2010

iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6

No. 2:4
doi: 10:3823/061

Perfiles de riesgo de transmisión de la gripe por aerosol:

Un estudio de los trópicos húmedos frente a la zona templada

Brian P Hanley1 y Birthe Borup2

1 Butterfly Biosciences, PO Box 2363, Davis, CA 95616, USA

2 BYK-Chemie GmbH, Abelstraße 45, 46483 Wesel, Germany

Virology Journal 2010, 7:98doi:10.1186/1743-422X-7-98

http://www.virologyj.com/content/7/1/98

Resumen

Antecedentes: En los últimos años, se ha prestado mucha atención a la propagación de la gripe en todo el mundo. Con el brote continuo humana
por virus H5N1 a partir de 2003 y la pandemia del H1N1 en 2009, el foco sobre la gripe y otros virus respiratorios han ido incrementando. Se ha acep-
tado durante décadas que los viajes aéreos internacionales son un vector importante para la propagación global de la gripe, y fueron observadas
diferencias epidemiológicas entre las regiones tropicales y templadas. Por lo tanto quisimos estudiar cómo las condiciones ambientales interiores
(localizaciones cerradas) en los trópicos y zonas templadas de invierno contribuyen a la propagación de la gripe en aerosol por los viajeros. Con
este fin, un estudio consistente en 632 lecturas de la temperatura (T) frente a la humedad relativa (HR) en 389 diferentes lugares cerrados que los
viajeros pueden visitar en 8 países tropicales, se compararon con 102 lecturas en 2 ciudades de Australia, incluyendo transporte terrestre, hoteles,
tiendas, oficinas y otros lugares públicos accesibles, junto con 586 lecturas del tiempo en curso desde el avión.

Resultados: Se realizó un mapa de contorno sobre el riesgo de transmisión de la gripe para T en función HR. Fueron creadas ecuaciones empí-
ricas para la estimación de: 1. riesgo relativo para la temperatura y la humedad, y 2. tiempo parametrizado de riesgo de transmisión de la gripe.
Utilizando los contornos de riesgo de transmisión y las ecuaciones, el riesgo de transmisión para las localizaciones de cada país fue comparado
con los informes de la gripe de los países. El riesgo mayor de los lugares cerrados en los trópicos incluía el transporte de automóviles nuevos, los
autobuses de lujo, hoteles de lujo, y sucursales de banco. La mayoría de lugares templados fueron de alto riesgo.

Conclusión: Es recomendado el control ambiental en salud pública para la mitigación centrada en las localizaciones cerradas con un riesgo más
elevado. La salud pública puede hacer uso de los métodos desarrollados para rastrear la posible vulnerabilidad frente a la gripe por aerosol. Los
métodos presentados también se pueden utilizar en la modelización de la gripe. La contabilidad para la transmisión por aerosoles diferencian,
utilizando T y HR pueden potencialmente explicar las anomalías de la epidemiología de la gripe, además de la estacionalidad en los climas
templados.

Antecedentes hablando, tosiendo y estornudando, y que la ruta del aerosol es una

El contraste epidemiológico de la gripe en los trópicos en comparación
con las regiones templadas se ha debatido durante muchos años, y ha
sido aceptada durante décadas que los aviones son un vector impor-
tante para la propagación global de la influenza [1]. Este estudio es un
intento de comprender mejor la transmisión de la gripe por aerosol
para lugares interiores mediante el examen de la temperatura y la hu-
medad en el interior donde los viajeros de aviones es probable que
interactúen con la población local, comparando las temperaturas de lu-
gares húmedos tropicales, con las de invierno templado. En los últimos
años, se ha prestado mucha atención a la propagación de la gripe en
todo el mundo, especialmente con la continuación de brotes de H5N1
desde 2003 y la pandemia del H1N1 en 2009. Numerosas investigacio-
nes se han llevado a cabo para comprender el mecanismo de transmi-
sión del virus de la gripe, incluyendo las condiciones ambientales que
favorecen la transmisión. Diversos estudios sobre aerosol han demos-
trado que micropartículas de gotas del virus se transmiten respirando,
importante contribución para la infección [2,3]. Las partículas compo-
niendo aerosol en la expiración normal es inferior a 1 micra de tamaño;
las partículas de aerosol van desde 0,1 micras a 5 micras [2,4], y estas
partículas más pequeñas son los vectores principales de contagio [5,6].
Se han planteado interrogantes acerca de si la gripe en aerosol se pro-
duce por la transmisión por aerosol o es un contribuyente significati-
vo a su epidemiología, y si la vitamina D es un factor determinante
[7-10]. Creemos que nuestro estudio arroja luz sobre estas cuestiones
útiles mediante la definición de un marco que comienza a formalizar
los efectos de la temperatura y las condiciones de humedad relativa
en dicha transmisión. Tratamos a esto más ampliamente en la sección
de discusión.
Tenemos la intención que este estudio sea principalmente destinado a
los planificadores de salud pública y a los encargados de desarrollar el
modelo epidemiológico. Las intervenciones para interrumpir con éxito
la propagación de la gripe que han sido estudiados en profundidad

