RETINOPATIA DIABETICA

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CONTENIDO

RETINOPATIA DIABETICA......................................................................................................................................4

Definición..........................................................................................................................................................4

Epidemiologia...................................................................................................................................................5

Retinopatía diabética en México..................................................................................................................5

Etiología............................................................................................................................................................6

Fisiopatología...................................................................................................................................................6

ALTERACIONES ESTRUCTURALES..................................................................................................................7

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN.........................................................................9

BASES BIOQUÍMICAS DE LA RD..................................................................................................................11

Cuadro clinico.................................................................................................................................................14

Cambios preclínicos:...................................................................................................................................14

Cambios clínicos por pérdida de la integridad de la barrera:....................................................................14

Cambios clínicos por alteración de la pared vascular:...............................................................................15

Cambios clínicos por alteraciones circulatorias.........................................................................................15

Cambios clínicos por proliferación de vasos neoformados:......................................................................16

Cambios clínicos producidos por fibrosis y retracción intravítrea:............................................................17

Clasificación....................................................................................................................................................17

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)..........................................................................................17

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)..................................................................................................18

Edema Macular...........................................................................................................................................19

Factores de Riesgo para la Retinopatía Diabética..........................................................................................20

Diagnostico.....................................................................................................................................................20

Prueba de agudeza visual...........................................................................................................................21

Dilatación de las pupilas.............................................................................................................................21

Tonometría.................................................................................................................................................21
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Tratamiento....................................................................................................................................................22

Fotocoagulación con láser..........................................................................................................................22

Vitrectomía.................................................................................................................................................24

Neovascularización.....................................................................................................................................25

Otros tratamientos.....................................................................................................................................27

Descubren tratamiento natural para la Retinopatía Diabética..................................................................29

Pronostico.......................................................................................................................................................29

Complicaciones...............................................................................................................................................30

Medidas preventivas......................................................................................................................................31

Rehabilitación.................................................................................................................................................31

CONCLUSION..................................................................................................................................................32

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................32
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RETINOPATIA DIABETICA

DEFINICIÓN

La Retinopatía Diabética (RD) es la principal manifestación del compromiso ocular en los

pacientes diabéticos.

Desde el punto de vista oftalmológico, es un problema de salud pública de gran magnitud, dado
que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo occidental. Durante
muchos años los pacientes diabéticos estuvieron condenados irremediablemente a la ceguera. En
1967 Duke Elder describió a la Retinopatía Diabética como una enfermedad “no prevenible”
y“relativamente intratable”. Recién en la década de los setenta se inician los que serían los
precursores de los tratamientos actuales: la foto-coagulación con láser de Argón y la vitrectomía
por pars plana. Entre los años setenta y los noventa, se llevan a cabo los cuatro estudios más
importantes en lo referente a la evolución y tratamiento de la Retinopatía Diabética: el Diabetic
Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el Diabetic
Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos
estudios son los que han sentado las bases para el manejo moderno de la Retinopatía Diabética, el
cual ha permitido mejorar en forma sustancial el pronóstico de esta enfermedad.

Es una microangiopatía que afecta las arteriolas precapilares, los capilares y las vénulas de la
retina, aunque también pueden afectarse los vasos de mayor tamaño. Es la causa más frecuente
de ceguera legal en pacientes entre 20 a 65 años de edad.
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EPIDEMIOLOGIA

La diabetes en los países industrializados es la segunda causa de ceguera y la primera en la

población de menos de 40 años (80-90% por retinopatía diabética), siendo el riesgo 10 veces
superior al de la población general.

La retinopatía es, así mismo, la complicación crónica más frecuente que presentan los
pacientes diabéticos. En un amplio estudio transversal sobre muestras aleatorias de los diabéticos
atendidos en centros de salud de 6 comunidades autónomas, la prevalencia de retinopatía fue del
35% y la de amaurosis del 3% (GedapS, 1997), que vienen a confirmar los datos obtenidos en
diferentes estudios realizados en centros de salud.

Esta prevalencia alcanza el 67% en los diabéticos con 20 años de evolución de los que un 2%
sufre amaurosis completa (Klein, 1984). En la diabetes tipo 2, hasta un 3-4% de los pacientes
presentan lesiones de retinopatía en el momento del diagnóstico (Krans, 1992).

RETINOPATÍA DIABÉTICA EN MÉXICO

Se ha informado de una prevalencia de DM no insulinodependiente (tipo II), en mexicanos

residentes en el sur de Ios Estados Unidos, que va del 8.13 al 13 por ciento, siendo tres veces más
elevada que en blancos de ascendencia no hispana y con una morbilidad más severa; en este
fenómeno probablemente influyen factores genéticos, socioeconómicos y ambientales. La diabetes
ha asumido proporciones epidémicas en esa población,6 convirtiéndose en un problema de
consideración. A partir de esos datos, podría resultar similar la prevalencia de DM en México
(cercana al 10 por ciento y probablemente del 3 al 5 por ciento por arriba del referido por otros
autores).

En un estudio de egresos hospitalarios, se detectó que el 63 por ciento de los diabéticos se

encontraba en edad productiva y un 14 por ciento en edad reproductiva, lo cual es indicativo de las
repercusiones sociales que tiene este padecimiento.

Dentro de las complicaciones crónicas de la DM, la retinopatía diabética (RD) ocupa un lugar
preponderante debido a la invalidez que llega a causar, siendo el riesgo de ceguera 25 veces
mayor en diabéticos" y aún mayor en méxico-americanos, que en blancos no hispánicos. Los
estudios epidemiológicos realizados en varios países, indican que la RD afecta entre el 24 y el 70
por ciento de los diabéticos. En los Estados Unidos de América, produce el 12 por ciento de los
nuevos ciegos, siendo la causa más común de ceguera en el grupo de 45 a 75 años.
En México, la RD representa el 10 por ciento de las complicaciones crónicas de la DM y es la
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causa principal del 50 por ciento de los casos de ceguera.

En la historia de la DM, la RD es muy diferente al resto de las complicaciones angiopáticas,

puesto que si llega a diagnosticarse antes de que sea sintomática, puede tratarse oportunamente
con fotocoagul ación disminuyendo hasta en un 85 por ciento la posibilidad de sufrir invalidez
visual. La pérdida visual secundaria a RD, se debe principalmente a hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina en las formas proliferativas, y por edema macular en las no
proliferativas; mediante el tratamiento de foctocoagulación con láser, se intenta evitar estos daños.
Aunque los diabéticos insulino-dependientes tienen mayor riesgo de padecer RD severas, el total
de casos de RD es superior en diabéticos no dependientes de insulina, porque constituyen la
proporción más grande

En el año de 1989, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en el estado de Guanajuato
registró una tasa de DM de 359/100 000 habitantes, siendo una de las principales causas de
demanda de atención médica en consulta externa y de morbilidad y mortalidad hospitalaria. Se
considera que esta frecuencia es de igual magnitud a la nacional. En el "Diagnóstico situacional de
atención al paciente diabético" realizado en la delegación del IMSS, se mostró que sólo dos de
cada 10 diabéticos fueron valorados anualmente por un oftalmólogo, encontrándose RD en el 45
por ciento de ellos. Se informó que, en 1990, los pacientes eran enviados en forma tardía al
servicio de oftalmología; en un 50 por ciento el diagnóstico fue oportuno, y en el 36 por ciento lo fue
el tratamiento.

ETIOLOGÍA

La causa de la retinopatía diabética es la diabetes. Es más probable que tenga retinopatía

diabética si no controla la diabetes.

Un nivel alto de azúcar en la sangre y una tensión arterial alta pueden aumentar el flujo
sanguíneo. Esto hace que se espese la membrana del ojo, impidiendo la entrada y salida de
líquidos esenciales de la retina. Las células dañadas comienzan entonces a liberar unas sustancias
químicas especiales que estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos. Y estos vasos
sanguíneos nuevos tienden a perder más líquido. Si no se hace un tratamiento, la proliferación de
vasos sanguíneos comenzará a perjudicar la visión y, quizás, traerá complicaciones en el ojo (para
más información véase el apartado de complicaciones). También tiene un mayor riesgo de tener
retinopatía diabética si tiene un nivel de colesterol alto (un nivel alto de ácidos grasos denominados
triglicéridos en la sangre), y si está embarazada.

FISIOPATOLOGÍA
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La relación entre la hiperglucemia y la retinopatía diabética (RD) permaneció como un área de

opinión dividida durante muchos años, pero los resultados de importantes estudios como el DCCT
han confirmado que el estricto control glucémico puede retrasar la aparición y/o progresión de la
RD, con lo que ya no hay duda de que la exposición prolongada a la hiperglucemia es la principal
causa de la RD.

