本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.

tw
或來電(02)2705-5066
安寧與緩和照護：概念與實務
Hospice and Palliative Care: Concepts and Practice

Walter B. Forman；Judith A. Kitzes；

Robert P. Anderson； Denice Kopchak Sheehan　◎著

洪芸櫻、洪娟娟、蘇以青　◎譯
（以姓名筆畫排序）

印行

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 前　言

美國在過去三十年間，包括本書的多位編輯和作者在內的安寧緩和照
護的先驅者，對於生命末期的照顧已有顯著的進展。可能會有人認為，安寧
緩和照護基本的原則和概念已是老生常談，當務之急是將其整合到照護系統
中，但這個論點是與事實不符的。
吾輩現存健康照顧系統的問題是安寧緩和照護的理念仍被隔離在特殊領
域。雖然已有顯著進展，但只是開始。仍極需整合包括疼痛和症狀控制、以
家庭為中心的照顧、機構改革、哀傷支持、生命末期的文化考量，以及有尊
嚴的死亡等，橫跨臨床情境和服務對象之間的重要概念。
嬰兒可能在新生兒加護病房結束其短暫的一生，老人死於長期照護機
構，病人終止於腎臟透析，而罹患阿茲海默氏症（Alzheimer’s）的祖母則獨
自留在家中，所有的臨終都應得到有品質的照顧。
在我們如何死亡和希望如何死亡之間，仍存在一大段落差。如何拉近差
距需要在專業承諾、機構支持、健康政策改革和大眾改善照顧期待之間建立
一座跨越整合的橋樑，這座拉近差距的橋樑必是以熱情和仁慈、能力和奉獻
為基礎。本書的主要貢獻是希望成為其中的螺絲釘。歷史的回顧和重要原則
的討論，提醒我們所從事工作的核心價值。補助議題和品質改善也含括在本
書拉近差距的計畫中。
過去許多安寧緩和照護的重心放在系統議題和專業人員的實務，包括
認證，隨著焦點由安寧療護轉移到緩和照顧，所面臨的更大挑戰是在照顧管
理、多樣化的群體及秉持基礎理念以擴大服務範圍時，其中的複雜關係。
避免混沌之道，需要謹記安寧緩和照護的中心目標──改善病人和其家

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
人生命末期的照顧。本書以此目標為焦點，內容遍及主要臨床照顧層面，例
如溝通、症狀處理、哀傷和靈性照顧。同時也有實際且極具挑戰性的協助自
殺議題，和其他生命末期普遍遭遇的倫理困境。
Dame Cicely Saunders, St. Christopher’s是安寧療護和現代安寧療護
運動的創建者，最近接受訪問，談論有關她一生的工作。最後被問到：「曾
經發生過什麼挫折，使你想放棄為安寧療護奮鬥嗎？」
Saunders回答：「我們有護士在此工作三十年，仍積極且充滿關懷，工
作令人耗盡精力，但從不使人心情低落。你會感到人們透過你的作為，擁有
更好的死亡。我嘗盡失去之苦，但是我透過失落而獲得成長，你永遠不會忘
記那些已逝之人，但我提醒自己記得，我們開始了一項行動。」
為所有為了讓生命末期更人性化照顧搭橋之人，和為那些將要投入之
人，本書可做為最佳的導引。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 原　序
蕭 伶　譯

五年前我們接下了準備一本有關臨終／安寧照護教科書的任務，因為安
寧療護是才要開始在健康照護中嶄露頭角的領域。我們覺察到許多在此新學
科領域的活動並沒有出現在美國，當我們在準備發行此書時，很高興地發現
情況已有所改變；現在有許多關於生命最後照護各方面的會議，護理人員和
醫師都能在此領域獲得認證，在生命最後照護的所有領域中也有活躍的健康
照護團體（如：社工）和非健康照護團體（如：心靈諮商）專業人員。
在我們的第一版中，我們覺得需要去定義安寧照護、家庭、跨學科團隊
及臨終照護；如果您需要學會這些基本概念，在我們的初版我們會給您這些
說明，但不會像在這版中詳盡地討論。然而，我們希望這些名詞現在是健康
照護詞彙的一部分，而很快將是您的一部分。
在準備這版中，我們認為它應該呈現比我們第一版更寬廣的觀點。因
此，我們擴展編輯群，以能反映這工作的跨學科本質。編輯群包括有一位藥
劑師、一位護士、一位醫師和參與特殊群體照護的一位醫師。此外，我們從
如法律和進階實務護理的其他學科中增加此版本的作者，我們也包括了幾位
參與照護那些不再可能治療者的全時專家。第一版中，我們希望此書能呈現
出分享的工作，而在這版，我們更確定是如此；當然，這想法有時會有不同
的看法。請了解我們清楚這情況，並希望讀者也了解是有這些差異的，期待
著，如果我們有機會承辦第三版，將會解決這些差異。依然，我們想要感謝
這本書的所有貢獻者，他們一部分的努力讓這本教科書提供這領域入門者的
需要，而成就了一本更加豐富的書。我們希望擔負教導臨終／安寧照護課程

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
的學校將能發覺這非常有價值的內容。
在我們每個人的生活裡，都有特別的人需要被認可賞識，包括老師、有
意義的其他人及同事。我們希望能表達對他們的感謝，因為他們豐富了我們
的生活。
我們感謝參與的許多患者，他們教導了我們在生命這段時間裡，於許
多照護方面能幫助他們，這是何等的重要。誠摯地希望我們表達了他們的想
法，並願生命末期照護將成為今日誕生之健康照護的一部分，當然，生命這
段絕對是重要的，它需要成為每位健康照護專業人員日常生活的部分。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
第二章 跨學科的團隊
N. Elizabeth Eustler　　
著
Jeanne M. Martinez　　
洪娟娟　譯

本章大綱

工作人員的特質
可能成為安寧照護工作人員／志工的面談過程
團隊成員
核心團隊
附屬的團隊成員
辦公室工作人員作為團隊成員
結　論
參考資料
進階閱讀

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 19

過去二十五年來，以醫院為基礎的住院病人照護已經採用跨學科照護，
成為其較喜歡的模式。因為它專注於病人複雜的健康照護需求，這個概念遵從
起源於一九六○年代的保護消費者權益運動和婦女運動，消費者在許多場合變
得更積極和肯定的確認他們的需求。這積極的精神影響健康照護，隨著由醫師
─病人關係的家長式統治的觀點轉變至病人被視為夥伴，因而成為預防、治療
或復原團隊中的一分子。這概念也改變了醫師、護士和其他康護提供者間的關
係，各個學科有其專門技術或知識去促成對病人和家屬的照護。跨學科團隊的
目標是在一個整體的架構下，與病人共同合作去確認他們獨特的需求和健康目
標，所有成員貢獻他們獨特的業務領域，而不只是單獨把焦點對準疾病本質的
治療或身體症狀的解決。這跨學科團隊概念在急性醫學的執行上有很大的不
同。無論如何，安寧照護已經特意地設計成以要求跨學科團隊最初的諮詢和必
要的後續照護。

工作人員的特質
不管學科，所有安寧實踐者和志工應該被篩選，且以超越他們個人專業的
專門技術或知識同樣的標準來選擇。尋求個人生活各層面的平衡是必要的，例
如被要求要有興趣與帶有威脅生命疾病的病人一起工作。無論如何，極度地緊
張或過度的感興趣是危險的信號，表示這志工對安寧工作來說是不適宜的。
安寧照護者必須是有同理心的，他們必須工作勤勉，但應在工作之外從事
休閒活動。居家安寧照護需要對獨立工作和有時需單獨工作的性質感到輕鬆愉
快，甚至視為團隊工作的一部分熱忱地參與。專業領域的問題在安寧照護中沒
有其定位，因為高功能安寧團隊通常需要成員模糊他們責任重疊的角色。
曾經有過悲傷經驗的專業人員或志工，可能有很多經驗可以提供。然而，
有時候仍有未解決的悲傷或仍舊在悲傷中的人在他們準備好之前也想尋求安寧
工作，所以失落量表應該可以做為安寧照護工作人員和志工篩選工具的考察。
安寧照護業務的其他動機應該被調查，如同可能成為工作人員的情形一
樣，在接受進入安寧照護志工訓練之前，應取得所有志工求職應徵者個人和工
作上的介紹信。
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
20

許多安寧計畫在志工訓練時使用溝通練習，進一步評估每一位求職應徵者
的適合性和擔任志工的動機。所有安寧照護工作人員必須是優良的溝通者，特
別是優良的傾聽者，且這溝通是受過訓練和評價的。工作人員和志工必須覺察
良好溝通對團隊有效運作有多必要，有實力的團隊成員是有準備的，且當需要
時願意支持他們的同儕。有一些安寧計畫會提供工作人員支持團體。
在面談過程中，求職應徵者必須知道安寧照護工作通常本質上是困難的，
且是情感的消耗，他們應該被教導當需要時為自己尋求協助的責任，不論協助
是技術的或情感的。安寧照護全體人員必須互相幫助，確認潛在或實際可能影
響個人或團體運作或病人照護情感問題。團隊的每一個成員必須發展他或她自
己調適的策略。最重要的是，安寧計畫應該溝通自我照護的價值，成為提供優
質安寧照護的基本成分。