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com

iMedPub Journals
han sido la cuarentena, el aislamiento, diferentes tipos de mascarillas
y guantes, la higiene, y combinaciones de todos ellos [11]. Los plani-
ficadores de salud pública pueden utilizar nuestros resultados para
considerar la posibilidad de recomendaciones de ajuste de control
de clima, que pueden ayudar a controlar la transmisión por aerosoles.
Además, el modelado de las epidemias en el software depende de las
suposiciones sobre dónde es probable que se produzca el contagio.
Algunos tipos de modelos de hoy podrán tener en cuenta los tipos ge-
neralizados de mezcla de lugares encerrados [12,13], ya que se cree que
la mayor la transmisión (incluyendo aerosol) se produce en el interior,
con mucha atención puesto en la red social [14,15]. Creemos que estos
modelos se pueden mejorar mediante el modelado de la temperatura
interior y humedad relativa.
Los autores desarrollaron un mapa de la T en función HR basado en
la literatura de Lowen y al. [16-18], y otros. En los estudios de Lowen y
al., los cerdos de guinea fueron expuestos a la infección por aerosol,
de otro cerdo guineano durante 7 días en un gabinete ambiental man-
teniendo la temperatura y la humedad relativa en diferentes niveles.
Así pues, cuando nos referimos a un riesgo de transmisión del 25%,
o un contorno del 25%, queremos decir que el riesgo de infección
por aerosol de un cerdo guineano tras más de 7 días de la exposición
continua de aerosol es aproximadamente del 25% (25% G7). Usamos
este modelo animal como base de referencia para la estimación de
riesgo diferencial para las poblaciones humanas. Se entiende que la
temperatura y humedad no son los únicos factores en la transmisión
por aerosoles; sin embargo, creemos que son los factores primarios,
junto con la dilución por el intercambio de aire y la distribución por sus
corrientes [2,19]. En sistemas de construcción moderna, la recirculación
del aire interior para la eficiencia energética es también un factor a te-
ner en cuenta. Se recogieron los datos en 8 países de los trópicos y dos
ciudades australianas durante el invierno (junio-septiembre 2009). Las
lecturas de humedad relativa y temperatura fueron tomadas en zonas
públicas frecuentadas por los viajeros (por ejemplo, hoteles, bancos,
centros comerciales, tiendas, taxis, autobuses, etc), así como durante
los vuelos internacionales. Las observaciones registradas fueron pro-
venientes de conductas que podrían aumentar la propagación de la
gripe de manera significativa. Las entrevistas se realizaron en las princi-
pales ciudades de los trópicos y Australia para mejorar la comprensión
de las condiciones de transmisión de la gripe.
En el proceso de nuestro estudio, se realizaron observaciones que su-
gieren medidas de bajo costo que podrían adoptarse para minimizar
la propagación de la gripe en los trópicos a través de aerosoles, y que
también serían aplicables a las regiones templadas.
Métodos
Instrumentos y lecturas
Un modelo EP8706 digital psicométrico (Mannix Pruebas y Medición,
Lynbrook, Nueva York) fue utilizado para recoger las lecturas de tem-
peratura y humedad para la mayoría de los datos. Para un subcon-
junto de los datos de Singapur, fue utilizado un medidor analógico
de humedad Holmes con un termómetro analógico convencional de
bulbo seco. Estos instrumentos fueron calibrados unos contra otros,
y el psicrómetro digital se supuso como el instrumento más preciso.
La corrección aplicada a la base de datos de humedad de Holmes fue
mediante calibración cruzada. Cada lectura es una medida única; los
instrumentos fueron equilibrados mediante la grabación de una lec-
© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License
2010
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061
tura a mano previa con la hora, fecha y ubicación. Se tuvo cuidado
para asegurar que el instrumento de temperatura fuera en condiciones
ambientales, al abrigo de fuertes corrientes de aire y las mayores fuen-
tes de radiación infrarroja para evitar la condensación o evaporación
inadecuada de la sonda.
Ubicaciones observadas
Durante los meses de julio a septiembre de 2009, las principales ciu-
dades de los países de Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Panamá,
Perú, Tailandia, Singapur y Nueva Guinea fueron escogidos como re-
presentantes de la zona tropical húmeda. Australia fue elegido como
país que experimenta condiciones de clima templado en invierno y
un incremento considerable en el H1N1 de la gripe. Las ciudades (que
incluían áreas suburbanas cercanas) fueron: San José, Costa Rica, Lima,
Perú; Ciudad de Panamá, Panamá, San Salvador, El Salvador, Managua,
Nicaragua; Bangkok, Tailandia, Singapur, Port Moresby, Papua Nueva
Guinea; Sydney y Melbourne, Australia. Fueron también observadas
algunas zonas periféricas.
Fueron también tenidos en cuenta destinos típicos de viajes señalados
por turistas y personas de negocios así como un estudio de tiendas,
oficinas, centros comerciales, hoteles de gama alta, y establecimientos
de comida en cada ciudad. Estos lugares fueron elegidos porque en
el mundo moderno, las epidemias se propagan rápidamente por los
aviones [1], y por extensión, los lugares visitados por los viajeros (tu-
ristas y hombres de negocios) son los puntos de contacto lógico con
la población de estos países.
En ambiente en los autobuses, los autobuses de turismo y los taxis
también fue monitorizado, y en la medida de lo posible, estas me-
diciones se llevaron a cabo en dicho transporte. Estos datos podrían
ser mejorados con una colección de datos más completos realizados
en más países y a lo largo de varios años, en un número mayor de
localizaciones. Sin embargo, los datos son suficientes para ser útiles, y
se tuvo cuidado en la medida de lo posible, en la toma de decisiones
consistentes del comportamiento de turistas y viajeros de negocios y
para únicamente observar, nunca dirigir o interferir con los controles
ambientales o el comportamiento humano.
Curva de estimación del nivel
de desarrollo contagio
Tras revisión, las estimaciones de transmisión por aerosol de transmi-
sión fueron provenientes principalmente de Lowen y al., conducentes
a interpolar curvas de nivel de transmisión de la gripe en la humedad
en comparación con la fase de temperatura. Se generó un conjun-
to de curvas de nivel considerado ligeramente conservador (Figura
1 y el archivo adicional 1 – Detalles de contorno de estimación de
contagio). El 25% de la línea de transmisión enfatizada corresponde
a una probabilidad aproximada del 25% de transmisión en los estu-
dios de cerdos guineanos de Lowen y al., los cuales fueron llevados
a cabo con animales alojados cerca unos de otros en una estancia,
siendo expuestos continuamente durante 7 días (25%G7). Esta línea
se utiliza como punto de corte referida a lugares interiores y exterio-
res bajo unas condiciones óptimas de la transmisión por aerosoles.
Del mismo modo, otros contornos pueden ser referidos con el subín-
dice del G7 para aclarar lo que está siendo discutido, (por ejemplo, el
10%G7, el 50%G7, el 100%G7, etc).
Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Archivo adicional 1. Detalles del contorno de estimación del con-
tagio. Guía técnica para ecuaciones y detalle de las discusiones
para los modeladores y analistas.
Formato: PDF Tamaño: 401KB Download file
Este archivo se puede ver con: Adobe Acrobat Reader Open datos
La ecuación 1 es una ecuación polinómica preparada para el contorno
25%G7 utilizando Maple 10 [20] (Maplesoft, Waterloo, Ontario, Cana-
dá) y se incluyó en Excel 2003 (Microsoft, Redmond, Washington). Esta
ecuación se utilizó para crear los valores de distancia de otras figuras.
Debido a la longitud y complejidad técnica, la ecuación 1 sólo aparece
en los archivos adicionales. (Archivo adicional 1 – Detalles del perfil
de la estimación del contagio, Ecuación 1: 25% del G7 Contorno de
temperatura de riesgo.) Una muestra de ecuación formada para el uso
de hojas de cálculo (Archivo adicional 2 – Ecuación de la línea empí-
rica 25% en formato de texto para su uso en Excel) se presenta en
forma de texto junto con el archivo Maple 10 utilizado para generarlo
(Archivo adicional 3 – Libro de Maple para 25% de ecuación lineal).
Tenga en cuenta que el ajuste de la ecuación no tiene sentido por
debajo del 20% de HR o por encima del 80% HR.
Archivo adicional 2. Ecuación lineal empírica del 25% en formato
de texto para su uso en Excel.
Formato: TXT Tamaño: 1KB Download file Open datos
Archivo adicional 3. Libro Maple para 25% de ecuación lineal.
Formato: MW Tamaño: 44KB Download file Open datos
Datos de morbilidad y mortalidad
Reconocemos que la morbilidad exacta de la gripe y los datos de mor-
talidad son muy difíciles de adquirir [21,22]. Las tasas de mortalidad
y morbilidad basadas en las observaciones fueron recogidas tanto
de los informes oficiales (OMS OPS/SEARO, Departamentos de Salud

Figura 1. Contornos riesgo de transmisión de la gripe por aerosol. Con el propósito de estimar el riesgo de transmisión de la gripe por aerosol durante 7 días, se pueden trazar en
el mapa de contorno del riesgo de transmisión, los puntos de datos que consisten en la humedad relativa y la temperatura en grados C. (Véase la discusión, Desarrollo de contornos de
contagio). El riesgo de transmisión de más de 7 días es el llamado valor porcentual para cada línea de contorno. El contorno del 25% G7 de riesgo de transmisión esta enfatizado (negrita)
como un límite para el riesgo de contagio. El 25% G7 contorno fue elegido basándose en el cálculo de las estimaciones de R (reproductiva) válidas para varias localidades en función del
riesgo de crudo de la transmisión por aerosoles según se deduce de la ecuación 2, Estimación de la probabilidad de contagio según el tiempo expresado en días. (Véase también la
discusión, el 25% G7, Selección del contorno del riesgo de transmisión.)

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Pública), así como directamente del personal responsables de salud Archivo adicional 4. Libro Maple para la ecuación de probabilidad
pública en las entrevistas. Se tuvo cuidado para tratar de minimizar empírica del contagio.
las diferencias de artefactos debido a los déficit de vigilancia. Fueron Formato: MW Tamaño: 56KB
consultadas fuentes veterinarias alternativas como Flutracker [23] que
complementaron las observaciones y creemos que nuestros datos son Archivo adicional 5. Probabilidad integral de contagio empírico
lo más precisos que puedan obtenerse para el período. en formato de texto para su utilización en Excel.
Formato: TXT Tamaño: 1KB

Cálculo de riesgo crudo Ecuación 2: Estimación de la probabilidad de contagio

La derivación de riesgo crudo se basa en un histograma de la estima- según el tiempo expresado en días
ción de la hora de contagio para los animales en Lowen y al., tal como
se presenta en la Figura 2. Las estimaciones calculadas del riesgo de
crudo son dadas en aquellas tablas donde el tiempo en la estimación
del lugar lo permita.
HR
Una ecuación polinómica (ecuación 2, Archivo adicional 1 – Detalles
del perfil de la estimación del contagio) se ajustó a los datos del
histograma usando Maple 10 [20] para estimar el riesgo de inicio de
la infección durante los días en que son estimadas que las infecciones Donde: t = tiempo expresado en días, p es la probabilidad de riesgo de
secundarias se produzcan. Esta ecuación de 4 º grado desde el día 1 al crudo suponiendo un 100% de 7 días de contagio (100% G7), C (T, HR) es
9 fue seleccionada para ajustar las observaciones y los conocimientos el riesgo estimado para una lectura de campo desde el mapa de contorno
acerca de que la diseminación del virus a partir de animales inocula- y pc = probabilidad de contagio. Resultado de p cuando se multiplica por
dos finaliza el día 8. Para expresar la probabilidad de infección, los el porcentaje de contorno de contagio a una temperatura y HR provenien-
valores del histograma fueron representados como fracciones del nú- te del tiempo de escala de riesgo de infección en un lugar (pc). Para una
mero total de infecciones, y la ecuación está equiparada de tal modo mayor discusión, vea el Archivo adicional 1 – Detalles del perfil de la
que el área bajo la curva es de 1 a 3 plazas decimales. Las tablas 1 y estimación del contagio
2 contienen estimaciones generadas a partir de esta ecuación. (Véa-
se también: archivo adicional 4 – Libro Maple para la ecuación de
probabilidad empírica del contagio, y el archivo adicional 5 – Pro- Resultados
babilidad integral de contagio empírico en formato de texto para
su utilización en Excel.) Los perfiles de la transmisión por aerosoles son presentados en la Fi-
gura 3 con todos los datos representados por naciones. Las distan-
cias de la dimensión de la temperatura desde el 25% G7 de la línea de

