se exteriorizado ao útero e
dificuldade de palpação de fundo uterino.
Descolamento prematuro de placenta é identificado por dor à palpação
abdominal, contrações ou tetania uterina e sangramento vaginal.
Em gestações acima da décima semana, deve-se realizar a avaliação dos
batimentos cardíacos fetais com auxílio do Doppler. Monitorização por
cardiotocografia é aconselhada após a 20ª a 24ª semanas de gestação.
66
Mães Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela
hemorragia feto-materna desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se
iniciar, até 72horas após o trauma, terapia com imunoglobulina em todas as
gestantes Rh-negativo.
67
13. TRAUMA NA CRIANÇA
13.2. ANATOMIA
As crianças têm calcificação incompleta com esqueleto mais flexível.
Freqüentemente há lesões de órgãos internos sem fraturas. Quando essas estão
presentes sugerem lesões orgânicas graves e múltiplas.
68
o trabalho respiratório. As vias aéreas devem ser limpas e aspiradas com
cuidado, eventualmente com pinças adequadas.
A coluna cervical é mais elástica e móvel do que a do adulto e as
vértebras, menos rígidas, são menos predispostas a fraturas, e mais predispostas
à lesão de medula espinhal sem alteração do esqueleto. Apesar disso, o risco de
fratura é grande, porque as crianças estão sujeitas a maiores forças aplicadas ao
pescoço durante o processo de aceleração-desaceleração. O risco aumenta,
porque a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto. Isto
também aumenta o risco da faringe posterior de colabar e obliterar-se, pois o
occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexão passiva da coluna cervical.
Por isso a via aérea da criança pode ser protegida posicionando a face levemente
para cima e para frente, posição conhecida como “posição de cheirar”.
A cânula orofaríngea (Guedel) só deve ser utilizada se a criança estiver
inconsciente, para evitar vômitos. Deve se introduzida de forma delicada,
diretamente na orofaringe. O uso do abaixador de língua pode ser útil.
Intubação deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e
oxigenação. Lembrar que a máscara deve sempre ser adequada a idade do
paciente para que seja efetiva. Tamanho do tubo deve ser o do quinto dedo da
mão ou obtém-se o número somando a idade do paciente a 16 e dividindo por 4,
e não deve ter balonete. Em crianças vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia
pode ser necessária na presença de traumatismo facial grave ou em pacientes
com lesão estável de coluna cervical.
13.4.2. B – Respiração
A efetividade da ventilação e oxigenação deve ser continuamente avaliada,
observando-se expansibilidade simétrica e ausência de cianose.
A criança traumatizada deve receber oxigenação suplementar na maior
concentração possível por meio de máscara. Os volumes correntes variam entre 7
e 10 ml/kg. Se a respiração não for eficaz instituir ventilação assistida com bolsa-
máscara com reservatório para oferecer oxigênio a 100%. Essa assistência deve
eventualmente ser seguida por intubação endotraqueal. A ventilação da criança
pode estar comprometida por distensão gástrica, diminuindo a mobilidade do
diafragma e aumentando o risco de vômitos e aspiração. Uma sonda naso ou
orogástrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação.
69
13.4.3. C – Circulação
A manutenção da circulação em crianças vítimas de trauma requer:
controle de hemorragias externas, suporte da função cardiovascular e perfusão
sistêmica, restauração e manutenção de volume sangüíneo adequado. Perfusão
periférica e pulso normais indicam adequada volemia.
Acesso vascular deve ser providenciado rapidamente. Dois catéteres de
grosso calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores.
Como opção tem-se a via intra-óssea em crianças menores de 6 anos, flebotomia
na safena ou a passagem percutânea de catéteres através de veia femoral,
subclávia ou jugular. A dissecção deve ser realizada de acordo com a experiência
da equipe no atendimento.
A administração de fluidos deve ser em bolus de 20ml/kg de solução
cristalóide (soro fisiológico ou Ringer lactato). Repetir uma ou duas vezes, se não
houver melhora da perfusão. Se o paciente permanece instável deve-se indicar
transfusão de concentrado de hemáceas 10ml/kg alternados com solução
fisiológica a temperatura do corpo; se necessário sangue total 20ml/kg.
Transfusão urgente também é necessária se a criança não responde à
administração de 50ml/kg de solução cristalóide isotônica, podendo ser indicada
intervenção cirúrgica. Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias
externas e da reposição de volume, e provável a existência de hemorragias
internas.
Se necessário a RCP segue os princípios do adulto com modificações nas
doses da medicação, atropina 0,02mg/kg; epinefrina 0,1mg/kg; lidocaína 1mg/kg,
bicarbonato 1mg/kg; succinilcolina 1mg/kg.
70
VERBALIZAÇÃO ESCORE
Apropriada para idade, fixa e segue, sorriso social 5
Chora, mas é consolável 4
Persiste irritado 3
Letárgico 2
Sem resposta 1
MOTOR – movimento espontâneo 6
* Todos os demais itens seguem as mesmas pontuações do adulto
13.4.5. E – Exposição
A retirada da roupa é essencial para permitir um exame completo de
todos os segmentos corpóreos e facilitar a realização dos procedimentos.
A criança, principalmente o lactente, sofre rápida perda de calor por ter
uma maior superfície corpórea em relação ao peso, exigindo a monitorização da
temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do oxigênio e
vasoconstrição periférica. Temperatura ambiente adequada e utilização de calor
radiante ou cobertores aquecidos são importantes durante o atendimento.