可能成為安寧照護工作人員／志工的面談過程
有許多問題在初次與求職應徵者面談時必須被討論，不管他們在安寧照護
中可能擔任的角色，面談者必須確定求職應徵者在過去一年是否曾有攸關個人
的失落，因為這些求職應徵者可能會全神貫注在他們自身的需求，而不顧病人
和其家屬的需求。
在初次面談中，從可能的求職應徵者收集來的訊息可以成為篩選過程中的
一部分，討論個人的興趣、申請某類職位的理由、溝通的風格、支持系統、團
隊概念和與瀕死病人工作的能力，對決定這人是否適合安寧工作與他或她做為
一個團隊成員如何提供最好的服務是必要的。面試過程也應該把焦點對準求職
應徵者如何感受支持、調適和緩解壓力。這討論是重要的，因為安寧照護工作
人員在他們為瀕死病人提供有品質的照護前，必須能夠照顧他們自己。
在初次面試中討論衝突解決和團隊取向可以幫助選擇團隊成員，而成員將
會以具有建設性、正向的態度和直接的溝通處理衝突，且將成為互相影響和合
作的團隊成員。當在團隊體系中工作時，直接的溝通和解決衝突將會協助適當
的溝通和創造效力。
安寧團隊成員、病人和他們的家屬經常創造緊密的聯結，所以建立專業的
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 21

界限非常重要且也應該探究。無法設定界限對團隊、病人和家庭及團隊成員是
有害的，病人和他們的家屬可能要求居家健康助理或志工做比較私人的事，如
到商店去購買食物。建立界限容許開放性溝通和協助提供安寧照護概括的處理
方法。

團隊成員
在美國安寧照護以自我描述（self-described）消費者運動大規模地開始，
以安寧標準確認的病人和家屬為安寧照護團隊的中心並不令人驚訝。
醫療保險安寧照護條例定義以下為核心的服務：生理的服務、護理服務、
醫學社會服務和諮詢服務。病人的主治醫師也是團隊的一分子，安寧照護工作
人員必須提供這些服務。也就是說，這些照護不能藉由契約安排來提供，除非
在病人負擔太高或處於特別的環境下。
醫療保險安寧照護條例更進一步明確說明跨學科團隊（表2-1）的組成和角
色，這個團隊必須由內科或骨科醫師、執業護士、社工和牧師或其他諮商師所
組成，由一位病人照護協調者或團隊領導者幫助各個團隊。

表2-1　跨學科安寧團隊的責任
●
參與建立照護計畫。
●
提供或指導安寧照護和服務。
●
審查與新照護計畫。
●
建立政策管理安寧照護和服務。
資料來源：Medicare: Hospice Manual, U.S. Department of Health and Human Services, 2000.

如果安寧計畫有多於一組的跨學科隊，應該指派這些成員對建立政策以管
理安寧照護和服務提供負責。安寧必須讓護理服務、醫療服務、藥物處理和其
他治療需求在二十四小時的原則下常規地被取用。
其他涵蓋的服務也必須視需要程度在二十四小時的原則下被取得，以迎
合安寧計畫中病人獨特的需求。除此之外，以下服務必須在病人需要時被獲得
（它們可能在契約的基礎下被提供）：職能治療、物理治療、語言治療、飲食
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
22

諮詢、管家或居家健康助理人員。有一些安寧照護提供醫療保險安寧條例中
未提到的額外服務，這些包括音樂／娛樂治療、藝術治療、按摩治療和財務諮
詢。
醫療專家也可以包括外科醫師、麻醉專家和精神科專家，成為特定問題的
諮詢者。志工也可以被視為安寧照護的工作人員，他們可以在安寧照護辦公室
提供直接的病人照護或活動管理上的支持，如雜務。
因為為每位病人提供的服務是基於跨學科照護計畫，團隊成員是依據每位
病人在任何時間點上的需求來決定。當病人進入安寧計畫，他或她可能只需要
核心團隊成員提供的服務，而可能在後期的時候是需要一位居家健康助理人來
協助洗澡，和一位音樂治療師來引導與教導放鬆技巧。

核心團隊
每一個安寧團隊必須至少有一位醫師被指派為醫療的領導者，這位醫師
兼具管理和臨床的責任。在管理上，這位醫療的領導者審查安寧照護政策和參
與品質保證的研究。在醫療保險條例下，這位醫療領導者必須決定安寧照護病
人的資格和確認（最初是與其他醫師合作）病人是處於疾病的末期。其次，這
位醫療領導者必須在每一位病人最初的照護計畫前被照會，且應對再確認在醫
療保險下之病人於其後可獲得利益的期間內能夠持續對他們安寧照護的利益負
責。
超越這些所需管理上的功能，有效能的醫療領導者必須在疼痛或症狀處理
上具有專家的見解，對基本藥劑擁有豐富的知識基礎，緩和難應付的情緒問題
及傳達憐憫和同理心的能力。在安寧照護團隊中，是需要好的溝通技巧，其可
以提供諮詢和支持給轉介的醫師並促進有結合力的合作。
醫師最普遍的臨床角色包括安寧醫療領導者、主治醫師和團隊醫師。在大
部分安寧計畫中，主治醫師和團隊醫師是核心團隊的成員，醫師必須接受過訓
練而且對於評估各種各樣病理生理問題間的（如肺癌、慢性阻塞性肺部疾病和
morphine的使用）相互作用是很有經驗的。評估團隊可以協助病人在治療的選
擇中作抉擇，而醫師常常對潛在可逆轉情況（如高血鈣引起的昏迷）的知識是
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 23

最豐富的。
雖然生理和心理社會症狀必須同時被評估和治療，生理症狀的緩解提供病
人機會徹底地探察較多的情緒、社會和心靈上的痛苦。醫師就在此時擔任這跨
學科團隊的關鍵成員。
醫療領導者的角色依據醫師和跨學科團隊成員合作的程度和範圍有很大
的不同（表2-2、2-3和2-4）。醫療領導者主要的角色是提供領導、支持和發展
跨學科照護計畫和病人持續照護的醫療指導。護士必須和醫療領導者可取得聯
繫，以共同研究一天二十四小時與病人有關的問題。醫療領導者可以非正式地
諮詢社區醫師病人特殊時候的緩和照護需求，或可以較正式地參與許多末期病
人的直接照顧。

表2-2　影響醫療領導者角色的因素
●
領導者管理委員會的哲學和管理醫師參與的認知價值觀。
●
預算的考量。
●
其他醫師的技巧、興趣與可貢獻給團隊的時間可利用率。
●
跨學科團隊成員與醫師工作之愉快程度。

表2-3　安寧醫療領導者應具備的條件
●
目前的執業執照。
●
具備主要照護醫療學科的知識和診斷技巧。
●
額外之腫瘤學、藥物學和緩和醫療訓練。
●
理解家庭諮詢和悲傷與失落的心理反應。
●
與末期疾病病人共事的經驗。
●
熟知當地的醫學團體。
●
與醫療同儕有效溝通的能力。
●
自動自發安排居家訪視。
●
支持與同理病人、家屬和全體人員的能力。
●
憑藉外交手腕處理有極大差異之人物和情境的能力。
●
在跨學科團隊內工作和貢獻的能力。
●
調適壓力和含糊情境的能力。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
24

表2-4　安寧醫療領導者的責任
●
醫療諮詢。
●
教育。
●
團體和專業的溝通者。
●
計畫發展。
●
支持和指導。

當住院病人單位是安寧計畫的一部分時，直接的病人照護監督將成為醫師
所須擔負的一大部分責任。主治醫師或醫療領導者將追蹤單位中的病人。當指
導和臨床問題令人滿意地進行時，除症狀減緩議題外，倫理議題和治療路徑重
要的決定通常也會被徹底地探究。醫療領導者可以協助一般和專業團體有系統
地陳述和呈現教育計畫，這醫療領導者也可以參與安寧照護工作坊和任職工作
人員和志工，或擔任專業人員和團體的溝通者。
當安寧和緩和照護逐漸整合至主流醫學，安寧照護醫師在提升促進緩和
照護團隊和全體醫師團體有益健康對話上扮演一個主要的角色。醫療領導者在
呈現安寧照護服務給醫療團體居於主要的位置，通常是透過一對一的對話。人
們不管是贊同治療至痊癒，或治療是為了舒適的照護，通常需要謹慎和靈巧的
協助，以理解其各自的觀點和如何最佳地轉化成為適合病人的照護。許多文獻
正逐漸地要求緩和醫療以一種較緊密的方式整合入醫療系統和癌症中心。實際
上，世界衛生組織建議緩和照護的許多觀點在疾病進展的早期可以與抗癌症治
療同時應用。
醫療領導者在一般團體中必須成為一個好的溝通者，以協助驅散關於安寧
照護可能的負向含義。藉著與安寧照護計畫領導者合作，醫療領導者在計畫發
展中也扮演一個角色，而這發展政策和程序的安寧計畫其政策和程序涵蓋計畫
所有的臨床層面，這許多政策需要團體或機構的保證並需要醫師持續的注意，
醫療保險之安寧照護保證過程是一個例子。醫療領導者責任的重要層面是利用
審查、品質保證活動和參與臨床研究。醫療領導者也可以是跨學科團隊成員、
病人和病人家屬支持的重要來源。與安寧照護團隊合作，他或她可以對於目前
正在進行什麼對病人是好的提供保證。醫療領導者的資格列在表2-3；而其責任

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 25

列在表2-4。

安寧團隊醫師

擁有特殊興趣和緩和醫療經驗的一位或多位團隊醫師，對跨學科團隊和主
治醫生是有益的。他們可以協助醫療領導者臨床問題或管理責任，有些大的安
寧計畫特地為了這個角色而僱用醫師。

主治醫師

病人最初的醫師仍然是構成病人照護團隊所必須的一個部分，且被指定為
病人的主治醫師。醫師可以帶給醫療團隊關於病人的醫療史及其對生活影響的
訊息。他或她可以是病人和家屬一個穩定和信任的資源，這關係常常隨著時間
的過去發展出來。主治醫師最主要是與病人的安寧照護護士合作，也可以與安
寧照護團隊醫師或醫療領導者針對複雜的症狀處理或照護倫理和哲理的議題互
相交流。

執業護士

護理吸引人的許多特質也巧妙地適合安寧照護護理業務。護理業務總是
將健康照護多樣的組合一起遞送給病人照護：臨床問題、教養靈性閱讀、指導
和支持病人，所有的這些要素是護理業務的一部分。安寧照護提供護理人員機
會和責任去參與當面對病人和他們家屬時的許多議題。當病情沈重的疾病改變
生活型態和自我心像的時候，這些要素就變得特別重要。護理實務完全得以執
行，除身體評估和給予處方的治療外，還包括疾病的心理層面和壓力對整體功
能上的影響。
安寧照護護理需要特殊的知識、訓練和技巧。Dobratz描述定義和描繪安寧
照護護士的四個特徵（表2-5）。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
26

表2-5　安寧照護護士的特徵
●
處理瀕死病人和他們家屬生理、心理、社會和靈性問題的能力。
●
協調安寧照護服務延伸和擴大成分的能力。
●
學得諮商、處理、教導、照護和溝通技巧／知識。
●
平衡護理人員重複遇到死亡的複雜與緊張之自我照護需求的能力。
資料來源：S ource：Dobratz, M. C. “Hospice Nursing: Present Perspectives and Future
Directives.” Cancer Nursing, 13(2):116-122, 1990.