Figura 2. La curva de contagio es la trama de una ecuación ajustada al histograma de contagio utilizando Maple 10. (Véase la ecuación 2, Estimación de la probabilidad de
contagio según el tiempo expresado en días y el archivo adicional 1 – Detalles del perfil de la estimación del contagio, Ecuación 2). El cero de la curva de contagio está ajustado para
reflejar el día probable de contagio, y no cuando aparecen las cargas virales. La ecuación de contagio proporciona una probabilidad conservadora continua de la infección de una persona
expuesta a la infección por aerosoles en función del tiempo expresado en días.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 3. Humedad relativa frente a la temperatura de todos los datos. En estos diagramas de dispersión la diferencia entre las naciones tropicales (3A, N = 766) y las ciudades de clima
templado de Australia en invierno en el hemisferio sur (3B, N = 110) pueden verse en un mapa de contornos de riesgo de transmisión por aerosol. Las líneas de contorno están basados en
los experimentos de evolución de transmisión de aerosoles de más de 7 días de Lowen y al., junto con el apoyo de otra literatura. Así, el 25% G7 de la línea de transmisión indica que con más
de 7 días bajo las mismas condiciones controladas, el 25% de los grupos expuestos por aerosol se enfermaría. (Véase la ecuación 2, la Estimación de la probabilidad de contagio según
el tiempo expresado en días para saber cómo calcular el riesgo dependiendo del tiempo en una localización.) Para los propósitos generales de la evaluación del riesgo, la distancia de
puntos por debajo de la línea de transmisión elegida puede ser visualmente evaluada por inspección. En estos gráficos, los puntos consisten en la temperatura y HR para: la agencia del
banco, el Club, Casino, Iglesia, Escuela, Comedor, Viviendas, Ascensor, entretenimiento, gimnasio, hospital, hotel, centro comercial, oficina, farmacia, lugar público, venta al por menor,
Terminales, y Transportes, para todas las naciones. Para ver los datos de distribución acumulada mostrando distancia del contorno del riesgo de transmisión del 25% G7, consulte la Figura 4.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 4. Distancia de temperatura del 25% G7 del perfil de riesgo de transmisión. El 4A ojiva (curva acumulativa de distribución para el histograma) para cada nación ha sido trazado
con una línea vertical en el punto cero. Para la figura 4ª, fueron utilizados cubos de 2 grados centígrados para categorizar las distancias de temperatura en el contorno del riesgo de
transmisión del 25% G7. La figura 4B presenta los datos de la misma distancia de la temperatura en una parcela de densidad lineal para cada nación, con una marca para cada distancia de
temperatura, y la media aritmética. Las distancias de temperatura fueron calculadas en cada punto, según se muestra en la Figura 3, usando un Maple generado de una ecuación lineal del
contorno del riesgo de transmisión del 25% G7. (Véase la ecuación 1, y el archivo adicional 1 - Detalles del perfil de la estimación del contagio para la ecuación los detalles de uso). Para
ambas figuras, el punto cero de estos gráficos es el 25% G7 del perfil de la línea del riesgo de transmisión.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 5. Casos e informes de mortalidad respecto a la distancia media del perfil de riesgo de transmisión del 25%G7. Estas figuras ponen de manifiesto la relación entre las
distancias de temperatura media, tal como se muestra en la Figura 4, y los informes de casos de gripe por cada 10.000 (5A) o la mortalidad de casos de gripe por millón (5B). Las figuras de
caso y las cifras de mortalidad son referidas hasta septiembre de 2009.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 6. Cerrado, Transporte terrestre tropical con aire acondicionado. El gráfico de dispersión (6A) y el argumento de densidad lineal (6B) muestran todos los datos (lecturas
múltiples de evolución del tiempo por viaje) para los vehículos de motor clasificados por antiguos y nuevos. Los datos del vehículo mostrados arriba son para los vehículos con las ventanas
cerradas y aire acondicionado. Todos los viejos taxis, lecturas de coches de viaje y de hotel muestran bajo riesgo (por encima del 25% G7 de la línea de riesgo de transmisión). La mayoría de
las lecturas de los automóviles nuevos en esta región de bajo riesgo son de altas temperaturas y la humedad baja, presumiblemente porque los ingenieros de automoción están utilizando
refrigeración por evaporación de la piel de los pasajeros en el aire deshumificado para bajar la temperatura percibida.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com

iMedPub Journals
Figura 7. Evolución de la humedad relativa en el tiempo para los nuevos automóviles
tropicales. En esta figura se muestran viajes en automóvil de 5 minutos o más en vehículos
cerrados con aire acondicionado. Se puede observar que dentro de los 5 minutos, la
humedad relativa se reduce de entre 45% y 25%. La hora 0:00 es la temperatura ambiente
de la calle y la primera lectura del interior es después del 1 minuto. La humedad en un
nuevo automóvil fue significativamente menor que la humedad de la calle en el momento
de la primera lectura después que la puerta fue cerrada. Se espera que el aire que recircula
en estos vehículos pueda contribuir al contagio. N = 15.
transmisión para todos los puntos de datos produjeron el histograma
acumulativo de distancias de temperatura ojiva / densidad de gráficos
de la Figura 4. Esto muestra la relación de lecturas para el 25%G7 del
contorno de riesgo para el conjunto de datos. La Figura 5 muestra la
correlación de distancia promedio del 25%G7 del contorno de los casos
de gripe. Ahora vamos a examinar con más detalle los distintos tipos
de localidades observadas.
Autobuses y taxis
Los autobuses de lujo se utilizan para viajes de larga distancia de 4-12
horas y cuentan con aire acondicionado (AC) y ventanas que se abren
sólo en caso de emergencia. Una queja bastante común es que en
estos autobuses hace demasiado frío. Son comúnmente utilizados por
los viajeros turistas, y también por los habitantes de clase media de
la región que deseen una mayor comodidad en sus viajes. Los viajes
de autobuses de lujo (N = 16) caen en la región de interés por deba-
jo del 25% G7 del contorno del riesgo de transmisión (Figura 6), y los
pasajeros que diseminan el virus son una fuente probable del aerosol.
Además, los vendedores suelen aparecer en las paradas de venta de
mercancía. Algunos vendedores suben en una parada y viajar en el
autobús durante sólo aproximadamente 45 minutos para la venta de
productos y/o el entretenimiento de los pasajeros. Otros suben al au-
tobús durante las paradas y pasar períodos más cortos de tiempo del
orden de 10 minutos, bajando en la parada siguiente. Algunos suben
y bajan en la misma parada, permaneciendo durante 2-4 minutos. El
tiempo total estimado de vendedor dentro de los autobuses es del
orden de 3-5 horas por día y hasta en 20 autobuses, cada autobús
conteniendo potencial aerosol de la gripe y aumentando así sus posi-
bilidades de infección y transmisión. Son generados por ellos efectos
como los propuestos para explicar la transmisión de SARS en un avión
moderno [24] ya que estarán cerca de muchos pasajeros. Además, tie-
nen contacto físico a través del dinero y el intercambio de productos,
generalmente alimentos.
© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License
2010
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061
Los autobuses baratos son utilizados por la población local y no tienen
aire acondicionado, utilizando las ventanas abiertas para la ventilación.
Las lecturas confirmaron que sus temperaturas y la humedad relativa
son iguales o superiores que la temperatura ambiente (datos no mos-
trados). Los vendedores que proveen en estos autobuses más baratos,
eran menos y fueron sólo observados a bordo brevemente durante las
paradas, con salida de los autobuses dentro de los 2-3 minutos siguien-
tes, o vendiendo directamente a través de las ventanas.
Los viajes en taxis de gama alta y los nuevos minibuses (N = 21) tam-
bién mostraron buenas condiciones de transmisión (Figura 6). Viajes
en viejos taxis (N = 11), incluso si están cerrados y disponen de aire
acondicionado, y aquellos que no utilizan la recirculación, quedaron
fuera de la región de alto riesgo. La capacidad de un nuevo automóvil
a la disminuir rápidamente la humedad con las ventanas cerradas en
recirculación configurada de entre 45% y 25% de humedad relativa
dentro de los 5 minutos o menos, es notable (Figura 7). Los nuevos taxis
de alta gama y los coches de hotel fueron habitualmente ocupados por
los viajeros durante 20-45 minutos (a / desde los aeropuertos, a / desde
las vacaciones o reuniones de negocios).
Edificios no residenciales
De los hoteles de gama alta tropicales estudiados (N = 22) aproxima-
damente el 50% tenían buenas condiciones para la transmisión por
aerosoles en zonas comunes. Sin embargo, todos los hoteles tropicales
con buenas condiciones se encontraban en la región de HR máxima
alrededor del 65% (datos no mostrados).
Los lugares tropicales con buenas condiciones para la transmisión de
la gripe por aerosol para el público en general fueron las sucursales
bancarias, comedores, tiendas al por menor y oficinas (Figura 8). La
impresión general fue que las ubicaciones de negocios en los trópicos
necesitaban aparentar un alto estatus con sistemas de aire acondicio-
nado para generar baja humedad y la temperatura.
En el invierno de clima templado de Australia, el 98% de los edificios
(N = 100) mostraron buenas condiciones de la transmisión por aero-
soles (Figura 3B). Por lo tanto, no es presentado el desglose por tipo
de establecimiento.
Viviendas
Las viviendas no fueron observadas en todos los países y la muestra fue
baja; sin embargo, en las observaciones llevadas a cabo, se realizaron
estimaciones cómo eran la temperatura y la humedad relativa típica
para una clase de vivienda. La mayoría de los edificios de apartamentos
tropicales (N = 10, datos no mostrados) cuentan con zonas comunes
al aire libre y mostraron pobres condiciones de aerosol. Sorprenden-
temente, la temperatura y las condiciones de humedad relativa en las
viviendas observadas no fueron las óptimas para la transmisión en
Australia, aunque la muestra no era lo suficientemente grande.
Vuelos de avión
Utilizando nuestros contornos de transmisión, las condiciones para la
transmisión de la gripe existen durante el desembarco (Figura 9) para
los intervalos de 7 minutos o menos desde el tiempo de los pasajeros
se ponen de pie y hasta que los aviones están despejados (media de
3 min 55 seg, N = 12). Durante este tiempo, la ventilación fue reducida
Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 8. Distancia de edificios tropicales (en temperatura) del 25% G7 del perfil de riesgo de transmisión. En esta figura, las condiciones exteriores (los valores ambientales de
la calle) contrastan con las condiciones dentro de los edificios. El 20% o más de la sucursales bancarias, oficinas, comercios, hoteles y restaurantes, muestran buenas condiciones de la
transmisión por aerosoles (es decir, por debajo del 25% G7 de la línea de transmisión) con un tamaño de la muestra > 20. La temperatura y la humedad relativa de las terminales (para aviones
y autobuses), los pasillos de centros comerciales y hospitales, fueron considerados indicativos y así lo muestran, a pesar de tener menor tamaño de las muestras de lo deseado. Aunque
sólo 8 hospitales diferentes en países tropicales fueron observados, los datos de hospitales fueron incluidos porque los hospitales reciben pacientes enfermos, y muchos de estos países
sólo tienen una instalación principal. Estos datos sugieren que los hospitales tienen una inversión relativamente alta en HVAC en los trópicos, en comparación de los hoteles de baja y alta
gama, probablemente para la comodidad de los pacientes.
Los gráficos circulares negros y gris oscuro son mostrados para conjuntos de datos con N mayor que 20. Los conjuntos de datos con menos de 20 mediciones en la muestra se muestran con
color gris claro y blanco para destacar la diferencia del tamaño de la muestra.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com

