Jèssica Aguilera Garcia

VALORACIÓN:
Mujer de 36 años, casada y con una hija de 7 años. Reside en Arenys de Mar.
GRh: 0-
DUR: 04/02/2011 SA: 39+1
TPAL: 1001, cesárea DPM
Pérdidas : nulas

T/A : 149/91, 154/92

FC 89x’
Tª 36,9ºC
SatO2 99%

Edemas en EEII.

ANTECEDENTES PERSONALES:
• Obesidad mórbida: 148 kg 1,67 cm IMC: 49,33
• Plaquetopenia constitucional: 32.000, LDH 564, ALT 107.
• Hepatitis A en la infancia.
• Alergias: No conocidas
• Niega hábitos tóxicos.
• Niega antecedentes transfusionales.

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO:
Ingresa en sala B (REA) procedente de Urgencias, derivada por el Hospital de Mataró por Síndrome de HELLP
incompleto.
Acompañada por sus familiares.
Medicación habitual:
- Trandate 100 mg/12h.

VALORACIÓN POR NECESIDADES:

1) OXIGENACIÓN: nunca ha tenido problemas respiratorios destacables. Exfumadora desde hace 4 años.

2) NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN: No alergias alimentarias. Buena tolerancia gástrica. Bebe más de 1’5 litros de
liquido al día. Mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida.

3) ELIMINACIÓN: Eliminación intestinal diaria de consistencia y aspecto normal. Eliminación urinaria

continente y de aspecto claro. No presenta dolor ni picor al orinar.

4) MOVILIDAD Y POSTURA: Movilidad limitada por condición física de obesidad mórbida.

5) DESCANSO Y SUEÑO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueño que califica de reparador. No toma
ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables.

6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma
adecuada.

7) TERMORREGULACIÓN: Temperatura dentro de los límites normales. No presenta ninguna alteración.

8) HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los días. Buena higiene personal.
Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratación.
 9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien
orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir. No tiene alergias conocidas.

10) COMUNICACIÓN: mantiene una buena comunicación con su familia y entorno. No tiene alteraciones
auditivas ni del lenguaje.

11) CREENCIAS Y VALORES: Nada le impide seguir sus creencias.

12) RECREACIÓN Y DIVERSIONES: Nada le impide realizar sus actividades de ocio. Le gusta mucho el
deporte y lo pratcica habitualmente.

13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Trabaja.

14) APRENDER: El paciente conoce su enfermedad y el motivo del ingreso. Realiza preguntas en caso de
dudas.

2. DIAGNÓSTICOS:
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

• 2.1.1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención, manifestado

por inquietud.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

• 2.2.1. Alteración del bienestar relacionado con postoperatorio inmediato, manifestado por
verbalización de sensación de malestar.

• 2.2.2. Dolor relacionado con intervención quirúrgica manifestado por verbalización.

• 2.2.3. Deterioro del patrón del sueño relacionado con dolor, manifestado por interrupciones del
sueño nocturnas.

• 2.2.4. Déficit de autocuidado: Baño/Higiene relacionado con disminución de la mobilidad tras

intervención quirúrgica, manifestado por incapacidad de levantarse.

• 2.2.5. Conocimientos deficitarios relacionados con el RN y cuidados de las mamas, manifestado por
muestras de desconocieminto.

• 2.2.6. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

• 2.2.7. Riesgo de infección relacionado con la presencia de la sonda vesical.

• 2.2.8. Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica / vía central.

• 2.2.9. Riesgo de lesión relacionado con progresión tras reposo absoluto por intervención
quirúrgica.

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

2.1.1. Ansiedad relacionada con falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por inquietud.

• Objetivo general:
• El paciente disminuirá su ansiedad antes de la intervención.
• Objetivos específicos:
• El paciente expresará sus inquietudes especificas.
• El paciente en el plazo de 24 horas expresará una mejoría en su nivel de ansiedad.
• Actividades:
• Proporcionar seguridad y bienestar al paciente mediante conversaciones tranquilas,
mostrando empatía y hablándole tranquilamente.
• Evitar el contacto con otros pacientes que también tengan ansiedad.
• Adaptar el plan de enseñanza a las inquietudes del paciente en particular.
 • Efectuar la enseñanza preoperatoria correctamente.
• Preguntar al paciente lo que sabe sobre la cirugía que se le va practicar.
• Cualquier punto especifico deberá ser contestado por él medico.
• Animar al paciente a que haga preguntas y exprese sus inquietudes.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