在發展跨學科照護計畫，護理人員協助病人和家屬成員表達他們的需求。
這照護計畫應該除協助病人和家屬盡可能適應疾病之外，還促進病人舒適和獨
立。安寧照護護理人員在評估調適機制是主要的人物，這機制著眼在病人對於
他或她疾病和症狀的訊息需求。當協助家屬盡可能維持控制，就如在這計畫中
他們所期望的，他或她幫忙確保一個開放或誠實的對話。
身體的症狀必須被正確的評估，護理措施必須儘快開始且以符合邏輯的順
序進行。當病情另有進展時，護理人員必須具備知識和技巧變更照護計畫，有
經驗的安寧照護護理人員能將病人和家屬的需求傳達給跨部門團隊的成員。護
理人員在安寧照護方面必須獲得必要的經驗，以使他們最大化提供整體性照護
的能力。
在一九九○年，安寧照護護理協會獲得全國各地其他安寧護理組織的支
持，包括安寧護理學會，並開始致力於美國安寧照護護理人認證的過程。安寧
照護護理人認證（NBCHN）考試是由國家委員會（National Board）所籌劃，
且在一九九四年五月首次舉辦，四百八十二位安寧照護護士成功地通過考試並
獲得CRNH（Certified Registered Nurse Hospice）資格。

主護護士

大部分安寧照護起用執業護士為許多病人的主護護士，他們對那些病人的
護理照護負責且監督與病人共事的居家健康助理人員，這些護理人員擔任一些
包括評估、待命和管理責任的角色。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 27

評估護士

一些較大型的安寧照護計畫起用執業護士專門進行第一次家庭訪視，以允
許病人進入安寧照護計畫。訪視目的是開始發展病人和家屬整體性旳描述，並
開始跨學科的照護計畫。訪視可能包括計畫的描述與對病人及家屬討論他們的
期待。評估護士應該討論安寧照護哲理及家屬對於提供之安寧照護的期望達到
協定。評估護士也可以完成醫療病史、身體檢查和扼要的心理社會評估，有時
社工可以與評估護士進行聯合訪視。

待命護士

待命護士藉由電話或不上班時間家訪，對安寧照護病人和他們的家屬的需
求做回應（表2-6）。這角色符合醫療安寧照護條例所概述之護理服務在二十四
小時內即可獲得之要求。

表2-6　安寧照護護士的資格
●
具有該州的執業執照。
●
至少有一年的護理臨床經驗，腫瘤學、精神病學和居家照護經驗更好。
●
具備病理生理學和疾病進展的知識。
●
了解疼痛和症狀處理。
●
卓越的評估溝通技巧。
●
能與團隊共事，並貢獻於跨學科團隊。
●
協助病人和家屬調適情緒壓力的能力。
●
了解組織的傾向並與病人、家屬和團隊成員溝通。

待命系統的結論是由安寧照護計畫所定義，待命護士提供符合於照護計
畫的協助。他們訪視情況危急或死亡的案例，並在任何其他意外事故中也能得
到他們的協助。在一些計畫中，主護護士會輪調至待命護士的職位，而其他一
些計畫中，待命護士的職位是單獨存在的，一位或多位護士被起用來擔任這角
色。多數的安寧照護計畫常常僱用一些護士去做電話鑑別分類，而其他護士則
從事居家訪視。居家健康助理員和社工也可以依鑑別分類護士的決定從事居家
訪視。護士也可以在轉介部門工作或在管理、人類資源、公共關係或教育保有
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
28

職位。

社　工

社工的哲學包含安寧照護的價值觀和基本信念。社工長久以來與組織和
領導跨學科團隊有關，且常常是這個團隊的領導。社工確認家庭需求和社區系
統，並轉介至適當的社區資源，而這資源有可能是安寧照護組織沒有提供的
（例如運輸工具、財務協助、協助尋找住屋地點和磋商喪葬細節）。社工也可
以建議病人和家屬關於財務問題、進展的指導或心理社會問題。他們也可以提
供面對家庭或團隊間衝突的團隊成員支持和指導。社工多具有廣泛的心理社會
評估及組織策略以處理問題，而這些問題可能包括居家病人照護的適當性。其
資格視各州執照核發和認證而不同。在社會工作中，大部分要求有碩士的學位
（表2-7）。

表2-7　社工的資格
●
社會工作碩士學位（MSW）或婚姻和家庭諮商學科／藝術碩士（NHD的建議）。
●
在健康照護領域至少有一至三年督導的經驗。
●
能與團隊共事，並貢獻於跨學科團隊。
●
理解並同情病人和家屬。
●
病人和家屬可獲得之社區資源的知識。

諮商師

醫療保險安寧照護條例要求諮商師是跨學科團隊成員的一分子。通常這個
角色由牧師或其他靈性諮商師所擔任。無論如何，社工、護理人員或醫師也可
以諮詢病人和家庭成員。在一些安寧照護，這些人的當中的任何一個人在哀傷
諮商可能有其特定的資格。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 29

附屬的團隊成員

牧　師

牧師可能是病人、家屬和跨學科團隊的靈性勸告者（表2-8）。這個人必須
是有技巧的傾聽者，並在他們自己的靈性信念系統中滿足病人。牧師應該可以
引導並對意義的問題、內疚、失望、失落、生命奧祕及對未來的害怕做回應。
他們必須關心一個人基本的情緒和促動的行為模式，這些行為模式可能包括病
人與自己、其他人及或許是上帝間最強烈的關係。

表2-8　牧師的資格
●
由認定合格的神學院或神學學校畢業，或臨床牧師教育特有的認證。
●
成熟的自我信念系統；能沒有偏見及可通融的，是全基督教信徒但不是傳福音者。
●
與面對威脅生命疾病的病人和家屬共事的經驗。
●
末期疾病、哀傷和失落之靈性影響的知識。
●
能富同情心及敏感地回應病人和家庭成員。
●
能與團隊共事並貢獻於跨學科團隊。

當師照顧病人和他們的家屬時，也可以協助跨學科團隊處理有意義的議
題，包含靈性議題的教育是安寧照護牧師職務的部分。做為一位非醫學相關工
作者，牧師帶給跨學科團成員隊重要的社群／消費者觀點。

哀傷諮商師

大部分的安寧照護計畫會有一位健康照護專業人員充當哀傷諮商師（表
2-9），這個人可能是護士、諮商師或社工。醫療保險安寧照護條例要求一個在
合格人員監督下並具組織的哀傷計畫。哀傷服務提供到病人死亡後一年。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
30

表2-9　哀傷諮商師的職責
●
 由發展評估工具、措施和轉介方式，協助團隊成員確認有複雜性哀傷危險的家
藉
庭成員。
●
協助跨學科團隊成員與哀傷議題共處。
●
發展和促進哀傷支持團體。
●
為哀傷的家屬協調和促成紀念儀式。
●
為跨學科團隊成員建立關於悲傷議題的訓練目標。
●
與團隊共事並貢獻於跨學科團隊。

哀傷是發生於死亡之後的一個過程，而哀傷的人與死者共同擁有有意義的
關係。悲傷是對死別的情緒反應，且服喪是悲傷的身體表現。當一個人的生活
突然地改變，心理社會的轉變會跟隨哀傷而來。在轉變過程中，一位哀傷諮商
師在協助家庭成員走過他們悲傷的階段是極有益的，他必須認知到個人和家屬
處於複雜的哀傷危險中，如未解決的情緒糾纏。
哀傷結果在死亡最初幾個月必須涵蓋連續的經驗，包括生理的、情緒的、
社會的和靈性的成分。諮商師常常鼓勵哀傷的家庭成員參加哀傷支持團體，而
在這些團體中悲傷和失落的敘述可以被安全地表達，且可以獲得支持和感謝。
哀傷團體不是設計用來執行如何治療團體的功能；不鼓勵討論深層議題。
如果可能，最好進行的團體是將有相同經驗的人集合，例如曾經失去小孩的父
母。許多安寧照護起用志願的哀傷諮商師領導團體。雖然這策略已被肯定地證
明是有幫助的，領照的工作人員應該持續地監督團體，以提供指導和支持。
紀念的儀式經常被安排為季度或年度的活動，安寧照護工作人員和哀傷的
家屬一起參加以紀念死者，象徵的儀式通常可以協助終結的過程。
哀傷諮商師可以獲得教育和訓練計畫，尤其是死亡教育和諮商協會
（Association for Death Education and Counseling; ADEC）提供的死亡教育認證。

居家健康助理員／家庭管理員

安寧照護和居家照護基金會（Foundation for Hospice and Home Care）在

一九八六年指導的調查發現，在美國有十二個常使用但不同的名稱用來描述提
供健康和支持性服務的專業人員助理員。描述這些安寧照護人員最適當的名稱
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 31

