Hematologie curs

Hematologie

Transfuzia

-imunologie transfuzionala:

 atg.eritrocitare
 atg.leucocitare->sistem HLA 42164tpj98dsh3y

 atg.plachetare

 semnificatie clinica a grupelor sanguine->boala hemolitica a nou-

nascutului

-transfuzia:

 de sange integral ps164t2498dssh

 de eritrocite

 de granulocite

 de plasma si preparate din plasma

-atg.eritrocitare:

1. atg.de grup sanguin

 imunogene

 transmise genetic

 utile in transfuziologie,transplantul de organe,stabilirea

paternitatii,originea unui proces biologic

2. atc.fata de eritrocite

 tipul IgM si IgG

 mod de actiune->aglutinare,hemolizare

 clasificare dupa temperatura:

 atc.la rece (4-20°C)->IgM

 atc.la cald (37°C)->IgG

 clasificare dupa origine:

  naturali (fata de gr.ABO)->IgM

 imuni (castigati prin stimularea cu atg.eritrocitari straini->Rh)-

>IgG,trec bariera feto-placentara

-detectare:

 testul aglutininelor directe

 testul folosind hematii suspendate in mediu coloid

 testul folosind hematii tratate enzimatic

 testul antiglobulina indirect (Coombs indirect)

-atg.plachetare->atg.A.B,O si HPA1-5 (human platelet antigen)

-preparate de sange:

1. sange integral->se administreaza in hemoragii masive (accidente de

circulatie)
2. masa eritrocitara->se produce prin centrifugarea unei unitati de sange
integral ps164t2498dssh

 Ht = 60-95%

 indicatii->anemii severe simptomatice in functie de etiologia anemiei

 masa eritrocitara deleucocitata->copii,politraumatizati

3. masa trombocitara

 poate fi:

 standard->se obtine prin centrifugarea sangelui->ramane plasma

bogata in trombocite; plasma este recoltata de la mai multi donatori

 concentrat unitar plachetar (trombocitofereza)->un singur

donator;imunizarea mai redusa

 se administreaza in trombocitopenii (< 20.000/mmc) profilactic sau

curativ sau in trombocitopenii simptomatice (manifestari hemoragice
mucoase)

 LA ->Tr = 30-50.000->se da masa trombocitara

 trombocitopenie imuna,idiopatica fara hemoragii->nu se da masa

trombocitara

4. masa granulocitara
  se administreaza in granulocitopenia severa-> sub 200/mmc +
febra,determinata de agenti patogeni cunoscuti,care nu cedeaza dupa
atb.48 h dupa antibiograma

 factori de crestere granulocitari->stimuleaza hematopoieza

5. plasma si preparate din plasma

 in tulburari de coagulare->hemofilii->plasma proaspat

congelata,f.VIII,f.IX

 albumina umana->pacientii cu deficit de sinteza

 Ig->in boli autoimune (PTI,anemii hemolitice)

-sistemul Rh:

 in prezent exista > 40 atg.ale sistemului Rhesus

 3 perechi de gene de pe cr.I->Cc,Dd,Ee

 atg.imunogeni (atg.D este cel mai imunogen)

 atc.antiRh apar dupa transfuzie de sange Rh (+) la persoane Rh (-)

sau la mamele Rh (-) dupa contactul cu celulele Rh (+)

-sistemul ABO:

 gene ce codifica enzime (->atg.A,B,O) + gena H

hematii ser
A β
B α
0 α,β
AB -

-alte sisteme de grupe sanguine:

 MNS
 P

 Ii

 Lewis->Le a si Le b

 Kell-Cellano->Kell/K si Cellano/k

 Duffy->Fy a si Fy b (atc.IgG)
  Kidd->Jk n si Jk h (atc.IgG)

 Lutheran->14 atg.

-atg.leucocitare-sistemul HLA:

 sistemul HLA->molecule codificate de gene situate pe bratul scurt al

cr.6
 segmentele care poarta genele HLA reprezinta 1/1000 din genom

 MHC:

 cls.I->HLA-A,B,C

 cls.II->HLA-D->14 gene;pe limfocite,celule endoteliale,monocite-

macrofage,C2,C4a,C4b, enzime

 caracteristicile genelor MHC:

 polimorfism->numar mare de alele,numar de combinatii > 10^12

 codominanta->se exprima fiecare alela de pe fiecare cromozom

 legatura stransa->se transmit deodata

 determinarea atg.HLA->atc.monoclonali,culturi mixte

 importanta tipajului HLA:

 stabilirea paternitatii

 transplant

 asocierea cu anumite boli->HLA-B22 si spondilita anchilopoietica

-complicatiile transfuziilor de sange:

1. reactii febrile

 apar imediat sau la 1-2 ore dupa transfuzie

 se datoresc atg.leucocitari sau proteinelor straine

 febra (39-40°) + frison

 cedeaza la AINS,corticoizi

 se reduce ritmul transfuziei

2. reactii alergice

 eruptii cutanate determinate de proteine straine,atg.leucocitare

 cedeaza dupa antihistaminice sau cortizonice

 se incetineste sau se stopeaza transfuzia

3. reactii hemolitice

 se produc prin incompatibilitati de grup (cele mai grave->A,B,O)

 apar foarte repede->10-15 minute de la inceputul transfuziei

 faze:

a. soc hemolitic->dureri lombare,soc,hTA,tahicardie,cefalee

 se intrerupe transfuzia

 se administreaza furosemid,corticoizi,masa eritrocitara

compatibila,reechilibrare hidro-electrolitica

a. faza post-soc->anemie hemolitica (icter,paloare,Hb-urie,↑ bilirubinei

indirecte)

b. faza oligurica->necroza tubulara (precipitarea Hb in tubii renali)

c. faza poliurica

4. embolia gazoasa

5. supraincarcare volemica->apare esp.la cardiaci

 duce la edem pulmonar acut->diuretice,cardiotonice,morfina,emisie de

sange

 sangele trebuie administrat in ritm mai lent

6. reactii datorita citratului

 tulburari de ritm->extrasistole,fibrilatie

 hipocalcemie,hiperpotasemie

7. hemosideroza posttransfuzionala->profilaxie si tratament cu desferal

 8. purpura posttransfuzionala->datorita atc.antitrombocite

9. imunosupresie posttransfuzionala->rara

-masa eritrocitara se poate pastra 21-40 zile iar masa trombocitara nu se poate pastra

Transplantul medular

-aparitia:

-in LA dupa obtinerea remisiei complete raman 10^10 celule leucemice restante

-marirea dozelor pt.eliminarea tuturor celulelor ar fi letala

-transplantul medular poate fi un suport pt.refacerea imunologica

-practicarea TMO a ineput in anii ’60 in SUA in cazurile disperate de LA

-tipurile TMO:

1. singenic->indivizi ai aceleiasi specii,identic genetic (gemeni monozigoti)

2. alogenic (Alo TMO)->indivizi ai aceleiasi specii,diferiti genetic dar HLA
identici

3. autolog (Auto TMO)

1. Transplantul alogenic
-transplant de maduva sau de celule stem periferice

-indicatii:

1. LA

 LAL->prima remisiune completa (RC1) si a doua remisiune completa

(RC2)

 in puseu->rezistenta la PCT

 recadere

 LAM->RC1,in puseu,recadere

2. leucemii secundare

 dupa citostatice,iradiere

 SMD->AREB si AREB-t

3. LGC->in prima faza cronica

4. LNH cu grad inalt de malignitate->limfom Burkitt si limfom limfoblastic

5. LH->celularitate mixta sau depletie limfocitara

6. afectiuni nemaligne

 anemia aplastica (80-90% vindecare)

 hemoglobinuria paroxistica nocturna

 β-talasemie,siclemie

-etape:

1. gasirea donatorului si bilant pretransplant

 donator->dosar transfuzional

-sange pt.autotransfuzie

 receptor
 examen biochimic uzual

 echo cardiac

 dosar transfuzional:

 fenotipul eritrocitar

 fenotipul trombocitar si al PMN

 atc.antineutrofile

 serologie->HIV,HTLV,HAV,HBV,HCV,toxoplasmoza,EBV,sifilis,paludism

2. conditionarea

 distrugerea celulelor responsabile de boli maligne sau nemaligne

 distrugerea maduvei pacientului pt.a permite homing-ul grefonului

 imunosupresia gazdei

 agentii folositi->citostatice

 particularitati:

 neoplazii si boli ereditare->imunosupresie + distrugerea celulelor

 aplazie->efecte imunosupresoare
 deficite imunitare

3. prelevarea maduvei

 in anestezie generala->crestele iliace postero-superioare

 800-1.000 ml maduva (2-5 *10^8 celule nucleate/kg = 8-12 ml

MO/kg)->5% din maduva donatorului

4. prelucrarea maduvei->filtrare,concentrare,separarea celulelor nucleate

5. administrarea->i.v. in aceeasi zi in care se preleveaza

6. perioada de apalzie (1.5-2 luni)

 alimentatie parenterala

 izolare sub flux laminar

 masa eritrocitara,masa trombocitara

 profilaxia infectiilor (aspergilloza)->camere perfect sterile

 se urmaresc zilnic febra;examenul obiectiv complet,raportul

aport/eliminare lichide

 profilaxia bolii grefa contra gazda->ciclosporina A,metotrexat,CSP-

A,grefa T-depletata

7. complicatii

a. boala grefa contra gazda (GVHD)

 acuta:

 eruptii maculo-papuloase cu bule hemoragice

 mucoase->inflamatie

 tub digestiv->diaree severa,dureri abdominale

 icter

 cronica->asemanatoare bolilor de colagen (sclerodermie)