iMedPub Journals
Figura 9. Período de desembarque. Esta figura muestra la temperatura media y humedad relativa desde el momento en el que el primer pasajero se pone de pie en cada avión y hasta la
finalización del desembarque para todos puntos en el curso del tiempo. Aviones N = 15.
o apagada. Los autores creen que el riesgo es probablemente bajo
en una base por pasajero, porque el período se limita al corto tiempo
en el que los pasajeros salen en fila del avión y otros factores pueden
anular T y HR. La tabla de datos de aviones (Figura 10) es en todo caso
presentada sin riesgo de interpretación (véase la discusión).
Discusión
Desarrollo de contornos de contagio
La literatura muestra condiciones opuestas para la transmisión de los
virus en general; baja humedad relativa (HR) y alta humedad relativa
[5,25,26] con la temperatura como factor secundario. La teoría predi-
ce fuerzas osmóticas que deberían afectar a los virus encapsulados
como la gripe, mientras que los virus icosaedritos (por ejemplo, la po-
liomielitis, norovirus) no serían tan sensible por razones estructurales.
Los virus encapsulados generalmente tienen la más alta estabilidad
infecciosa en HR algo por debajo del 50% [5], y los virus icosaédricos
no encapsulados generalmente muestran una mayor estabilidad infec-
ciosa en aerosol en condiciones de alta humedad [25,26].
Datos de Lowen y al. [16,17], a 20 ° C, muestran una transmisión óptima
de la gripe en aerosol a una primera distancia de HR de 20 a 40%, y en
© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License
2010
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061
el segundo de 60 a 70%. Las temperaturas más bajas mejoran la trans-
misión, con temperaturas superiores a 30 ° C reduciendo la transmisión
a cero. Estos datos correlacionan con otros estudios in-vitro [5,25-27].
La influenza es un virus encapsulado. Los virus encapsulados salen de
la membrana celular, por lo que la envoltura del virus es la membrana
célula huésped (o de Golgi) adquirida en el proceso en ciernes. Dentro
de la envoltura hay ARN, algunas enzimas y proteínas, junto con el
citosol de la célula con una concentración salina fisiológica. Esto es
importante porque si uno pone una celda en un entorno de menor
concentración de sal que el citosol de la membrana celular, la membra-
na de la célula actúa como una membrana de osmosis y eventualmente
se rompe [28]. Los virus encapsulados tendrán el mismo problema,
aunque la de menor diámetro debería dar mayor estabilidad a la rup-
tura por la ecuación 3.
Ecuación 3:
Pr
F=
2
Donde F = fuerza de tracción de membrana, P = presión, r = radio
Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com

iMedPub Journals
Comienzan a salir gotas infectadas de los pulmones con niveles fisio-
lógicos de sales. Estas sales pueden causar la ruptura de las envoltu-
ras del virus en forma de gotas de agua destilada del aire húmedo.
Schaffer y al [27] estudiaron la estabilidad de los virus encapsulados
de líneas celulares diferentes (los riñones, embrión de pollo) y estas
líneas celulares toman presiones osmóticas a un ritmo diferente [28].
Estos resultados indican las células mejores que ellas mismas a presión
osmótica producen virus encapsulados que sobreviven más tiempo a
una mayor humedad relativa. No tenemos conocimiento de ningún
estudio directo de la destrucción osmótica de los virus encapsulados,
aunque tendrían mucho sentido.
A menor HR, los virus encapsulados son bastante estables e infeccio-
sos; a alta HR no lo son. Una posibilidad es el mencionado problema
de presión osmótica. Otra es la teoría de que las partículas de gotas
que resuelve con mayor rapidez que las que adopten en el agua [17]
en condiciones de alta humedad relativa, se ciñen a la ley de Stokes
[2]. Además, la ampliación de la partícula como un núcleo de conden-
sación hará que no penetre con tanta profundidad en los pulmones
como resultado [2]. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis explica la
viabilidad de atravesar en un 50% de HR ni el pico secundario en el 65%
de humedad relativa, a pesar de la rápida disminución hacia el 80%
de humedad relativa. La variable primaria entre los estudios in vitro y
Lowen y al., aparece para diferenciar entre la media de gota sintética
de los estudios in-vitro [25,27] y las gotas naturales de la espiración,
que probablemente sean glicoproteínas, sales y otros componentes
de la mucosa [29].
Un estudio realizado por Harper [25] examinó, in vitro, la superviven-
cia, de 4 virus cultivados en aerosol, a temperaturas comprendidas
entre 21 ° C a 24 ° C. En la medida en sus resultados difieren de Lowen
en el 50% + rango de humedad, esto puede ser explicado por su tem-
peratura más alta. Si es así, eso debería cambiar un poco el perfil de
riesgo de transmisión de la gripe (Figura 1), aunque los perfiles de ries-
go de transmisión de corriente seguirían siendo conservadores. Por
otra parte, esta diferencia puede ser del líquido gota que lleva el virus
utilizada por Harper, como se mencionó anteriormente.
Hay un argumento acerca que las cepas de la gripe pueden variar en
la estabilidad de las mutaciones lo suficiente como para afectar a los
perfiles de la transmisión, según afirma Lowen. Sin embargo, el argu-
mento de la evolución apoya la estabilidad del virus en aerosol como
muy conservados, ya que en los seres humanos, los virus con menor
estabilidad en aerosol no se propagarán de igual modo que aquellos
con una mayor estabilidad (a menos que la estabilidad del aerosol se
compense con algunas mejoras de propagación de otro tipo), y virus
con una óptima estabilidad serán seleccionados durante la transmisión
[30,31]. Por lo tanto, los resultados de la literatura de cepas del virus de
la gripe humano se espera que sean del virus cerca del límite práctico
de estabilidad en aerosol. Además, la presión osmótica genera fuerza
de tracción en la envoltura, que exhibirán resistencia a la presión os-
mótica que no exceda las secciones de la bicapa de hidrógeno más
débiles.
Con base en las consideraciones anteriores, los perfiles fueron gene-
rados en base a la interpolación lineal de Lowen y al. [16,17], con va-
lidación cruzada con otros [5,25,27,32]. Estos perfiles se aplican a las
condiciones de humedad relativa del 20% al 80%, aunque es probable
que los contornos por encima del 80% de humedad relativa tengan un
menor riesgo de transmisión de un 80%. Tanto la región de 0% a 20%
HR así como la que está por encima de 80% de HR son menos claras y
necesitan ser investigadas. La justificación para el uso de estos perfiles
de riesgo en ambientes de mayor escala se basa en datos de estudios
que demuestran la persistencia a largo plazo (horas) de virus en el aire
viables [25,27].
© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License
2010
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061
Estadística validez de el perfil gráfico
Tal como se presenta Lowen y al. [16,17], en los estudios sobre la trans-
misión de la gripe por aerosoles tras 7 días, hay tres grupos de tempe-
raturas, 5° C, 20° C y 30° C en base a diferentes HR. Para la temperatura
de 5° C hay cuatro categorías de humedad relativa, 35%, 50%, 65% y
80%. A 20° C y 30° C hay una quinta categoría adicional a HR 20%. A
30° C no se da transmisión. A 5 ° C la transmisión varía de 100% a 50% y
a 20° C de 100% a 0%. Así pues, cuando se da una potencia estadística
es entre 5° C y 20° C. Como ya se ha [17], la diferencia de transmisibili-
dad entre 5° C y a 20° C entre el 50% y el 80% de humedad es significa-
tiva (p <0,05). Esto deja el 65% de los resultados de humedad relativa a
20° C para ser examinados.
Para evaluar los datos de Lowen, los hemos considerado en el contexto
de Harper [25] y Schaffer [27] según viabilidad de tiempo del curso de
los virus de la gripe para diferente temperatura y humedad, ya que es
axiomático que los virus ya no pueden permanecer viables en aerosol,
que es la vía con más probabilidades hay de que se cause la infección.
Harper muestra el apoyo a la disminución de la transmisión de Lowen,
acerca que la viabilidad declina cuando aumenta la humedad relativa
hacia 50%. Los datos de Schaffer para la supervivencia de una hora a 21
° C (véase el gráfico 2 de Schaffer y al.) también muestran una viabilidad
por encima de 50% de humedad relativa en el aumento de la humedad
por encima del 50%, seguido de una disminución [27]. Estas caracterís-
ticas de Harper y Schaffer aún soportan los datos de Lowen 20° C para
el 50% de humedad relativa, que ya tenían por sí mismos significación
estadística suficiente. Por otra parte, Schaffer, apoya el aumento de
humedad relativa del 65% en la transmisión y considerada estadística-
mente insuficiente por parte del poder Lowen y al., Otro argumento a
favor del incremento de humedad relativa del 65% en la transmisión
es el cuidado para presentar perfiles conservadores contagio donde
hay una pregunta; según nuestros resultados la muestra característica
presenta un aumento de contagio en el 65% de humedad relativa.
Por consiguiente, aunque los valores p para Lowen y al., no son sufi-
cientes para la aceptación del aumento de humedad relativa del 65%
en los contagios, teniendo en cuenta fuentes de datos alternativos y
el conservadurismo, mantuvimos el 65% que conserva la función de
HR 65%. Entendemos que los detalles del tipo de perfiles de mapa
presentados pueden cambiar con conjuntos de datos más grande en-
tre los 5° C y 30° C y alentamos firmemente al estudio de experimen-
tos con múltiples cepas de gripe y otros virus respiratorios. Sería muy
conveniente disponer de un conjunto de datos mayor del orden de 30
animales o más, para cada temperatura y humedad relativa, así como
más valores de ambos.
Selección del perfil del riesgo de transmisión
del 25%G7
Para propósito de inspección visual, la estimación del perfil de transmi-
sión del 25%G7 toma gran importancia y se convierte en la referencia
utilizando el razonamiento posteriormente explicado.
Desde que Lloyd-Smith y al., informaron de que la epidemia de SRAS
se propagó principalmente por propagadores, infectando 4 o más
personas [33], se optó por las condiciones que limitaran la difusión de
infección media de 1 o 2 personas.
Los experimentos con cerdos guineanos de Lowen se realizaron du-
rante 7 días. En la mayoría de lugares públicos tales como bancos y
vestíbulos de los hoteles con buenas condiciones para la transmisión
del virus, el tiempo de estancia de las personas era del orden de 10
Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

minutos. Esto se corresponde con la integración de la ecuación 2 a
un riesgo crudo de 1/1959 para cualquier entrada y salida en un per-
fil del 25%G7. Por lo tanto, suponiendo que los rendimientos por 300
usuarios al día aproximadamente 1 caso cada 6 días para una sucursal
habitual, suponemos que un individuo infectado está diseminando el
virus continuamente. El riesgo para un viaje en autobús de 8 horas
en el perfil de 25%G7 de un riesgo crudo de 1/41, que corresponde
aproximadamente a una nueva infección por 8 horas en autobús, se
asume que el virus es diseminado de forma continua. Suponiendo un
caso de gripe de 7 días de duración, pensamos que sería improbable
que la mayoría de los locales condujeran más de dos lapsos de tiempo
de autobús de lujo de 8 horas de duración atracciones de lujo con 50
pasajeros por autobús (vendedores no incluidos) para un total de 2
nuevas infecciones. (Cuadro 1).
Estos riesgos crudos representan el razonamiento de nuestro límite de
riesgo en espacios cerrados. Sin embargo, no creemos que un perfil
de corte sea siempre apropiado.
Interpretación de datos de aviones
Una cantidad considerable de datos fueron recolectados de los avio-
nes, sin embargo, el riesgo de transmisión en los aviones es compleja.
En primer lugar, el espacio de contagio de la gripe en relación con la
temperatura y la humedad relativa en los aviones es en su mayoría
desconocidos ya que los estudios no se han hecho por debajo del 20%
de humedad relativa, y gran parte de los vuelos puede ocurrir con la HR
en el rango del 3% y el 15% (Figura 10). Cómo la HR extremadamente
baja afecta la transmisión se desconoce. En segundo lugar, a pesar de
la gripe se comunicó también a los pasajeros de aviones alrededor de
1979 durante un retraso de tierra dada la falta de circulación de aire
[34] (38 de 54 pasajeros en 4,5 horas, un caso índice), la filtración HEPA
de aire de la cabina de recirculación en la mayoría de los aviones de
hoy mitiga este riesgo, junto con el intercambio de aire exterior en el
vuelo. La literatura plantea preguntas sobre la eficacia de los filtros
HEPA en los aviones [35], sin embargo, la epidemiología del SRAS so-
bre el cuidado en una aeronave [24] sugiere que los filtros HEPA y el
intercambio de aire eran bastante efectiva en las aeronaves debido al
patrón aparente de infección. Esto se correlaciona con el modelado de
partículas transportadas por las personas que se desplazan a lo largo
del pasillo [36]. SARS, como la gripe, es un virus encapsulado ARN del
mismo tamaño, que probablemente tiene características similares de
filtración. En tercer lugar, en algunos aviones, el ozono es insignificante
debido a las unidades catalíticas [37]. El ozono es de esperar que des-
active virus de forma significativa [38], pero el hecho de el hecho de
que esto se produzca a niveles de ozono de las aeronaves que carecen
de unidades catalíticas se desconoce. Uno también tiene que debería
considerar la capa de ozono causa un posible aumento en la suscepti-
bilidad del huésped y una peor evolución de la enfermedad [39], que
es otro aspecto desconocido. En consecuencia, creemos que el riesgo,
según nuestros criterios de estudio, será baja en los despegues de los
aviones, pero vale la pena una atención continua.

Cuadro 1. Riesgo de transmisión en los vehículos o edificios

25% G7 del riesgo de transmisión. 40%G7 del riesgo de transmisión. 60%G7 del riesgo de trasmisión.
Línea del contorno. Línea del contorno. Línea del contorno.

Por pasajero Por vehículo Por pasajero Por vehículo Por pasajero Por vehículo
o patrón o edificio o patrón o edificio o patrón o edificio

Autobús de lujo 4 hr 1/81 0.6 1/51 1 1/34 2

Autobús de lujo 8 hr 1/41 1 1/25 2 1/17 3

Autobús de lujo 12hr 1/27 2 1/17 3 1/11 4

Taxi 20 min 1/989 1/495 1/618 1/309 1/412 1/206

Taxi 45 min 1/435 1/218 1/272 1/136 1/181 1/91

Vehículos de turismo 2 hr 1/163 1/82 1/102 1/51 1/68 1/34

Vehículos de turismo 5 hr 1/65 1/33 1/41 1/20 1/27 1/14

Sucursal de banco 10 min 1/1959 1/109 1/1224 1/68 1/816 1/45

Riesgo de transmisión de contagio para las personas en vehículos o en edificios donde se asume la presencia de diseminación del virus. Las estimaciones se calculan a partir de la ecuación
2 expresada en fracciones de números enteros para determinados contornos de probabilidad de transmisión. Por ejemplo, el porcentaje de riesgo de pasajeros en un viaje en autobús de
lujo de 4 horas es 0,0123, o un 1/81. En autobuses que se supone que tienen 50 pasajeros, por las condiciones en el 25%G7 línea de contorno de riesgo, 50/81 = 0,6. Así que por cada dos
viajes en autobús de 4 horas en estas condiciones, aproximadamente se espera 1 infección por aerosol.
Del mismo modo, en 10 minutos en una sucursal bancaria en el contorno de riesgo del 25%G7, en el supuesto de 18 personas que tienen un cargo laboral, hay una más o menos 1 de cada
1.959 posibilidad de infección en un periodo de 10 minutos. Suponiendo 300 clientes por día, habría una infección durante un ciclo de infección de una semana en condiciones normales.
Para estimaciones rápidas, difíciles en un entorno de salud pública, las estimaciones de este tipo se puede hacer mediante el uso de la tabla. Este tipo de estimaciones se utiliza para
decidir cuál era el contorno de aerosol razonable riesgo de transmisión a utilizar para demarcar la frontera bajo riesgo de la figura de un gráfico. (Véase la discusión, el 25% G7 el riesgo de
transmisión de selección de nivel.) Cabe señalar que estas cifras son útiles como guía en lugar de ser completamente predictivo ya que otros factores tales como los aerosoles del virus de
ventilación diluyendo, la tasa de exhalación de virus en el aire, la dirección del flujo de aire, y estelas tendrá efectos importantes sobre el número real de infecciones.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Cuadro 2. Riesgo de transmisión durante el desembarco

25%G7 del riesgo de transmisión. 40%G7 del riesgo de transmisión. 60%G7 del riesgo de trasmisión.
Línea del contorno. Línea del contorno. Línea del contorno.