是家庭管理員或居家健康助理員（表2-10）。居家健康助理員在照護瀕死病人
上扮演一個極重要的角色，因為他們是團隊成員中最常在病人住宅，且通常最
了解住宅狀況。為居家健康助理員設立一個加強的選拔、指導、支持和評值過
程，會協助他們留下來且大受歡迎。在選拔過程中，需要考量求職應徵者具備
居家健康助理員之經驗，
有安寧居家照護經驗更好。一位居家健康助理可能有照護瀕死病人或家庭
成員的個人經驗，可以讓求職應徵者了解安寧照護哲理並動手處理照護。

表2-10　居家健康助理員／家庭管理員之工作描述

資格
　 同理的溝通技巧。
●

　 可通融性。
●

　 尊重病人的隱私和所有權。
●

　 正向的態度。
●

　 值得信賴的個人衛生技巧。
●

　 了解團隊的取向。
●

　 高中畢業文憑或同等學歷。
●

　 一年居家管理員或安寧照護的經驗。
●

　 與團隊共事並貢獻於跨學科團隊。
●

　 可信賴。
●

責任
　 觀察、報告並記錄病人狀態和即時地照護。
●

　 維持清潔、安全的環境。
●

　 讀取並記錄體溫、脈搏和呼吸。
●

　 執行安全的轉位技巧。
●

　 執全關節運動和擺位。
●

　 協助健康餐飲的準備。
●

　 協助病人自我管理藥物。
●

　 在個人衛生和修飾執行適當和安全的技巧。
●

　 輕鬆的家務管理。
●

在指導過程中技巧的熟練度常常會被評值，監督者示範特定的技術，然後
觀察助理員的回覆示教（表2-11）。在熟練度可以被認定之前，特定的技術可

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
32

能需要複習，至少每十二個月要有重複技術考試。醫療保險安寧照護條例要求
主護護士監督居家健康助理員。居家健康管理員首次單獨居家訪視有時候是緊
張的，但是適當的訊息、支持和指導可以幫助減輕壓力。

表2-11　居家健康助理員技巧
●
完整的鋪床、洗澡和更換床單。
●
腸道和膀胱的照護（如肛指診檢查以發現糞便填塞、造口照護、導尿管照護）。
●
皮膚照護（如簡單的傷口換藥、壓瘡照護）。
●
背部按摩。
●
主動與被動全關節運動。
●
轉位技巧。
●
個人修飾（如刮鬍子、洗頭、口腔衛生）。
●
安全策略（如用氧安全、癲癇發作時的安全、環境安全）。

在第一次訪視之前，主護護士應該為居家健康助理員準備照護的書面計
畫，且必須與所有參與此個案照護的團隊成員討論病人生理需求。
居家健康助理員提供直接的個人照護給他們的病人，當病人顯露他們最
深切的感受時，必須提供服務。在指導過程中，教導居家健康助理員基本的溝
通技巧。在團隊成員中，鼓勵開放性溝通和協助居家助理員必須滿足病人的需
求。
居家健康助理員的角色會是很有挑戰性的，典型的一天可能包括辦公室會
議，通常安排在三至四次協助個人照護的居家訪視之後。一些病人可能正面臨
瀕死且需要個人照護和情緒支持。家屬可能需要支持和提供舒適方法的指導。
安寧照護病人的個人照護是非常複雜的，且大部分病人需要完全的照護。因為
花費在病人住所的時間總數，居家健康助理員可以與病人和他們的家屬共享一
種特別的聯結。此外，因為助理員花費較少時間在辦公處所，以及較多的時間
在病人居所，其他團隊成員必須知覺到他們壓力的程度和提供支持，居家健康
助理員與團隊分享的訊息對完整的照護計畫是必須的。做為跨學科團隊的一分
子，助理員可以參與團隊的諮商會議、小組諮商會議和支持團體，他們接受來
自其他團隊成員非正式支持且當需要時給予支持。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 33

藥劑師

藥劑師是經過專門的訓練，持有科學學士（Bachelor of Science）或藥學
博士學位（Pharm. D. degree）並在州立藥師公會或若干州內的藥師公會登記註
冊。就如每一位進入安寧照護的病人有他或她自己的主治醫師，病人也可以選
擇一位藥劑師。如果病人登記參加控管之照護選擇（如醫療保險安寧照護救濟
金），那藥劑師就必須由與安寧照護有契約關係的藥劑師名單中選擇。由一間
藥房填寫所有病人的處方是重要的，因此多間藥房才可以被監督且減至最少。
藥劑師也可以監督病人的藥物檔案，以避免過敏與藥物／藥物及食物／藥物交
互作用。藥劑師對護理人員、醫師、病人和家屬來說是有價值的資源。

志　工

志工在團隊中是非常重要的成員。Briggs提出大部分安寧照護組織極度依
賴志工提供許多的安寧照護服務。病人、家屬和跨學科團隊有多種的需求。人
們有許多理由從事志願服務，曾經證明人們志願服務最重要的理由是幫助他
人、為自己的好命運報答其他人，以及宗教信仰。
許多人成為安寧照護志工，一方面因為他們對於安寧照護有好的經驗，或
是他們親近的某人曾經無助地在疼痛中死去。安寧照護計畫僱用志工協調者促
進志工新成員的徵召、指導和任務分配。雖然鼓勵志工參加他們的病人有出席
的會議，但協調者可以代表志工出席跨學科團隊會議。志工協調者是志工支持
的來源和嚮導。
安寧照護志工共享許多特質，首先是同理心，將自己置於他人的處境以能
更了解他們，第二個特質是讓瀕死的病人和他們的家屬感到釋懷。無論如何，
Paradis與Usui指出這些特質伴隨著最少的焦慮和悲痛，將預測志工服務不會成
功。他們建議志工的成功可由一些特性來預測，如對死亡感到釋懷、動機、參
與其他團體活動和可近性。
志工以許多方式照護個體和他們的家屬，包括床上洗澡、如廁、洗頭和
運動等直接的個人照護。志工藉由安慰、減輕悲傷、傾聽和協助生命回顧來提

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
34

供支持。志工可以用分享笑話、演奏音樂、依據嗜好一起工作和閱讀來娛樂病
人。靈性支持在靈性照護志工角色上也是非常重要的，志工可以討論靈性議
題、協助禱告和傾聽病人對死亡和瀕死的害怕。許多志工協助家務、吸地板、
洗衣及跑腿。志工可以提供照護者喘息的機會。
志工也可以在安寧照護辦公處所工作，他們可以協助歸檔和記帳、接電
話、輸入電腦檔案資料、協助通信聯繫及訂購和統籌醫療與辦公室補給品。志
工可以擔任籌資者、管理委員會成員和徵詢意見者。
在指導所有新進安寧照護員工、支薪工作人員和志工時，許多安寧照護計
畫包括志工訓練課程，這些課程包括說明安寧照護信念和任務、跨學科團隊成
員概念和團隊成員的角色、用基礎之專有名詞來說明疼痛和症狀處理議題，以
協助志工了解疾病的進展。個人的照護可由志工提供，並且也是訓練計畫的一
部分。討論關於家庭動力、酒精和物質濫用和治療性溝通，提供志工確認潛在
可能會影響病人安全之情境所需要的知識。新進安寧照護工作人員依據程序被
介紹，藉以交流他們對其他團隊成員的關切。

其他諮詢者

有可能之諮詢者的名單是無盡的。為了安寧照護工作人員的訓練，醫療
保險安寧照護條例委託一個進行中的計畫。工作人員和志工的在職教育和研討
會有許多選擇，包括疼痛和症狀處理、建立團體、發展品質保證計畫和文化差
異。安寧照護能夠僱用諮詢者提供教育計畫，其他諮詢者可以包括計畫書寫
者、電腦程式發展專家、公共關係諮詢者和團體領導者。

表達治療師

表達治療也被稱之為創造性藝術，他們包括音樂藝術、戲劇、舞蹈、詩集
和寫作，把焦點集中在個人的接觸及對這個人的評價是一個有創造性的人。病
人可以使用藝術做為表現形式來討論由創造過程中產生的回憶和聯想、生命回
顧，包括場所、朋友、工作經驗和有意義的生活事件。藝術刺激感官，音樂和
所說的話提供聽覺的刺激；攝影或插滿綻放花朵的花瓶提供視覺的刺激，觸覺

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 35

的刺激可能在撫摸擁抱小狗、背部按摩或握手時感覺到；芳香的花朵、季節的
綠色植物或熟悉的味道可以刺激嗅覺的感官；病人可以透過繪畫、雕刻、設計
面具、珠寶或美術拼貼表達自己的藝術感。
音樂、藝術和娛樂治療師可以由安寧照護機構聘僱，這些治療師可以提供
比口語溝通更舒適且較少威脅的敘述方式，這良機與想像一樣無止盡的。
藝術治療師是經特別訓練的──在美國的一些學院和大學提供藝術治療之
藝術碩士學位，這個人在接受一千小時經督導的臨床工作之後，可以成為一位
註冊的藝術治療師（ART）。目前，藝術治療沒有第三者給付。

辦公室工作人員作為團隊成員

安寧照護管理者

行政部門的指導者應為安寧照護計畫的展望和方向負責任，管理部門的
工作人員一起為計畫的目的和目標發展工作，他們必須界定什麼是需要的，以
及誰將被包含在工作中，管理者在工作的計畫和執行階段會包含他們的工作人
員，工作人員的參與對於任何安寧照護計畫的成功是不可缺少的。

辦公室工作人員

辦公室工作人員的成員在安寧照護計畫每日的操作扮演一個重要的角色。
三種最常見的角色是醫療表記錄書記、神職人員和接待員。為了成功地執行，
辦公室工作人員至少應該符合下列的要求：擁有高中文憑、醫學術語知識、文
書處理的技巧、在醫療辦公室環境的經驗和對安寧照護的概念有基本理解。這
些角色是重要的，因為他們提供紀錄保存的持續和與安寧照護工作人員、家屬
和病人間的溝通。最後，工作人員是成功地執行安寧照護計畫任務所需訊息的
來源。

活動中的團隊
那些在病人家中照顧病人的人，實際上能與整組團隊一起工作的唯一時間
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
36

是在團隊會議時（表2-12）。當一個機構為了確保跨學科的照護，醫療保險安
寧照護條例要求每二個星期舉行正式的團隊會議，用以檢視每一位病人。對大
部分計畫，病人急性變化或病人短期住院使得每週會議成為必要。

表2-12　安寧照護團隊會議的結構

喪親報告 目前病人報告 新病人

●
 親協調者報告家庭追
喪 ●
 人照護協調者促進團隊
病 ●
 評值護士、病人照護
由
蹤狀況。 的會議。 協調者或主護護士介紹
●
主 護護士或待命護士報 ●
主 護護士由病人之人口學
 自最後一次會議後，安
告自最後一次團隊會議 資料開始，並詢問團隊新 寧照護計畫的新病人。
後發生的死亡事件。 的訊息。
●
團隊成員補充他們的意

見，包括其他個人問題和
措施的確認，團隊成員可
以發問或給予意見的提供。

醫療保險也要求在這些團隊會議中有照護計畫書面的證據，以會議的會議
紀錄去符合書面的要求是不夠的，每一位參與的團隊成員必須為每一位被檢視
的病人的照護計畫摘要表格文件補充最新資料。
除會議統制的要求之外，這個計畫的大小通常決定其形式、內容和團隊
會議時間的長短。一些計畫針對病人檢閱加入嚴格的格式，而其他則容許非正
式的格式，認知到工作人員講述他們故事的需求、支持彼此和享有會議社會觀
點。團隊會議也可視為小型的在職人員會議，用以討論如疼痛、症狀管理或靈
性煩惱的議題。
當檢視需要特別複雜問題解決和措施的病人時，團隊會議可以設計出最佳
的跨學科照護。另外，團隊會議可能是理想的，或是大部分安寧照護成員聚在
一起以獲悉喪親報告的唯一時間。在喪親追蹤訪視或電話訪問中，通常最正向
的回饋是在病人死亡之後來自於家屬。工作人員可以採用回饋做為機制，以評
價他們對病人的照護，藉著實際聽到在喪親時期被支持之家庭成員感覺如何，當
工作人員處於他們認為他們是效率不高的情境時，可以獲得一種不同的看法。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 37

各個計畫必須發展自己的團隊會議結構和哲理。為了工作人員，應該闡明
會議的結構和目的，因為大部分跨學科照護發生在團隊會議的外面，團隊成員
必須能夠互相信任以提供適當的評估和適時的措施。團隊成員彼此必須面對一
些問題，且當需要時，包括監督的工作人員都必須參與協調。忽略衝突，將會
損害團隊進展。

家庭會議

安寧照護一般始於家庭會議，通常包括難處理的情緒議題和決定的討論，
病人確認將參與照護和決策的重要朋友和家庭成員。
因為病人和家庭成員通常嘗試相互保護以避免情感痛苦的訊息，所以家庭會
議對促進所有參與病人照護的人之間的溝通是最有幫助的（表2-13）。同時間與
病人和家屬第一次的接觸可以幫助確認溝通和調適的技巧，以及家庭成員間目
前的衝突，當溝通障礙存在時，家庭會議對開始破除溝通障礙是最有幫助的。

表2-13　家庭會議的成分

● 澄清病人和家屬了解疾病末期的本質。
● 病人和每一位家庭成員目前所關心的事。
● 安寧照護計畫之病人和家庭成員的期望。
● 安寧照護可以提供的特殊服務。
● 確認病人和家庭成員的照護目標和安寧照護可以如何協助以滿足他們。
● 病人和家屬對安寧照護計畫的期望。

最初的會議應該包括書面的計畫服務資料，涵蓋醫療保險的特殊事項或病
人可獲得之其他保險的給付。通常也要檢閱同意書，一些計畫在使用主要照顧
者同意書來清楚地規定與安寧照護團隊共同照護病人的個人責任，接著要舉行
家庭會議，因為居家照護病人會有問題，或因為許多家庭成員的參與，必要的
溝通是應被注意的。這些會議必須小心地安排，如此所有適合的參與者都可以
出席。
為了強調團隊照護概念，多位安寧照護團隊成員應該參加家庭會議，理論
上應該包括病人的醫師、主要安寧照護護士和社工或安寧照護諮商師。會議的

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
38

焦點往往決定哪些特定的團隊成員應該出席。當首次會議後，家庭會議成為必
要的時候，其主題內容可由洗澡到照顧者的筋疲力竭，家庭會議是解決問題、
改變照護方向和澄清關於病人照護障礙難題的有效途徑。

辦公室空間的設備

計畫的大小和大致的範圍決定所需的空間，一些計畫可能發展成團體喪親
或教育的焦點，其他可能決定提供他們自己耐久不易損壞的醫療設備（durable
medical equipment; DME），有效地成為DME的賣方，在安寧照護早期，常見
的小型志工計畫是稀有的，大部分目前的計畫是競爭的，並且與實業有效率的
社交往來。
縱使是最小的計畫，也必須化為電腦化資料。計畫必須安排臨床記錄的電
腦化，因為這項技術將可快速地獲得。手提電腦和行動電話是可以選擇性地使
用，並且強烈地推薦給居家照護工作人員。
獨立的計畫必須能夠儲存醫療紀錄和一些醫療補給品，應該提供根據規
章制度定期儲備的護理訪視包，一個大小適合的會議室和一般辦公室設備是需
要的，最後，應該提供私人的空間以諮商病人和家屬，以及其他需要隱私的工
作。

結　論
安寧照護已經被設計藉由跨學科健康照護團隊來提供整體性照護，這團隊
包括未經職業訓練的志工和專業照顧者、病人、家庭成員以及病人的主治醫師
也是這團隊的成員。安寧照護工作人員和志工必須平衡獨立工作的能力與成為
團隊成員的責任。大部分居家照護機構除所需的辦公室空間和設備之外，團隊
會議適當的會議室空間和隱蔽的諮商空間對安寧照護是需要的。新技術如電腦
化醫療紀錄和行動電話可以更進一步增加安寧照護團體的工作效率，安寧照護
計畫必須為了照護的情感和技術層面篩選、挑選和準備工作人員，當照護瀕死
病人和他們的家屬，為了給予回饋和深切地情感照護工作，也需要謹慎的篩選
和訓練志工。相互依存和共同合作是強壯之跨學科團隊的基石，當團隊一起工
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第二章　跨學科的團隊 39

作，藉由相互學習和彼此支持與鼓勵，將會逐漸形成有能力和自信的感覺，以
提供一個有創造力的團隊和個人成長。

參考資料

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
40

進階閱讀

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
第六章 臨終的溝通
Jacqueline Mauk, RN, PhD, CNS, CHPN　著
蘇以青　譯

本章大綱

人類溝通的原則
臨終良好溝通的重要性
良好溝通的障礙
臨終溝通的執行面
病情告知
評估潛藏的自殺
摘　要
參考資料

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 83

一九四九年，有名的新聞記者John Gunther 在《沒有驕傲的死亡》這本深

刻的傳記中描寫他青少年的兒子，經歷一場與惡性腦腫瘤長達十五個月的掙
扎，卻終究失敗的過程，所表現的智慧、勇氣和喜樂。Gunther訴說尋求治癒的
絕望，卻又不告訴年輕的John Jr.他的嚴重病情，最大的用意是要他懷抱希望的
活著。最後Gunther寫道：

在他死後，從他的簡短日記中……，我們知道他知道一切關於他的病有多危急，
即使我們快樂的假裝一切都會好轉，他會完全康復，他也配合著我們假裝，並承受我
們的心靈負擔，像個熱情唱歌的士兵或歡笑的聖徒。

Gunther寫書的當時，傳統的想法視獨自承受和保持沈默，是英勇的做法。
雖然現在對於死亡的態度，尚未完全進化到脫離以前的觀點，但是對於沈默的
死去時，其內在資源所耗費的成本，我們已有較多的了解。瀕死階段的照顧比
其他健康照顧對象，更需要有良好的溝通。臨終時開放和坦誠的溝通，能帶出
受苦的意義，從惡化的病況中成長，並對悲傷含笑。當承認生命不是永恆，結
束即將來臨時，以此為基礎的臨終照顧對瀕死者、他們所愛的人和他們的健康
照顧提供者，都能從中獲益。
為了說出有效溝通於臨終時的重要性，本章呈現人類溝通原則的綜覽，強
調臨終時良好溝通的價值，並回顧促進良好溝通的實務取向。讀者若想深入溝
通的概念和技術，本章亦提供很好的參考資料。例如van Servellen 或Ivey & Ivey
的書。

人類溝通的原則
溝通是個體分享自己某些部分的重要過程，無論是想法感受、意見、理
念、價值或目標。缺乏溝通的生活是無法想像的，人際溝通編織成生活和社會
秩序。人類的溝通無所不在，有些情境需要比基本技巧更多的溝通技巧。一般
而言，健康照護專業人員需要有效的溝通技巧，但好的臨終照護則要求更卓越
的人際溝通。溝通是藝術也是科學。對少數有天分的人，與生就俱有良好的溝

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
84

通技巧。這些人有特殊的敏感度，並能純熟的應用基本生活技能面對各個層
面。然而大部分的人對無言的溝通規則難以覺察到。了解基本的溝通原則能促
進健康照顧者和瀕死病人及其家屬間的人際關係。溝通專家肯定一位健康照顧
提供者個人自然的風格是有價值的能力。
溝通是多面的　了解溝通首先要務需認識資訊如何複雜的被傳送和接收，
而應用新的人際溝通風格時，也必須能融入自然的生活情境中。每個訊息包含
有被送出的內容，修飾訊息的情感和關係的層次。內容是主要的訊息，傳遞出
訊息傳出者的想法，無論真或假，合理與否，甚至是無法辨認的。簡單的說，
內容是說者的遣詞用字。訊息的情感面向訴說著溝通時訊息傳出者的情感內
容。訊息能傳達出各種情感，包括人類的各項情緒反應、哀傷、生氣、愉快、
信心、平和、無聊等等。有時是刻意的，但大部分的訊息傳出者無法全然覺察
到傳送出去的情感資訊。溝通的關係面向，是指訊息被接收時溝通者如何覺知
其社會位置，其常伴隨著溝通的情感成分。例如病人因為醫師的社會角色而順
從醫師。在健康照顧的場所中，醫師被視為首要的權威形象，其對疾病的看法
也被認為是優越而權威的，病人通常相信自己對健康的想法是較不重要的，這
會在他和醫生的互動中被傳遞。
以上三個面向在溝通中以語言和非語言的方式被傳遞。語言溝通描述的內
容層面，是指實際上被說出的話語，非語言溝通包括臉部表情、身體位置和姿
態。音調、抑揚頓挫、順序和節奏也是非語言溝通的一部分。覺察溝通中的語
言和非語言非常重要。例如健康照顧提供者在病人房門口，一閃而逝的支持，
對病人而言像是虛晃一下。這種語言訊息和身體語言的不一致是不可能被忽
略。事實上，只有語言和非語言訊息的一致，才能使照顧提供者和病人間的信
任得以建立和維持。
知覺是選擇性的　溝通的第二原則是知覺能力有選擇性。在最好的情況
下，人們只知覺到傳送給他們的一部分資訊。當承受重大壓力時，知覺到的訊
息量更少，這特別關係到為身處壓力的人提供照顧的情境，例如臨終。活生
生的資訊沒有被知覺到是很普遍的，因為焦慮的人處於被淹沒的狀態，並且無
法辨認哪些有關和哪些無關。更有甚者，個人通常假定他們知覺到發生在他

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 85

們四周完整且正確的資訊，但這是不正確的。換言之，人們不知道他們錯失了
什麼。所知覺到的資訊並不精準的等於實際的資訊，是人類溝通的一項重要原
則。
溝通是互動和持續的過程　溝通是循環的過程，人們藉著注入想法和情
感的字句和姿態，以送出某個意念，視覺、聲音和動作都作為傳遞訊息之用。
聽者在訊息送出時同步做反應，傳出者從聽者的反應中接收到訊息。換言之傳
出者同時也在接收資訊，而聽者在訊息進入處理過程後，也在同一時間送出訊
息。
溝通是必然發生的　不可能沒有溝通。無論說話與否，溝通經常發生。安
靜平和的坐在某人床旁也能傳達某些事情。例如臥床的人之於床旁人心目中的
價值便會透過溝通傳遞。
靜靜坐著但經常隨意看著手錶，所傳達的訊息好像專注在時間的進行，與
專注陪伴的訊息全然不同。健康照顧提供者需要覺察到即使沒有說什麼，溝通
也正在發生。
和溝通必然發生有關的，就是訊息是被不經意的送出。很多被傳送的訊
息既不是有計畫，也不是被充分了解。想法中隱微的部分，並未置入字句中，
反而經常由非語言行為加以證實。如果想法和對話不一致則會傳送出混合的訊
息。結果導致混亂和不信任。期待被信任的健康照顧提供者，總是能傳送出語
言和非語言一致的訊息，例如嚴肅的話語應該配合著鄭重的行為。在實務中某
位病患表現出的非語言行為，和所說的話不搭配時，照顧者可能要追問矛盾的
來源，因為不一致可能存在某些衝突。

文化影響溝通類型

文化包括習俗、信仰、價值、關係類型、約定成俗的行為（例如衣著、食
物偏好和時間概念）以及溝通規則。健康照顧提供者要辨識自己的文化條件，
以了解當與其他文化背景的人溝通時，所可能產生的衝擊。認識本身文化中無
言的規則，能減少於面對其他文化體系時狹隘的胸襟。有文化能力的照顧提供
者，能認識並尊重所面對的各種不同文化，而且在溝通形態中反映出他們的價

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
86

值判斷。反之缺乏文化知識的人，也可能是提供照顧者。過度將注意力放在文
化差異上，也可能造成不必要的距離。事實上，只要對話是帶著敏感度的，無
論文化如何不同，即使來自不同文化的瀕死之人，也歡迎有交談的機會。

臨終良好溝通的重要性
疾病末期病患最害怕被重要的人和健康照顧者隔離和遺棄。不良的溝通
使病人與他們最重要的人分離。事實上，大部分瀕死的病人知道自己將死，與
所愛者溝通的需要非常重要，能對所愛者表達情感，和親近的人說再見，並且
能和醫師說實話，是瀕死者重視的價值。為了保持一些都好的假象，會使得瀕
死病人無法被告知實情，無法與人分享即將逼近的死亡，而且隱瞞真相的人還
必須承受獨自做出治療決定的沈重負擔。真誠的溝通會使死亡經驗的所有參與
者，透過此過程產生情感和靈性成長的可能性大增。
當診斷為疾病末期的事實未被承認時，家屬總有許多罪惡感、逃避和偽
裝。人際關係緊繃，哀傷也更錯綜複雜。反之當所發生的一切，被公開承認
時，家庭成員之間有更多坦誠的關係，而與瀕死愛人間的互動也更容易些。和
健康照顧提供者有良好的溝通經驗，家庭成員才能為最後的死亡做好準備，而
且能有更好的失落經驗。
健康照顧提供者有責任促進瀕死者和其家人之間的開放溝通。雖然死亡是
自然現象，終究不可避免的事，很多人卻不曾經驗過好朋友或親人的死亡。很
多人不知道如何談論死亡，照顧提供者重要的任務之一是在臨終情境中，辨認
出開放溝通的阻礙，下一段會討論一些常見的障礙。

良好溝通的障礙
臨終情境有溝通問題是很普遍，因為死亡和瀕死的本質都牽涉壓力。根據
專家的意見，末期疾病的溝通不良，會比其他沒有疼痛困擾的疾病引發更多的
苦難。死亡和瀕死時，坦誠溝通的阻礙，可能來自病人和家屬，健康照顧提供
者和健康照顧系統，在有意和無意間建立形成。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 87

病人和家屬

雖然有些診斷末期的病人想要談論生命、死亡和死後發生的事，很多人
卻發現這是困難的，理想上，開放的討論有關死亡的想法和信念，在被診斷末
期疾病之前很久就應該發生。無論如何，美國家庭的破碎和老人機構化的高頻
率，使很多人在成年之前沒有探討過臨終的各項實際議題，以死亡為討論的主
題，經常被視為禁忌。
瀕死是壓力很大的時刻，各式各樣不舒服的情緒，例如困窘、罪惡、憤
怒、害怕，會逐漸升高且抑止開放溝通。有些家庭回想過去與死亡有關的恐怖
記憶，會影響現在對情境的反應。普遍的作用是對病人或類似情境退縮，否認
末期診斷的事實或逃避行為，例如說笑話或改變主題。否認戴著治療希望的面
具，遏止坦誠討論臨終議題。
人們處於危機中，表達意念、想法和情感的能力經常很有限，而且由於
他們的處境中壓倒性的壓力，使得他們總是聽不到別人說了什麼。睡眠差、疲
憊、營養不良，加上欠缺注意力，只會使有限的能力更加惡化，瀕死經常威脅
人們珍視的信念，而普遍的保護反應就是凍結溝通。
當病人，或家庭成員對溝通的內容缺乏了解時，溝通便受阻礙。當病人
和家屬不能確定他們知道什麼和不知道什麼時，不確定感會使他們不能詢問問
題，以獲得澄清。
喪失功能的家庭形態在家庭面對死亡時普遍存在。家庭內的衝突會使坦誠
溝通變得非常困難。在所有健康照顧場所中，經常可以發現，長期存在於家庭
中的決策衝突，也只會使良好溝通的努力更複雜。
階級角色的界定會妨礙坦誠溝通，健康照顧提供者的社會地位，特別是醫
師，會使部分病人和家屬感受到威脅，無法採取積極的對話，反而表現不當的
退卻。其他有些人敏銳的感受到照顧提供者難以啟齒的壓力，因此藉著減少表
現自己的情緒反應，希望盡力避免增加照顧提供者的不自在和失望，他們甚至
可能角色反轉，為了努力滿足照顧提供者的需求，而做出鼓勵短暫互動或改變
話題的行為。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
88

健康照顧提供者

當健康照顧提供者面對大部分人瀕死時普遍發生的不適時，並非沒有感
覺。末期疾病被很多人視為是失敗──包括醫師的失敗或病人的失敗──或家
屬沒有適時留心警訊。因此罪惡感可能損及坦誠溝通。家屬害怕增加病人更多
的痛苦，可能也促進照顧提供者選擇一起逃避有關話題。
健康照顧提供者將他們個人的害怕、焦慮和經驗，帶入與瀕死者的人際關
係中，個人領域中安適生活的財產被抽走，而且害怕個人對死亡的情緒反應，
會導致照顧提供者避免接觸瀕死的病人和他們的家屬。擔心個人思想和情感，
也就是所謂的個人包袱，會闖入治療關係中。
健康照顧提供者會變得全神貫注在技術和所有的對話，並努力照顧的技術
面。病人和家屬經常跟隨著，變得非常投入於技術的關注，並避免討論情緒和
現存的議題。此外擔心法律方面也可能導致逃避行為。
對自己的溝通技巧缺乏信心，也是健康照顧提供者和病人間分享資訊的阻
礙。當照顧提供者具備所需要的人際技巧時，較可能開啟臨終的話題，然而他
們在這方面，尚未獲得足夠的訓練。他們總是覺得尚未準備好來引導討論或處
理他們可能冒出的強烈情緒。照顧提供者可能發現自己藉著逃避病人來抵銷，
或過度耽溺擔心常規細節。這些行為都會封閉溝通管道。

健康照顧系統

現代健康照顧體系的步調很快，健康照顧提供者經常覺得沒有足夠的時
間，深思熟慮的討論一些重要的事情。事實上，可能沒有照顧提供者和病人有
足夠長的關係，以進行與臨終有關的有效對話。在有很多照顧提供者參與的綜
合場所中，究竟誰有責任開始並進行追蹤臨終有關的對話，經常是模糊不清。
其他可能使健康照顧提供者和病人及家屬的溝通卡住的原因包括文化差
異，除此之外還有偶然出現無法理解的人際衝突。覺察到這些障礙是必要的，
即使他們經常不接受改變的勸告，分享資訊時有結構的考慮到這些阻礙是適當
的反應。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 89

最後，情境和身體狀況不會總是符合理想上進行嚴肅話題的條件，但是
至少要嘗試去修正環境，使其能更理想的可能性增加。這個主題稍後會提到更
多。

臨終溝通的執行面
健康照顧提供者進行良好臨終溝通的唯一重要項目就是傾聽、了解病人和
家屬，以下有些指引有助於此。
了解自己和坦誠說話　對健康照顧提供者而言，了解自己很重要。提供
者應該承認和努力了解自己，擁有情感。特別是面對死亡的對話間，透露出來
的內在自我。事實上增加自我覺察，是與瀕死者共同工作的回報。也是能坦誠
說話，和與他人溝通時維持自主性的基礎。知道自己對死亡和瀕死的害怕很重
要，但是要記住，自己的害怕可能不是瀕死病人關心的事。與瀕死者交談的關
鍵是聚焦在他們的需求上。
考慮交談的時機　個人的想法應屈服於時機。只有當個體準備好時，才能
開啟真相的討論。「現在是談一談的好時機嗎？」是一句簡單又直接，可決定
病人或家屬是否準備好對話的問法。由準備或退縮的語言和非語言線索，判斷
何時適合對話是重要的。
提供開放溝通的場所　當與瀕死者和他們的家屬交談時，健康照顧提供者
要考慮兩個重要層面，如何安排環境和如何調整自己的行為以促進溝通。溝通
者之間不應該放置如點滴架或桌子等物體。坐在眼睛同高，約90度角的位置，
並保持雙手可達到、可以自在表現碰觸的範圍內，是進行重大對話的最佳位
置。身體後傾，雙臂展開，看起來好像很放鬆，但是應該避免可能釋放出自大
的印象。應該採用身體前傾，向著病人或家屬，雙臂靠攏的懇切姿態。
眼神接觸極為重要，因為它提供有效溝通的重要資訊，臉部表情經常比說
的話更清楚、容易被了解。如果可能的話，與瀕死者溝通時，健康照顧提供者
的頭應該盡量低於病人的頭部，如此提供者可以抬頭看著病人的臉，屈膝或坐
得比病人低，意謂著願意提供服務。如果只能站著，那麼應該避免象徵權力的
姿態，例如大開的站姿。手臂應靠近身體，兩腳合併，下巴應該內收。必須避
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
90

免不專注或注意力分散的動作，例如身體或頭歪向一邊。深思熟慮的利用身體
語言，能告訴別人他們不會急急忙忙的溝通。時間當然是寶貴的資源，而且大
部分的提供者沒有大量無限制的時間。無論如何，真正重要的對話，可以發生
在很短的時間內，經常少於十五分鐘。
允許病人引導溝通過程　病人個人的自主性和控制權，應該盡可能的保
留。使用開放式問句允許病人主導討論，並能藉此提出他們相信是有關的資
訊。在溝通中對於要說些什麼，應該沒有預設立場，但最好採取真誠開放的措
詞和情緒表露。
關於病人所知不做假設，病人可能比健康照顧提供者預期的還要知道得更
多或更少。即使病人不曾被正式告知他們的診斷，也可能透過他人的非語言行
為，或者藉由一種很難界定的內在經驗，覺察到他們瀕臨死亡。換句話說，即
使當他們無法完成一段完整的對話時，例如當他們從麻醉中恢復，或給予止痛
藥之後，病人仍可能提供重要的片斷訊息。
當某位假定會被正式告知疾病末期診斷的病人，似乎沒有覺察到時，可能
是個時機。當處於不確定狀態時，無論是否認或病人真的不知道疾病的牽連，
病人都可能會被問到：「關於你的病，你的醫生有告訴你什麼嗎？」某些病人
真的會誤解別人告訴他們的話，也是很普遍。所有正確的知識，應該以類似
「我也是這樣看」的話加以證實。了解病人的觀點能有效增加所有溝通努力的
效率。
問和聽，聽和問　在臨終情境中最重要的通則就是多聽，少說。專注的傾
聽需要全然聚焦在對方，並減少注意是否做對每一件事。與病人同在，應優先
於為病人做什麼。
健康照顧提供者應該努力學習病人和家屬的因應技巧及溝通風格。這些
初期評估通常會問一些直接的問句，深思熟慮的注意語言和非語言反應，並且
小心的詢問以追隨某些話題。「是不是」的問句通常有助於開始轉到困難的
主題。簡單的問句，例如「你曾經經驗過所愛的人死亡嗎？」或「在你生病之
前，對你而言最困難面對的是什麼？」可以跟著詢問「你能告訴我，那對你
來說像什麼？」探問和認真的問句，如「你感受如何？」可能有用，但是這也

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 91

可能引來敷衍的回答，例如「很好，謝謝你。」關心的語句，例如「你想談談
如果是嚴重的疾病，會是什麼感覺嗎？」藉著提供資訊和問問題，能夠促進對
話，在這個例句中，聽者被邀請談論，而且也能覺察到他們在討論診斷資訊的
過程中並不孤獨。
當出現病人想談論死亡，但是開始對話似乎又有困難時，描述所觀察到的
現象，和詢問問題加以澄清，經常有幫助。陳述例如「你非常安靜，我想多知
道一些你經歷了什麼，不只是外表的，還有你的內心？」承認發生內在過程的
可能性，並提供對話的開放性。當非語言行為顯示有情緒壓力時，「這對你而
言，像被狠狠咬一口的感覺嗎？」是一句簡單的問題，可以接著問「你可以告
訴我，現在對你最困難的是什麼？」陳述觀察，例如「我看得出來，這是你很
困難的時候。」也表達同理，且可能引導出手邊重要議題的討論。
當病人傳達出他們準備好談論一些深入話題時，「你最感到驕傲的是什
麼？」和「什麼人和什麼事，是你的所愛。」是可以用來鼓勵病人深入看到他
們生命經驗的問句。類似「你想人們死後會發生什麼？」的問句，可能顯露強
烈的信念或極大的害怕。
應該以點頭或肯定的回答，如「我知道」或「多告訴我一些」來增強語言
表達。重述重要的句子時，要同時表現關心，例如說：「當你聽到癌症的字句
時，你很震驚。」另外，反映（reflection）技巧可以用來摘要所說的話，並且
以包含訊息中情感的方式加以重述。「就我聽到的，我感覺到你很害怕疼痛會
失控。」就是反映話語內容和情感訊息的例子。反映特別有助於減少臨終期普
遍的孤立和寂寞的經驗。
專注的傾聽，包含不要打斷他人，耐心的聽直到對話暫停時才開始說。中
斷對溝通有顯著的衝擊。對個人的談話是一種干擾，且通常有阻斷個人表達意
念的效果。當中斷和多話（這種情況通常發生於兩人在對話中同時說話）使溝
通受損時，主要矯正的措施是自覺和審慎的使用沈默，以改變交換的本質。
使用可了解的名詞　對健康照顧提供者非常重要的是將技術性的醫學資
訊轉譯成可了解的名詞。很多人總是隨意的將「知識不足」的問題冠在病人身
上，這是誠實溝通的障礙。詢問病人和家屬「這樣說你可以理解嗎？」或「我

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
92

所說的是否令你混淆不清？」就能找出對方了解與否。
詢問病人他們要什麼　臨終時盡可能的理解瀕死者的願望，並做為照護的
指引。人面臨死亡那一刻，知道什麼對他們是最好的，當瀕死病人被問到「你
有什麼願望？」回答可能是：「我希望能再像以前一樣健康。」這句話不應該
是坦誠溝通的絆腳石，因此健康照顧提供者可以回應道「我也希望你可以像以
前一樣好，但是現在似乎不可能」，這樣的回應既誠實，又接納病人的願望幻
想。
使用「現在」這個字眼有助於確認希望達到的慾望。像是「告訴我，你現
在想要什麼？我希望協助你重新獲得一些生活的控制感」之類的陳述，可提供
焦點。病人可能想再去釣一次魚，或去看一位最喜歡的親人。瀕死的心經常知
道他們的限制，而且很少有很難達到的要求。
大量使用沈默　沈默是一項有價值的溝通工具。很自在的沈默是顯示病人
無論交談與否，都值得這麼對待的一種方式。保持靠近、放鬆和專注就是肯定
他人其需求價值的一種有力聲明。
沈默鼓勵病人說話。沈默提供病人有機會整理思緒，並思量接著要說什
麼。在臨終情境的對話不應該匆忙，末期診斷牽連甚廣，需要時間沈思談話的
深度，且注入想法和情感於話語中。認為沈默意謂對話的結束的假設，是對訊
息處理過程需求的一種拒絕。
沈默傳達同理心。代表傾聽病人說話的意願。沈默提供健康照顧提供者
一個機會進入病人的世界，且更充分的了解。匆忙的照顧提供者經常被視為沒
辦法充分了解。沈默的表現比言詞更能提供更多的舒適，是真正關懷的徵兆。
一個認真的笑容，手臂的碰觸，或是片刻的握著手，都能傳達極大的舒服和連
結。豐富的溝通發生在沈默中。
沈默也允許進行病人的狀況評估。語言和非語言行為可以在沈默期間被思
慮周全的評估，語言與非語言間的不一致，或不舒服的證據都可以被注意到。
沈默允許有自我反映的時間。沈默允許個人在與病人交會的情境中觀察
自己，特別是當沈默成為健康照顧提供者溝通風格的一部分時。提供者有機會
問自己「關於病人說的那些，我有什麼感覺」，「病人所說的話，我做何反

