Cardiologia Pediátrica

Capítulo 01

Exame Físico

Ira H. Gessner

O exame físico é a pedra fundamental do diagnóstico cardiológico.

Este princípio é tão verdadeiro para o clínico quanto para o
cardiologista, já que a maior parte dos pacientes com anormalidade
cardiovascular é encaminhada ao cardiologista por um clínico geral. O
reconhecimento inicial ou a suspeita de patologia pode ser baseado
inteiramente nas descobertas do exame físico, que é importante para
reconhecer os achados anormais bem como para caracterizar com
confiança as descobertas normais.

Não é possível aprender a examinar o coração somente através de

leitura. As habilidades físicas são melhor aprendidas com a sua
repetição exaustiva. É possível, porém, adquirir um conhecimento
dos fatos, princípios e conceitos que formam a base para a aquisição
desta habilidade. O resto é por conta do indivíduo. Torna-se bom no
diagnóstico pelo exame físico-cardiológico do mesmo modo que se
adquire habilidade para tocar piano. Como diz o ditado: "Como se
chega à fama? Com Prática, prática, prática!!!"

Este capítulo introduz os fundamentos para o exame físico

cardiovascular. A anatomia cardíaca , inclusive a anatomia de
superfície, é revista. Os eventos mecânicos do ciclo cardíaco são
discutidos, pois são essenciais para o entendimento do que ocorre no
coração durante cada fase do dito ciclo. Os conceitos de geração de
som e sopros cardíacos são apresentados, e, finalmente, é revista a
execução de um exame físico cardiovascular completo.

Anatomia Cardíaca

Não é propósito desta seção revisar a anatomia cardíaca em detalhes.

Os livros-texto de anatomia, bem como outros trabalhos, apresentam
o assunto em maior detalhe, fazendo uso de desenhos coloridos e
diagramas. É importante manter em mente os fundamentos da
anatomia cardíaca porque eles tornam certos aspectos do exame
físico-cardíaco mais facilmente compreensíveis. Em grande parte a
cardiologia é uma disciplina lógica. Existem canos e uma bomba de
deslocamento com válvulas unidirecionadas. O que vai errado pode
ser considerado como um problema de encanamento. O
conhecimento de como o sistema é construído é essencial para se
determinar se o mesmo está funcionando bem ou mal.

Anatomia Básica

O coração fica no tórax , com a maior parte da massa cardíaca

localizada à esquerda da linha média. Os dois lados do coração são
designados direito e esquerdo, embora o lado direito esteja anterior
em relação ao esquerdo. A consideração dos limites da silhueta
cardíaca vista na posição ântero-posterior torna este posicionamento
aparente (ver Fig. 2-11).

Fig. 2-11. Radiografia de tórax normal demostrando as estruturas que formam os bordos
cardíacos esquerdo e direito SVC = Veia cava superior; RA = Átrio direito; Ao = Botão aórtico e
parte inicial de aorta descendente; PA = Artéria pulmonar (tronco pulmonar); LV = Ventrículo
esquerdo. O ventrículo direito e o átrio esquerdo não participam da silhueta cardíaca.

O conhecimento da estrutura interna dos ventrículos, e

particularmente da posição e inter-relações das quatro válvulas
cardíacas, é importante para se entender porque os sons gerados
dentro do coração são ouvidos em determinados locais. O ventrículo
direito tem aspecto tubular, ou em forma de "U" (Fig. 1-1).
Fig. 1-1. Anatomia do coração direito aberto, ilustrando o átrio e o ventrículo direito (De Krovetz
Lj, Gessner IH, Schiebler GI: " Handbook" de cardiologia pediátrica. Segundo edição. Baltimore,
Universidade Park Press, 1979. Com permissão).

A válvula tricúspide tem três cúspides e vários músculos papilares a

partir dos quais os tendões em cordas se prendem aos folhetos. Ele é
orientado verticalmente, com seu orifício direcionado para a esquerda
e anteriormente. Sua borda superior é separada da válvula pulmonar
pela crista supraventricular. A borda inferior estende-se até o trato de
entrada do ventrículo direito, caracteristicamente trabeculada,
principalmente no ápice do ventrículo direito. O trato de entrada do
ventrículo direito leva para o trato de saída direcionado
verticalmente, com a divisão circular entre os dois, formada pelas
faixas musculares parietal, moderadora e septal. O trato de saída do
ventrículo direito é de paredes macias e termina na válvula pulmonar
localizada na borda superior esquerda do coração. O tronco pulmonar
corre superiormente e posteriormente, bifurcando-se de tal modo que
a artéria pulmonar esquerda parece ser a continuação do tronco
pulmonar, enquanto a artéria pulmonar direita se volta agudamente
para a direita.

O ventrículo esquerdo tem o formato de um cone, com sua ponta

formando o ápice cardíaco (Fig. 1-2).
Fig. 1-2. Vista do coração esquerdo aberto. A porção do folheto anterior da válvula mitral
retirada para se ver a válvula aórtica (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de
cardiologia pediátrica. Segunda edição. Baltimore, Universo Park Press, 1979. Com
permissão).

As válvulas aórtica e mitral, que se apoiam uma na outra, formam a

base do cone. A válvula mitral tem dois folhetos e é orientada de
modo que seu orifício esteja direcionado para a esquerda e levemente
anterior em direção ao ápice ventricular esquerdo. Dois músculos
papilares, anterior e posterior, originam os tendões em corda, que se
prendem a cada folheto.

O septo ventricular se projeta em direção ao ventrículo direito ,

tornando o ventrículo esquerdo bem circular em formato enquanto,
de algum modo, achata o ventrículo direito. O septo é primariamente
muscular com uma pequena porção membranosa localizada
exatamente abaixo da junção das cúspides aórticas direita e posterior
(não coronária) vistas do ventrículo esquerdo e exatamente abaixo da
crista supraventricular, atrás da junção dos folhetos anterior e médio
da válvula tricúspide, vistos da direita do ventrículo (Fig. 1-3).
Fig. 1-3. Vista frontal do coração através do septo ventricular (De Krovetz Lj, Gessner IH,
Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia pediátrica. Segundo edição. Baltimore, Universidade
Park Press, 1979. Com permissão).

O septo muscular é uma estrutura curvilínea - assim ele não fica em

um plano único.

O ventrículo esquerdo não tem um verdadeiro trato de saída, embora

a leve inclinação do septo ventricular em direção à direita crie a
ilusão de um. As válvulas pulmonar e aórtica estão em continuidade,
já que elas são derivadas do mesmo vaso embrionário, o tronco
arterioso. Tenha em mente que a válvula aórtica está inclinada
obliquamente, com seu orifício virado para a esquerda e
inferiormente em direção à aorta ascendente. A aorta ascendente se
eleva superiormente e levemente para a direita antes de sair da
artéria inominada e virando-se posteriormente, cursando à esquerda
da traquéia e do esôfago.

Anatomia de Superfície

A anatomia de superfície se refere à projeção das estruturas internas

para a superfície do corpo. O assunto é de particular importância para
a cardiologia, já que a geração de som forma a base da ausculta. O
local onde as câmaras cardíacas e válvulas estão localizadas em
relação à superfície do corpo determina as áreas de escuta.

As designações anatômicas usadas aqui são no paciente em posição

supina.
A válvula tricúspide fica embaixo do esterno e próxima do nível do
quarto espaço intercostal (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Desenho transparente do coração indicando a localização das quatro válvulas
cardíacas em referência à parede torácica anterior. O desenho é estilizado para permitir a
visualização de todas as válvulas. A = aorta; M = válvula mitral; P = tronco pulmonar; T =
válvula tricúspide.

Dependendo da estrutura corporal, ela pode ficar mais perto da borda

esquerda do esterno (indivíduo alto e magro) ou em direção à borda
direita do esterno (indivíduo robusto). O ventrículo direito se projeta
para a superfície ao longo da borda esquerda do esterno a partir do
quinto espaço intercostal, quase para o segundo espaço intercostal,
estendendo-se para a esquerda exatamente medial para a linha do
mamilo (Fig. 1-5).
Fig. 1-5. Projeção dos ventrículos e grandes artérias na parede torácica anterior indicando as
áreas de distribuição do som. Ao = aorta; VE = ventrículo esquerdo; AP = artéria pulmonar; VD
= ventrículo direito.

A válvula pulmonar fica embaixo da terceira junção costoesternal um

pouco para a esquerda da borda esquerda do esterno.

O átrio esquerdo localiza-se posteriormente, alcançando

superiormente a artéria pulmonar esquerda. Ele se projeta
posteriormente e à esquerda da espinha embaixo da escápula. O
ventrículo esquerdo se projeta para a superfície a partir do terceiro
espaço intercostal na borda do esterno para o ápice do coração no
quinto espaço intercostal, a linha médioclavicular (Fig. 1-5). A válvula
aórtica fica sob o terceiro espaço intercostal na borda do esterno,
exatamente abaixo e para a direita da válvula pulmonar. Ela leva
para a aorta ascendente , que se projeta sob o esterno, atingindo a
beirada direita do esterno no segundo espaço intercostal. A válvula
mitral fica embaixo da quarta costela exatamente para a esquerda da
beirada esquerda do esterno. Sua projeção para a superfície anterior
do corpo, como a da válvula aórtica, é coberta pelo ventrículo direito
(Fig. 1-4).

Várias implicações destes aspectos anatômicos são importantes do

ponto de vista da ausculta cardíaca. (1) A geração de som no
ventrículo direito pode se projetar em direção à borda paraesternal
direita via válvula tricúspide ou verticalmente ao longo da borda
paraesternal esquerda em direção à válvula pulmonar (Fig. 1-5). (2) O
som gerado na válvula pulmonar pode se projetar para baixo ao
longo da borda paraesternal esquerda ser levado ao longo das
artérias pulmonares, mas em direção à artéria pulmonar esquerda,
porque ela é uma continuação direta do tronco pulmonar onde o som
muda o seu trajeto para seguir a artéria pulmonar direita. (3) O som
gerado na válvula mitral pode se projetar para a esquerda e
inferiormente em direção ao ápice ventricular esquerdo,
posteriormente para a esquerda da espinha ou superiormente em
direção à artéria pulmonar esquerda. (4) O som gerado no ventrículo
esquerdo ou na válvula aórtica se projeta ao longo de uma linha
diagonal, correndo do ápice do ventrículo esquerdo para o terceiro
espaço intercostal paraesternal esquerdo e, então, para o segundo
espaço intercostal direito (Fig. 1-5).

O que isto significa em termos práticos? Significa, por exemplo, que o

sopro da obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo pode ser
mais alto no terceiro espaço intercostal na borda esternal, mas se
projeta ao longo da linha diagonal descrita em direção ao ápice
ventricular esquerdo e ao segundo espaço intercostal direito. Em
contraste, o sopro da obstrução do fluxo de saída ventricular direito,
que também pode ser mais alto no terceiro espaço intercostal
esquerdo, se projeta verticalmente ao longo da borda esquerda do
esterno, para baixo para o ventrículo direito e para cima para o
tronco pulmonar.