71
Crianças que morrem no primeiro ano de vida em decorrência de trauma
geralmente são vítimas de maus tratos. Deve-se suspeitar de abuso se:
o Há discrepância entre história contada pelo acompanhante e gravidade
das lesões;
o Existe um intervalo grande entre o momento da agressão e procura do
atendimento;
o A história demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes serviços
de emergência.
o Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação
médica.
o A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais
ou tutores.
Durante o exame físico deve se investigar mais intensamente quando:
o Hematomas subdurais múltiplos, especialmente sem fratura recente de
crânio;
o Hemorragia retiniana;
o Lesões periorais;
o Ruptura de vísceras sem antecedentes de trauma grave;
o Trauma genital ou na região perianal;
o Evidências de lesões traumáticas repetidas, representadas por
cicatrizes antigas ou por fraturas consolidadas ao Raio-X.
o Fratura de ossos longos em menores de 3 anos;
o Lesões bizarras, tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou
marcas de cordas;
o Queimaduras de segundo e terceiro grau nitidamente demarcadas e em
áreas não usuais.
O abuso sexual tem manifestações clínicas mais difíceis de reconhecer que
o abuso físico. A presença de traumatismo genital e anal ou doenças sexualmente
transmissíveis em crianças pré-púberes devem levantar forte suspeita. Infecções
do trato geniturinário recorrentes, vaginite inespecífica recorrente, verrugas
genitais ou gravidez precoce também podem advir de abuso sexual.
A conduta deve incluir contato imediato com assistente social, notificar o
Juizado de Menores se indicado, informar os pais da necessidade de notificar e o
72
desejo de ajudar, hospitalizar a criança se necessário e estabelecer
acompanhamento. Em caso de suspeita, sempre peça ajuda do médico pediatra
de plantão.
73
O sistema cardiovascular é talvez o mais afetado pelas alterações do
envelhecimento. Há risco aumentado de complicações cardíacas durante o
estresse do trauma e o período de recuperação.
O sistema respiratório conduz a uma perda crônica da reserva funcional.
A caixa torácica torna-se mais frágil predispondo a fraturas múltiplas de costelas
mesmo em traumas com transferência de energia aparentemente baixa.
O cérebro apresenta alterações estruturais e funcionais com o
envelhecimento. As mudanças no SNC podem conduzir a visão periférica
diminuída, audição prejudicada, estabilidade da marcha diminuída e uma maior
probabilidade de episódios de síncope, fatores esses que podem colocar as
pessoas idosas em maior risco para trauma.
A reserva renal também diminui com o envelhecimento devido à
progressiva perda glomerular. Como conseqüência há redução progressiva da
taxa de filtração glomerular.
O envelhecimento do sistema musculoesquelético aumenta a fragilidade
óssea e, por conseguinte aumenta a tendência a fraturas.
Conseqüências metabólicas e nutricionais do envelhecimento incluem
diminuição da reserva calórica com a diminuição da massa corporal; intolerância à
glicose relacionada à idade e com início na quarta década de vida; e menor
reserva nutricional.
15.2. COMORBIDADES
A prevalência de comorbidade ou condições médicas concomitantes em
todos os pacientes de trauma foi estimada estar entre 8% e 20%. Milzman et al
identificaram uma incidência crescente de comorbidade com o envelhecimento,
de 17% na quarta década, para 44% na sexta década, e 65% com mais de 75
anos. Além de aumentar a duração da hospitalização, a presença de comorbidade
também aumenta os custos.
Medicamentos para doença crônica também podem afetar a resposta ao
trauma e a reanimação. O uso de β -bloqueadores e bloqueadores dos canais de
cálcio, por exemplo, podem prejudicar o aumento da função cardíaca em resposta
ao trauma.
74
Três tipos de traumas correspondem aos mais importantes entre os idosos:
quedas, queimaduras e acidentes envolvendo veículo, colisões e atropelamentos.
16. S.T.A.R.T.
75
Trata-se de um fluxograma criado nos EUA para classificar as vítimas, de
acordo com a sua gravidade, em quatro cores veja exemplo de ficha na página
seguinte):
• Verde (lesão leve ou sem lesão, podem aguardar e são quarta
prioridade de remoção)
• Amarelo (lesão grave sem risco de vida nas próximas 24h, podem
aguardar e são a segunda prioridade de remoção)
• Vermelho (lesão grave com risco de vida nas próximas 2h, críticos
recuperáveis, devem ser transferidos imediatamente)
• Preto (lesão muito grave com risco de vida nos próximos 5 a 15
minutos, críticos não-recuperáveis, terceira prioridade de remoção;
mortos, quinta prioridade de remoção)
As vítimas são triadas pelo serviço de atendimento pré-hospitalar
somente uma vez, e recebem um cartão, preso ao corpo, com dados importantes
para quem as irá atender na seqüência: hora e data do atendimento, nome,
endereço (se possível), dados vitais. Na parte inferior deste cartão há tarjetas que
são destacadas de acordo com a classificação da vítima. A porção destacada
contém um número de identificação, que deve ser guardado pelo socorrista e
depois entregue ao comando do resgate.
A importância deste tipo de identificação consiste em deixar de forma
clara que grau de lesão o paciente tem, e qual a sua prioridade de atendimento,
além de facilitar a visualização da resposta às manobras de reanimação pela
mensuração de dados vitais, desde o primeiro atendimento, pela equipe que irá
atender o paciente em nível hospitalar.
76
Modelo de fichaFRENTE
do S.T.A.R.T. para classificação da gravidadeVERSO
de vítimas em desastres
Ficha de Classificação de Vítimas pelo Sistema S.T.A.R.T.
77