ADs en La Depresion Bipolar

Consecuencias del Trastorno Bipolar
Prevalencia a lo largo de la vida (DSM-IV): 0.6-1.0%. Nuevos

Aná
Análisis de la Controversia estudios epidemiológicos con criterios amplios sugieren 3 a 5%
Se asocia a considerable morbilidad y mortalidad
Actual sobre el Uso de Tiene un curso crónico: 22% de los pacientes deprimidos y 7%
de los maníacos permanecen enfermos durante al menos un
Antidepresivos en Pacientes con año continuo
Depresió
Depresión Bipolar 15%-19% de los pacientes bipolares se suicida. Los pacientes
con depresión bipolar y aquellos con manía mixta tienen las
más altas tasas de suicidio en comparación con cualquier otra
condición humana (50.6% a 79.3%)
Jorge M Tamayo, MD, BMSS
Jorge M Tamayo © Keller M et al. JAMA 1986;255:3138-42; Goodwin F, Jamison K. Manic-Depressive Illness. 1990; Dilsaver S et al. Psychiatry Res 1997;73:47-56
PfOL©2008 PfOL©2008
Cambios Estruturales en Pacientes con Trastorno Otras Propuestas de Espectro de los Trastornos
Bipolar. Impacto de los Episodios Múltiples Bipolares
Young & Klerman
Tipo Características
Volumen de Ventrículos laterales
(% del Volumen Cerebral Total)
Bipolar I Depresión y manía

Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar III Hipomanía y síntomas depresivos
Bipolar IV Secundario a otra enfermedad o al uso de drogas
Bipolar V Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar
Bipolar VI Manía unipolar
Akiskal & Pinto

Tipo Características
Bipolar I Depresión y manía
Bipolar I½ Depresión e hipomanía severa
Bipolar II Depresión e hipomanía
Bipolar II½ Depresión ciclotímica
Bipolar III Hipomanía asociada con el uso de antidepresivos
Controles Primer Episodios
Bipolar III½ Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por el uso de drogas
(n=32) Episodio Múltiples
(n=18) (n=17) Bipolar IV Depresión hipertímica
Strakowski SM et al. Am J Psychiatry 2002; 159: 1841-1847 Hirschfeld RM. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl.14):5-9
Tratamiento Inicial de los Trastornos Bipolares en Diagnóstico Inadecuado del Trastorno Bipolar –
Estados Unidos (n=7760) Encuesta del NDMDA (2000)
La Monoterapia con Antidepresivos es 2 Veces Más Común

Los pacientes bipolares fueron
que la de Estabilizadores del Ánimo en la 1ª Prescripción
incorrectamente diagnosticados en los
31%
primeros episodios afectivos con:
Depresión unipolar 60%

69%
Trastornos de ansiedad 26%
Esquizofrenia 18%
Dx incorrecto Dx correcto TP limítrofe o antisocial 17%
Abuso/dependencia alcohol 14%
Trastorno esquizoafectivo 11%
35% estuvieron sintomáticos por más de 10 años antes del diagnóstico adecuado
Baldessarini RJ et al. Psychiatr Serv 2007;58:85-91 Hirschfeld RMA et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174
1
Diferencias Clínicas: Distinciones Clínicas Entre Depresión Bipolar y
Depresión Unipolar vs Bipolar Unipolar
Característica Depr. Unipolar Depr. Bipolar Síntoma Depr. Bipolar Depr. unipolar
Historia familiar Menos prominente Prominente Ansiedad X

Rabia X
Rapidez de Inicio Insidioso Tiende a ser súbito
Quejas somáticas X
Edad de inicio Usualmente después de A menudo en la Retardo psicomotor X
los 25 años adolescencia
Agitación psicomotora* X
Naturaleza de la Duración promedio de Duración promedio de
Variabilidad sintomática X
depresión 6-12 meses 3-6 meses; 95% de
recurrencias; síntomas Labilidad emocional X
psicóticos frecuentes Pérdida de peso X
Suicidalidad Tasa de intentos ~3% Intentos ≥25%; Depresión anérgica X
consumación 20%
*no confundir con irritabilidad que es más común en TAB (Biederman et al. J Affect Disord 2004; 83:207-214)
Geller B, Luby J. J Am Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1168-1176; Ghaemi et al. Can J Psychiatry 2002;47:125-134;
Jamison KR, Baldessarini RJ. J Clin Psychiatry 1999;60:4-6; El Mallakh, Karippot Psychiatr Serv 2002;53:580-584 Goodwin FK, Jamison KR. eds. Manic-Depressive Illness. OUP. 1990:56-73
Presencia de Síntomas
Número Promedio de Semanas en Determinado Tipo de Variable Severidad en
de Episodio el Curso del TB
Depresión pura National Institute of Mental LIFE, Longitudinal Interval

Health Collaborative Depression Follow-up Evaluation-II. Boxes
Manía/hipomanía
Study (1978 – 1981) indicate scores.
(a) Sin episodio al inicio

(b) Con episodio al inicio
Los sujetos estuvieron

sintomáticos el 53% del tiempo.
Síntomas subsindrómicos 2
veces más frecuentes que un
episodio mayor.
Síntomas depresivos 3 veces

más frecuentes que los
Meses maníacos.
Paykel, E. S. et al. The British Journal of Psychiatry 2006;189:118-123
Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-53 Paykel ES et al. Br J Psychiatry 2006;189:118-123
Características Clínicas Asociadas con Tiempo Los Episodios Depresivos Bipolares Afectan la Vida
para Recurrencia en Pacientes con TB (2 Años) de los Pacientes
Característica Recurrencia Depresiva Recurrencia Maníaca
p HR 95% CI p HR 95% CI
Manías (20/5) <0.03 1.552 (1.068–2.253)

Depresiones (20/5) <0.04 1.304 (1.026–1.657) N=2801
Ttno ansiedad <0.03 1.322 (1.043–1.676)
Drogodependencia <0.05 1.613 (1.011–2.573)
Síntomas depresivos
residuales <0.0001 1.143 (1.084–1.206)
Síntomas maníacos
residuales <0.0001 1.204 (1.097–1.322) <0.0001 1.316 (1.153–1.503)
Género masculino <0.02 0.735 (0.578–0.935)
Tipo I <0.05 1.646 (1.017–2.664)
Ciclado rápido <0.02 1.366 (1.051–1.776) <0.002 1.852 (1.258–2.726)
Polaridad precedente
(depresión) <0.02 0.626 (0.430–0.914)
Paykel, E. S. et al. The British Journal of Psychiatry 2006;189:118-123
Perlis RH et al. Am J Psychiatry 2006; 163:217–224 Hirschfeld RM et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59
2
Definiciones de Medicamentos Para el Manejo del Definiciones de Medicamentos Para el Manejo del
Trastorno Bipolar I (1) Trastorno Bipolar I (2)
Propuesta para una nueva definición para los Propuesta basada en estudios doble ciego
medicamentos hasta entonces llamados aleatorizados controlados con placebo:
estabilizadores del estado de ánimo: 1) antimaníacos = eficacia en el control de episodios
1) eficacia inspirada en el litio (eficacia en manía aguda, maníacos únicamente
depresión aguda y prevención de episodios depresivos y 2 ) estabilizadores parciales = eficacia demostrada en el
maníacos) control de episodios maníacos y en la prevención de
2) eficacia unifásica (eficacia en al menos una fase de la
recurrencias maníacas o eficacia en el control de episodios
enfermedad sin exacerbación de la otra) depresivos y en la prevención de recurrencias depresivas
3 ) eutimizantes = eficacia en el control de episodios
3) eficacia comprensiva o completa (en síntomas
afectivos, psicóticos, cognoscitivos y prevención de maníacos, mixtos y depresivos como monoterapia y
episodios maníacos, mixtos y depresivos) prevención de episodios maníacos y depresivos como
monoterapia
Keck P, McElroy S. J Affect Disord 2003;73:163-9 Tamayo JM et al. Actas Esp Psiquiatr 2004;32(Supl. 1):3-17
Guías del Consenso Internacional para el Adición de Litio o Valproato Versus Paroxetina al
Tratamiento de la Depresión Bipolar I Eutimizante Previo en Depresión Bipolar
Hubo significativamente más
completadores en el grupo
tratado con paroxetina
Cambio Promedio en la HAMD
adicionalmente.
Los autores concluyen que la

desde Inicio
adiicón de un antidepresivo
puede tener mayor utilidad
clínica en el tratamiento de la
depresión bipolar.
Semanas
Calabrese et al. [ACADEMIC HIGHLIGHTS]. J Clin Psychiatry 2004;65:569–579 Young LT et al. Am J Psychiatry 2000;157:124-126
Divalproato (n=13) vs. Placebo (n=12) en Divalproato vs. Placebo en Depresión Bipolar
Depresión Bipolar (LOCF)
Semanas
Mean Change from Baseline HAM-D
0
Cambio Promedio en la HAMD
Placebo (n=22) Divalprato (n=21)

-2
desde Inicio
-4
-6
-8 *
-10
* p≤
≤0.05 vs placebo *
-12
Inicio Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Sem 8
Confirmado por otro estudio pequeño (MADRS): valproato (n=9), -13.6 vs. placebo
(n=9), -1.4 [p=0.0078]
Sachs et al. 40th ACNP Meeting; Dec 9-13, 2001; Hawaii.
Davis LL et al. J Affect Disord 2005; 85:259–266; Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1840-4
3
Imipramina Vs. Paroxetina Vs. Placebo + Litio en Lamotrigina en Depresión Bipolar (Monoterapia) –
Depresión Bipolar MADRS. Titulación de 5 Semanas
LTG 50 mg/día (n = 64) LTG 200 mg/día (n = 63) Placebo (n = 65)
Paroxetina e
Imipramina fueron
superiores a placebo en LOCF Completadores
NP de Litio (mEq/Lt)
pacientes con NP bajos 0 0

de Litio (≤0.8 mEq/Lt). * P<0.1; † P<0.05
Cambio en la MADRS
-5 -5
Paroxetina se acompañó
de una baja incidencia
de cambio de polaridad -10 * -10
† †
versus Imipramina. * † † †
†
† † †
-15 -15 †
† †
†
-20 -20
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo (semanas) Semana Semana
LOCF = last-observation-carried-forward
Nemeroff CB et al. Am J Psychiatry 2001; 158:906-912 Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry 1999;60:79-88.
Análisis Combinado de 5 Estudios Doble-Ciego de Quetiapina en Depresión Bipolar - MADRS: Cambio

Lamotrigina Vs. Placebo en Depresión Bipolar Desde el Inicio
Semanas Semanas
Estudio 1: dosis fijas de 50 o 200 mg/día (HDRS17) 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Placebo (n = 169) Placebo (n = 161)
Cambio Promedio desde el Inicio
Estudio 2: dosis flexibles de 100-400 mg/día (HDRS17) QTP 300 mg/d (n = 172) QTP 300 mg/d (n = 155)
-4 QTP 600 mg/d (n = 170) -4 QTP 600 mg/d (n = 151)
Estudios 3,4 y 5: dosis fijas de 200 mg/día (MADRS)
Lamotrigina NO se separó estadísticamente del -8 ‡ -8 ‡
‡
placebo en 4 de los 5 estudios en el control de los ‡ ‡
‡
-12 -12
‡
síntomas depresivos agudos en pacientes bipolares I y ‡ ‡
‡ ‡
‡
‡ ‡
‡ ‡ ‡ ‡ †
II. -16
‡
‡
‡ ‡ -16 ‡
‡
‡
‡ ‡ ‡
‡ ‡ ‡
Lamotrigina, sin embargo, fue bien tolerada
-20 BOLDER I -20 BOLDER II
N = 511 N = 467
†P < 0.01 vs placebo, ‡P < 0.001 vs placebo
Calabrese JR et al. Bipolar Disord 2008;10:323-3 Calabrese JR et al. Am J Psychiatry 2005;162:1351-1360; Thase ME et al. J Clin Psychopharmacol 2006;26:600-609
Olanzapina + Fluoxetina en el Tratamiento de la Olanzapina + Floxetina Vs. Lamotrigina en

Depresión Bipolar I. Mejoría en la MADRS Depresión Bipolar. Fase Aguda (8 Semanas)
0 0 1 2 3 4 5 6 7
OLZ (n=351)
-2 PBO (n=355) 0
Cambio en la MADRS
-4 *
Cambio desde Inicio
O+F (n=82)
-6 * -5
-8 * O+F LMG
* * *
-10 ** -10
-12
-14 *
-15
-16 ** *
-18 ** † ** † -20 *
** † *
-20 * *
0 1 2 3 4 6 8 -25
Semanas Semanas de Tratamiento
** O+F = p<0.05 vs. PBO OLZ=9.7 mg Reducción promedio: O+F -14.92; LMG –12.93; p=.002
†
O+F = p<0.05 vs. OLZ O+F=7.4/39.3 mg 7 semanas (LOCF): O+F –18.49; LMG –16.43; p=.026
* OLZ = p<0.05 vs. PBO
Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-1088 Brown E et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1025-33
4
Meta-Análisis de Eficacia (Respuesta) de Meta-Análisis de Eficacia (Respuesta) Entre
Antidepresivos en Depresión Bipolar Antidepresivos en Depresión Bipolar
NNT antidepresivos vs. Placebo = 4.2 (95% CI=3.2–6.4).

El efecto del tratamiento permanece estadísticamente significativo después de tener en
cuenta la heterogeneidad (risk ratio=2.29, 95% CI=1.29–4.04).
Gijsman HJ et al. Am J Psychiatry 2008; 161:1537-1547 Gijsman HJ et al. Am J Psychiatry 2008; 161:1537-1547
Los Pacientes con Trastorno Bipolar Permanecen Los Pacientes con Trastorno Bipolar II Permanecen
Sintomáticos Casi la Mitad de sus Vidas Sintomáticos la Mayor Parte de sus Vidas
1.3% 2.3%
Semanas asintomático
6% Semanas deprimido
9%
Semanas con manía/hipomanía 50.3% 46.1%
Semanas con episodios mixtos
53% o ciclando
32% N=86
Seguimiento a 13.4 años
n=146
Seguimiento a 12.8 años Semanas asintomático Semanas deprimido
Semanas hipomaníaco Semanas en episodio mixto
o ciclando
Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537 Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-269
NNT en Mantenimiento de Trastorno Bipolar I. Resumen de los Estudios Doble-Ciego con Litio
Cualquier Recurrencia Comparativos con Placebo en los 1970s
100
12 11.1 90 81
10
80
Litio
70
8 60 56 Placebo
6.7 6.3
5.5 50
6 34 37
40
4 30 21 23
3
20
2 10
0
0
Recurrencias Rec. en Rec. en
Olanzapina Aripiprazol Valproato Lamotrigina Litio
totales depresión mania/hipo
NNT = 1/(respuesta activo – respuesta placebo) Estudios de mantenimiento luego de episodios maníacos/mixtos
Sachs G et al. Presented at APA Meeting 2007
Goodwin FK, Jamison KR: Manic-Depressive Illness. New York, NY: Oxford University Press; 1990:688–689
5
Prevención de Recurrencias Depresivas en Pacientes Tiempo Hasta Intervención por Depresión. Pacientes con
Tratados con Divalproato o Litio en Fase Maníaca (n=372) Episodio Maníaco o Depresivo Inicial. Análisis Combinado
1
LTG v. PBO, p = 0.009
Supervivencia sin Recurrencias
0,9
Li v. PBO, p = 0.120
0,8 LTG v. Li, p = 0.325
0,7
Supervivencia
0,6
0,5
0,4
0,3 PBO (n=188)
P=0.49 (divalproex vs placebo); 0,2 LTG200/400 (n=223)
P=0.25 (lithium vs placebo); Li (n=164)
0,1
P=0.08 (divalproex vs lithium) 0
0 10 20 30 40 50 60 70
Semana
Semanas
Bowden CL et al., Arch Gen Psychiatry 2000; 57:481-9 Goodwin GM et al. J Clin Psychiatry 2004;65:432-41
Uso Continuado de Antipsicóticos Convencionales Tiempo Hasta Intervención por Manía o Depresión.
en Pacientes con Remisión Maníaca Pacientes con Episodio Maníaco Inicial
Recurrencia Maníaca Recurrencia Depresiva
60
1.0 1.0
Proporción sin recurrencias
50 0.9 0.9
Porcentaje de pacientes
Perfenazina Placebo 0.8 0.8
40 0.7 0.7
0.6 0.6
30 0.5 0.5
0.4 0.4
20 0.3 0.3
Aripiprazole (N = 77)
0.2 0.2
Placebo (N = 83)
10 0.1 0.1
0.0 0.0
0 0 28 56 84 112 140 168 196 0 28 56 84 112 140 168 196
Desconti- Recurrencia Recurrencia x Recurrencia x Eventos Días en estudio Días en estudio
nuación Total Depresión Manía Adversos

Log rank P = 0.008 Log rank P = 0.683
HR = 0.309 (95% CI = 0.123 to 0.774) HR = 0.833 (95% CI = 0.345 to 2.011)
Zarate C, Tohen M. Am J Psychiatry 2004;161:169-71 Keck PE Jr, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:626-637
Tiempo para Recurrencia en Manía. Episodio Tiempo para Recurrencia en Depresión. Episodio
Maníaco Inicial. Olanzapina vs. Litio Maníaco Inicial. Olanzapina vs. Litio
100
Permanecer em Remisión
100
Permanecer em Remisión
% Probabilidad de
80
80
% Probabilidad de
60
60
40
40
20 Olanzapina
20 Olanzapina Litio p=.889
Litio p<.001 0
0 0 50 100 150 200 250 300 350 400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Tiempo para Recurrencia (Días) Tiempo para Recurrencia (Días)
*HAMD-21 Total score >15.
*YMRS Total score >15.
Tohen M et al. Am J Psychiatry 2005;162:1281-90 Tohen M et al. Am J Psychiatry 2005;162:1281-90

6
Lamotrigina vs. Olanzapina + Fluoxetina. Tasas de Depresión Tras la Descontinuación del
Respuesta Antidepresiva y Mantenimiento Antidepresivo en Depresión Bipolar
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Mantenimiento
0
Porcentaje Sin Depresión

del AD
Cambio desde Inicio
N=19
-5
O+F LMG
-10
*
-15
*
*
-20 * Descontinuación
* * * * del AD
-25 N=25
Semanas
O+F –16.63; LMG –14.70; p=.005

LOCF: O+F –17.85; LMG –15.73; p=.029 Semanas tras la Mejoría
Brown E et al, APA, May 2005 Altshuler L et al. J Clin Psychiatry 2001;62:612.
Tiempo Para Recurrencia en paciente Bipolares Supervivencia y Duración del Tratamiento en

que Descontinúan el Antidepresivo Pacientes con Depresión Bipolar
Mantenimiento
Proporción Sin Recurrencia
del AD
Supervivencia Acumulada
N=19
Descontinuación
12 meses
del AD
N=25 6-12 meses
<6 meses
Tiempo para Recaída (Semanas)

Semanas tras la Mejoría
Altshuler L et al. Am J Psychiatry 2003;160:1252-1262 Joffe RT et al. Acta Psychiatr Scand 2005:112:105-109
Recuperación Sintomática en Pacientes Deprimidos Estudio BiDAS (Período II): Cambios en el CGI-Severity para
Bipolares con Síntomas Maníacos Concomitantes (STEP-BD) Depresión y Manía en Pacientes Bipolares Eutímicos
1,4
MMRM Cambio desde el Inicio
bupropion = 29.0%,
p=0.651 citalopram = 16.6%, 1,2 OFC (CGI-D) * p<.01, ** p<.001 **
Proporción de Pacientes
fluoxetina = 11.7%, Olz (CGI-D)

1 OFC (CGI-M)
paroxetina = 13.1%,
SIN Recuperación
sertralina = 5.5%, 0,8 Olz (CGI-M) *

fluvoxamina = 2.8%, 0,6
venlafaxina = 19.3%,
mirtazapina = 19.0%, 0,4
nefazodona = 5.5%, 0,2
nortriptylina = 0.7%
0
Recibiendo Antidepresivos (n=136) -0,2
litio (1019.7 mg/día),
Sin uso de antidepresivos (n=152) divalproato (1300.8 mg/día), 1 3 7 13
carbamazepina (666.7 mg/día),
lamotrigina (189.1 mg/día) Semanas
OFC = Olanzapina + fluoxetina (n=57); Olz = olanzapina (n=57); CGI = Clinical Global
Impression; 93% de los pacientes con TB I
Tiempo para recuperación (días)
Goldberg JF et al. Am J Psychiatry 2007; 164:1348–1355 Tamayo JM et al. J Clin Psychopharmacol 2008. In press
7
BiDAS Período II: Todos los Pacientes BiDAS Período II: Tiempo para Recaídas
Aleatorizados. Tasas de Recaídas
80
OFC (N=57)
Porcentaje de Pacientes
Olz (N=57)
60
*p<.05, **p<.01
40 **
*
20
O+F (n=57)=N/A; OLZ (n=57)=92 días; P-Value(Log-Rank): 0.0031
0
MADRS Total>=15 y CGI-S-D>=3 u Hospitalización por Depresión
Tamayo JM et al. J Clin Psychopharmacol 2008. In press Tamayo JM et al. J Clin Psychopharmacol 2008. In press
Autoreporte de Cambio de Polaridad Asociado al Estudio STEP-BD: Uso de Antidepresivos en

Uso de Antidepresivos (STEP-BD) Pacientes con Depresión Bipolar
En los primeros 500 pacientes del STEP-BD (Systematic 30
Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders) se Con antidepresivo (n=179)
25
examinaron antecedentes de tratamiento con antidepresivos Sin antidepresivo (n=187)
Entre los 338 pacientes con uso previo de antidepresivos, 44% 20 25
24
reportaron al menos 1 cambio de polaridad.
Los pacientes con duración corta de la enfermedad (OR = % 15 18
1.02, 95% CI = 1.01 - 1.04) y antecedentes de múltiples
10
antidepresivos (OR = 1.73, 95% CI = 1.38 - 2.16) reportaron 11
más episodios de cambio de polaridad. 5
Cambio de polaridad con ADT (OR = 7.80, 95% CI = 1.56 -
28.9), ISRS (OR = 3.73, 95% CI = 1.98 - 7.05), o bupropion (OR 0
= 4.28, 95% CI = 1.72 - 10.6). Recuperado Cambio a manía
Cambio de polaridad fue menos frecuente con TEC e IMAOs Cerca del 90% de los pacientes en tratamiento con litio o un anticonvulsivante. Sólo 3.8%
recibieron un ASG. Sólo un 9.6% recibieron un ASG + otro eutimizante
STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders

Truman CJ et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1472-9 Sachs GS et al. N Engl J Med 2007;356:1711-1722
ADs = principalmente paroxetina y bupropion
Los Antidepresivos Tricíclicos Inducen Tasa de Conversión a Manía en Depresión Bipolar

Acortamiento de los Ciclos en Trastorno Bipolar en Estudios Clínicos
n=10
12
250
Duración del Ciclo (Días)
10
% Conversión a Manía
200
8
150 6
100 4
50 2
0
0
Sin Con Sin Con Sin PBO (N=48) ISRS (N=242) ADT (N=125)
Estado del tratamiento con o sin Estabilizadores del Ánimo
Adapted from: Wehr TA, et al. Am J Psychiatry 1988;145:179-184 Peet M. Br J Psychiatry 1994;164:549-550
8
Tasas de Conversión a
Venlafaxina y Paroxetina en Depresión Bipolar 10 Semanas ≤ 1 Año Hipomanía Subumbral
en Depresión Bipolar
Respuesta N=60 Cambio a Manía
100 La razón de cambio de polaridad a
15
Venlafaxina 179 mg/día 13% Venlafaxina (n=4) hipomanías breves fue mayor en
Paroxetina 32 mg/día los estudios cortos (razón=3.60) y
Paroxetina (n=1) en los estudios de continuación
% de Pacientes
(razón=3.75) con venlafaxina

59% % de Pacientes 10 versus bupropion (0.85 y 1.17) y
51%
sertralina (1.67 y 1.66).
50
5
3%
0 0
HAM-D=Hamilton Depression Rating Scale. Response defined as ≥ 50% reduction in HAM-D Bupropion
score from baseline to endpoint. Sertralina
Venlafaxina
Vieta E, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:508-512 Leverich GS et al. Am J Psychiatry 2006;163:232-239
Tiempo para Cambio de Polaridad Subumbral a Tasas de Conversión a Manía o Hipomanía.

Manía es Mayor en Depresión Bipolar I vs. II Lamotrigina vs. Placebo - 7 Semanas
Datos tomados de 228 estudios
Proporción Acumulada sin Cambio de Polaridad
10
aleatorizados. †
La tasa de cambio de polaridad
8
p=0.03
fue: 30.8% para TBI y 18.6% para
8
TBII.
% Patients
En sólo 23.3% de los pacientes 6 5

hubo una respuesta antidepresiva a
largo plazo sin cambio de polaridad 4 3
subumbral.
Otras variables demográficas y de
2
la enfermedad como género, edad
Pacientes con Trastorno Bipolar I (n=115)
de inicio, historia de ciclado
Pacientes con Trastorno Bipolar II (n=44) rápido, o historia de un cambio de 0
Lamotrigina Lamotrigina Placebo
polaridad con antidepresivos NO 50 mg (n=66) 200 mg (n=63) n=65
fueron correlatos significativos en
este estudio † De los 7 pacientes que pasaron a manía/hipomanía, 6 lo hicieron durante las primeras 3 semanas; el 7º
Tiempo para Conversión (Días) lo hizo 3 días después
Leverich GS et al. Am J Psychiatry 2006;163:232-239 Calabrese JR et al, J Clin Psychiatry 1999;60:79-88

ADs = bupropion, sertralina, venlafaxina
Manía Emergente con Tratamiento. BOLDER I. Manía Emergente al Tratamiento. Olanzapina +

Quetiapina vs. Placebo Fluoxetina vs. Placebo
10 14
Síntomas de manía o YMRS ≥ 16 en 2 visitas consecutivas o en la OLZ
8 última visita 12 PBO
O+F
% Pacientes
10
% of Patients
6
8 6.7% 6.4%
4,1 23/345
3,5 5.7% 5/78
4 19/335
2,4 6
2 4
0 2
Quetiapina Quetiapina Placebo
600 mg 300 mg n=180 0
n=180 n=179
Calabrese JR et al. Am J Psychiatry 2005;162:1351-1360 Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-1088
9
BiDAS – Período II: Emergencia de Manía. Meta-Análisis de Seguridad de Antidepresivos en
Olanzapina + Fluoxetina vs. Olanzapina Depresión Bipolar (Cambio de Polaridad)
20
Porcentaje de Pacientes
O+F (N=57)
15 Olz (N=57)
p>0.05
10
5
1,8
0
0
El riesgo de cambio de polaridad para antidepresivos fue de 3.8% versus 4.7% para placebo
CGI-S-Mania>=3 u Hospitalización por Manía en pacientes sin (diferencia=0.9%, 95% CI=–2.0 to 3.8).
manía en Período I
Tamayo JM et al. J Clin Psychopharmacol 2008. In press Gijsman HJ et al. Am J Psychiatry 2008; 161:1537-1547
Meta-Análisis de Seguridad Entre Antidepresivos Manejo de la Depresión Bipolar en Condiciones

en Depresión Bipolar (Cambio de Polaridad) Especiales: Género Femenino (1)
Respuesta a eutimizantes ♀ = ♂,1 pero:
Preponderancia de episodios depresivos2
Episodios mixtos (pobre respuesta al litio)3
> uso de antidepresivos (+ episodios depresivos; > % de TB II)
puede exponer a las mujeres a mayor riesgo de ciclado
rápido4,5
Mayores efectos adversos con litio ( peso, hipotiroidismo)6
Control natal = CBZ induce metabolismo de AC y éstos NP de
lamotrigina7
Riesgos teratogénicos por la condición y los medicamentos8
Riesgo de depresión y psicosis posparto (lactancia)9
1. Freeman & Gelenbverg. Acta Psychiatr Scand 2005:112:88-96; 2. Altshuler LL et al. Am J Psychiatry 1995;152 :1130-1138; 3. Liebenluft E. Am J Psychiatry 1996;
153:163-173; 4. Liebenluft E. Am J Psychiatry 1996; 153:163-173; 5. Leibenluft E. J Clin Psychiatry 1997; 6. Soares NS, Taylor V. J Clin Psychiatry 2007; 68(Suppl.
Gijsman HJ et al. Am J Psychiatry 2008; 161:1537-1547 9):16-21; 7. Freeman & Gelenbverg. Acta Psychiatr Scand 2005:112:88-96; 8. Sit D. JAMWA. 2004;59:91-100; 9. Burt VK, Rasgon N. Bipolar Disord 2004: 6: 2–13
Eutimizante Ideal para el Manejo de la Depresión

Bipolar en Mujeres Conclusiones
Eficaz en: La depresión bipolar trae serias consecuencias para la funcionalidad,

salud y pronóstico de los pacientes.
cicladores rápidos (ASG, valproato, lamotrigina)
En depresión bipolar los datos apoyan el uso de quetiapina
episodios depresivos (quetiapina, olanzapina [+ monoterapia y la combinación de olanzapina y fluoxetina.
fluoxetina], lamotrigina?)
En cuanto a la fase de mantenimiento pocos medicamentos son
Bajo riesgo de: eficaces en la prevención tanto de episodios maníacos como
obesidad (lamotrigina, ziprasidona, aripiprazol) depresivos cuando los episodios índice han sido manía y depresión
respectivamente. Litio, valproato y casi todos los ASG son eficaces
hipotiroidismo (ASG) en prevención de manías. Lamotrigina y en menor medida
hiperprolactinemia (litio, anticonvulsivantes, ASG exc. olanzapina son eficaces en la prevención de depresiones.
risperidona o amisulprida) La controversia sobre el uso de antidepresivos a largo plazo en
teratogénesis (ASG) depresión bipolar se mantiene, pero los estudios controlados
sugieren adecuado perfil de seguridad si se asocian a eutimizantes.
interacción con AC (litio, ASG)
10

ADs en La Depresion Bipolar

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Consecuencias del Trastorno Bipolar

Prevalencia a lo largo de la vida (DSM-IV): 0.6-1.0%. Nuevos

Bipolar I Depresión y manía

Akiskal & Pinto

La Monoterapia con Antidepresivos es 2 Veces Más Común

Depresión unipolar 60%

Historia familiar Menos prominente Prominente Ansiedad X

Depresión pura National Institute of Mental LIFE, Longitudinal Interval

(a) Sin episodio al inicio

Los sujetos estuvieron

Síntomas depresivos 3 veces

Manías (20/5) <0.03 1.552 (1.068–2.253)

Los autores concluyen que la

Placebo (n=22) Divalprato (n=21)

pacientes con NP bajos 0 0

Análisis Combinado de 5 Estudios Doble-Ciego de Quetiapina en Depresión Bipolar - MADRS: Cambio

†P < 0.01 vs placebo, ‡P < 0.001 vs placebo

Olanzapina + Fluoxetina en el Tratamiento de la Olanzapina + Floxetina Vs. Lamotrigina en

NNT antidepresivos vs. Placebo = 4.2 (95% CI=3.2–6.4).

Perfenazina Placebo 0.8 0.8

Desconti- Recurrencia Recurrencia x Recurrencia x Eventos Días en estudio Días en estudio

nuación Total Depresión Manía Adversos

Tohen M et al. Am J Psychiatry 2005;162:1281-90 Tohen M et al. Am J Psychiatry 2005;162:1281-90

Porcentaje Sin Depresión

O+F –16.63; LMG –14.70; p=.005

Tiempo Para Recurrencia en paciente Bipolares Supervivencia y Duración del Tratamiento en

Tiempo para Recaída (Semanas)

fluoxetina = 11.7%, Olz (CGI-D)

sertralina = 5.5%, 0,8 Olz (CGI-M) *

Autoreporte de Cambio de Polaridad Asociado al Estudio STEP-BD: Uso de Antidepresivos en

STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders

Los Antidepresivos Tricíclicos Inducen Tasa de Conversión a Manía en Depresión Bipolar

(razón=3.75) con venlafaxina

Tiempo para Cambio de Polaridad Subumbral a Tasas de Conversión a Manía o Hipomanía.

En sólo 23.3% de los pacientes 6 5

Leverich GS et al. Am J Psychiatry 2006;163:232-239 Calabrese JR et al, J Clin Psychiatry 1999;60:79-88

Manía Emergente con Tratamiento. BOLDER I. Manía Emergente al Tratamiento. Olanzapina +

Meta-Análisis de Seguridad Entre Antidepresivos Manejo de la Depresión Bipolar en Condiciones

Eutimizante Ideal para el Manejo de la Depresión

Eficaz en: La depresión bipolar trae serias consecuencias para la funcionalidad,

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