Eventos Mecânicos do Ciclo Cardíaco

Os eventos demonstrados na Fig. 1-6

Fig. 1-6. Eventos mecânicos no ciclo cardíaco ilustrados no coração esquerdo. Válvula A-V =
válvula mitral; Curva de pressão atrial: a = contração atrial; c = contração ventricular; v =
enchimento atrial. Fase: a = contração isovolumétrica; b = ejeção ventricular; c = relaxamento
isovolumétrico; d = enchimento ventricular rápido; e = contração atrial. Note que a e b estão na
sístole e c, d e e na diástole (redesenhado de várias fontes, primariamente da ref. 1).

constituem os fundamentos da ausculta cardíaca.1 É essencial saber o

que acontece durante cada fase do ciclo cardíaco e como os diversos
eventos se relacionam entre si para que o examinador perceba a
lógica e ordenação necessária ao diagnóstico pelo exame físico do
coração. Executar esta tarefa invariavelmente leva ao diagnóstico
satisfatório e exato do paciente. Há poucas dúvidas de que é
recompensador para o prático ser capaz de usar suas habilidades
pessoais para executar uma avaliação anatômica e hemodinâmica de
uma anormalidade cardíaca. Este exercício é possível na maior parte
dos pacientes vistos, inclusive crianças.

O ciclo cardíaco pode ser considerado o início da sístole ventricular. A

sístole elétrica começa com a despolarização ventricular registrada
pelo complexo QRS no eletrocardiograma. A sístole mecânica começa
logo após o estabelecimento da contração ventricular. A Fig. 1-6
demonstra os eventos que ocorrem nas câmaras esquerdas. Esta
discussão focaliza o coração esquerdo para facilitar a abordagem. Um
diagrama e discussão similares poderiam ser apresentados em
relação às câmaras direitas. A primeira fase da sístole é marcada por
uma elevação da pressão ventricular. Quando ela excede a pressão
atrial, a válvula mitral se fecha. Até que a pressão ventricular exceda
a pressão aórtica, a válvula aórtica permanece fechada. Assim ambas
as válvulas de entrada e saída do ventrículo esquerdo estão fechadas
e o sangue nem entra nem sai. Esta fase é chamada contração
isovolumétrica. A pressão ventricular continua a se elevar, excedendo
a pressão aórtica e a válvula aórtica se abre permitindo a ejeção
ventricular esquerda. A maior parte do sangue que deixa o ventrículo
o faz durante a fase inicial da sístole, produzindo a fase descendente
da curva de volume ventricular mostrada na Fig. 1-6. O ventrículo não
se esvazia completamente quando, em repouso —aproximadamente
65 por cento do volume ventricular é ejetado à aorta; esta fração é
denominada de fração de ejeção, que é uma medida importante da
função sistólica ventricular. O esvaziamento ventricular continua
numa razão mais lenta quando sua pressão cai logo abaixo da
pressão aórtica. Esta situação é possível por causa do momento em
que a contração ventricular se inicia para um dado volume de ejeção.
Parte da energia da contração ventricular é transferida para a parede
elástica da aorta ascendente, causando a seu estiramento. Quando a
contração ventricular termina e a pressão começa a cair muito abaixo
da pressão aórtica, a parede aórtica se retrai impulsionando seu
volume que mantém uma pressão significativa durante a diástole. A
retração da aorta também impulsiona o volume, de sangue de volta
ao ventrículo, conseqüentemente enchendo as cúspides aórticas,
causando o fechamento valvar. Este movimento retrógrado do
sangue coincide com a incisura da curva de pressão aórtica e é o
ponto no qual a válvula aórtica se fecha. Este ponto marca o final da
sístole ventricular e o início da diástole ventricular.

A primeira fase da diástole ventricular é o relaxamento

isovolumétrico. A pressão ventricular está caindo, mas ainda excede
a pressão atrial; assim ambas as válvulas — aórtica e mitral — estão
fechadas e o volume ventricular é constante. A pressão atrial se eleva
durante a sístole ventricular, uma vez que o átrio esquerdo continua
a receber sangue dos pulmões. Esta ação distende o átrio, elevando
sua pressão e produzindo a onda "v" atrial. A válvula mitral se abre
quando a pressão ventricular em declínio cruza a onda "v". Logo, o
fluxo para o ventrículo é passivo, isto é, não exige contração atrial
ativa. Esta fase inicial do fluxo para o ventrículo também é rápida, daí
a designação fase de enchimento ventricular rápido, que pode ser
vista prontamente na curva de volume ventricular. Comumente cerca
de 75% do enchimento ventricular ocorre durante esta fase. O
relaxamento ventricular ativo é um componente importante do
enchimento ventricular. A freqüência e a quantidade do enchimento
ventricular são influenciadas pela função diastólica ventricular. A fase
de enchimento rápido termina com a contração atrial, seguida
imediatamente pela onda P no eletrocardiograma. Esta contração
produz a onda "a" (atrial). Ela também produz uma pequena onda
análoga no final da diástole ventricular. A pressão no ventrículo
esquerdo no final desta onda é designada pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo, uma importante medida da função diastólica
ventricular esquerda. A diástole termina com o início da contração
ventricular.

Geração de Sons e Sopros Cardíacos

Agora é apropriado discutir os sons cardíacos. A Fig. 1-6 indica a

posição dos quatro sons cardíacos. Lembre-se de que o quarto som
não é ouvido em um indivíduo normal.

O que produz estes sons? Associamos a primeira e a segunda bulhas

cardíacas com o fechamento das válvulas atrioventriculares e válvulas
semilunares, respectivamente. Não é, contudo, a posição dos folhetos
ou cúspides da válvula que produzem estes sons cardíacos.