Los microvasos de la retina consisten en células endoteliales que yacen sobre una membrana
basal (MB) que está rodeada de pericitos. El componente celular (CE y pericitos) y la MB deben
considerarse una unidad anatómico-funcional, donde las modificaciones que se produzcan en el
componente celular influirán de forma importante en la MB y viceversa. A continuación se revisan
las principales alteraciones estructurales y funcionales que se observan en la RD.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ENGROSAMIENTO DE LA MB

Es el hallazgo más característico y precoz de la RD. El engrosamiento de la MB se produce a

expensas del aumento en el colágeno tipo IV, laminina y fibronectina, con disminución
concomitante de los proteoglicanos heparan-sulfato.

Causas: a) La propia hiperglucemia, que estimula la síntesis de laminina, colágeno tipo IV y

fibronectina, tal como se ha demostrado en multitud de estudios experimentales. b) Formación de
AGEs. c) Disminución de la síntesis de las enzimas que degradan la MB.

Consecuencias:

a) Limitación en la vasodilatación del capilar. b) Aumento de permeabilidad. La pérdida de

proteoglicanos H-S supone una disminución de cargas aniónicas que contribuye al aumento de la
permeabilidad.

c) Cambios fenotípicos en la CE. Se exponen resultados propios sobre el valor de la

determinación sérica de laminina como factor predictor de la aparición y desarrollo de la RD.

Pérdida de pericitos

Los pericitos están prácticamente embebidos en las glicoproteínas de matiz extracelular y en

íntimo contacto con la MB. Poseen filamentos de actina y receptores de endotelina, lo cual le
permite actuar como si en realidad se tratara de una célula muscular lisa de los capilares regulando
su calibre y, por tanto, el flujo vascular a nivel de la retina. Además, producen glicoproteínas de
matriz y contribuyen al mantenimiento de la barrera hematorretiniana.
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También secretan factores que inhiben el crecimiento de las células endoteliales (ej. TGFb1). La
pérdida de pericitos es una de las primeras alteraciones histológicas de la RD y ocurre antes que la
pérdida de las CE.

Causas:

1) Interferencia con su nutrición. Debido a que están embebidos dentro de la MB, los nutrientes
tienen que filtrarse a través de la matriz y/o ser transportados por las células endoteliales. Los
pericitos están en contacto directo con las células endoteliales a través de fenestraciones de la
membrana basal y el engrosamiento y las alteraciones biológicas de ésta pueden cerrar estos
contactos e interferir con su nutrición.

2) Elevada vulnerabilidad a la hiperglucemia. Los pericitos no sólo son más delicados a la

acción nociva de la hiperglucemia sino también a la hipoglucemia y se ha demostrado en cultivos
que mueren por apoptosis. 3)

DISMINUCIÓN DE ESTÍMULOS PARA REPLICARSE EN EL MEDIO DIABÉTICO.

Consecuencias:

1) Pérdida de la regulación del tono vascular. 2) Formación de microaneurismas. 3)

Predisposición para la proliferación de las células endoteliales.

Lesión y pérdida de células endoteliales

Una de las primeras alteraciones de las células endoteliales es la pérdida de la integridad de las
tight juntions y, en consecuencia, de la barrera hematorretiniana.

Además, pueden observarse capilares fenestrados y la presencia de canales transendoteliales.

Estas alteraciones contribuyen de forma determinante al aumento de la permeabilidad. En estos
estadios iniciales la función metabólica del endotelio aún no ha fracasado y sintetiza activamente
sustancias vasodilatadoras (ej. NO, PGI2). En un estadio más avanzado, se producirá una mayor
lesión endotelial, que tendrá como consecuencia un cambio en el perfil de metabolitos secretados
por la célula endotelial, con predominio claro de los prostanoides vasoconstrictores (ej. TXA2,
PGH2) y de los radicales libres sobre el NO y la PGI2. Además, disminuirá la producción de
sustancias anticoagulantes por parte de la célula endotelial. Todo ello favorecerá la
vasoconstricción y la formación de microtrombos, que evidentemente generará una situación de
isquemia.

El siguiente paso en la progresión de la RD es la pérdida de las células endoteliales con

aparición de capilares acelulares. La pérdida del endotelio expone mla membrana basal
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directamente al torrente circulatorio y se convierte en una situación protrombótica que facilita mla
oclusión capilar y la propia degradación de la MB. La oclusión capilar puede producirse por un
trombo, o bien por la obstrucción del flujo por parte de leucocitos y/o células de estirpe glial.
Evidentemente se agravará la situación de hipoxia, lo que favorecerá la síntesis de diversos
factores de crecimiento que participarán de forma activa en la neovascularización, que será la fase
final y más dramática de la RD.

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN

Las alteraciones estructurales van acompañadas de alteraciones funcionales con repercusión

recíproca, que conducirán a un estado hiperdinámico motivado por el aumento del flujo sanguíneo
y de la permeabilidad capilar. Estas alteraciones preceden incluso a las modificaciones
estructurales y en sus primeras fases presentan un alto grado de reversibilidad con la
normalización de la glucemia. Sin embargo, con el transcurso del tiempo los cambios histológicos
ya serán irreversibles y conducirán al fracaso de la microcirculación.

AUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO

Evidencia clínica.

El hecho de que el aumento del flujo vascular sea de importancia en la etiopatogenia de la RD

viene sugerido por el hecho de que diversas condiciones en las que existe un aumento del flujo
vascular (ej. pobre

control glucémico, HTA, embarazo, neuropatía autonómica) se asocian a progresión de RD;

mientras que las condiciones que se acompañan de disminución del flujo (ej. buen control
glucémico, aumento de la presión intraocular, ,estenosis moderada de la a. carótida) tienen un
efecto protector.

Causas:

A) Hiperglucemia. Diversos estudios han demostrado que el flujo sanguíneo a nivel de la retina
esta directamente relacionado con la concentración de glucosa. Los pacientes con retinopatía no
proliferativa y proliferativa muestran incrementos del flujo aproximadamente en un 30 y 50%
respectivamente en comparación con los pacientes sin retinopatía.

B) Pérdida de la autorregulación. Los pequeños vasos de la retina carecen de inervación

autonómica y el flujo sanguíneo depende fundamentalmente de los mecanismos de autoregulación,
que se definen por la capacidad de los vasos para mantener un flujo adecuado ante los cambios de
presión y las necesidades metabólicas. En la circulación retinana de los sujetos no diabéticos la
autorregulación mantiene un flujo relativamente constante hasta que la presión arterial media
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aumenta por encima de un 40%; a partir de ahí, la autorregulación importante del flujo que
conducirá a una retinopatía hipertensiva. En la diabetes, cuando los niveles de glucemia están en
valores normales la autorregulación fracasa a incrementos tensionales del 30%, mientras que si la
glucemia está elevada (>15 mmol) el fracaso es ya evidente con incrementos del 15%. Este
fenómeno explica el hecho de que la HTA sea un factor de riesgo en la aparición y progresión de la
RD.

Consecuencias:

El aumento del flujo contribuye al daño endotelial a través del shear stress, o fuerzas de
cizallamiento. Efectivamente, las células endoteliales reciben una fuerza tangencial que dependerá
del flujo sanguíneo (Q), la viscosidad () y el calibre del vaso (estrés tangencial = 4hQ/r2). En la
diabetes, además del aumento del flujo también existirá un aumento de la viscosidad. El shear
stress estimula la síntesis de proteínas de la matriz intersticial, incrementa la migración y
proliferación de las células endoteliales y favorece el estado protrombótico a través de
modificaciones en la síntesis de activadores del plasminógeno. Se ha demostrado in vitro que el
shear stress disminuye la producción de endotelina 1 que es crucial para la producción de PKC en
los pericitos, y por tanto, para que se produzca su contracción. Además aumenta la producción de
NO y

prostaciclinas que producirán mayor flujo y, en consecuencia, mayor alteración de la

autorregulación.

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

Los vasos retinianos se hacen progresivamente más permeables a varios constituyentes

plasmáticos, que inicialmente pueden ser absorbidos por las células de la retina, pero finalmente se
acumulan en el espacio intersticial formando depósitos extravasculares y contribuyen al
engrosamiento de la MB. El aumento de permeabilidad puede demostrase en estadios incipientes
mediante fluorometría vítrea o por angiofluoresceingrafía con registro en fase tardía.

Causas:

a) Aumento del VEGF/ VPF (vascular endothelial growth factor/ vascular permeability factor) y
de la proteincinasa C (PKC). El VEGF es aproximadamente 50.000 veces más potente como
vasodilatador que la histamina y se ha demostrado en modelos animales que existe una
correlación entre la expresión de VEGF y la rotura de mla barrera hematorretiniana. La PKC tiene
actividad vasodilatadora y puede aumentar directamente la permeabilidad por fosforilación de las
proteínas que forman el citoesqueleto de las uniones intercelulares.
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B) Estudios in vitro han demostrado que las células endoteliales responden inicialmente a un
daño no letal retrayendo su membrana plasmática. Es probable que el mismo proceso ocurra in
vivo causando disrupción de las tight junctions y la rotura de la barrera hematorretiniana.