Por pasajero Por avión Por pasajero Por vuelo Por pasajero Por vuelo

Desembarque del
avión período de 5 min

Rango: 2-13 min 1/3917 1/20 1/2448 1/12 1/1632 1/8

Muestra el riesgo de contagio durante el período de desembaque de un vuelo, suponiendo que si un pasajero está infectado,puede diseminar el virus, asumiendo 200 pasajeros por avión.
Durante el desembarque, 22 de los 87 intervalos de tiempo de 2 minutos estaban por encima del 25% G7 del contorno de riesgo de transmisión, y 5 de 87 intervalos estaban por debajo del
60%G7 del contorno. El desembarque del contorno era aproximadamente 40%G7. Moser [34] tiene un período de tiempo de 4.5 horas en un avión sin ventilación el 14 de marzo de 1977
en Homer, Alaska cuando el aire libre de alta fue 0o C (Humedad Relativa al aire libre oscilaron entre el 67% a 96%) mientras el avión se sentaba en la pista de aterrizaje y despegue con
la ventilación apagada. En aquel incidente, 39 de 54 pasajeros (el 72 %) fueron reportaron enfermos de un caso de índice. Utilizando la ecuación 2 con 100%G7 el riesgo de transmisión,
a unos 3 nuevas infecciones era de esperar, o aproximadamente el 10% de lo que se vio, que es una correlación razonable teniendo en cuenta un espacio cerrado sin ventilación y las
incertidumbres acerca de las condiciones. Como otros han señalado, esto confirma que los factores tales como la ventilación tienen un fuerte impacto en la transmisión de aerosoles [50]. la
carga de aerosoles virus infeccioso por unidad de aire se espera que varíe según la tasa de entrada, la tasa de desactivación, y el grado de dilución por ventilación. Creemos que es razonable
incluir un multiplicador sobre las estimaciones en el intercambio de aire es pobre y que 10X es un razonable límite superior.

Puntos de vista alternativos sobre la transmisión
de la gripe por aerosol
Examinando la literatura en que se pregunta si la gripe se transmite
por aerosoles, aparece una cuestión importante que es la distancia a la
que la transmisión por aerosoles de la gripe se produce, y sostenemos
que esta transmisión es muy variable según las condiciones. También
hay una propuesta que la hormona de la vitamina D es un regulador
de la incidencia de la gripe estacional en el contexto de las preguntas
fundamentales sobre la epidemiología de la gripe [10].
Cuestión del Aerosol – Ejemplo de Han y al
En el ejemplo de Han y al. [9], el los investigadores indicaban que la
transmisión no se daba por aerosoles porque los datos de la entrevista
indicaron que las 9 partes infectadas de los 31 miembros de autobús
de viaje habían hablado o sido tosidas directamente por el caso índice
durante un período de 3 días. (Las infecciones de las aeronaves en
Han se dejan de lado por las razones expuestas más arriba). Tomando
nota de que en un ambiente cálido, húmedo en contacto con el medio
ambiente de transmisión sería el principal modo de esperar, se puede
aventurar una luz de este estudio.
No se conocen con precisión cuáles son la temperatura, humedad
relativa y características de ventilación para los ambientes interiores
de este grupo de turistas. Una mejor estimación de la expectativa
de aerosol basada en los datos de autobús para condiciones de aire
libre en el estudio actual deriva un mínimo de 1 infección (7 horas,
40%G7 riesgo) y uno elevado de aproximadamente 5 a 6 infecciones
(7 horas, 100% G7 riesgo, la mala ventilación duplicando las infeccio-
nes). (Estimaciones mejores dependerán de T reales y de humedad
relativa, ventilación y otros factores). Dejando de lado la fiabilidad
de las entrevistas, la gota (no en aerosol por Brankston y al. [8])
expulsadas al hablar y al toser (presumiblemente a corta distancia)
irán desapareciendo rápidamente con la distancia según las condi-
ciones y dilución. Y en función de HR, estas gotas podrían evaporarse
en el aerosol.
Algunas de las infecciones por aerosol fuera de las 9 podrían fácilmen-
te perderse por la metodología de Han debido a la superposición (es
decir, una persona que habló con el caso índice podría ser infectados
por aerosol). La existencia de significado a la existencia de 2 a 9 ve-
ces el número de infecciones adivinado depende de más detalles que
están disponibles. Teniendo en cuenta las advertencias, exponerse al
contacto podría explicar la mayoría de los casos en este ejemplo como
el aerosol.
Cuestión del Aerosol - Branktson y al. y Lemieux y al
Las preocupaciones de Lemieux y al. [7] y al-Brankston y al. [8] giran
en torno al hecho de cuánto la infección por la gripe por aerosol es la
bisagra importante para una serie de cuestiones. El principal de estos
es lo que significa la transmisión por aerosoles, tal como se define en
la diferenciación de las gotas de ≥ 5 micras y aerosoles ≤ 5 micras.
Encontramos una respuesta convincente de Tellier a Lemieux y al. [40].
Para ello, añadimos varias notas.
Creemos que la influenza se transmite tanto por contacto como por
aerosol. La conversión de las gotas de ≥ 5 micras de tamaño a otras más
pequeñas varía en función de la humedad y reiteramos el punto Tellier
de los estudios que han demostrado virus viables después de horas
suspendidas en el aire [25,27]. Temperaturas tropicales y la humedad
no bloquean la transmisión por contacto, pero sí la transmisión por
aerosol [17]. Desde mucho tiempo se ha observado que las epidemias
de gripe son mudas en los trópicos, y mueren en los veranos templa-
dos; este sostiene que la transmisión por aerosoles es necesaria para
sostener un aumento en R0 por encima de 1 en grandes poblaciones.
Hipótesis de la vitamina D
Un número de estudios han presentado datos que muestran una corre-
lación inversa entre los niveles de suero de 25-hidroxivitamina D (25-
hD) y la infección del tracto respiratorio superior (URTI) y surgen cues-
tiones acerca la epidemiología de gripe [10,41-43]. El nivel de 25-hD ha
sido propuesto como un factor estacional en las epidemias de gripe
mediante la correlación de niveles de 25-hD inversos con la temporada
de gripe. Es evidenciado a su favor, que estos grupos mantuvieron un
año diferencial como un factor y ha sido demostrado que el 25-hD
modula positivamente la inmunidad a las mucosas [44].

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Figura 10. Planos del curso de tiempo de la temperatura del vuelo del avión y la humedad relativa. 10A y 10B muestran la temperatura y la humedad relativa desde el momento
de abandonar la puerta aérea y hasta que el avión comienza el aterrizaje. 10C y 10D muestran la temperatura y la humedad relativa desde el momento de comenzar a descender para
aterrizar hasta que los pasajeros abandonan el avión (donde cero es el comienzo de descenso para el aterrizaje). No es intentada la evaluación del riesgo de transmisión de la gripe debido
a la falta de datos en la literatura para la mayoría de los niveles de humedad, filtración HEPA y otros factores. Los gráficos se proporcionan para los intereses informativos. (Ver Discusión,
Interpretación de los datos de aviones.) Aviones N = 15.