A primeira bulha (S1) é um evento complexo de alta freqüência, que é

melhor audível no ápex cardíaco, embora ela possa ser ouvida em
todas as áreas de ausculta cardíaca no tórax. Ela ocorre no início da
sístole ventricular e é sincrônica com o fechamento da válvula mitral.
Os músculos papilares da válvula mitral se contraem, tencionando as
cordalhas, e o fluxo de sangue se desacelera para o ventrículo.
Ocorrem vibrações na válvula mitral, no miocárdio e no sangue do
ventrículo esquerdo, resultando na formação do S1. O primeiro som é
mais alto quando a sístole ventricular começa com a válvula mitral
completamente aberta, como ocorre com uma freqüência cardíaca
mais rápida ou um intervalo PR curto. Ela é também acentuada pela
contração ventricular vigorosa, como pode ocorrer em crianças sob
condições que aumentam o débito cardíaco, tais como anemia, febre
ou exercício. A intensidade do S1 é diretamente relacionada ao pico
da elevação da pressão ventricular esquerda. O primeiro som é
reduzido em intensidade por um intervalo PR longo, falência
ventricular esquerda e regurgitação mitral. O Quadro 1-1

mostra a lista de condições que alteram a intensidade do S1. Estas

observações sugerem que a energia da contração ventricular , talvez
em particular a contração do músculo papilar, contribui
principalmente para a geração do S1.

O ventrículo direito também contribui para a formação do S1

resultando na possibilidade de S1 ter dois componentes audíveis.
Porém o componente ventricular direito só é audível na região do
ventrículo direito (ou seja, na borda esternal esquerda baixa). O
intervalo entre os dois componentes é fixo, uma vez que é uma
função do tempo de início de cada contração ventricular, a qual é
determinada eletricamente pela seqüência da despolarização. Este
intervalo não é afetado pela respiração, pelo enchimento ventricular
ou pela resistência ao fluxo de saída. O desdobramento do S1 pode
ser confundido com um S1 acompanhado de um sopro sistólico ejetivo
ou por uma quarta bulha (S4). Podemos fazer esta distinção baseados
na qualidade dos sons e lembrando-se que o desdobramento de S1
somente é auscultado sobre o ventrículo direito, uma localização
onde provavelmente nem um som de ejeção nem um S4 são
percebidos.

A segunda bulha (S2) marca o fechamento das válvulas semilunares e

o final da sístole ventricular. É o mais importante achado isolado da
ausculta cardíaca no recém-nado e na criança, porque ela pode
esclarecer muito sobre a anatomia e a fisiologia cardíaca. Não é
possível se tornar um expert em diagnóstico pelo exame físico
cardíaco sem se estar hábil a interpretar um S2.

A segunda bulha consiste realmente em dois sons, já que os eventos

no fechamento de cada válvula semilunar produzem um som.
Consideramos, assim, um componente aórtico e um componente
pulmonar do S2, que podem ser designados A2 e P2. O som é gerado
quando o fluxo sangüíneo se inverte nas artérias grandes, enchendo
as cúspides da válvula semilunar e fechando o orifício da válvula,
assim interrompendo seu fluxo retrógrado. É a parada súbita deste
fluxo retrógrado que cria o som. Considere um cano fechado nas
extremidades com água até a metade. O cano mantido na vertical é
então subitamente invertido, enviando a água para a extremidade
oposta do cano. A água tem energia relacionada a sua velocidade e
essa energia é usada para impulsionar o cano para baixo. Quando a
água atinge a extremidade oposta do cano ela pára subitamente, e
sua energia é transferida para as paredes do mesmo, produzindo um
som. Qual é a altura deste som ? Suponha que se inverta o cano
lenta e suavemente de modo que a água atinja a extremidade oposta
do cano menos rapidamente e com menos energia. É evidente que o
som torna-se mais brando do que se o cano fosse rapidamente e
vigorosamente invertido. Em termos fisiológicos, quanto maior a
pressão em uma grande artéria dirigindo o fluxo de sangue de volta
para sua válvula semilunar (isto é, a pressão diastólica dos grande
vasos), mais alto é o componente do S2.

A pressão diastólica aórtica é muito mais alta que a pressão diastólica

pulmonar; daí A2 é normalmente mais alto que P2. A2 é ouvido em
todas as áreas de ausculta mas principalmente no ápex e na borda
esternal direita alta. Normalmente P2 é ouvido somente no segundo
espaço intercostal esquerdo , localização onde ele pode ser da mesma
intensidade que A2.

Duas observações devem ajudar a ampliar esta explicação para a

geração de S2. Primeiro os pacientes com truncus arteriosos têm
somente uma válvula semilunar que leva para um tronco comum, que
se divide imediatamente em uma grande aorta e geralmente um
tronco pulmonar comum menor. Apesar da válvula semilunar única,
S2 comumente tem dois componentes.2 A inversão do fluxo da aorta e
do tronco pulmonar não é sincrônica porque a impedância do leito
vascular pulmonar normalmente é menor do que a impedância
sistêmica, assim o fluxo para as artérias pulmonares continua
levemente maior do que na aorta. É este assincronismo de fluxo e
obviamente sua interrupção nas duas artérias grandes que permite
que o som gerado em cada vaso seja audível. Segundo, os pacientes
com uma válvula aórtica protética mecânica têm sons de abertura e
fechamento gerados pela válvula mecânica em si. Estes sons são
claramente identificáveis como sons artificiais. Além do som de
fechamento da válvula mecânica no final da sístole, pode-se também
ouvir o componente aórtico usual do segundo som. A única fonte do
som é a parede aórtica.

A intensidade de cada componente do S2 está diretamente

relacionada com a pressão diastólica no respectivo vaso. A2 é
aumentado pela hipertensão sistêmica e é diminuído pela estenose
aórtica e regurgitação aórtica severa. P2 é aumentado pela
hipertensão pulmonar e é diminuído pela estenose pulmonar severa.
P2 pode estar ausente na regurgitação pulmonar severa ou com uma
combinação entre a obstrução do trato de saída ventricular direito e a
estenose da válvula pulmonar, como ocorre comumente em pacientes
com tetralogia de Fallot.

A relação entre os dois componentes de S2 pode fornecer informações

ao mesmo tempo anatômicas e fisiológicas. A2 ocorre antes de P2
porque os eventos mecânicos ventriculares esquerdos precedem
aqueles do ventrículo direito. O intervalo de tempo entre os dois sons
varia, primariamente devido à respiração. A inspiração retarda o P2,
aumentando o intervalo por duas razões. A primeira, e mais
tradicional explicação, é que o enchimento ventricular direito
aumentado aumenta o tempo de ejeção ventricular direita. Com a
inspiração, a pressão intra-órtica diminui, tendendo a criar um efeito
de sucção sobre as grandes veias, particularmente a veia cava
superior. E o que é mais importante: com a inspiração o diafragma
desce, comprimindo o fígado e assim empurrando o sangue para o
tórax. O resultado destes eventos é um aumento no enchimento
atrial direito durante a inspiração. A segunda razão, ainda mais
importante, tem a ver com o chamado estrangulamento.3 As curvas
simultâneas de pressão ventricular direita e da artéria pulmonar
mostram um declínio mais gradual da curva da artéria pulmonar, de
modo que as duas curvas são separadas na ocasião da incisura
dicrótica. O intervalo de tempo entre as duas curvas é chamado de
hangout (Fig. 1-7).
Fig. 1-7. Conceito de hangout. A baixa impedância no leito arterial pulmonar leva a uma queda
mais gradual da pressão na artéria pulmonar do que na pressão ventricular direita durante o
final da sístole, resultando na separação das duas curvas de pressão. AP = artéria pulmonar;
VD = ventrículo direito. (Modificado por Ronan JA: Heart Disease and Stroke. 1:113-116,
1992.).

A duração deste intervalo é inversamente proporcional à impedância

do sistema arterial pulmonar. A inspiração diminui a impedância do
leito vascular arterial pulmonar aumentando o hangout.

O tempo entre os dois componentes de S2 pode ser de 25 a 30

minutos durante a expiração, um intervalo que somente é detectado
por um observador experiente. O intervalo aumenta para 40 a 45
minutos durante a inspiração lenta, um intervalo que torna os dois
sons facilmente audíveis como eventos independentes. A presença de
dois componentes de S2 indica que existem duas grandes artérias,
embora, pelas razões descritas acima, não é garantido que existam
duas válvulas semilunares. A localização do componente pulmonar de
S2 em um local anormal pode ser uma evidência para a presença de
uma anormalidade da posição cardíaca. Por exemplo, em situs
inversus, o desdobramento de S2 é ouvido no segundo espaço
intercostal direito.

Um desdobramento encurtado de S2 pode ser causado por atraso de

A2 (por exemplo estenose aórtica) ou pelo surgimento precoce de P2
(por exemplo hipertensão pulmonar). O desdobramento amplo de S2
pode ser causado por um aumento do volume de ejeção ventricular
direita (por exemplo defeito septal atrial), obstrução do fluxo de saída
ventricular direito (por exemplo estenose da válvula pulmonar) ou
atraso na ativação do ventrículo direito (por exemplo bloqueio do
ramo direito). A Fig. 1-8

Fig. 1-8. Efeitoda respiração na ausculta de S1 e S2 (A e P) na área de ausculta pulmonar em

várias condições. Veja o texto neste cap. e no cap. 8 para maiores detalhes. A altura das linhas
verticais representa os sons cardíacos e sugere a sua intensidade em relação aos outros. Note
o desdobramento paradoxal do S2 no bloqueio de ramo esquerdo. A = componente aórtico do
S2; DSA = defeito septal atrial; EVA = estenose da válvula aórtica; E = som de ejeção; BRE =
bloqueio do ramo esquerdo; P = componente pulmonar do S2; HP = hipertensão pulmonar; EVP
= estenose da válvula pulmonar; S1 = primeiro som cardíaco.

ilustra o efeito da respiração sobre a ausculta de S2 no foco pulmonar

em várias condições.

A terceira bulha (S3) é um evento de baixa freqüência que ocorre no

final do enchimento ventricular rápido. Ela é causada pela limitação
súbita da expansão ventricular rápida, que leva a uma desaceleração
abrupta do fluxo de sangue que entra no ventrículo, transferindo sua
energia para a parede ventricular e criando o som. S3 está
relacionado especificamente com as vibrações da parede ventricular
durante o enchimento rápido.4 A habilidade do ventrículo esquerdo
em se expandir rapidamente é característica de um ventrículo
saudável e atuante, e assim S3 é ouvido em crianças e adultos
jovens. O desaparecimento de S3 mais tarde na vida, inversamente,
representa alguma deterioração na função ventricular esquerda. Além
disto, a diminuição da complacência ventricular em qualquer idade
pode causar um S3 patológico. O contexto no qual este som é
auscultado é fundamental para sua correta interpretação.

O S3 ventricular esquerdo está localizado no ápex e é raramente tão

alto quanto o S1 ou o S2 neste local. Deve ser enfatizado que o S3
pode ser produzido em qualquer dos ventrículos, embora um S3 do
ventrículo direito seja menos freqüentemente reconhecido. O S3 no
ventrículo direito está localizado na borda esternal esquerda baixa e
aumenta durante a inspiração devido ao enchimento aumentado do
ventrículo direito. Um S3 anormal é incomum na faixa etária
pediátrica e quase sempre aparece em conjunto com outras
descobertas auscultatórias anormais. Quando o S3 é patológico, é
geralmente causado ou por um aumento na rigidez miocárdica
(diminuição da complacência ventricular) ou por um aumento
significativo na freqüência e volume do enchimento ventricular
durante o enchimento ventricular rápido.4 No último caso o S3 é
acentuado, embora os princípios de sua geração permaneçam
normais.