2.2.1. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato. (en REA), manifestado por
verbalización de sensación de malestar
• Objetivo general:
• El paciente estará lo más cómodo posible durante el tiempo de permanencia en la sala
de Recuperación.
• Objetivos específicos:
• El paciente tendrá conocimientos de porque tiene que estar en esa sala.
• La enfermera tendrá los conocimientos necesarios de cómo debe tratar al paciente
durante su estancia en esta sala.
• Evitar el manejo brusco del paciente en el traslado.
• Actividades:
• Preparación de la cama postoperatoria, con protección adicional en la cabecera y en la
parte media con objeto de hacer más fáciles los movimientos en caso de vomito, defecación o
micción.
• La enfermera debe presentarse y hablar con el paciente de forma cordial.
• Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita.
• Explicar al paciente el motivo por el que esta allí y el tiempo que tardara en ser
trasladado a la planta.
• El paciente debe tener cerca, pañuelos desechabais, equipo para tomar las constantes
vitales, equipo necesario para el tipo de cirugía a la que fue sometido y timbre.
• La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control
riguroso de las constantes vitales para detectar cualquier tipo de complicación.
• Evitar que el paciente pase frío.
• La enfermera de la unidad de recuperación informara a la enfermera de planta por
teléfono sobre la estancia del paciente en la sala de Recuperación.

2.2.2. Deterioro del patrón del sueño relacionado con dolor manifestado por verbalización.

• Objetivo general:
• El paciente recuperará el patrón habitual del sueño en el plazo de 3 dias.
• Objetivos específicos:
• El paciente presentará alivio del dolor tras la administración de medidas de analgesia y
terapéuticas y descansará sin interrupciones del sueño.
• Actividades:
• Recordar al paciente que no debe aguantar el dolor y se le pedirá que avise a la
enfermera en cuanto empieze a padecerlo.
• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Intentar ajustar el ambiente para favorecer el sueño (luz, temperatura, cama...)
• Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama (ansiedad, angustia...)
• Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente antes de irse a la cama.
• Desaconsejar permanecer demasiado tiempo en cama si es posible.

2.2.3. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica manifestado por verbalización.

• Objetivo general:
• El paciente presentará alivio del dolor en el plazo de 2 días.
• Objetivos específicos:
• El paciente será capaz de expresar verbalmente cuando sienta dolor y pedir analgesia.
• El paciente tendrá los conocimientos necesarios para saber las molestias propias de su
intervención.
• El paciente presentará alivio del dolor tras la administración de medidas de analgesia y
terapéuticas.
• Actividades:
• Aportar al paciente información necesaria sobre el origen del dolor y duración si se
conoce.
 • Animar al paciente a avisar cuando tenga dolor mediante un timbre que tendrá a su
disposición.
• Prestar atención a cualquier cambio en las características del dolor como son duración,
intensidad y localización.
• Programar la analgesia media h antes de las curas o higienes para garantizar el máximo
el efecto de ésta durante el procedimiento.
• Enseñar medidas de alivio del dolor como respiración rítmica, escuchar música...
• Después de administrar la medicación para aliviar el dolor, valorar su eficacia.
• Hacer comprender al paciente que no nos molesta que nos llame cada vez que tenga
dolor.

2.2.4 Déficit de autocuidado: Baño/Higiene relacionado con disminución de la mobilidad tras intervención
quirúrgica, manifestado por incapacidad de levantarse.
• Objetivo general:
• El paciente augemntará su autonomía en la realización de su higiene personal en 1 dia.
• Objetivos específicos:
• El paciente identificará los recursos con los que cuenta para compensar, reducir o
superar la dificultad que presenta.
• Actividades:
• Determinar conjuntamente las actividades que la persona es capaz de hacer. Aquellas
para las que necesita asistencia y el tipo de ayuda que requiere
• Dejar los objetos necesarios para la higiene al alcance del paciente y siempre en el
mismo lugar.
• Si el paciente padece dolor, programar la higiene en el momento de máximo efecto de la
analgesia para minimizar molestias durante la movilización.
• Si hay intolerancia a la actividad, programar la higiene después de un período de
descanso del paciente.
• Respetar en todo momento la intimidad del paciente durante su higiene.

