FORMULIR 1

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

JASA PEMBORONGAN, PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

FORMULIR ISIAN
PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBORONGAN PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

Pengadaan Jasa Pemborongan

Proyek Pemerintah Kota Palopo
Departemen / Lembaga/Dinas Kesehatan Kota Palopo
Tahun Anggaran 2008
 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

SURAT PERNYATAAN BERMINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEMB. PUSKESMAS MUNGKAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Ir. BARCE MANDAGIE

- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan : CV. AKUINDO KONSULTAN
atas nama Perusahaan
- Alamat Perusahaan : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A
- Telepon / Fax : (0471) 3310283
- Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Proyek / Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggaran
2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
paket pekerjaan pengadaan / kegiatan :

Pembangunan Baru Puskesmas Mungkajang Sampai Selesai

Demikian peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,

Palopo, 05 Agustus 2008

Hormat kami
CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan

Pembangunan Baru Puskesmas Mungkajang
Pada Dinas Kesehatan Kota Palopo dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak Akan melakukan Praktek KKN

2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada Indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini

3. Dalam Proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
Profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal yang
memberikan hasil kerja yang terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan / kegiatan.

4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenankan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palopo, 05 Agustus 2008

1 Kuasa Pengguna Anggaran (……………………………………)

2 Panitia / Pejabat
1. Ketua (……………………………………)

2. Sekretaris (……………………………………)

3. Anggota (……………………………………)

4. Anggota (……………………………………)

5. Anggota (……………………………………)

3 Penyedia Barang / Jasa ( Ir. Barce Mandagie ) (……………………………………)

 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Ir. BARCE MANDAGIE

- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan : CV. AKUINDO KONSULTAN
atas nama Perusahaan
- Alamat Perusahaan : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A
- Telepon / Fax : (0471) 3310283
- Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempuntai kapasitas menandatangani kontrak, berdasarkan surat

No. 28 Tgl 27 - 02 - 2002 Notaris Alexander Sambenga. SH
(Sesuai nomor, Tanggal serta nama notaris Akte penirian Perusahaan / Perubahannya.

2 Saya / Perusahaan saya tidak seang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sankdi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadialan.

3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
kondite profesional saya.

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5 Data - Data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama : CV. AKUINDO KONSULTAN

2. Status : CV. ( Cabang )

3. Alamat : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

No. Telepon : (0471) 3310283
No. Fax : (0471) 3310283
E. Mail :-

4. Alamat Kantor Pusat Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

No. Telepon : (0471) 3310283
No. Fax : (0471) 3310283
E. Mail :-

B. IJIN USAHA

a. No. IUJK : 603/162/IUJK/ADM.P/V/2006 Tgl. 18 Mei 2006

Masa Berlaku Ijin Usaha : 31 Desember 2008
Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Palopo
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian

a. Nomor Akte / Berita28

Negara RI
b. Tanggal 27 Pebruari 2002
c. Nama Notaris yang Alexander Sambenga. SH
dikuasakan

2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor Akte / Berita

Negara RI -
b. Tanggal -
c. Nama Notaris yang -
dikuasakan

D. PENGURUS

1. Komisaris ( untuk P.T.)

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Ir. Barce Mandagie 73,73,01,1005,210467,25082

Direktur

2 Rahmawati Natsir. ST 73,73,01,1005,071177,25082

Wakil Direktur
E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk P.T. ) Susunan Persero untuk CV/Firma

No Nama No. KTP Alamat Persentase ( % )

1 Ir. Barce Mandagie 73,73,01,1005,210467,25082

Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A 75%

2 Rahmawati Natsir. ST 73,73,01,1005,071177,25082

Jl. Dr. Ratulangi No. 7 A Palopo 25%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 01,857,819,5-803

2. Bukti Pelunasan Pajak

Badan Psl. 25 Tahunan
- Nomor : 545 /WPJ.15/KP./PPh21/2008
- Tanggal : 12 Maret 2008

3. Bukti Pelunasan Pajak

PPh Karyawan Psl. 21
- Nomor : 511 /WPJ.15/KP.0403/2
- Tanggal : 12 Maret 2008

4. Laporan bulanan PPh / PPN

tiga bulan terakhir
- Nomor : 8193/WPJ.15/KP.0407/PPN/2008
- Tanggal : 06 - 05 - 2008
- Nomor : 6090/WPJ.15/KP.0405/2008
- Tanggal : 06 - 05 - 2008
- Nomor : 8832/WPJ.15/KP./MSP21/2008
- Tanggal : 06 - 05 - 2008

- Nomor : 9825/WPJ.15/KP.0407/PPN/2008
- Tanggal : 03 - 06 - 2008
- Nomor : 7265/WPJ.15/KP.0405/2008
- Tanggal : 03 - 06 - 2008
- Nomor : 10650/WPJ.15/KP./MSP21/2008
- Tanggal : 03 - 06 - 2008