Um quarto som cardíaco (S4) audível deve sempre ser considerado

anormal nos jovens. O S4 ocorre em resposta à contração atrial,
dirigindo uma quantidade adicional de sangue para dentro do
ventrículo. Sua causa é similar à do S3, mas sua implicação é
diferente. Um ventrículo que não é capaz de se expandir
normalmente durante a fase de enchimento ventricular rápido na
médio-diástole causa a permanência de um volume excessivo de
sangue dentro do átrio. A contração do átrio leva a um aumento da
expansão ventricular, causando vibrações de baixa freqüência na
parede ventricular. Logo, o S4 indica uma complacência ventricular
baixa que pode ser devido a uma hipertrofia ventricular significativa
ou por insuficiência cardíaca.5 Qualquer um dos ventrículos pode
gerar um S4. A localização do som é a mesma que a do S3.

É sabido que alguns indivíduos possuem S3 e S4. A insuficiência

cardíaca esquerda juntamente com a sobrecarga de volume
esquerda, que pode ocorrer em uma criança com coartação da aorta
grave e regurgitação mitral, é um exemplo. A habilidade em ouvir
ambos os sons, porém, depende de um tempo suficiente para o seu
reconhecimento, o que é improvável no exemplo mencionado, já que
a freqüência cardíaca se eleva e o tempo diastólico encurta. Como
resultado, os eventos que criam o S3 e o S4 (isto é, enchimento
ventricular rápido seguido por contração atrial) podem ocorrer tão
juntos que se ouve somente um som diastólico único e ressaltado.
Este som pode ser chamado galope de soma de S3-S4.6 Ele é ouvido
freqüentemente em crianças pequenas ou maiores com doença
cardíaca grave, particularmente em presença de insuficiência
cardíaca. O prolongamento do intervalo PR também pode criar um
galope de soma de S3-S4 devido à contração atrial estar próxima do
enchimento ventricular rápido. Neste caso o som realmente é um S3
aumentado, já que não há razão para um S4 ocorrer sozinho e por si
mesmo.

Sons Cardíacos Adicionais

Outros sons cardíacos anormais podem ser ouvidos ou durante a

sístole ou durante a diástole. Os sons sistólicos de ejeção (também
chamados de cliques de ejeção sistólica) são de alta freqüência, curta
duração e ocorrem no início da sístole em associação com a abertura
da válvula semilunar e o início da ejeção ventricular. Dois
mecanismos fisiopatológicos explicam um som de ejeção. Primeiro,
uma válvula semilunar estenótica mas móvel pode literalmente abrir
de repente produzindo este som. É necessária pouca obstrução para
causar um som de ejeção. De fato um som de ejeção pode ser ouvido
apenas com a válvula aórtica ou pulmonar bicúspide. Segundo, um
grande volume de ejeção ou um volume normal ejetado sob alta
velocidade e pressão pode causar um súbito aumento da distensão da
parede de um grande vaso, produzindo um som de ejeção com
propriedades acústicas semelhantes àquelas geradas por uma válvula
estenótica.

Os sons de ejeção ocorrem tanto no lado direito como no esquerdo.

Porém, eles têm certas características distintas. Um som de ejeção
pulmonar é melhor auscultado no segundo e terceiro espaços
intercostais e raramente fora desta área. Se causado por estenose da
válvula pulmonar, o clique tem variação respiratória distinta,
tornando-se mais suave durante a inspiração (Fig. 1-8). Esta
diminuição ocorre por duas razões: primeiro a inspiração resulta no
aumento do enchimento atrial direito, levando a uma contração atrial
mais vigorosa resultando em um aumento da onda "a". Esta onda "a"
é transmitida para o ventrículo direito , movendo a válvula pulmonar
em direção à posição de abertura antes do início da contração
ventricular. A mobilidade da válvula pulmonar é reduzida, o que
diminui o seu som. Segundo, a inspiração diminui a impedância
pulmonar, reduzindo a energia necessária para abrir a válvula
pulmonar. O som de ejeção pulmonar é um dos poucos eventos
acústicos cardíacos direitos que diminui com a inspiração. Quase
todos os sons e sopros cardíacos direitos são mais pronunciados ou
mais facilmente ouvidos durante a inspiração.

Um som de ejeção aórtica é produzido por uma válvula bicúspide

móvel ou uma válvula aórtica estenótica. É máximo no ápex e no
segundo espaço intercostal direito. Na presença de estenose da
válvula aórtica, o som de ejeção é mais facilmente auscultado no
ápex porque o sopro da estenose aórtica é mais alto no segundo
espaço intercostal direito e tende a obscurecer o som de ejeção neste
local. O som de ejeção, sendo de freqüência alta, irradia-se melhor
para o ápex do que o sopro de baixa freqüência. O som de ejeção
aórtica não é afetado pela respiração.

Um som de ejeção aórtica também pode ser causado por uma volume
de ejeção aumentado em uma aorta dilatada, como pode ocorrer com
a tetralogia de Fallot, na qual a aorta recebe todo o volume da ejeção
ventricular esquerda e parte do ventrículo direito. Nesta condição a
aorta está mais anteriorizada, tornando seu som mais fácil de ser
auscultado.