2.2.5. Conocimientos deficitarios relacionados con el RN y cuidados de las mamas, manifestado por
muestras de desconocimiento.
• Objetivo general:
• La paciente aprenderá los cuidados básicos del RN i de las mamas en un plazo de 2
días.
• Actividades:
Cuidados posparto
• Instruir a la paciente sobre características del dolor.
• Instruir a la paciente sobre los cuidados de la incisión de cesárea.
• Informar a la madre acerca de los síntomas de depresión posparto
• Complementar la enseñanza al alta con folletos y hojas informativas.
Cuidados del RN
• Instruir a la madre sobre la cura del ombligo.
• Instruir a la madre sobre el cambio de pañales y baño del RN.
• Instruir a la madre sobre la preparación de biberón (en caso de no LM)
• Proporcionar material escrito para reforzar la enseñanza en casa.

2.2.6. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

• Objetivo general:
• El paciente no mostrará signos o síntomas de hemorragia durante su estancia
hospitalaria.
• Objetivos específicos:
• Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas propios de una hemorragia.
• El personal vigilará constantemente la posible presencia de síntomas y signos de
hemorragia.
• Actividades:
• Durante las primeras 24 horas tras la operación toma de constantes vitales cada 8 horas.
• Vigilancia de cantidad de líquido drenado, el drenaje puede ser de color rojo oscuro
después de la intervención debiendo pasar a rosa sanguinolenta transcurridas 24 horas.
 • Estar pendientes de la aparición de hipotensión, aumento de la frecuencia del pulso y la
presencia de un drenaje de color rojo vivo y espeso ya que podría indicar hemorragia arterial en
el área intervenida.

2.2.7. Riesgo de infección relacionada con la presencia de Sonda Vesical.

• Objetivo general:
• El paciente no presentará infección durante su estancia hospitalaria, ni tras el alta,
debido a la presencia de Sonda Vesical.
• Objetivos específicos:
• La enfermera tendrá los conocimientos necesarios relacionados con la colocación de la
sonda de la forma más aséptica posible.
• El paciente será capaz de identificar síntomas y signos relacionados con la infección
urinaria.
• El paciente adoptará medidas destinadas a prevenir la infección.
• Actividades:
• Fomentar una ingesta de líquidos mínima de 2 a 3 litros al día.
• Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel vesical del paciente para impedir la
infección por reflujo de orina.
• Detectar la presencia de temperatura elevada, picor, dolor y observar las características y
volumen de la orina ya que nos pueden orientar hacia la presencia de infección.
• Administrar medicación tras el alta de forma preventiva.
• Controlar la posición de la sonda evitando que este pinzada de forma accidental.

2.2.8. Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica / vía central.

• Objetivo general:
• Evitar la colonización de la herida quirúrgica y la vía central.
• Objetivos específicos:
• Se mantendrá una correcta asepsia de la herida y la vía central.
• Actividades:
• Se realizarán curas antisépticas cada 24h de la herida quirúrgica.
Se revisará el estado de la vía central cada 24h. Se cambiará el apósito cada 48h.
• Remarcar al paciente la importancia de avisar a la enfermera en caso de qualquier
cambio indicativo de infección.

2.2.9. Riesgo de lesión relacionado con progresión tras reposo absoluto por intervención quirúrgica.
• Objetivo general:
• El paciente mantendrá el estado de salud sin padecer accidente alguno .
• Objetivos específicos:
• El paciente será supervisado por el personal sanitario y él conocera sus riesgos.
• Actividades:
• Se supervisará al paciente cuando lo precise durante los primeros dias después de la
intervención. Se le ayudará a realizar su higiene personal o el acompañamiento al baño.
• La enfermera explicará al paciente sus dificultades y se identificaran conjuntamento los
impedimentos.
• La enfermera proporcionará instrumentos para la adaptación a la condición de salud del
paciente (sillas, adaptadores para comer, andadores...).
• Se precisará la ayuda de un celador/a para las primeras mobilizaciones después de
permanecer en cama.

CURSO CLÍNICO:

01/11/10 TA 148/90 102x’ 37’1ºC

23:30h- La paciente ingresa en sala B.
Edemas en EEII y EESS
Se inicia bomba Sulfato de Magnesio a 6,6 ml/h + sueroterapia.
Se coloca vía periférica abbocath 18G en ESD + vía periférica abbocath 18G EDI.
Sondaje vesical con urimeter.
Se extrae analítica.

02/11/10_ TA 141/77 101x’ 37ºC 98% SatO2

08:00h- Diuresis justas.
Se extrae analítica.
10:00h- Se colocan vendas de crepe en EEII.
12:00h- Se instaura vía central Drum en ESI + vía periférica abbocath 18G en ESD.
15.30h- Se realiza placa de tórax + retirada de 2cm vía central.
15:30h- Se administra 1ª pool de plaquetas.
16:40h- 2ª pool de plaquetas.
18:00h- Entrada en quirófano.

20:00h- La paciente regresa de quirófano adormilada y inquieta por anestesia general. T.A 152/85 91x’ 36,9ºC
98% SatO2. RN en nursery.
Portadora de Jakson Pratt en zona suprapúbica.

03/11/10_ TA 153/75 86x’ 37ºC 94% SatO2

08:00h- Jakson Pratt muy poco productivo (25cc)
Balance hídrico de -3000ml.
Se inicia tolerancia hídrica que es bien tolerada. Se inicia dieta progresiva.
09:25h- Se inicia bomba pca de morfina por dolor que no remite con los calmantes. EVA 3
11:00h- Se baja RN de nursery.
12:00h- Cura de herida quirúrgica. Se observa exudado sanguinoliento.
Se aumenta oxigenoterapia a 3lx’ y se recomienda fisioterapia respiratoria con Triflow.
19:00h- Inicio sedestación, bien tolerada.

04/11/10_ TA 165/85 82x’ 36ºC 94% SatO2 +12 PVC

07:00h- Higiene en cama.
Dieta basal
11:00h- Cura herida quirúrgica que aun supura, se cursa muestra de exudado. Se retira Jackson Pratt por ser
poco productivo.
Se retira bomba pca de morfina.
Se baja RN de nursery.
18:00h- Se retira bomba de Sulfato de Magnesio.
19:00h- Se retira PVC. Se saliniza vía.
Se retira vía periférica abbocath ESI por obstrucción.
Se mantiene sondaje vesical ppor orden médica.
22:00h- Traslado a 10ª planta.

4- EVALUACIÓN
4.1-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:
• 4.1.1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención, manifestado
por inquietud.: Se le explicó a la paciente todo el procedimiento al que sería sometida y su evolución. Se
dió la opción de responder a cualquier duda. La paciente no mostró signos de ansiedad previos a la
intervención quirúrgica.

4.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

• 4.2.1. Alteración del bienestar relacionado con postoperatorio inmediato, manifestado por
verbalización de sensación de malestar: Se procuró mantener la máxima comodidad para el paciente
durante su estancia en la REA. La paciente no tuvo sensación de malestar ni molestias relacionadas con
el entorno.

• 2.2.2. Dolor relacionado con intervención quirúrgica manifestado por verbalización: La paciente
refirió dolor intenso que no cedía con los calmantes pautados. Se comentó con llos médicos y se
administró la bomba pca de morfina como rescate. La paciente augmento su umbral del dolor. Se
pautaron los calmantes media hora antes de la cura de la herida quirúrgia, porque el pico de dolor de la
paciente durante el procedimiento era muy elevado.

• 2.2.3. Deterioro del patrón del sueño relacionado con dolor, manifestado por interrupciones del
sueño nocturnas: Se realizaron todas las intervenciones programadas y el paciente fue capaz de
mantener un buen descanso sin alteraciones ajenas al dolor.

• 2.2.4. Déficit de autocuidado: Baño/Higiene relacionado con disminución de la movilidad tras

intervención quirúrgica, manifestado por incapacidad de levantarse: Se colaboró en la higiene del
paciente supliendo sus necesidades según su estado. El paciente fue capaz de mantener una buena
higiene durante su estancia.

• 2.2.5. Conocimientos deficitarios relacionados con el RN y cuidados de las mamas, manifestado

por muestras de desconocimiento: Se le fue explicando poco a poco a la paciente como cuidar al RN

• 2.2.6. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica. El paciente no presentó

hemorragia severa.

• 2.2.7. Riesgo de infección relacionado con la presencia de la sonda vesical: La sonda vesical no
causó ninguna infección durante la estancia en sala B. Se comprobó diariamente su permeabilidad.

• 2.2.8. Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica / vía central. No apareció signo de
infección derivado de la vía central. La herida quirúrgica presentó un exudado sanguinoliento que fue
enviado para analizar.

• 2.2.9. Riesgo de lesión relacionado con progresión tras reposo absoluto por intervención
quirúrgica: La paciente inició la sedestación a las 24h de la intervención quirúrgica.