F/006/006/R/00

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………2………….RS FATMAWATI JAKARTA 3
………………………( Nama Penyakit )4
20... 5
6 7 8 9 10
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medik:
.................. ………………kg ……………..cm …………………………
………………………………….
11
Diagnosis Awal:…………………. Kode ICD 10:……………………..12 Rencana Rawat:…………hari 13
R Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif (Rp): Biaya (Rp)
……14… ………15…….. ………16…….. ……17…… ……18…….. ……19…… 20
…… …..
Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Hari Sakit…. Hari Sakit…… Hari Sakit…… Hari Sakit…..
21
Sakit...
Diagnosis:
22
 Penyakit Utama …………. …………… ……………….. …………………. ………………
 Penyakit Penyerta 23 ………….. ……………. ………………. …………………. ………………
…
24
 Komplikasi ………...... ……………. ………………. ………………... ……………....
Asessmen Klinis :
25
 Pemeriksaan dokter …………. …………… ……………….. …………………. ……………… ………….
26
 Konsultasi ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… ………….
 Pemeriksaan ………...... ……………. ………………. ………………... …………….... ………….
27
Penunjang
28
 Tindakan …………. …………. …………. …………. …………. ………….
29
 Obat-obatan …………. …………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. …………. ………….
Nutrisi : 30 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Mobilisasi : 31 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
32
Hasil (Outcome):
 …………. …………. …………. …………. ………….
 …………. …………. …………. …………. ………….
 …………. …………. …………. …………. ………….
33
Pendidikan/Rencana …………. …………. …………. …………. ………….
Pemulangan:
Varian : 34 …………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
………… ………….. …………. …………. ………….
Jumlah Biaya
37 35 36
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………………  Utama …………. …………. 
Nama Dokter 38  Penyerta …………. …………. 
…………. …………. 
Nama Pelaksana  Komplikasi …………… …………… 
Verifikasi: 39 ………. …………… …………… 
Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati
 F/006/006/R/00

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

NO PENJELASAN KETERANGAN
1. Lambang atau logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau Departemen yang -

membuat
3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah
sakit
4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk,
Contoh :
1. Observasi Febris
2. Observasi Kejang dsb.
Ditulis oleh SMF terkait.
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi,
Diisi oleh SMF terkait.
6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis Diisi oleh perawat dinas.
pada Rekam Medik
7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk
Neonates dalam hari.
Diisi oleh perawat dinas.
8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis
dalam satuan Gram.
Diisi oleh perawat dinas.
9. Tinggi badan : ditulis dalam satuan Untuk bayi dan neonates adalah panjang
centimeter. badan dalam centimeter.
Diisi oleh perawat dinas.
10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat dinas.
nomor rekam medik
11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu Diisi oleh dokter SMF terkait.
masuk dirawat.
12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode Diisi oleh dokter SMF terkait.
diagnosis awal.
13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari
data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan
2b) atau kesepakatan / consensus
seluruh profesi di SMF.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat Dapat ditulis nomor kamar
pasien dirawat Diisi oleh perawat dinas.
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk Diisi oleh perawat dinas.
dirawat inap
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat Diisi oleh perawat dinas.
inap (pulang).
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula : Diisi oleh perawat dinas.
(tanggal keluar + 1 ) – tanggal masuk
18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.
19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas Diisi oleh petugas yang diberi
perincian biaya/kasir kewenangan
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari Diisi oleh perawat dinas.
anamnesis
22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait.
keluhan dari anamnesis
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD Diisi oleh dokter SMF terkait.
10
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait.
ICD 10
 F/006/006/R/00

25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Diisi oleh dokter SMF terkait.
Bila iya, ditulis nama dokter atau kode
dokter yang memeriksa
26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, Diisi oleh dokter SMF terkait.
ditulis nama dokter atau kode dokter yang
memeriksa
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang Diisi oleh dokter SMF terkait.
dilakukan terhadap pasien
28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada Diisi oleh Dokter SMF terkait
pasien
29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan Diisi oleh dokter SMF terkait.
kepada pasien
30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada Diisi oleh dokter SMF terkait.
pasien
31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas
pasien rehabilitasi medis.
32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan Diisi oleh dokter SMF terkait.
operasi dan hasil pemeriksaan penunjang
yang menjadi indicator dalam monitoring
(follow up) pasien.
33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat
penyuluhan maupun rencana pulang dinas.
34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : Varians tersebut dianalisis dan dilakukan
diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan audit medis maupun audit manajerial.
penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan
dan pendidikan/penyuluhan/rencana atau perawat dinas sesuai kapasitas
pemulangan. kewenangannya.
35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
dan komplikasi sesuai dengan kode perawat dinas sesuai kapasitas
diagnosis ICD 10. kewenangannya.
36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
terhadap pasien sesuai kode tindakan perawat dinas sesuai kapasitas
prosedur ICD 9 CM kewenangannya.
37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.
38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter Diisi oleh dokter SMF terkait.
yang merawat.
39. Ditulis nama petugas yang diberi Diisi oleh petugas yang diberi
kewenangan untuk melakukan verifikasi kewenangan untuk verifikasi.
biaya

Clinical Pathways - Komite Medik RSUP Fatmawati