Os sons médio-sistólicos (e tardios) geralmente são causados pelo

prolapso da válvula mitral. Neste caso o termo clique médio-sistólico
é preferido. Este som (ou sons, já que cliques múltiplos podem
ocorrer) é de curta duração e alta freqüência e é melhor auscultado
no ápex. Ele é gerado pela tensão da cordoalha tendínea da válvula
mitral com protusão do folheto mitral em direção ao átrio esquerdo.
O clique médio-sistólico do prolapso da válvula mitral é variável. O
movimento de levantar-se faz o clique ser precoce durante a sístole,
assim como a manobra de Valsalva, por causa de uma diminuição
momentânea do volume ventricular esquerdo. Inversamente,
agachar-se ou fazer exercício ou hand grip (mantendo a respiração
para evitar uma Valsalva involuntária) retarda o clique por aumentar
o volume ventricular esquerdo. Em alguns pacientes o clique não é
ouvido mesmo na posição supina. O exame cardíaco, assim, deve
incluir a ausculta com o paciente sentado e em pé.
Sons diastólicos adicionais também ocorrem. Um descrito
regularmente é o estalido de abertura, que é um som de alta
freqüência produzido por abertura energética porém limitada de uma
válvula átrio-ventricular estenosada como na estenose mitral
secundária, a doença reumática. O estalido de abertura neste caso é
análogo ao som de ejeção aórtica. A estenose mitral reumática
raramente é encontrada na população pediátrica nos Estados Unidos.
Assim, ouvir um estalido de abertura em uma criança é um evento
raro. Um estalido de abertura não é produzido por uma estenose de
válvula mitral congênita, na qual a patologia é diferente.

Um som médio-diastólico pode ser ouvido na borda esternal esquerda

baixa em um paciente com pericardite constritiva. O som é produzido
pelo enchimento rápido e vigoroso do ventrículo direito devido a um
átrio direito com alta pressão. A restrição súbita da distensão do
ventrículo direito pelo pericárdio rígido produz o som que tem sido
chamado de knock pericárdico. Ele tem uma qualidade que simula
uma batida em uma porta de madeira com os nós dos dedos.

As válvulas protéticas mecânicas produzem sons de abertura e

fechamento. Estes sons são prontamente identificáveis como
artificiais porque soam muito diferente do evento fisiológico normal
ou anormal. A abertura de uma válvula aórtica protética simula um
som de ejeção aórtico; seu fechamento é simultâneo com o S2
normal, como foi discutido anteriormente. A abertura de uma válvula
mitral protética simula um estalido de abertura; seu fechamento é
simultâneo com o componente ventricular esquerdo do S1, que pode
ser suave porque os músculos papilares da válvula mitral foram
cirurgicamente removidos. Ouvir o som de uma válvula artificial é
uma boa prática para cronometrar os eventos análogos. Também é
importante reconhecer que os sons são normalmente claros e
agudos; de outro modo pode ser suspeitado o mau funcionamento da
válvula.

Sopros

A palavra sopro deriva da palavra latina murmur. Perloff7 chamou a

atenção para a sugestão de Pepper8 de que sopro tem uma origem
onomatopéica.

Um sopro cardíaco é uma série de sons audíveis cuja duração é

suficientemente longa para exceder a que se poderia chamar de som.
A distinção entre um som e um sopro raramente é difícil, já que a
maioria dos sopros é suficientemente longa para ser reconhecida. Os
sopros que podem ser difíceis de reconhecer como tais são os sopros
de enchimento ventricular direito e esquerdo médio-diastólicos,
particularmente quando ouvidos na criança com uma freqüência
cardíaca elevada. Estes sopros podem ser curtos de modo que alguns
observadores os classificariam de S3.

Os sopros têm sido atribuídos ao turbilhonamento do sangue, que

não necessita ser marcante para causar vibrações que sejam
audíveis9 — uma explicação alternativa sugere o fenômeno aeolian ou
turbilhonamento distal a uma obstrução.10

Há pelo menos 11 características que podem ser descritas com

relação a cada sopro. Esta informação não deve intimidar o
examinador, já que aprender a descrever um sopro de um modo
completo e ordenado é lógico, e não difícil. A discussão de cada uma
destas características vem a seguir.

1. Localização: cada sopro deve ser avaliado cuidadosamente em

relação a sua localização no corpo (geralmente no tórax) onde o
sopro é mais audível. Pode-se necessitar de uma ausculta em áreas
não tradicionais , particularmente em uma criança com doença
cardíaca congênita cujo coração e seus componentes podem estar
localizados em posições anormais.

2. Tempo: os sopros são sistólicos, diastólicos ou contínuos. Tenha

em mente que sistólico e diastólico são específicos dos ventrículo. Um
longo sopro sistólico originando-se no ventrículo direito pode se
estender além do componente aórtico do S2 (isto é, além do final da
sístole ventricular esquerda).

a. Os sopros sistólicos também devem ser localizados dentro da

sístole. Um sopro sistólico precoce começa imediatamente com o S1,
ocupando a contração isovolumétrica. Um sopro médio-sistólico
começa após o S1 e não pode começar até que a válvula semilunar se
abra. Ele termina um pouco antes do fechamento das válvulas
semilunares. Um sopro sistólico tardio começa durante a médio-
sístole para a sístole tardia e continua até o fim da contração
ventricular. A Fig. 1-9
Fig. 1-9. Localização temporal dos sopros sistólicos S1 = primeiro som cardíaco; S2 = segundo
som cardíaco.

ilustra estes sopros.

b. Os sopros diastólicos também devem ser localizados. Um sopro

diastólico precoce começa imediatamente com seu componente do S2
ocupando o relaxamento isovolumétrico. Um sopro médio-diastólico
começa logo depois da válvula átrio-ventricular se abrir e é sincrônico
com o enchimento ventricular rápido. Um sopro diastólico tardio
ocorre após a contração atrial e pode durar até o S1 (Fig. 1-10).
Fig. 1-10. Localização temporal dos sopros diastólicos. Um sopro diastólico precoce com o
componente respectivo de S2. E = esquerdo; D = direito, S1 = primeiro som cardíaco; A2 =
componente aórtico do S2; P2 = componente pulmonar do S2.