C) Alteraciones estructurales de la MB.

Consecuencias.

A) Engrosamiento de la MB debido al acúmulo de productos derivados de la circulación (ej.

fibronectina, plasminógeno, alfa-2-macroglobulina).

B) Exudados duros. Los componentes menos solubles, tales como las lipoproteínas, tienden a
acumularse y los macrófagos son atraídos hacia estos lugares de extravasación dando lugar a un
material fibrinoide y macrófagos moribundos rellenos de lípidos, que son visualizables en la
fundoscopia como exudados duros.

C) Edema macular.

NEOVASCULARIZACIÓN

A medida que regiones más extensas están comprometidas por el cierre capilar, se generarán
más áreas de isquemia, que es el principal estímulo para la neovascularización. La angiogénesis
es un proceso altamente coordinado. Primero debe existir la digestión proteolítica de la MB, a
cargo principalmente de las proteasas liberadas por los leucocitos y macrófagos. A continuación,
diversos péptidos con acción angiogénica derivados de la digestión enzimática de las
macromoléculas que constituyen la MB, junto con los factores de crecimiento, estimularán la
mitosis, ,migración y/o replicación de las CE. Estas CE estimuladas invadirán la matriz extracelular,
formando primero una gema, luego cordones sólidos de células, que finalmente serán canalizados
para formar tubos y arcadas vasculares. Estos neovasos son frágiles y tienden a crecer hacia el
vítreo donde pueden sangrar y producir un hemovítreo. Además, dado que tienen un importante
componente fibroso, se contraen y pueden provocar un desprendimiento de retina por tracción.

BASES BIOQUÍMICAS DE LA RD

Aunque la hiperglucemia puede ejercer por sí misma efectos lesivos a varios niveles, parece
que aún es más importante su actuación a través de diversas vías metabólicas como son la vía de
la aldosa reductasa, la síntesis de novo de diacilglicerol (DAG), el aumento de radicales libres y la
glicación no ,enzimática.

VÍA DE LOS POLIOLES O DE LA ALDOSA REDUCTASA

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El papel de la hiperglucemia a través de la vía de la aldosa reductasa (AR) o vías de los polioles
se fundamenta en la activación de la AR, que cataliza el paso de glucosa a sorbitol mediante un
proceso redox que comporta el consumo de NADPH. Posteriormente el sorbitol es oxidado a
fructosa mediante l sorbitoldeshidrogenasa, generándose NADH. En condiciones normales la vía
del poliol sólo explica un 3% del metabolismo de la ,glucosa, pero en la diabetes se incrementa de
2 a 4 veces, en relación directa a la concentración de glucosa. Las consecuencias directas de la
activación ,de la vía de la AR son el aumento del sorbitol, incremento del NADH y la disminución de
NADPH. El acúmulo de sorbitol origina un efecto osmótico lesivo debido a su capacidad limitada
para difundir a través de las membranas. Sin embargo, diversas observaciones y estudios
experimentales sugieren que el efecto osmótico producido por el acumulo intracelular de sorbitol no
es el principal responsable del daño tisular asociado a la activación de la vía del poliol. El acúmulo
de sorbitol también contribuye a la depleción intracelular de mioinositol y de la actividad Na/K
ATPasa. Este mecanismo etiopatogénico es válido para aquellos tejidos con expresión importante
de AR, como son el cristalino o el nervio periférico (más concretamente la célula de Schwann),
pero en los tejidos con poca expresión de la actividad AR (ej. células endoteliales, células
glomerulares y mesangiales) la vía de la AR producirá sus efectos lesivos fundamentalmente a
través del aumento del cociente NADH/NAD y mediante la disminución del NADPH. El aumento del
cociente NADH/NAD generará una situación de pseudoisquemia con aumento del ratio
lactato/piruvato y favorecerá la síntesis de novo de diacilglicerol (DAG). La disminución del NADPH
tendrá como consecuencias: a) Disminución del glutation reducido, que es uno de los principales
mecanismos de eliminación de los radicales libres. b) Disminución de la síntesis de NO, ya que
tanto la AR como la NO sintasa compiten por el NADPH como cofactor. C) Aumento de síntesis de
prostanoides vasoconstrictores.

SÍNTESIS DE NOVO DE DAG Y ACTIVACIÓN DE LA PKC

La activación de esta vía metabólica se favorece cuando existe un aumento del cociente
intracelular de

NADH/ NAD. Así, el déficit relativo de NAD y el exceso de oferta de NADH derivarán el flujo
metabólico hacia la síntesis de DAG, que a su vez es el principal estímulo regulador de la
proteincinasa C (PKC). La activación de la PKC puede actuar mediante mecanismos muy variados
que serán de vital importancia en la etiopatogenia de la microangiopatía diabética. Entre estos
mecanismos se han descrito los siguientes: 1) Aumento de la síntesis de DNA y de la tasa de
crecimiento de las células endoteliales. 2) Aumento de la permeabilidad y del flujo vascular. 3)
Disminución de la capacidad de relajación dependiente del endotelio. 4) Estímulo de transcripción
de proteínas de matriz extracelular y aumento de síntesis de la MB. 5) Acción favorecedora de
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diversos factores de crecimiento angiogénicos. 6) Acción procoagulante. 7) Alteración de diversos

sistemas de señales de transducción.

AUMENTO DE RADICALES LIBRES

Los radicales libres se generan durante el metabolismo oxidativo normal pero en la diabetes se
ve incrementado por la autooxidación de la glucosa que ocurre durante la interacción no enzimática
entre la glucosa y las proteínas. Otro mecanismo que contribuye al exceso de radicales libres en la
diabetes es el incremento inducido por la propia hiperglucemia de la actividad ciclooxigenasa, que
genera radicales mlibres de forma paralela a la síntesis de prostanoides. Además en la diabetes
existe una disminución de la capacidad de eliminación de los radicales libres que, tal como se ha
mencionado, en gran parte esta motivada por la disminución del glutation reducido. Esto se debe a
que la glutationreductasa, requiere el NDPH como cofactor, pero el NADPH se consume cuando la
AR convierte la glucosa en sorbitol.

El aumento de radicales libres participa en la RD por varios mecanismos que incluyen1: A)

Daño directo vascular con disminución de la síntesis de NO. B) Reducción de la vida media y/o
inactivación del NO. C) Acción vasoconstrictora directa del lecho vascular e indirecta por liberación
de prostanoides vasoconstrictores.

GLICACIÓN NO ENZIMÁTICA

La glicación enzimática es un proceso complejo y su análisis en detalle sobrepasa el objetivo de

este artículo. De forma muy resumida podríamos decir que se fundamenta en la unión de la
glucosa al grupo amino de las proteínas que daría una base de Schiff y a los denominados
productos de Amadori. Esta primera fase aún es reversible, pero con la exposición continuada a la
hiperglucemia se van generando productos cada vez más complejos e irreversibles, con múltiples
enlaces cruzados, que se conocen como productos avanzados de la glicación (AGEs: advanced
glycosylated end products). Las principales acciones de los AGEs son: 1) Interacción con
receptores celulares específicos (RAGEs) que estimulan la proliferación de las células endoteliales,
aumentan, la síntesis de proteínas de matriz e inducen cambios procoagulantes en la superficie
endotelial. 2) Formación de enlaces cruzados con las proteínas de matriz que favorecen el depósito
de proteínas plasmáticas en la membrana basal, disminuyen su capacidadmde atoensamblaje y
contribuyen a la pérdida de proteoglicanos heparansulfato. 3) Entrecruzamientos en el material
genético que pueden favorecer alteraciones en la transcripción de proteínas. 4) Secuestro del NO
en la matriz extracelular, que impide su acción vasodilatadora y anticoagulante. 5) Otras: a) Acción
trombogénica, ya sea por inactivación del NO o por inhibición de la PGI2 y la trombomodulina. b)
Aumento de la expresión del VEGF. c) Inactivación de diversas enzimas metabólicas como la
glutation reductasa, con el consiguiente aumento de radicales libres, o la glucosa-6-P-
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dehidrogenasa, que producirá un acúmulo intracelular de glucosa-6-fosfato, un azúcar activo

glicador, que a su vez aumentará la producción de AGEs.