 tegumente

 mucoase->sdr.Sjőgren
  ficat

-tratament->corticoterapie

b. boala venoocluziva a ficatului->afectarea celulelor endoteliale

c. non-priza grefei si rejetul->CMV

d. complicatii pulmonare

 pneumopatii interstitiale

 infectii bacteriene,bronsiolita

 boala venoocluziva pulmonara

e. complicatii la nivelul SNC->leucoencefalite demielinizante

f. tulburari de crestere

g. neoplasme secundare->limfoame,tumori solide

h. complicatii endocrinologice->tiroidiene si gonadice

8. urmarirea pacientului posttransplant

 continuarea tratamentului imunosupresor

 evitarea infectiilor

 supraveghere in spitale de zi

-rezultatele Alo TMO:

 aplazia medulara
 supravietuire la 3 ani > 70%

 LAM RC1:

 la adulti->supravietuirea la 5 ani 30-40%

 la copii->supravietuirea la 5 ani 64%

 prognostic nefavorabil->varsta,hiperleucocitoza,LAM4,LAM3

 LAM RC2->supravietuirea la 3 ani->30%

2. Transplantul autolog
-tipuri->transplant de maduva osoasa sau de celule stem periferice
-indicatii:

1. limfoame->LH,LNH
2. tumori solide->cc.ovar,cc.mamar,cc.testicular,cc.bronhopulmonar cu celule
mici,sarcom Ewing, neuroblastom

3. mielom multiplu

4. LA in recadere,in absenta donatorilor

-etape:

1. bilant pretranplant
2. tratament citostatic,factori de ↑

3. prelevarea maduvei sau celulelor stem

4. pregatirea maduvei si conservarea ei

 filtrarea

 concentrarea

 purjarea (eliminarea celulelor neoplazice)->agenti

citostatici,atc.monoclonali,imunotoxine, bile magnetice,merocianina

 congelarea cu agent citoprotector (DMSO) in azot lichid

 decongelarea brusca la 37° inaintea administrarii

5. conditionarea maduvei

6. administrarea maduvei

7. perioada de aplazie->aprox.3 saptamani

8. complicatii

 aplazia medulara

 complicatii datorite conditionarii->pneumopatii interstitiale,boala

venoocluziva a ficatului

 boala grefa contra gazda

Anemiile

-definitie:Hb < 13 g% la ♂;< 12 g% la ♀ si < 11 g% la batrani

-mecanisme de adaptare:
  ↑ 2,3 DPG
 circulatie hiperkinetica->tahicardie,palpitatii + crize de angor

 ↑ volumului plasmatic

 redistributia sangelui spre organele vitale->inima,creier

-simptomatologia:

 depinde de:
 severitatea anemiei

 ritmul instalarii

 varsta,status cardio-vascular

 capacitatea de transport a O2

 astenie

 ameteli

 dispnee

 angina

 acufene

 tulburari de vedere

- specifica fiecarui tip de anemie:

 anemie feripriva->fanere + par friabil,tulburari de deglutitie

 anemie Biermer->dureri,parestezii membre inferioare

 anemie hemolitica->icter,splenomegalie

 anemie cronica simpla->simptomele altor boli : neoplasme

-istoricul bolii:

 hemograme anterioare
 durata simptomatologiei

 AHC

 anemie hemolitica
  boala Rendu-Osler

 boala Peutz-Jegers

 trombopatii

 APP

 interventii chirurgicale

 substante chimice->hemoliza,aplazie

 medicamente->antireumatice,atb.,cloramfenicol,antiepileptice,antifolice

 infectii->anemii hemolitice,eritroblastopenie,anemie cronica simpla

(neoplasme)

 sangerari->ciclu,patologie digestiva,patologie ORL

 obiceiuri alimentare

-examen obiectiv:

 tegumente si mucoase-
>paloare,icter,sdr.hemoragipar,teleangiectazii,sdr.Raynaud,glosita
 fanere->par,unghii friabile

 aparat cardio-vascular

 cauza anemiei->endocardita->anemie hemolitica

macro/microangiopatica

 consecinta anemiei->tahicardie,sufluri

 aparat digestiv->semne anormale,tumori,ficat,splina,ascita

 aparat uro-genital->metroragii,hematurii

 SNC->polinevrita,manifestari din PTT,psihoze

-paraclinic:

1. reticulocite

 ↑->anemie hemolitica,hemoragie masiva recenta,refacere (dupa

administrare de vit.B12,acid folic)

 ↓->anemii aplastice
 2. limfocite ↑↑->LA

3. trombocite ↓->trombocitopenie

4. tablou sanguin->forma hematiilor:

 microcitoza + hipocromie->anemie feripriva

 macrocitoza->anemie Biermer

 forme ciudate (sferocite)->anemii hemolitice congenitale

5. sideremie

6. LDH

7. punctie-biopsie sternala

8. imunologie->anemii hemolitice autoimune

9. probe electroforetice->talasemie

-subiecte din carte:

 diagnosticul diferential intre anemia feripriva si anemia cronica simpla-

>aspectul maduvei
 tratamentul anemiei hemolitice autoimune->atc.la cald,la
rece,G6PDH,piruvatkinaza

 tratamentul anemiei Biermer

 indicatiile tratamentului parenteral cu Fe