Cabe destacar sin embargo, la incidencia en el verano de URTI que es
aproximadamente la mitad del invierno para todos los grupos; tam-
bién, el grupo menos protegidos (10 ng / ml de 25-HD) en el verano
tuvo aproximadamente un 25% menos de incidencia de URTI que el
grupo protegido (30 ng / ml de 25-HD) tuvo en el invierno. Además, los
picos de la gripe se pueden producir en octubre y noviembre, cuando
los niveles de 25-HD son reportados relativamente altos [45]. Así, que
25-H es una influencia probable, pero suficiente por sí solo para expli-
car la estacionalidad es a lo sumo una cuestión abierta. La vitamina A
(presente en el aceite de hígado de bacalao con 25-hD para algunos
estudios) también puede ser un factor significativo ya que la vitamina
A muestra una fuerte influencia sobre el sarampión [46], que es otra
difusión de virus encapsulado por aerosol. Sigue siendo necesario el
estudio de dichos factores con el fin de incluirlos correctamente en
nuestro conocimiento y en los modelos epidemiológicos.
El presente estudio presenta una visión de la epidemiología de la gripe
que debe ser cuidadosamente considerada, pues ello permitiría ex-
plicar ciertas anomalías aparentes de la transmisión de la gripe, tales
como los aspectos de la propagación y las inesperadas tasas de ataque
bajo secundario [10].
Conclusiones
Dados los resultados de este estudio y análisis de datos de la literatura,
se recomienda su seguimiento para ayudar a mitigar la propagación
de la gripe en el contexto más amplio, recomendando que los estu-
dios epidemiológicos de la gripe tratando de explicar con informes de
temperatura y datos de humedad relativa del interior emplazamientos
cerrados de un modo extenso.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com

iMedPub Journals
Proporcionar herramientas de bajo costo
para monitorear el medio
Psicómetros digitales cuestan del orden de $100 a $160 en cantidades
individuales (compras mayores podrían tener un menor costo). Sobre
la base de la visualización de los datos recogidos, se pueden tomar
medidas para intentar mover los entornos de riesgo más alto bien en
la dirección de reducir el riesgo de transmisión por aerosol, o directa-
mente lo contrario, por el uso de otras medidas en esos ambientes. Un
gráfico (Figura 1) debe ser barato de distribuir.
Educar en los autobuses de lujo, taxi, coche
y operadores de transporte de hotel
Los autobuses de lujo merecen una atención especial, ya que cruzan
las fronteras y los viajeros pasan más de 4 horas en el ambiente. El
aire de cerca a estos vehículos que recircula es una buena oportuni-
dad para la transmisión de la gripe por aerosol (y otras enfermedades
respiratorias).
Los vendedores en los autobuses de lujo representan el potencial de
ser propagadores de la gripe, visitando muchos autobuses, hablar y
moviéndose de forma sistemática a través del bus por períodos de
tiempo por bus desde 2 hasta 45 minutos, con una permanencia total
de horas por día en los autobuses en varias visitas. Los vendedores
también tienen contacto directo con los pasajeros, aumentando sus
posibilidades de adquirir y transmitir la infección. Los propagadores
fueron importantes para la epidemia de SARS, mostrando una distri-
bución inesperada de agentes de infecciones [33] y probablemente lo
son también para la gripe. Distribución de mascarillas y desinfectante
de manos a los vendedores para su protección podría producir benefi-
cios. Focalizar en los principales hoteles, tiendas, oficinas, restaurantes,
centros comerciales y sucursales bancarias
La salud pública puede educar al personal de mantenimiento de ho-
teles de lujo, los nuevos centros comerciales (grandes y pequeños),
oficinas, establecimientos de comidas, bancos y colegios sobre el cui-
dado de sus valores ambientales durante una temporada de gripe. En-
contrar una forma de equilibrio para aquellos lugares que tienen una
necesidad de retratar una imagen de un status superior, y por lo tanto
una mayor la comodidad, es una pregunta para los ingenieros HVAC.
La transmisión de la gripe en los aviones es probablemente
bastante baja
Sobre la base de nuestro análisis, creemos que la transmisión de la gri-
pe en los aviones no es probablemente un grave riesgo la mayor parte
del tiempo, como se mencionó anteriormente, aunque el número de
pasajeros sea bastante elevado. La mayor parte del riesgo parece estar
fuera de la aeronave, aunque los efectos pueden ser molestos, y T y
HR deben ser regulados por que pueda ocurrir. A falta de datos sobre
viabilidad para el rango de humedad común en los aviones, cómo esto
funciona es claramente una cuestión abierta. Sin embargo, desde el
período que comienza cuando los pasajeros se ponen de pie después
de aterrizar y hasta que se vacía el avión entra dentro de nuestros pa-
rámetros y es bastante corto, siendo de un costo insignificante para
© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License
2010
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061
las líneas aéreas el limpiar el aire de la cabina después del aterrizaje
hasta que los pasajeros salgan de la aviones para así, reducir aún más
el riesgo de transmisión en los aviones.
La salud pública en relación con otras enfermedades
y la temperatura frente a HR
Muchos virus y bacterias se mostrarán viabilidad de las condiciones
frente a la gripe. Enfermedades endémicas como la tuberculosis M.
están relacionadas con los climas tropicales [47], lo que sugiere que su
transmisión por aerosoles es óptima en HR alta y temperatura cálida. La
tuberculosis es un organismo resistente que se forma aerosol cultiva-
bles mediante la tos [48] pero la aerobiología de la transmisión no está
bien explorada [47]. El modelo de los estudios de transmisión de TB
de cerdos guineanos en paralelo con la gripe, explora las variaciones
de temperatura y humedad relativa en relación con la filtración HEPA
y luz ultravioleta según lo recomendado por Nardell y Piessens [47]
sería deseable. La preocupación sobre la tuberculosis indica que en las
regiones endémicas de TB humedades inferiores al 60% deberían ser
apuntadas en el mapa de perfiles de transmisión (Figura 1). También
hay similitudes entre otras medidas que pueden minimizar el contagio
de la gripe por aerosol y las medidas contra la tuberculosis y otros
aerosoles microbianos (como la radiación UV del aire superior [49]).
Resumen
El control del clima en espacios cerrados, debe añadirse a la salud pú-
blica para controlar las epidemias de gripe. El rango entre 20% y 80%
de HR que cubre la mayoría de los humanos fuera de los aviones, y en
la región por encima del 80% de humedad relativa parecen presentar
un riesgo de transmisión baja, aunque estas dos regiones, debe ser
exploradas. En los trópicos, conseguir una instalación interior fuera
de la región de mayor riesgo deben ser sencillo y de bajo costo, o
gratis. En las regiones templadas, controlando el aire acondicionado
para permanecer fuera de la región de transmisión óptima puede ser
más desafiante. Como mínimo, el bajo o ningún costo para cambiar los
parámetros de control climático no deberían aumentar la R0 (número
reproductivo) de una epidemia de gripe y se reduce considerablemen-
te si la transmisión de la gripe estacional sirve de guía. Los autores es-
peran para su posterior procesamiento, sin embargo, este es un punto
de partida económico, con beneficios muy probable, que debería ser
un ahorro neto para las naciones. Para aquellos que realizan estudios
epidemiológicos, análisis de datos en función de la temperatura y la
humedad relativa les servirá de ayuda nuestra comprensión de la epi-
demiología de la gripe.
Lista de abreviaturas
25%G7: Perfil correspondientes a un 25% de riesgo de transmisión
de gripe de un cerdo guineano a otro durante más de 7 días; 25-hD:
25-hidroxivitamina D; AC: Aire acondicionado; C: Centigrade; HEPA: ab-
sorbencia de partículas de alta eficiencia; HVAC: ventilación de calefac-
ción y aire acondicionado; HR: Humedad relativa; SRAS: el síndrome
respiratorio agudo severo; T: Temperatura; URTI: infección del tracto
respiratorio superior; UV: luz ultravioleta
Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Conflicto de intereses Información de los autores

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses. BB es un bioquímico de doctorado (PhD) que ha trabajado extensa-
mente con los sistemas de evolución guiada y la ingeniería vía celular.
BPH es un microbiólogo de doctorado (PhD) que trabaja con sistemas
Contribución de los autores de ensayo y es también un científico informático, desarrollador del
software de modelado Epiflex epidemia.
BB participaron en el diseño del estudio, recogida de datos y ha con-
tribuido a la escritura. BPH concibió el estudio, recogió datos, analizó
los resultados, y redactó el manuscrito. Todos los autores han leído y
aprobado el manuscrito final.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com
 2010
iMedPub Journals ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.6
No. 2:4
doi: 10:3823/061