FACTORES DE CRECIMIENTO

Existen muchos factores de crecimiento implicados en la RD y se han realizado revisiones

detalladas del tema. Su origen es diverso (células endoteliales, macrófagos, linfocitos activados,

etc.) y sus relaciones son muy complejas. Algunos intervienen en todas las fases de la
angiogénesis, mientras que otros sólo actúan en pasos específicos y otros como el transforming
growth factor (TG) desempeñan funciones antagónicas ya que inhiben la angiogéneis en los
estadios iniciales pero son un potente estimulador en los, estadios finales. Los principales factores
de crecimiento, involucrados en la RD son el vascular endothelial growth factor (VEGF), el basic
fibroblast growth factor (bFGF), el tumor necrosis factor (TNF) y diversas interleucinas (IL-1, IL-6,
IL-8). Estos factores, tal como se ha mencionado, desempeñan un papel fundamental en el
proceso de neovascularización característico de la RD proliferativa.

CUADRO CLINICO

Aunque la retinopatía diabética es totalmente indolora, con frecuencia causa ceguera

repentina. Esto sucede porque los vasos sanguíneos nuevos sangran en el humor vítreo del ojo (el
gel que llena el ojo). Esto aparece como una nube negra dentro del ojo que puede tapar la visión.
Después de un tiempo -a veces, semanas o meses– la sangre perdida puede ser finalmente
absorbida y recuperar la visión. Otros síntomas de la retinopatía diabética son: pequeños puntos o
rayas en la visión, visión borrosa, mala visión nocturna, y dificultades para adaptarse a la luz
brillante o tenue. La hemorragia abundante en el humor vítreo puede provocar la formación de
vasos sanguíneos nuevos o hebras fibrosas. Esto puede ser muy grave porque estas hebras
fibrosas pueden contraerse y tirar de la retina; que es una forma de desprendimiento de retina
difícil de corregir. A veces, el tratamiento puede corregir el daño pero, en algunos casos, la ceguera
es irreversible.

CAMBIOS PRECLÍNICOS:

Pasan años, más de 10, antes de que la retina muestre signos clínicos visibles luego del
comienzo de la diabetes. Eso no significa que los vasos y la barrera hematorretinal no comiencen a
alterarse. Las uniones estrechas entre células endoteliales comienzan a perderse, la membrana
basal se engrosa por glicosilación no enzimática, el tránsito capilar de los leucocitos se enlentece y
disminuye el número de pericitos. Se pierde la capacidad autorregulación del flujo vascular.
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CAMBIOS CLÍNICOS POR PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA:

 Filtración: La hiperglucemia y sus secuelas producen cambios celulares que alteran las
uniones estrechas y se forman espacios entre células endoteliales que permiten la
extravasación de plasma hacia la retina. Esto genera edema, que puede ser subclínico
por mucho tiempo, salvo que involucre la mácula, en cuyo caso ocurre una disminución
de la agudeza visual. La filtración es difícil de evaluar con el oftalmoscopio cuando no
es muy marcada. Para confirmarla se requiere un examen biomicroscópico minucioso
en la lámpara de hendidura o métodos complementarios como la
retinofluoresceinografía (RFG) o la tomografía de coherencia óptica (OCT).
 Exudados duros: cuando la barrera esta más deteriorada y los espacios intercelulares
son más amplios, pueden extravasarse lipoproteínas, que se expanden por el tejido
retinal, ubicándose los lípidos en el borde de la zona infiltrada. La interacción entre las
lipoproteínas del exudado conjuntamente con los fosfolípidos provenientes de la capa
ganglionar de la retina provoca serias consecuencias funcionales. Por ello puede ser
necesario detener la filtración con láser, especialmente si el exudado, al expandirse,
amenaza involucrar la fóvea.

CAMBIOS CLÍNICOS POR ALTERACIÓN DE LA PARED VASCULAR:

Cuando la alteración metabólica persiste en el tiempo, se producen cambios más groseros: la

pared vascular pierde su arquitectura. Los pericitos y astrocitos se reducen en número y se alteran
funcionalmente. Estas células cumplen un importante papel bloqueando las formaciones de brotes
vasculares.

 Microaneurismas: la pared de los vasos se distiende en algunas zonas, generando

dilataciones aneurismáticas muy pequeñas.
 Microhemorragias: estos cambios de la pared capilar llevan a rupturas capilares que
producen hemorragias puntuales, que cambian su aspecto según la profundida de la
retina en que se produzcan. Así tendremos: hemorragias profundas (puntiformes) y
hemorragias superficiales (en llama).

CAMBIOS CLÍNICOS POR ALTERACIONES CIRCULATORIAS

El deterioro del endotelio vascular progresa y las paredes internas de los vasos son asediadas
por leucocitos y dañadas por eritrocitos rígidos, debido a la glicosidación de sus proteínas de
membrana. Por una combinación de estas causas se producen oclusiones o cierres capilares,
probablemente derivados de microtrombos, que dejan áreas de retina sin irrigación. Estas áreas
son al principio pequeñas, y luego se pueden extender impidiendo la circulación , sanguínea en
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áreas cada vez más extensas. La retina sin irrigación sufre hipoxia, el principal estímulo para las
síntesis de factores de crecimiento que inducen la proliferación de nuevos vasos. La hipoxia de los
tejidos solo puede evidenciarse clínicamente en caso de verse exudados algodonosos o si el cierre
capilar es muy cercano a la fóvea y reduce bruscamente la agudeza visual.

 Exudados algodonosos o blandos: es una acumulación del flujo axonal de las células
ganglionares que ven alterado su funcionamiento con la hipoxia, se ven como manchas
blancas de bordes difusos y que respetan el sentido de los axones en la capa de fibras.
Suelen ser transitorios, y desaparecen sin dejar secuelas visibles.
 Maculopatía isquémica: se denomina así al cierre de los capilares adyacentes a la
fóvea.

CAMBIOS CLÍNICOS POR PROLIFERACIÓN DE VASOS NEOFORMADOS:

Cuando un tejido sufre de hipoxia, aumenta la síntesis de factores mediadores como forma de
comunicar la falta de oxígeno y la necesidad de obtener mayor flujo sanguíneo a través de la
dilatación vascular o de la formación de nuevos vasos que suplanten a los que no cumplen su
función. En el ojo diabético este proceso resulta devastador. Los nuevos vasos, estimulados por la
hipoxia crecen dentro de la retina, luego en su superficie y, por último, crecen hacia la cavidad
vítrea adhiriéndose a la hialoide posterior. Tienen una pared vascular muy deficiente que produce
en forma creciente mayor filtración, mayor edema, aumento del flujo y hemorragias pequeñas o
masivas que permiten la llegada de fibroblastos al interior del ojo.

 Neovascularización: los neovasos se, pueden ver con el oftalmoscopio ubicadosen el

disco papilar o extradiscal, por fuera de la papila. Una forma de medir la intensidad de
la neovascularización, es establecer que superficie del disco ocupan los neovasos.
Cuando supera 1/3 del mismo existe riesgo aumentado de progresión y de una pérdida
severa de la visión en los próximos 2 años. Dado que la papila es accesible a la
observación con un oftalmoscopio directo, este es un signo que se debe buscar. Una
vez empezado el proceso de neovascularización hay que tratar con láser.
 Rosario venoso: es una alteración del calibre de las venas en forma segmentaría y
secuencial. Es un reflejo del aumento del flujo y de la pérdida de la autorregulación del
tono vascular. Es uno de los signos más valiosos para predecir la progresión a una
retinopatía proliferativa.
 Anomalías microvasculares intrarretinales (IRMA):son capilares con recorrido anómalo,
que están ubicados en la retina, tortuosos, de calibre irregular y dilatados, que se
forman probablemente a partir de shunts entre vasos preexistentes y como un esfuerzo
por aportar mayor flujo sanguíneo
 Hemorragias preretinales: entre retina y hialoides posterior. Tienen nivel.
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 Hemorragias vítreas: es la complicación más frecuente y dramática de la retinopatía

proliferativa. Pueden ser menores y superficiales, o ser masivas y ocupar todo el vítreo.
Pueden resolverse espontáneamente. La presencia de sangre en el vítreo puede ser el
prólogo a la aparición de fibrosis y tracción retinal.

CAMBIOS CLÍNICOS PRODUCIDOS POR FIBROSIS Y RETRACCIÓN INTRAVÍTREA:

La presencia de sangre en el vítreo con todos sus elementos formes más la fibrina y los ,
mediadores plasmáticos, termina con un proceso de cicatrización común, que dentro del ojo tiene
consecuencias trágicas. El humor vítreo, un gel constituido por diferentes tipos de colágeno, se
entremezcla y sirve de soporte a los elementos de la sangre mencionados y al cabo de días se
forma una unidad fibrosa que comienza a retraerse. (2)

 Desprendimiento de retina traccional: el vítreo esta adherido a la retina en forma laxa y

en la mayor parte de su superficie, pero muy fuertemente en algunos sectores como la
papila, la mácula, el recorrido de los grandes vasos y en los 360º de la retina periférica
(base del cuerpo vítreo).Al contraerse el vítreo durante la retracción cicatrizal, se
desprende, pero se mantiene adherido a esos lugares. Luego, el proceso de retracción
mcontinúa y, dado que tanto la papila como la ora serrata son imposibles de
desprender, el desprendimiento ocurre casi siempre en el área de la mácula, lo que
explica el porqué de la pérdida de visual severa

CLASIFICACIÓN

De acuerdo al ETDRS la Retinopatía Diabética se puede clasificar en una etapa temprana o

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o Retinopatía Diabética
Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La
RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular es un evento que
puede suceder en cualquier momento de la progresión de la Retinopatía Diabética.

RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)

Los cambios que se producen en la RDNP están limitados a la retina. Los elementos
característicos que se pueden apreciar en el examen oftalmoscópico comprenden m i c r o a n e u r
i s m a s, h e m o r r a g i a s intraretinales en forma de manchas, edema retinal, exudados céreos o
lipídicos, dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos, anormalidades
intraretinales microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades arteriolares y áreas de cierre
capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados céreos, las manchas
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algodonosas y las mdilataciones venosas, pueden ser vistas por el médico internista o médicos no
oftalmólogos, usando un oftalmoscopio directo y con dilatación pupilar. No detallaremos las
características oftalmoscópicas específicas de cada una de las subdivisiones de la RDNP. Sin
embargo, baste decir que a mayor número de hemorragias intraretinales, aparición de dilataciones
venosas o de anormalidades intraretinales microvasculares, la RDNP aumenta en su severidad y
empeora en su pronóstico. Según el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de
posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año y los que padecen RDNP muy severa
tienen un 45% de, posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año.

RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA (RDP)

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopatía Diabética, debido al cierre capilar,

tiene como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o Neovasos, los cuales,
junto a un tejido fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina
proliferación extraretinal. La aparición de estos neovasos es lo que define a la Retinopatía
Diabética Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o
cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo.
Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatación
pupilar.

La progresión de la Neovascularización aumenta el riesgo de Hemorragias Preretinales o

Vítreas. En etapas más avanzadas, esta proliferación fibrovascular, que se ha anclado en el humor
vítreo, puede traccionar la retina produciendo un Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla
en los puntos de adherencia a ésta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento de Retina
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Regmatógeno. También pueden producirse Desprendimientos de Retina Combinados en que

coexisten ambos mecanismos. La presencia de un Desprendimiento de Retina crónico en un
paciente con RDP es un factor de riesgo para la Neovascularización Iridiana y para el Glaucoma
Neovascular secundario, cuyo pronóstico es muy sombrío. La RDP evoluciona en tres etapas de
mmenor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto está dado por la ubicación y
extensión de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vítrea ym la presencia o
ausencia de desprendimiento mde retina con compromiso foveal.

EDEMA MACULAR

El edema retinal que compromete la mácula es una consecuencia importante de la alteración de

la permeabilidad mvascular que ocurre en la Retinopatía Diabética y se conoce como Edema
Macular. El Edema Macular es la causa más común de pérdida de visión en los pacientes
diabéticos. Para su diagnóstico es esencial el uso de lentes especiales que permiten la evaluación
estereoscópica de la retina y con los cuales se puede observar la presencia de engrosamiento
retinal (edema), así como la cercanía de éste a la fóvea (ubicación). La presencia y ubicación de
exudados céreos (depósitos blanco amarillentos) es un elemento importante para el diagnóstico, ya
que traduce filtración capilar. Aun cuando el diagnóstico del Edema Macular es clínico, la
Angiografía Fluoresceínica es un examen complementario muy importante. Nos permite apreciar la
filtración capilar que se produce en la Retinopatía Diabética. Según esta filtración se clasifica el
edema macular en Focal o Difuso. El Edema

Macular Focal es aquel que se produce por la filtración de uno, o de algunos escasos
microaneurismas o lesiones capilares, fácilmente identificables.

El Edema Macular Difuso, es aquel que se produce por una capilaropatía más extensa, a
menudo distribuida en forma dispersa en el área macular, dando una imagen de filtración difusa,
que no permite individualizar el o los orígenes de la filtración. El Edema Macular Difuso se asocia a
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menudo con la producción de quistes retinales a nivel de la Mácula (Edema Macular Quístico). La
Tomografía de Coherencia Óptica nos permite apreciar cortes virtuales de la mácula y medir el
grosor de la retina. Podemos, por ejemplo, observar las zonas de engrosamiento retinal (edema),
quistes retinales (edema quístico), y comparar cuantitativamente su evolución. Este examen
también es invaluable en la utilidad que presta para el manejo de estos pacientes, y es
complementario de la Angiografía Fluoresceínica (fig. 3).

Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visión por la presencia de
Edema Macular. Por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma área, puede producir
isquemia macular, lo que se conoce como Maculopatía Isquémica, la que también produce pérdida
de visión. En algunos casos, pueden presentarse simultáneamente el Edema Macular y la
Maculopatía Isquémica.

FACTORES DE RIESGO PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

El Tiempo de Duración de la Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la aparición de la

Retinopatía Diabética estrechamente relacionada a éste. Después de 15 años de Diabetes, el
97.5% de los pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de los pacientes con Diabetes tipo II,
padecen algún grado de Retinopatía Diabética. El Control Metabólico es de crucial importancia
para prevenir la aparición o disminuir la progresión de la Retinopatía Diabética. Según el DCCT, el
control intensivo de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar Retinopatía Diabética en un 76%, y
retarda su progresión en un 54%. La Hiperlipidemia está asociada con la presencia y severidad de
exudados céreos en la RDNP, y con el Edema Macular Diabético. La corrección de las
dislipidemias disminuye el riesgo de pérdida de agudeza visual. La Hipertensión Arterial está
asociada a mayor riesgo de progresión del Edema Macular y de la Retinopatía Diabética en
general, cuando no está controlada en, forma crónica. La Nefropatía tiene un efecto adverso en la
Retinopatía Diabética. Los Diabéticos tipo I con micro albuminuria tienen tres veces más
probabilidades de tener RDP. El Embarazo acelera la progresión de la Retinopatía Diabética. Las
mujeres diabéticas embarazadas requieren controles de fondo de ojo más frecuentes.
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DIAGNOSTICO

Dado que los signos y los síntomas de la retinopatía diabética habitualmente no se manifiestan
durante la primera etapa, en general la enfermedad puede no diagnosticarse hasta que ya hayan
ocurrido daños en la visión. Esta situación puede prevenirse con exámenes oculares anuales, que
incluyen: prueba de agudeza visual, dilatación de las pupilas, oftalmoscopía y tonometría. Dado
que la principal causa de la retinopatía diabética son los niveles no controlados de azúcar en la
sangre, los pacientes con diabetes tipo I o II deben asegurarse de que un oftalmólogo les realice
pruebas de la visión regularmente.

PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL

La prueba de agudeza visual es una de las primeras evaluaciones que el especialista en

cuidados oculares realizará para el diagnóstico de la retinopatía diabética. Esta prueba mide su
vista a diferentes distancias mediante la determinación de la letra más pequeña que pueda leer en
una tabla optométrica estándar. El puntaje de una prueba de agudeza visual se expresa como una
fracción, en la que el número superior se refiere a la distancia desde el cuadro, y el número inferior,
a la distancia a la que una persona con vista normal puede leer la misma línea que usted leyó
correctamente. Se considera que un puntaje de 20/20 es normal, mientras que un puntaje de 20/60
indica que usted puede leer a 20 pies lo que una persona con visión normal puede leer a 60 pies.

DILATACIÓN DE LAS PUPILAS

En esta prueba, primero se colocan gotas oculares especiales en el ojo del paciente. Estas
gotas estimulan la pupila y hacen que se agrande, lo que permite que el oftalmólogo examine la
retina. Luego del examen, la pupila permanecerá dilatada durante un tiempo, y el paciente deberá
usar anteojos de sol protectores para evitar la sobreexposición a la luz solar.

OFTALMOSCOPÍA

La oftalmoscopía es un paso muy importante del diagnóstico de la retinopatía diabética, dado

que permite que el oftalmólogo vea la totalidad de la parte posterior del globo ocular, que incluye el
disco óptico, el coroide, la retina y los vasos sanguíneos. Esta prueba es una parte habitual de los
exámenes oculares de rutina y sólo tarda unos minutos. Durante la prueba, el médico dirige un haz
de luz brillante a través de la pupila mediante un oftalmoscopio, que posee una serie de lentes
rotativas para ver la parte posterior del ojo. Debido a que el ojo humano es una lupa natural, el
oftalmólogo puede ver fácilmente la retina y otras partes del globo ocular.

TONOMETRÍA
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La tonometría, que se usa en general para detectar el glaucoma, mide la presión intraocular
(IOP) y también es útil en el diagnóstico de la retinopatía diabética. Existen diversos métodos
diferentes de pruebas de tonometría; entre ellos, el más popular es la prueba de “ráfaga de aire”.
Durante esta prueba, el oftalmólogo usa un instrumento especial que calcula la IOP. Para ello, se
envía una ráfaga de aire hacia los ojos y se miden los cambios en la luz que se refleja sobre las
córneas. Una forma de tomografía más especializada, llamada tomografía de coherencia óptica
(OCT), permite ver la imagen de las estructuras internas del ojo para detectar el edema macular
(uno de los signos indicadores de la retinopatía diabética).

TRATAMIENTO

Lo siguiente es muy importante para prevenir la retinopatía diabética:

 Control estricto del azúcar (glucosa) en la sangre, la presión arterial y colesterol

 Dejar de fumar

Las personas con retinopatía diabética no proliferativa pueden no necesitar tratamiento. Sin
embargo, debe hacérseles un seguimiento cuidadoso por parte de un oftalmólogo entrenado para
tratar la retinopatía diabética.

El tratamiento por lo regular no contrarresta el daño que ya ha ocurrido, pero puede ayudar a
impedir el empeoramiento de la enfermedad. Una vez que el oftalmólogo nota que están creciendo
nuevos vasos sanguíneos en la retina (neovascularización) o que usted desarrolla edema macular,
por lo regular se necesita tratamiento. Varios procedimientos o cirugías son el tratamiento principal
para la retinopatía diabética.

La fotocoagulación con láser y la vitrectomía son las mejores opciones de tratamiento de la

retinopatía diabética. Estos tratamientos son más efectivos cuando la retinopatía diabética se
detecta desde un comienzo, de modo que es importante que los diabéticos se realicen exámenes
oculares de rutina.

FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER

La fotocoagulación con láser puede realizarse para sellar los vasos sanguíneos anormales o
dañados y evitar que pierdan líquido y sangre. Este tratamiento de la retinopatía diabética no
recupera la visión perdida, pero puede impedir un deterioro aún mayor, lo que hace imperativo el
diagnóstico de la retinopatía diabética desde la etapa inicial mediante exámenes oculares de rutina.
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Existen dos maneras de realizar la fotocoagulación con láser, según el trastorno del ojo y el tipo
de edema macular presente. En el caso de un edema macular focal (en el que los vasos
sanguíneos provocan la pérdida desde puntos específicos dentro del ojo), el médico usará el láser
para sellar los vasos sanguíneos. En el caso de un edema macular difuso, en el que la pérdida es
más generalizada, el médico realizará un tratamiento de fotocoagulación con láser en rejilla sobre
un área general.

El procedimiento de la fotocoagulación con láser

Primero, deberá apoyar la frente y el mentón en una lámpara de hendidura. Este dispositivo es
un microscopio que usa una línea de luz o hendidura para que su médico pueda ver con claridad
las zonas del ojo que debe operar. Luego, su médico le colocará una lente de contacto con un
diseño especial sobre la córnea. Esto ayudará a que el láser haga foco en la retina. Durante el
procedimiento, verá destellos de luz brillante.

La fotocoagulación con láser es un procedimiento ambulatorio. Podrá irse a su hogar una vez
que finalice el procedimiento, pero deberá organizarse para tener un medio de transporte ya que no
podrá conducir de inmediato después de la cirugía. De hecho, durante las 24 horas posteriores al
procedimiento tendrá la visión borrosa o poco clara.

Debido a que en la fotocoagulación con láser se realizan diminutas quemaduras para sellar los
capilares, es posible que en su campo de visión aparezcan pequeñas manchas después del
procedimiento. En general, el paso del tiempo reduce y hace desaparecer estas manchas. Si su
visión era borrosa antes de realizarse la fotocoagulación con láser, quizá no recupere una visión
totalmente nítida.
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Aún en el caso de que la fotocoagulación con láser repare con éxito los vasos sanguíneos
dañados, pueden ocurrir nuevas pérdidas. Por este motivo, es imprescindible que los pacientes con
retinopatía diabética se controlen el azúcar en la sangre y se realicen exámenes oculares
frecuentes con un oftalmólogo cualificado.

Una causa del fracaso: si el edema macular no es focal (uno o unos pocos puntos de fuga) sino
difuso, es difícil neutralizarlo.

Otras veces se trata de un problema crónico: el líquido al principio se reparte entre las células,
infiltrándose en el espacio extracelular. Pero con el paso del tiempo el líquido se reúne formando
espacios quísticos, por lo que el tejido se desestructura más. Los grandes acúmulos de lípidos
(moléculas grasas, lo que explicábamos antes de los exudados duros), cuando se sitúan en el
centro de la mácula, también constituyen un problema. Estos cambios que se producen en el
edema macular crónico disminuyen las posibilidades de éxito. Digamos que el líquido y otras
moléculas que se han ido escapando de los vasos sanguíneo van modificando la estructura de la
retina, que se va deformando y adaptando para dejarles espacio.
En un primer momento, la mácula es compacta y elástica, de forma que si “cerramos el grifo” al
ocluir con láser los puntos de fuga, la propia retina vuelve a recuperar su estructura. Con el paso
del tiempo, el tejido se “da de sí”, se va modificando de forma que aunque neutralicemos los
“escapes”, el líquido y las moléculas grasas ya no se van.

VITRECTOMÍA

En algunos casos, una hemorragia del vítreo puede solucionarse por sí sola. En el caso de que
la visión no mejore, puede ser necesaria una vitrectomía. La vitrectomía es un procedimiento
quirúrgico que se realiza para eliminar el gel vítreo nublado del centro del ojo. El gel se reemplaza
con una solución similar a la composición de la sustancia transparente del vítreo sano. Este
tratamiento de la retinopatía diabética tiene una tasa muy alta de éxito en la mejoría de la visión.

La vitrectomía también se usa para eliminar el tejido cicatricial que se genera a causa del
desprendimiento de retina. Cuando el tejido cicatricial deja de ejercer presión sobre la retina, ésta
vuelve a su lugar y se aplana, lo que mejora la visión.

El procedimiento de la vitrectomía

La vitrectomía se puede realizar con anestesia local o general. Durante una vitrectomía, el
cirujano primero extrae el gel vítreo que está nublado por la sangre. Luego, el tejido vítreo se corta,
se elimina parte por parte y se reemplaza con una solución salina especial que sirve para que el
ojo mantenga la presión y la forma correctas. A continuación, se ilumina el interior del ojo, y el
cirujano lo examina un microscopio.
 RETINOPATIA DIABETICA
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En el caso de un desprendimiento grave de retina, quizá se deba inyectar gas expansible

durante la vitrectomía. La burbuja de gas expansible presiona contra la retina para ayudarla a
adherirse. Los pacientes a menudo deben permanecer acostados boca abajo de dos a cuatro días
hasta que la burbuja de gas se disipe.

Después de la cirugía, el ojo estará inflamado, rojo y sensible a la luz, por lo que deberá usar un
parche ocular durante algunos días. El uso de gotas oculares recetadas lo ayudará a que su ojo
cicatrice correctamente. Habitualmente, se requieren semanas para una recuperación completa.

Durante la vitrectomía, puede utilizarse un láser para realizar la fotocoagulación en la superficie

de la retina. De esta manera, se evita la formación de tejido cicatricial y la pérdida de sangre, y
puede prevenirse el futuro desarrollo de vasos sanguíneos anormales.

NEOVASCULARIZACIÓN

Aunque se suelen ver a simple vista, la angiografía fluoresceínica (AFG) de la que hablábamos
antes los identifican muy bien. Como son vasos con la pared defectuosa, dejan escapar mucho
contraste. Ya no es el lento fluir en los “puntos de fuga” del edema macular, sino que se acumula y
escapa contraste muy rápidamente en los neovasos, identificándose claramente en las imágenes
angiográficas como zonas muy blancas, muy brillantes.. Esto nos puede servir para seguir la
evolución: tras el tratamiento, los neovasos en regresión captan menos contraste.