- Nomor : 11663/WPJ.15/KP.0407/PPN/2008
- Tanggal : 02 - 07 - 2008
- Nomor : 8379/WPJ.15/KP.0405/2008
- Tanggal : 02 - 07 - 2008
- Nomor : 12465/WPJ.15/KP./MSP21/2008
- Tanggal : 02 - 07 - 2008
 3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR**)
Per Tanggal 31 Desember 2007
( dalam ribuan rupiah )

I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEK

Kas : Rp. 10,000.00 Utang Dagang : Rp. -
Bank : Rp. 15,000.00 Utang Pajak : Rp. -
Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -
Persediaan Barang : Rp. - Jumlah ( d ) Rp. -
Pekerjaan Dalam Proses : Rp. -
Jumlah ( a ) Rp 25,000.00 V UTANG JANGKA PANJANG ( e ) Rp. -

II AKTIVA TETAP VI KEKAYAAN BERSIH

Peralatan dan Mesin : Rp. 35,000.00 (a+b+c)-(d+e) Rp. 800,000.00
Inventaris : Rp. 25,000.00
Gedung - gedung : Rp. 95,000.00
Jumlah ( b ) Rp 155,000.00

III AKTIVA LAINNYA

Jumlah ( c ) Rp. 620,000.00

Jumlah Rp. 800,000.00 Jumlah Rp. 800,000.00

*) Piutang Jangka Pendek Rp. - Palopo, 05 Agustus 2008

(s/d enam bulan) CV. AKUINDO KONSULTAN
Piutang Jangka Panjang Rp. -
(lebih dari Enam Bulan )
Jumlah Rp. -
( Ir. Barce Mandagie )
Direktur
F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/ Sertifikat /

Lahir dalam Kerja Keahlian Ijazah
Proyek (Thn)
1 2 3 4 5 6 7 8

Sertifikat Keterampilan
1 Mavan 27 Sep 1978 STM PJT 10 Bamgunan No.079474/ASTI/SKT/XI/2007
Gedung Sertifikat Keterampilan
2 Masham 05 Okt 1963 STM TT 20 Bangunan No. 052266/ASTTI/SKT/V/2007
Perumahan Ijazah
3 Sardi 24 -03-1981 SMK Logistik 5 Logistik No.06 Mk 0266163
Ijazah
4 Seni. Mandagie 22-03-1982 SMA Kom 3 Komp No.06 Mu 0353719
Ijazah
5 Mariani. K 22 - 10 - 1977 SMA Keu 5 Keu No.06 OB om 0266756

Palopo, 05 Agustus 2008

CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur

G. DATA PERALATAN

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan / atau output dan Baik / sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat Type Rusak
ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kantor 1 Unit 15 x 25 M Baik Palopo Milik

2 Peralatan Kantor
Meja 1 Unit Lokal Baik Palopo Milik
Kursi 1 Unit Lokal Baik Palopo Milik
Lemari Arsip 1 Unit Lokal Baik Palopo Milik
Komputer 1 Unit Intel Baik Palopo Milik
3 Peralatan Khusus
Beton Molen 1 Unit 350 Liter Yanmar Baik Palopo Milik
Mesin Pompa 1 Unit 3 Lieter Honda Baik Palopo Milik

4 Kendaraan Khusus
Motor 1 Unit 100 cc Suzuki Baik Palopo Milik
Mini Bus 1 Unit 1300cc Toyota Kijang Baik Palopo Milik
Colt truck 2 Unit 3.5 ton Mitsubishi Baik Palopo Sewa
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Nama Paket Bidang / Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak *) Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Pengguna Jasa Menurut
Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No/ Tgl Nilai Kontrak BA.
Serah
Terima

1 Pemb. 3 RKB SDN Arsitektur Matano P&K Malili 0100/08/Kont/ 194,249,000 08-8-2005 08-8-2005
249 Matano Kec. Dikburpar-LT/
Nuha VIII/2005

2 Pemb. Puskesmas Arsitektur Wara Barat Dinas Kesehatan Kota Palopo No.20/KONT- 264,172,000 12/26/2006 12/26/2006
Wara Barat PBJ/DKK/IX
2006

3 Rehabilitasi Jalan Sipil Malili Dinas Nakertrans Malili ,025/P2MKT/ 233,000,000 9/26/2006 9/26/2006
Penghubung / Poros DNT-LT/VI/
2 KM 2006

4 Pembangunan Rumah Arsitektur Maroanging Dinas Kesehatan Kota Palopo 43/PPK-KONT/ 99,226,000 14-11-2007 14-11-2007
Paramedis Maroanging DKK/PLP/VII/
2007

5 Perintisan Jalan Sipil Lamasi Tata Ruang Mks KU.08. 49,790,000 11-10-2004 11-10-2004
Desa Mamara 08/10/lw
Siteba P2SD-AG2004

I DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No Bidang Bidang / Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir

Pekerjaan Bidang Pengguna Jasa
Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No/ Tgl Nilai Kontrak BA.
Serah
Terima
J MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Palopo, 05 Agustus 2008

Hormat kami
CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
CV. AKUINDO KONSULTAN
Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

SURAT PERNYATAAN
KAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ir. BARCE MANDAGIE

Bertindak atas nama Perusahaan CV. AKUINDO KONSULTAN
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Dengan ini kami menyatakan :

O Secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palopo, 05 Agustus 2008

Yang Membuat Pernyataan

CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
 CV. AKUINDO KONSULTAN
Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG PAILIT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ir. BARCE MANDAGIE

Bertindak atas nama Perusahaan CV. AKUINDO KONSULTAN
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sesang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palopo, 05 Agustus 2008

Yang Membuat Pernyataan

CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
 CV. AKUINDO KONSULTAN
Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ir. BARCE MANDAGIE

Bertindak atas nama Perusahaan CV. AKUINDO KONSULTAN
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Dengan ini kami menyatakan :

O Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite Profesional

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palopo, 05 Agustus 2008

Yang Membuat Pernyataan

CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
 CV. AKUINDO KONSULTAN
Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN BERTENTANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ir. BARCE MANDAGIE

Bertindak atas nama Perusahaan CV. AKUINDO KONSULTAN
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Dengan ini kami menyatakan :

O Bahwa kami tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan denga para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 05 Agustus 2008

CV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )

Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

I. DATA PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan : CV. AKUINDO KONSULTAN
1.2 Sub.Bidang Pekerjaan : Bangunan-Bangunan Non Perumahan
Lainnya Termasuk Perawatannya
1.3 Kualifikasi Golongan : Kecil
1.4 Kekayaan Bersih (KB) : Rp800,000,000.00
1.5 Proyek yang sedang ditangani : -

No Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Selesai Nilai

Jumlah proyek +…………….Buah Nilai Proyek = Rp………….

II. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR FP DAN FL

No Kualifikasi FL FP KP

1 Penyedia Jasa Usaha Kecil 0.3 6 3

III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

3.1 Modal Kerja (MK) FL X KB Rp. 240,000,000.00
3.2 Kemampuan Keuangan (KK) Rp. 1,440,000,000
3.3 Sisa Kemampuan Keuangan Nyata (SKK) Rp. 1,440,000,000
3.4 Sisa Kemampuan Menangani Proyek(SKP) Rp. 3 Buah
3.5 Kemampuan Dasar ( KD) = 2 x NPT Rp. 528,344,000

IV KETERANGAN
KB : Kekayaan Bersih KK : Kemampuan Keuangan
MK : Modal Kerja KD : Kemampuan Dasar
FL : Faktor Likuiditas FP : Faktor Perputaran Modal
NP : Nilai Proyek yang sedang dikerjakan
NPT : Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan
dalam kurung waktu 7 (tujuh) tahun terakhir

Palopo, 05 Agustus 2008

CV. AKUINDO KONSULTAN
X Mengetahui :
Panitian Pelelangan :
SKN = Rp.
SKK = Rp. ( Ir. Barce Mandagie )
Direktur
SKP = Buah ( Paket )

Ketua
X Diisi Oleh Panitia
TGL/ BLN/THN Palopo, 05 Agustus 2008
NAMA DIREKTUR Ir. BARCE MANDAGIE
JABATAN Direktur
N. DIREKTUR ( Ir. Barce Mandagie )
NAMA PERUSAHAAN CV. AKUINDO KONSULTAN
ALAMAT PERUS Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A
TELEPON (0471) 3310283
No Akte/Perub/N.Not No. 28 Tgl 27 - 02 - 2002 Notaris Alexander Sambenga. SH
Nomor Akte Pendirian 28
Tgl Akte Pendirian 27 Pebruari 2002
Nama Notaris Alexander Sambenga. SH

Nomor Akte Perubahan -

Tgl Akte Perubahan -
Nama Notaris -

Pengesahan dr, Dep Kehakiman

Nomor 72/CV/2002/PN-PLP
Tanggal 02 - 03 - 2002

Status CV. ( Cabang )

NPWP 01,857,819,5-803

Nomor IUJK 603/162/IUJK/ADM.P/V/2006 Tgl. 18 Mei 2006

Masa Berlaku 31 Desember 2008
Pemberi Ijin Pemerintah Kota Palopo

Nomor SIUP
Masa Berlaku
Pemberi Ijin

Nomor TDP
Masa Berlaku
Pemberi Ijin

Komisaris (untuk PT)

Nama
KTP
Jabatan

Direksi (UntuK CV)

Nama Ir. Barce Mandagie

KTP 73,73,01,1005,210467,25082
Jabatan Direktur
Alamat Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A
Nama Rahmawati Natsir. ST
KTP 73,73,01,1005,071177,25082
Jabatan Wakil Direktur
Alamat Jl. Dr. Ratulangi No. 7 A Palopo

Nama Proyek Pembangunan Baru Puskesmas Mungkajang

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palopo

Lokasi Pekerjaan Kota Palopo

Kuasa Pengguna Anggaran (Pimpro)

Alexander Sambenga. SH

. 18 Mei 2006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan drngan sebenar-benarnya bahwa apabila saya ditunjuk selaku pemenang pada
Proses Pelelangan khusus paket-paket yang dengan Sumber Dana STIMULUS saya tidak menuntut
segera tanda tangan Kontrak sebelum diterima DIPA kegiatan tersebut dari Departemen Keuangan /
Pusat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinyA.