INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 3381240239 5M24PE

HISTORIA CLINICA NOMBRE DEL PACIENTE

JIMENEZ ROBLES NATIVIDAD
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
INFORMANTE: Paciente ( x ) Otro
UNIDAD DE ADSCRIPCION HGZ MF 16
No. CONSULTORIO TURNO
SEXO Masculino ( ) Femenino ( x )

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: PARENTESCO TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )

ROL DE LA MADRE E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )
DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( X ) FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO ( X ) FAMILIA ( 1 ) ( D ) DISFUNCIONES FAMILIARES SI ( ) NO ( )
CARDIOPATIA ISQUEMICA SI ( X)NO ( ) HERMANAS
CANCER SI ( ) NO ( X )
A OTROS SI ( ) NO ( X )
N PERSONALES NO PATOLOGICOS
T LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Benito Juárez, Namiquipa, 30-12-24, OCUPACION HOGAR
E EDO. CIVIL______________________________
VIUDA ESCOLARIDAD PRIMARIA TIEMPO DE OCUPACION AÑOS
C RELIGION_______________________________ALIMENTACION__________________________ACTIVIDAD
CATOLICA ALIMENTACION BUENA EN CANT Y CALIDAD ACTIVIDAD DEDE
LALA
EMPRESA___________
EMPRESA
E HABITACION__________________________________________
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS FACTORES DE RIESGO LABORAL NINGUNO
D ACTIVIDAD FISICA SI( ) NO ( X ) TIPO HIGIENE PERSONAL BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA
E PERSONALES PATOLOGICOS:
N MEDICOS, QUIRURGICOS, TRANSFUSIONALES problema valvular detectado hace 7 meses, cardiomegalia y soplo hace 25 años Qx
negados, alergias negadas, tab y OH negados
T TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS
E DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS,
S GINECOBSTRETICOS: MENARCA ( 13) años Inicio vida sexual activa ( 18 ) años fecha ultima menstruacion ( HACE 35 AÑOS)
No. Embarazos 3 Fecha ultimo parto hace 8 años No. Parejas 1 Metodo de DIU
Partos 3 No. De Hijos 8 Heterosexuales 1 Planificacion Hormonal
Abortos 0 Macrosomicos vivos 0 Homosexuales 0 Familiar y Quirurgico
Cesareas 0 Bajo peso al nacer 0 Bisexuales 0 Tiempo Usuario Otro ninguno
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual el sábado a las 10:00 am con dolor insidioso tipo trasnflictivo en región de hipocondrio izquierdo con irradiación hacia
epigastrio y columna lumbar izquierda, asi mismo dicho dolor lo sintió posteriormente en región anterior izquierda de tórax al esfuerzo, presento
I nublamiento de su visión, presento diaforesis, emesis en 3 ocasiones de color verdoso alternado con cristalino, el cual era en poca cantidad.
N
T
E APARATOS Y SISTEMAS
R
R Lo referido en el padecimiento actual
O
G
A AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO
T Histologia donde se muestra hallazgos coherentes con leiomioma fusiforme gastrointestinal
O
R MANEJO Y TRATAMIENTO:
I PALIATIVO
O
 320 001 6438 01 01 ANV
FRECUENCIA
ESTATURA PESO I.M.C. TEMPERATURA PRESION ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA

INSPECCION GENERAL:
Paciente consciente, con edad aparente igual a la cronológica, con mal estado nutricional, sin fascies característica,
constitución caquectica, tranquilo, orientado en las tres esferas.

CABEZA:
Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares,
pupilas isocóricas normorrefléxicas. Mal estado de hidratación.
CUELLO
Cuello cilíndrico, de longitud normal, con tráquea central, desplazable, no fija a planos profundos, pulsos carotídeos
bilaterales, sincrónicos y simétricos, sin presencia de soplos, no hay datos de ingurgitación yugular.
E TORAX
X Tórax normolíneo, con malos movimientos de amplexión y amplexación, a la percusión claro pulmonar en todos los
P campos, a la auscultación campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, no se encuentran datos de
estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y frecuencia, no escucho soplos ni ruidos
L agregados
O
R ABDOMEN:
A Abdomen resistente, globoso a expensas de tumoraciones múltiples y liquido de ascitis, con presencia así mismo de
arañas vasculares en toda su área y distención significativa.
C
I COLUMNA VERTEBRAL
O Presencia de curvaturas normales, sin datos patológicos
N
GENITALES EXTERNOS

Diferido
F GENITALES INTERNOS
I Diferido
S
I EXTREMIDADES
C Extremidades íntegras, hipotróficas, simétricas, con presencia de pulsos distales, con datos de edema.
A
DIAGNOSTICO (S)

Leiomiosarcoma de estirpe gastrointestinal fusocelular en etapa terminal,

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL
Paliativo, manejo del dolor

PRONOSTICO malo a corto y mediano plazo

FECHA DE ELABORACION NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

DIA MES AÑO

DR RUIZ RUEDA MIP 98081098

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