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 93

應？」及「對我而言，現在什麼是最重要，要去溝通的事？」如此使用溝通，
長久下來可以改善照顧提供者和病人間人際溝通的品質。
對各種情緒反應提供支持　病人和家屬對臨終的情緒反應會有差異。這是
受文化、家庭背景、人格特質所影響。非常重要的是對人們臨終經驗的各種不
同反應提供保證，其所經驗到的感受，沒有對錯，也非異常。情緒可能被強烈
的表達或壓抑。種類從麻木、憂鬱到憤怒、挫折都有。接納情緒，且持續表現
肯定有這些情緒經驗是正常的。
當病人表達出臨終時的害怕、疼痛和痛苦時，強調健康照護團隊會警醒和
主動的處理瀕死過程的不適症狀是非常重要的。很多關於死亡的疑問無法被回
答，瀕死病人也不期待健康照顧提供者知道所有的答案，無論如何瀕死病人要
求誠實的溝通和支持，並於可能的時候有意願傾聽和協助。
接受經常性的否認　否認是很有用的因應機轉，可屏障人們免於恐懼或
痛苦的訊息，直到他們比較可以面對時。健康照顧提供者可能要在關於病人的
病情真相和病人準備好接受的事實之間取得平衡。當語言和非語言之間不一致
時，即指向有否認存在。重複一些關鍵字，例如「只是」或「很少」也可以向
病人傳達照顧提供者偵測到一些綜合的訊息。藉著承認感受的真實存在，可提
供支持給處於否認的病人。例如假使某位癌症病人談到爬山可以獲得力量，照
顧提供者可以回應「是的，山是美妙的，我敢說爬山對你是很特別的」，有時
像這樣的認同就足夠。有些時候提供訊息的意見也可能適合，例如告知病人病
程很可能是不可逆的，和虛弱會與日俱增等訊息。
有些病人以否認做為主要防衛現實的機制，但是如此的否認也使他們無
法分享他們的負擔。否認可能變得無效，例如當它干擾到關鍵時刻病人的願望
和價值時。當臨床決策必須形成時，為了維持否認往往使決策者承受沈重的負
擔。例如，無論是否想進行急救，都需要透過充分坦誠的溝通。以了解病人是
重視平和的死亡或是急救？後者是與平和死亡不相容的程序。有時病人的否認
迫使親屬痛苦的負起臨終做決定的責任，卻不知道病人想要什麼。更有甚者，
否認剝奪病人完成臨終期任務的機會，這段生命任務卻是很多人視為高度價值
的過程。無論如何，假如否認是適當的，應該被尊重，除非有明顯的證據支持

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
94

打破此防衛機轉的好處。的確，在某些環境中，一個人可能有正當的需求以否
認面對相當接近的死亡。
接受象徵式的語言　當生命盡頭來臨時，病人的溝通經常變得較少務實
和較多象徵。一個人可能會用隱蔽的方式來談死亡，例如稱之為預期的旅行。
深入探討但又不說穿的方法，就是用象徵性的字句來詢問，例如「你有沒有鑰
匙？我需要到天堂的鑰匙」。火車、船、地圖和出入口，都是想像中瀕死者通
常會用來描述他們生命旅程下一階段的符號。病人可能認出在房中的每一個
人，也可能是事、物，或是一個想像的人。夢境經常以真實的外在事件被經驗
到，病人經常巨細靡遺的描述夢中不尋常的人或地方。
這一類象徵式溝通的增加會使家庭成員覺得不自在，甚至有時健康照護提
供者也會有此感受，當病人開始講這種話，使得別人莫名其妙時，即使有強烈
的家庭支持系統，也會變得脆弱。親友應該被告知，這一類的夢境和想像，在
臨終階段是很常見的。照顧提供者應該示範適當的支持行為。
提供情緒支持給使用象徵溝通的瀕死病人，需先假設象徵溝通是有意義
的。邏輯性的回應通常沒有幫助，但是溝通訊息的情感內容應該加以注意。例
如當病人說房裡有位特殊但令人高興的訪客在，健康照顧提供者可以藉著這
位看不見的訪客具備的特質和相逢的感受，示範支持性的溝通技巧。例如反映
「這些穿長手套，戴皮草帽的小姐們，令你微笑」就是適當的。透過呈現，持
續傾聽和肯定病人的經驗，與其保持接觸，是提供有效情感支持的方法。照顧
提供者應鼓勵病人所愛的人與病人分享某些臨終時期所看到的神祕影像。
瀕死的人可能想要有譬喻式的深入交談，在這種情況，敏銳的健康照顧提
供者聽譬喻，說譬喻。問他「你談到鑰匙，能告訴我一些關於鑰匙的事嗎？」
邀請病人說出象徵的意義。接納病人所說的是重要的但卻是照顧提供者不了解
的事，而且不應該害怕去談。例如「我想你要告訴我一些重要的事，但是我不
能理解，你能協助讓我了解嗎？」的陳述，能鼓勵病人進入討論的過程，使得
象徵變得不那麼抽象，雖然病人常常傾向保留隱蔽的神祕形象，以保持安全。
鼓勵病人訴說生命故事　病人訴說他們的生命是對他們此生的積極詮釋。
反思並告訴所愛的人生命故事，具有治療和統整的效果，特別是對瀕死者。

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 第六章　臨終的溝通 95

有些人堅持鼓勵病人回顧生命和說故事，是家屬或照顧提供者所能為瀕死者做
的最重要的服務，當瀕死者追憶生命往事時，經常可以提升滿足感。回憶成就
和重要事件，分享家庭故事，反思重要的友誼，甚至重大的失落和失敗，都有
助瀕死者獲得觀點，而且有時釋放隱藏多年的情感痛楚。向家人傳達故事能築
起療傷的橋，並增加歸屬感，感到被他人所愛且更愛自己。情感的幸福可以達
成，可以減少經常伴隨瀕死過程的孤寂和悲傷。如果生命好好的活過一次，就
可能獲得內在的平靜。換句話說，如果生命是自私和任性的行動，瀕死過程將
充滿徹底的苦悶，在這種情況下，如果可能的話，承認造成的錯誤和尋求被傷
害者的原諒，或許對瀕死者有幫助。有些照顧病人協助處理未竟事宜的方法，
可以應用。
告訴人們期待什麼　很多人對瀕死過程缺乏足夠的知識，臨終照顧包括傳
達關於死亡事實的資訊。病人及其所愛的人都會有疑問，關心的人應該被告知
接近死亡的一般徵兆，而且他們希望知道多詳細，就說得多詳細。例如飲食的
需求減少，睡覺的時間增加，混亂增加，四肢冰冷又暗沈，大小便失禁。呼吸
不規則且有雜音。以書面資料補充討論，有助於對瀕死過程的了解，家屬也經
常為此表示感激。
生命盡頭假設聽覺仍完整　與瀕死者的談話一直持續到他們進入彌留狀
態，雖然他們的世界對他人而言是未知的內在世界，但仍假設無意識的人，仍
保持於體驗的狀態。家屬應該被告知，直到整個死亡過程，聽覺仍是完整的，
例如「我愛你」，「我原諒你」和「再見」這些話仍可以說出來。應該鼓勵親
朋好友在這段寶貴的時間好好溝通。

病情告知
所有以上討論的溝通技巧都將用在最困難的任務，就是病情告知。簡單的
告訴一個人他的生命即將結束，沒有容易的方法。無論照顧提供者技巧多好，
這個壞消息一定會使病人和重要的人傷心。會增加照顧提供者病情告知困難的
因素，還包括會害怕因為壞消息被責怪，怕不知道所有問題的答案，怕顯露情
緒，以及害怕被喚醒自己曾經歷的死亡。
本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066
 安寧與緩和照護：概念與實務／Walter B.
Forman；Judith A. Kitzes；Robert P.
Anderson； Denice Kopchak Sheehan著;洪
芸櫻,洪娟娟,蘇以青譯. －－初版.－－臺北
市：五南, 2007.10
　面；　公分
含參考書目及索引
譯自：Hospice and palliative care:
concepts and practice
ISBN 978-957-11-4947-9 (精裝)
1.安寧照護　2.生命終期照護
419.7 96017523
5K86

安寧與緩和照護：概念與實務
作　　者 ─ Walter B. Forman；Judith A. Kitzes；
　　　　　 Robert P. Anderson； Denice Kopchak Sheehan
譯　　者 ─ 洪芸櫻　洪娟娟　蘇以青
發 行 人 ─ 楊榮川
總 編 輯 ─ 龐君豪
主　　編 ─ 王俐文
責任編輯 ─ 李驊梅 陸文
封面設計 ─ 上承文化
出 版 者 ─ 五南圖書出版股份有限公司
地　　址：106台 北 市 大 安 區 和 平 東 路 二 段 3 3 9 號 4 樓
電　　話：(02)2705-5066　　傳　　真：(02)2706-6100
網　　址：http://www.wunan.com.tw
電子郵件：wunan＠wunan.com.tw
劃撥帳號：0 1 0 6 8 9 5 3
戶　　名：五南圖書出版股份有限公司
台中市駐區辦公室/台中市中區中山路6號
電　　話：(04)2223-0891　　傳　　真：(04)2223-3549
高雄市駐區辦公室/高雄市新興區中山一路290號
電　　話：(07)2358-702　　 傳　　真：(07)2350-236
法律顧問　得力商務律師事務所　張澤平律師
出版日期　2 0 0 7 年 1 0 月 初 版 一 刷
定　　價　新 臺 幣 5 0 0 元

※版權所有．欲利用本書內容，必須徵求本公司同意※

本試閱檔為五南所有。如欲購買此書，請至五南網站 www.wunan.com.tw
或來電(02)2705-5066