Referencias 33. Lloyd-Smith JO, Schreiber SJ, Kopp PE, Getz WM: Superspreading and the effect of
individual variation on disease emergence. Nature 2005, 438:355-359.
34. Moser MR, Bender TR, Margolis HS, Noble GR, Kendal AP, Ritter DG: An outbreak of
1. Rvachev LA, Longini IM: A mathematical model for global spread of influenza.
influenza aboard a commercial airliner. American Journal of Epidemiology 1979, 110(1): 1-6.
Mathematical Biosciences 1985, 75:3-22.
35. Demers RR: Bacterial/viral filtration. Chest 2001, 120(4):1377-1389.
2. Tellier R: Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies.
36. Poussou S, Sojka P, Plesniak M: Experimental model of contaminant transport by a
Journal of the Royal Society, Interface / the Royal Society 2009, 6:S783-S790.
moving wake inside an aircraft cabin. Amerian Physical Society, 61st Annual Meeting of the
3. Xie X, Li Y, Sun H, Liu L: Exhaled droplets due to talking and coughing.
APS Division of Fluid Dynamics 2008.
Journal of the Royal Society, Interface / the Royal Society 2009, 6(Suppl):S703-S704.
37. Bhangar S, Cowlin SC, Singer BC, Sextro RG, Nazaroff WW: Ozone levels in passenger
4. Fabian P, McDevitt JJ, DeHaan WH, Fung ROP, Cowling BJ, Chan KH, Leung GM, Milton
cabins of commercial aircraft on North American and transoceanic routes. Environmental
DK: Influenza virus in human exhaled breath: An observational study. PLoS ONE 2008,
Science and Technology 2008, 42(11):3938.
3(7):e2691.
38. Murray BK, Ohmine S, Tomer DP, Jensen KJ, Johnson FB, Kirsi JJ, Robison RA, O’Neill
5. Knight V: Viruses as agents of airborne contagion.Annals of the New York Academy of
KL: Virion disruption by ozone-mediated reactive oxygen species. Journal of Virological
Sciences 1980, 353(1):147-156.
Methods 2008, 153(1):74-77.
6. Tang JW, Li Y, Eames I, Chan PKS, Ridgway GL: Factors involved in the aerosol
39. Selgrade MK, Illing JW, Starnes DM, Stear AG, MeèNache MG, Stevens MA: Evaluation
transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises.
of effects of ozone exposure on influenza infection in mice using several indicators
Journal of Hospital Infection 2006, 64(2):100-114.
of susceptibility. Fundamental and applied toxicology: official journal of the Society of
7. Lemieux C, Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Gardam M: Questioning Aerosol
Toxicology 1988, 11(1):169-180.
Transmission of Influenza. Emerging Infectious Diseases 2007, 13(1):173.
40. Tellier R: In response to: Questioning Aerosol Transmission of Influenza. Emerging
8. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M: Transmission of influenza A in
Infectious Diseases 2007, 13(1):174.
human beings. Lancet Infectious Diseases 2007, 7(4):257-265.
41. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, Garland CF,
9. Han K, Zhu X, He F, Liu L, Zhang L, Ma H, Tang X, Huang T, Zeng G, Zhu BP: Lack of
Giovannucci E: Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiology and Infection 2006,
Airborne Transmission during Outbreak of Pandemic (H1N1) 2009 among Tour Group
134(6):1129-1140.
Members, China, June 2009 Emerging Infectious Diseases 200, 15(10):1578-1578-8.
42. Ginde AA, Mansbach JM, Jr CAC: Association between serum 25-hydroxyvitamin D
10. Cannell JJ, Zasloff M, Garland CF, Scragg R, Giovannucci E: On the epidemiology of
level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition
influenz Virology Journal 20, 5:29.
Examination Survey. Archives of Internal Medicine 2009, 169(4):384-390.
11. Jefferson T, Foxlee R, Mar CD, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti
43. Cannell JJ, Zasloff M, Garland CF, Scragg R, Giovannucci E: On the epidemiology of
A: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory virus. BMJ 28,
influenza: reply to Radonovich et al. Virology Journal 2009, 6:121.
336(7635):77-80.
44. Daynes RA, Enioutina EY, Butler S, Mu HH, McGee ZA, Araneo BA: Induction
12. Eubank S, Guclu H, Kumar VSA, Marathe MV, Srinivasan A, Toroczkai Z, Wang N:
of Common Mucosal Immunity by Hormonally Immunomodulated Peripheral
Modelling Disease Outbreaks in Realistic Urban Social Networks. Nature 2004, 429:180-
Immunization. Infection and Immunity 1996, 64(4):1100-1109.
184.
45. Eick A, Hu Z, Lee S: Armed Forces Health Surveillance Center DoD Influenza
13. Hanley B: An object simulation model for modeling hypotheticaldisease epidemics -
Surveillance Report 2008-2009 Influenza Season Final Report. 2009:1-5 [http://www.
EpiFlex. Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:32.
afhsc.mil/fluReports]. Silver Springs, Maryland: United States Department of Defense
14. Mossong J, Hens N, Jit M, Beutels P, Auranen K, Mikolajczyk R, Massari M, Salmaso S,
Armed Forces Health Surveillance Center http://www.afhsc.mil/viewFlu?file=Final/
Tomba GS, Wallinga J, et al.: Social contacts and mixing patterns relevant to the spread of
Flu%20Surveillance%20Report_2008_09%20Season%20Summary.pdf
infectious diseases. PLoS Medicine 2008, 5(3):e74.
46. Coutsoudis A, Broughton M, Coovadia HM: Vitamin A supplementation reduces
15. Smieszek T, Fiebig L, Scholz RW: Models of epidemics: when contact repetition and
measles morbidity in young African children: a randomized, placebo-controlled, double-
clustering should be included. Theoretical Biology and Medical Modelling 2009, 6:11.
blind trial. American Journal of Clinical Nutrition 1991, 54(5):890-895.
16. Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P: Influenza virus transmission is dependent on
47. Nardell EA, Piessens WF: Transmission of Tuberculosis. In Tuberculosis: A comprehensive
relative humidity and temperature. PLoS Pathogens 2007, 3(10):1470-1476.
international approach 2nd edition. Edited by: Reichman LB, Hershfield ES. New York:
17. Lowen AC, Steel J, Mubareka S, Palese P: High temperature (30°C) blocks aerosol but
Marcel Dekker; 2000:215. [Lenfant C (Series Editor): Lung Biology in Health and Disease]
not contact transmission of influenza virus. Journal of Virology 2008, 82(11):5650-5652.
48. Fennelly KP, Martyny JW, Fulton KE, Orme IM, Cave DM, Heifets LB: Cough-generated
18. Mubareka S, Lowen AC, Steel J, Coates AL, García-Sastre A, Palese P: Transmission of
aerosols of mycobacterium tuberculosis: A new method to study infectiousness. Am J
influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. The Journal of Infectious
Respir Crit Care Med. 2004, 169(5):604-9.
Diseases 2009, 199:858-865.
49. Nardell EA, Bucher SJ, Brickner PW, Wang C, Vincent RL, Becan-McBride K, James MA,
19. Nielsen PV: Control of airborne infectious diseases in ventilated spaces. Journal of the
Michael M, Wright JD: Safety of Upper-Room Ultraviolet Germicidal Air Disinfection for
Royal Society, Interface / the Royal Society 2009, 6(Suppl 6):S747-S755.
Room Occupants: Results from the Tuberculosis Ultraviolet Shelter Study. Public Health
20. Monagan MB, Geddes KO, Heal KM, Labahn G, Vorkoetter SM, McCarron J, DeMarco P:
Reports 2008, 123(1):52-60.
Maple 10 programming guide Waterloo ON Canada Maplesoft; 2005.
50. Tellier R: Review of Aerosol Transmission of Influenza A Virus. Emerging Infectious
21. Viboud C, Alonso WJ, Simonsen L: Influenza in tropical regions. PLoS Medicine 2006,
Diseases 2006, 12(11):1657-1662.
3(4):e89.
22. Simonsen L: The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine 1999,
17:S3-S10.
23. Knauer J, Niman HL, Higgins M, Christensen J, Widdows M, Ojumo S: Rhiza Labs
FluTracker. 2009 [http://flutracker.rhizalabs.com]. Rhiza Labs, Pittsburg, PA, USA
24. Desenclos JC, Werf Svd, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Yazdanpanah Y, Hoen B,
Emmanuelli J, Lesens O, Dupon M, Natali F, et al.: Introduction of SARS in France, March-
April, 2003. Emerging Infectious Diseases 2004, 10(2):195-200.
25. Harper GJ: Airborne micro-organisms: survival tests with four viruses. The Journal of
Hygiene 1961, 59:479-486.
26. Hemmes JH, Winkler KC, Kool SM: Virus survival as a seasonal factor in influenza and
poliomyelitis. Nature 1960, 188:430-431.
27. Schaffer FL, Soergel ME, Straube DC: Survival of airborne influenza virus: effects of
propagating host, relative humidity, and composition of spray fluids. Archives of Virology
1976, 51(4):263-273.
28. Farinas J, Kneen M, Moore M, Verkman AS: Plasma membrane water permeability of
cultured cells and epithelia measured by light microscopy with spatial filtering. Journal of
General Physiology 1997, 110(3):283-296.
29. Lillehoj EP, Kim KC: Airway Mucus: Its components and function. Archives of Pharmacal
Research 2002, 25(6):770-780.
30. Ewald PW: Cultural vectors, virulence, and the emergence of evolutionary
epidemiology. Oxford Surveys in Evolutionary Biology 1988, 5:215-245.
31. Ewald PW: Evolution of virulence. Infectious Disease Clinics of North America 2004,
18(1):1-15.
32. Hemmes JH, Winkler KC, Kool SM: Virus survival as a seasonal factor in influenza and
poliomyelitis. Antonie van Leeuwenhoek 1962, 28(1):221-233.

© Bajo licencia de Creative Commons Attribution 3.0 License Artículo disponible en: http://www.archivosdemedicina.com