Decíamos que los neovasos se producen como respuesta a la isquemia de la retina, a que se
queda sin el suficiente aporte de oxígeno. ¿Qué podemos hacer?. No, “quemar” los neovasos con
láser no es una opción: sus pareces son muy delicadas y sangrarían en seguida. Además, no
vamos a cerrarlos con calor (no tienen nada que ver con los pequeños microaneurismas que sí
podemos cerrar con láser). No, debemos tratar el problema más en el origen.
La isquemia es un desequilibrio entre oferta y demanda. La retina tiene una demanda alta de
oxígeno, hay muchas células (neuronas, fotorreceptores) que gastan mucho. La oferta de oxígeno
cuando los vasos sanguíneos están sanos cubren bien la demanda. Pero en la diabetes, estos
vasos no están sanos. No es que no funcionen nada (la retina no se queda totalmente sin oxígeno):
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el deterioro lento y progresivo va disminuyendo la oferta, hasta que llega un momento que no cubre
la demanda. A partir de entonces, hay áreas de la retina que están isquémicas, y que producen
señales químicas. Cuando hay una concentración suficiente de estas señales, se originan los
neovasos. Hay que tener en cuenta que se trata de una respuesta global, entendiendo la retina
como su conjunto. Si hay un área de isquemia muy pequeña, no habrá suficiente concentración de
señales químicas para producir neovasos. Y cuando, desde las diferentes áreas isquémicas, la
concentración alcanza cierto valor, los neovasos aparecen, pero no en las áreas de isquemia, sino
donde el neovaso lo tiene más fácil para surgir (principalmente en el nervio óptico y a lo largo de
los grandes vasos retinianos). Por tanto no es un problema local en la retina, es un problema
general.
¿Qué podemos hacer?. Para restaurar este equilibrio entre oferta y demanda, lo ideal sería volver
a restaurar la oferta haciendo que los vasos sanguíneos vuelvan a funcionar bien. Pero no
podemos revertir el deterioro sufrido, así que actuamos sobre el ótro término de la ecuación:
disminuimos la demanda.
¿Cómo hacerlo?. Si con el láser vamos produciendo quemaduras en la retina, esas zonas, aunque
funcionen un poco peor, necesitarán menos oxígeno. Decíamos antes que la mácula es la zona de
máxima visión, en especial en su centro (la fóvea), que es intocable con el láser. Pero la mayor
parte de la retina no es mácula. La mayor parte de la superficie retiniana, y por tanto el mayor
gasto de oxígeno, está fuera de la mácula. Y en estas zonas periféricas, una quemadura de láser
produce poco efecto en la visión. Se vuelve una retina menos sensible al estímulo luminoso, pero
sigue transmitiendo información. Y de esta retina periférica apenas necesitamos más: la visión fina,
la más útil, se produce en la mácula, que no la vamos a tocar.

Así que eso es lo que vamos a hacer: cubrir toda la retina, excepto la mácula, de impactos de
láser. Se denomina panfotocoagulación retiniana, fotocoagulación panrretiniana o
panretinofotocoagulación (el prefijo “pan-” significa “todo”, porque fotocoagulamos toda la retina
menos la mácula). Por lo tanto, disminuimos la demanda de oxígeno. En el momento en que ésta
queda por debajo de la oferta, se dejan de producir señales químicas que estimulen los neovasos.
Y estos neovasos, sin las señales químicas, regresan: se vacían de sangre, empequeñecen y si
hay suerte, desaparecen. Todo depende de lo a tiempo que tratemos la enfermedad: si los
neovasos llevan poco tiempo, todavía hay esperanzas para ese ojo. A veces hay grandes
crecimientos de neovasos y tejido fibroso en el interior del ojo y sobre la retina, y ese tejido ya no
regresa.
 RETINOPATIA DIABETICA
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En esta foto vemos una retina panfotocoagulada. Vemos los impactos de láser como “manchas
amarillentas” muy regulares y del mismo tamaño, que ocupan toda la retina menos la mácula.

OTROS TRATAMIENTOS

El tratamiento principal es el láser, pero hay más, que utilizaremos algunas veces cuando el
láser fracase o no podamos realizarlo.

En el edema macular, existen fármacos que impiden el escape de líquido desde los vasos
sanguíneos. Estos medicamentos que disminuyen la permeabilidad vascular tienen tres grandes
inconvenientes:

- Se deben utilizar localmente, en la cavidad vítrea. Eso supone inyectar el medicamento dentro
del ojo. Con los posibles efectos secundarios que implica esa inyección.
- Algunos de estos fármacos tienen adicionalmente efectos secundarios en el ojo, que pueden ser
importantes.

- Quizás lo más importante: su efecto, en general, es pasajero. Durante el tiempo que dura el
efecto el edema disminuye, incluso puede haber una mejoría visual evidente. Pero no hemos
solucionado el problema: la mala circulación de la mácula seguirá produciendo edema en cuanto
desaparezca el efecto del medicamento. El láser es, por lo menos, algo más definitivo: nos da
mayor margen y a muchas veces estabilizamos indefinidamente esa mácula.
Por tanto surge el problema: si es habitual que el tratamiento no resuelve el problema, ¿podemos
tener al paciente cada dos por tres recibiendo un tratamiento que no es inocuo?.

Para los neovasos tenemos más o menos lo mismo: un medicamento inyectado dentro del ojo
que inhibe las señales químicas que estimulan los neovasos. El efecto es más inmediato (y a
veces, espectacular) que el láser. Podemos conseguir que los neovasos regresen. Nuevamente, no
hay milagros: si hay una proliferación grande, el tejido fibroso no desaparece. Pero tenemos el
mismo problema: el efecto es transitorio. Aquí, el tratamiento láser bien dado es muy eficaz: no es
como en el edema macular que es frecuente que no funcione. Además es mucho más seguro, no
metemos una aguja en el ojo. Por lo tanto, si cuando hay neovasos lo “definitivo” es el láser, ¿para
qué pinchar antes?.
Así que habitualmente hacemos directamente panfotocoagulación, sólo planteamos comenzar con
la inyección intraocular cuando las cosas están muy mal y tenemos que ganar tiempo, o cuando
por alguna causa no podemos dar láser en este momento (por ejemplo, el ojo ha sangrado y la
propia sangre impide dar láser). Pero es una medida transitoria, la idea es que nos dé tiempo para
poder dar láser.
 RETINOPATIA DIABETICA
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Cuando los neovasos han complicado el cuadro, tenemos que operar. Mediante una cirugía
similar a la explicada en el artículo del desprendimiento de retina (una vitrectomía), eliminamos el
gel vítreo, quitamos la sangre que hubiera delante y nos estorbaba para dar láser, reparamos el
desprendimiento de retina si lo hubiera, intentamos quitar alguna membrana neovascular (si
podemos), e incluso podemos dar láser dentro de la operación.

También se ha planteado hacer este tipo de operación en el edema macular, aunque la

justificación no es tan clara (lo es en determinadas circunstancias, pero tampoco quiero alargar
mucho este artículo).

Los tratamientos más utilizados de la inyección intraocular pertenecen principalmente a dos

tipos de familias:

- Corticoides: son antiinflamatorios muy utilizados en medicina. En la retinopatía diabética, se

han principalmente para el edema macular. Pueden producir efectos secundarios (aumento de
presión intraocular, cataratas).
- Antiangiogénicos: Tenemos menos años de experiencia en su uso intraocular comparado con los
corticoides. Tienen bastantes menos efectos secundarios que los corticoides. Como su nombre
indica, inhiben la angiogénesis, la aparición de vasos sanguíneos. Por tanto van bien contra los
neovasos. Estos mismos fármacos se utilizan en otra enfermedad ocular que también cursa con
crecimiento vascular: la degeneración macular asociada a la edad, en su forma húmeda. Ya
mencionamos este tratamiento en el artículo enlazado. Curiosamente, estos factores pro-
angiogénicos (que estimulan los neovasos y son inhibidos con el fármaco) también juegan un papel
en el edema macular, por lo que los antiangiogénicos también son eficaces para dicho edema. El
problema es que le pasa lo mismo que con los corticoides: el efecto es pasajero. Además, la
experiencia utilizando antiangiogénicos en el edema macular es menor que usando corticoides. Sin
embargo, debido a los importantes efectos secundarios de estos últimos, cada vez hay más
estudios científicos que evalúan la eficacia de los antiangiogénicos en el edema macular.

La utilización de medicamentos intraoculares es lo más nuevo, pero no es la panacea y aunque

son eficaces está por ver cuánto de eficaces son, y hasta cuándo. El problema a la hora de
utilizarlos es que no es el tratamiento aprobado por los diferentes ministerios y agencias sanitarias.
Es decir: un oftalmólogo puede y debe tratar con láser la retinopatía diabética. Es lo que está
demostrado y aprobado. El uso de fármacos intraoculares es más complejo: no están aprobados
oficialmente para uso intraocular (ojo, hablo de la retinopatía diabética), incluso aunque ya
dispongamos de evidencia científica sólida de su eficacia y su perfil de seguridad. Por lo tanto, si
de la utilización de ese fármaco derivan complicaciones (no olvidemos que es una inyección en el
ojo), el médico no está muy cubierto legalmente si los aplica como “tratamiento convencional”. En
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la mayoría de las ocasiones debe utilizarse el llamado “uso compasivo”, que consiste en emplear
tratamientos no aprobados, cuando no hay más alternativas.

Teniendo en cuenta que, sobre todo para el edema macular, puede que sólo ofrezcamos una
mejoría transitoria, pues no está tan claro si tratar o no tratar, y a quién tratar.

DESCUBREN TRATAMIENTO NATURAL PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Investigadores de la University of Oklahoma Health Sciences Center han encontrado un

mecanismo para usar un compuesto natural para detener una de las causas más importantes de
ceguera en el mundo. La investigación se publica este mes en la revista Diabetes de la American
Diabetes Association.

El descubrimiento de la función del compuesto en la inflamación y formación de nuevos vasos

relacionada a la enfermedad ocular, significa que los científicos pueden desarrollar nuevas terapias
para detener la retinopatía diabetica que afecta sólo en los Estados Unidos a 5 millones de
Diabéticos tipo 1 y 2.

“No existe un buen tratamiento para la retinopatía, es por eso que estyamos tan contentos. Esto
abre una nueva era de desarrollo farmacéutico” dice Jay Ma, investigador principal del proyecto y
miembro del OU Health Sciences Center, Dean A. McGee Eye Institute y el Harold Hamm
Oklahoma Diabetes Center.

La retinopatía diabética es la causa más común de enfermedad ocular por diabetes y la causa
principal de ceguera en adultos Americanos. Es causado por cambios en los vasos sanguíneos de
la retina, el tejido sensible a la luz ubicado al fondo del ojo. En algunas personas con retinopatía
diabética, los vasos sanguíneos pueden derramar líquido. En otras personas, vasos sanguíneos
anormales crecen en la superficie de la retina. Con el tiempo, la retinopatía puede empeorar
produciendo disminución de la visión y ceguera.

Los investigadores de Oklahoma aplicaron el nuevo compuesto a las células usando tecnología
de nanopartículas. El tratamiento en modelos experimentales, detuvo el derrame y bloqueó la
inflamación y disminuyó el crecimiento de vasos anormales. Investigadores están ahora estudiando
el compuesto en el cáncer y en la degeneración macular reolaciomada con la edad.

PRONOSTICO

La ceguera por diabetes es particularmente invalidante. El sistema de vida del

diabético se va a ver especialmente perturbado por los problemas oculares.
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Aspectos como la problemática de la visión de los colores (necesaria para los tests
de glucemia), la dependencia para inyectarse insulina en caso de pérdida de
visión o la falta de sensibilidad táctil para la lectura Braille, hacen que el diabético
con severa pérdida de visión tenga un sistema de vida diferente y su dependencia
de terceros sea inevitable.

De todas maneras, hoy en día con los tratamientos disponibles la ceguera es

evitable.

Puede mejorar el pronóstico manteniendo un buen control de la glucemia y de la

presión arterial.

Ambos tratamientos son efectivos para reducir la pérdida de la visión, pero no

curan la retinopatía diabética ni contrarrestan los cambios que ya se han
presentado.

Si el paciente acude a la consulta en un estadio muy avanzado, cuando ya tiene

una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina, el láser ya no es eficaz y en
este momento hay que recurrir a técnicas quirúrgicas muy complejas como la
vitrectomía, donde el pronóstico visual es muy pobre Una vez que ocurre la
retinopatía proliferativa, siempre hay un riesgo de sangrado. Se necesitará
monitoreo continuo y posiblemente requiera más tratamiento.

COMPLICACIONES

Cuando se forman vasos sanguíneos en la retina, a veces revientan o pierden líquido. Esto
puede traer complicaciones. Si tiene una hemorragia en el ojo (hemorragia vítrea), pueden
aparecer puntos en la visión. En casos más graves, la sangre puede llenar el ojo tapando por
completo la visión. Esta hemorragia no causa una pérdida de visión irreversible, y con frecuencia
desaparece después de unas semanas o meses. El desprendimiento de retina por tracción puede
deberse al tejido cicatricial que se forma en el fondo del ojo. Esta cicatrización puede hacer que
una parte del ojo se estire y se salga de su posición normal. Esto puede causar una visión borrosa
u oscurecida, y en casos graves una pérdida total de visión. El glaucoma neovascular es la
formación anormal de vasos sanguíneos en el iris (la parte coloreada del ojo que controla la
cantidad de luz entrante). Esto impide el flujo normal de líquidos en el ojo provocando un aumento
de la presión. Esto puede conducir a daños irreversibles de la visión.

Prevención Para prevenir o desacelerar la progresión de la retinopatía diabética, pueden ser

necesarios varios cambios del estilo de vida. Controle los niveles de azúcar en la sangre
manteniéndolos lo más cerca posible del nivel normal. Lo ideal es un nivel de 90 a130 miligramos
por decilitro (mg/dl) antes de las comidas y de 180 mg/dl a las dos horas de haber comido. Para
lograrlo, puede ser necesario tomar una medicación, como la insulina. También deberá tener una
alimentación sana y controlarse el peso corporal.
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Deje de fumar, sobre todo si es diabético. Fumar produce un estrechamiento de los vasos
sanguíneos, aumentando la probabilidad de tener complicaciones. También deberá consumir
menos alcohol, porque beber demasiado puede subir la tensión arterial (la cantidad diaria
recomendada es de 3-4 unidades para los hombres y de 2-3 unidades para las mujeres). Procure
examinarse los ojos regularmente una vez al año, y si ha notado algún cambio en la vista, dígaselo
al médico de familia o al especialista. El programa llamado National Screening Programme for
Diabetic Retinopathy, ofrece revisiones anuales de la vista que están diseñadas para detectar la
presencia de retinopatía diabética en los diabéticos mayores de 11 años.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Un buen control de la diabetes y de sus complicaciones oculares puede reducir el riesgo de

ceguera en un noventa por ciento. Es importante adoptar un papel activo en el control de esta
enfermedad

Desde el principio de la diabetes no insulino dependiente hay que realizar un seguimiento con
exámenes anuales y a partir del 5º año del diagnóstico en los insulino dependientes.

En el caso de embarazo tienen que realizarse una revisión cada tres meses.

La mayoría de las complicaciones vasculares de la diabetes pueden retrasarse, prevenirse o

incluso invertirse mediante un control estricto de los niveles de azúcar en sangre. 

Consejos

 Programar las visitas con su oftalmólogo para una exploración periódica.

 Asegúrese que su oftalmólogo conoce sus últimas enfermedades, alergias y la
medicación que esté tomando.
 Haga un esfuerzo para controlar los niveles de azúcar en sangre.
 Siga las recomendaciones de su médico para controlar la tensión arterial.
 Evite el tabaco.
 Pida a su médico que le explique los programas educativos disponibles para su
problema, el propósito de cada medicamento o el tratamiento prescrito.
 Aplíquese la medicación tal como le haya dicho su médico.

REHABILITACIÓN

El problema más frecuente es la degeneración macular. Como ya habíamos comentado, hay

pérdida de la visión central y se conserva la lateral o periférica. Es posible ayudar a estos pacientes
a mejorar esta visión lateral. Mediante un examen se determina la función visual bajo varias
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circunstancias, se determina el trabajo y los requerimientos del paciente para poder realizar una
vida normal, así como sus deseos y aspiraciones. Es necesario proporcionar también información
en su puesto de trabajo y sobre las ayudas ópticas y no ópticas de las que puede disponer.

Para la lectura y la realización de otras actividades que requieren vista "de cerca", existen gran
variedad de lupas con las que conseguir la suficiente ampliación. El tipo y el grado de ampliación
se deben prescribir de manera individualizada, dependiendo de su limitación visual, destreza, etc.
Existen modelos electrónicos que proporcionan una amplificación más grande (30-60 veces) y son
muy manejables.

La iluminación y el uso apropiado de fuentes de luz son esenciales para el adecuado uso de
ayudas visuales.

Para las tareas a distancia pueden ser necesarias ayudas telescópicas, que pueden ser
manuales y absolutamente discretas.

El grado de éxito en la rehabilitación de la visión depende en gran parte de la motivación de la

persona con metas realistas.

CONCLUSION.

La retinopatía diabética es una de las causas principales de debilitación visual en el mundo.

Debido al aumento en la incidencia de diabetes y el nivel socioeconómico, se produce un aumento
dramático de personas con retinopatía, diabética, a pesar de la educación, el control glucémico y
las mejoras en la hospitalización.

El diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética no constituyen un desafío intelectual. Sin

embargo la ceguera por diabetes es una realidad creciente. Esto se debe a que no alcanza con
acertar cuál es el diagnóstico ni qué tratamiento se indica, sino que el éxito del tratamiento
depende de: un manejo metabólico adecuado y estricto; la forma en que se realiza el seguimiento
ocular luego del diagnóstico; la educación del paciente sobre las consecuencias sobre la visión que
implica su enfermedad y de su comprensión sobre la diferente, evolución de la retinopatía con y sin
tratamiento; el conocimiento y experiencia del oftalmólogo para decidir cuándo un tratamiento está
completo y terminado, y la capacidad de tomar decisiones terapéuticas correctas y eficaces en el
momento oportuno, sin pérdida de tiempo.

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