A exatidão da localização é importante e é enfatizada mais tarde em

relação aos sopros específicos.

c. Os sopros contínuos começam durante a sístole e continuam

através de S2 para a diástole. Não é necessário que o sopro esteja
presente durante a sístole e diástole. Não existem sopros que
comecem durante a diástole e continuem através de S1 até a sistole.
Com raras exceções, todos os sopros contínuos são gerados no
interior dos vasos sangüíneos (Fig. 1-11).

Fig. 1-11. Sopros contínuos caracterizados pela sua etiologia. Um sopro contínuo se inicia
durante a sístole e termina durante a diástole. Note que o sopro do PCA tem o seu pico no S2,
o sopro arterial tem dois picos e o sopro venoso tem o seu pico durante a diástole. S1 =
primeiro som cardíaco; S2 = segundo som cardíaco.

3. Intensidade (loudness): os sopros contínuos são gerados em uma

escala de 1 a 6.11 A principal linha divisória é entre os graus 3 e 4. Se
é sentido um frêmito, o sopro é grau 4 ou mais; e se não estiver
presente o frêmito, o sopro é grau 3 ou menos. A distinção dentro
dos graus 1 a 3 e graus de 4 a 6 é de algum modo arbitrária e
depende da subjetividade do observador apesar dos critérios que
foram descritos (Quadro 1-2).
Não é particularmente importante que os observadores concordem
completamente quanto a um sopro ser, por exemplo, grau 2 ou grau
3. É valioso para cada observador ser consistente, de modo que o
sopro seja graduado de forma idêntica em um exame posterior. Sua
caracterização é importante para se reconhecer uma mudança.

4. Duração: um sopro que começa com S1 e termina com S2 é dito

holossistólico. Um sopro que começa com S2 e termina com S1
poderia ser chamado holodiastólico. Em sua maior parte, a duração é
a estimativa do observador da quantidade da sístole ou da diástole,
ou ambas, que é ocupada por um sopro. Poder-se-ia notar que um
sopro sistólico que começa logo após S1 e se estende até o meio da
sístole ou aquele sopro que está confinado na médio-diástole. O
tempo de surgimento do sopro é mais importante do que a sua
duração.

5. Freqüência (Tom): a freqüência se refere a uma estimativa a

grosso modo da escala do som dominante. Os sopros são descritos
como de baixa, média ou alta freqüência. Estes termos estão
relacionados a todos os sopros e não querem significar a implicação
de uma designação específica de Hertz.

6. Forma: um sopro pode começar suavemente e aumentar em

intensidade. Sua forma é denominada "em crescendo". Um sopro que
é alto no início e então diminui em intensidade tem uma forma "em
decrescendo". Um sopro que se eleva e cai é dito ser "em crescendo-
decrescendo" ou em forma de diamante. Um sopro que é de
intensidade constante é dito ser em forma de platô.
7. Qualidade (Timbre): qualidade é um termo usado para descrever o
quanto barulhento soa um sopro. Todos os sopros são barulhentos ,
mas alguns o são mais que outros. No sentido musical o timbre é a
característica que nos permite identificar dois instrumentos que
tocam a mesma nota musical. Por exemplo, um clarinete e um
saxofone podem cada um tocar o C médio cuja freqüência dominante
é 256 Hz. O ouvinte saberia que instrumento está sendo tocado sem
vê-los, porque eles soam diferente. Os instrumentos não estão
produzindo um tom puro como aconteceria num diapasão. Existem
muitos sobretons que, acrescentados a uma freqüência dominante,
dão a cada instrumento uma característica particular. Em um
instrumento musical estes sobretons são harmônicos e o soar das
notas nos é prazeroso. No coração os sobretons são discordantes e
resultam em ruídos. Vários termos são aplicados para descrever os
sopros , tais como duro, áspero, de sopro, vibratório e musical. Estas
descrições são em grande parte arbitrárias, e cada observador deve
tentar estabelecer um padrão que possa ser usado como uma
referência para a caracterização dos sopros.

8. Irradiação: os sopros têm um sentido de disseminação a partir de

seu ponto de máxima intensidade, que é determinado pelo local de
geração do sopro, por sua intensidade e pela direção do fluxo
sangüíneo do local de origem do mesmo. Por exemplo, o sopro
sistólico da estenose aórtica se irradia para a borda esternal superior
direita porque esta é a direção do fluxo turbulento do sangue quando
deixa a válvula aórtica e ascende na aorta.

9. Transmissão: um sopro pode ter um segundo ponto de ausculta.

Por exemplo, o sopro da regurgitação mitral é mais alto no ápex, mas
como o jato regurgitante é direcionado ântero-superiormente, o
sopro também pode ser proeminente no bordo esternal superior
esquerdo na área pulmonar sem ser bem ouvido entre estas duas
localizações.

10. Efeito da respiração normal: alguns sopros, particularmente

aqueles gerados no lado direito do coração, variam com a fase
respiratória. Por exemplo, o sopro diastólico da regurgitação
pulmonar e o sopro sistólico da regurgitação tricúspide aumentam
durante a respiração.

11. Resposta à intervenção: várias manobras simples podem ser

executadas durante a ausculta cardíaca de rotina e podem afetar as
características do sopro. Mudar a posição do corpo de supino para
sentado, agachar-se, manobra do hand-grip e a manobra Valsalva
podem influenciar as características de alguns sopros.

Etiologia dos Sopros Cardíacos

É possível classificar os sopros cardíacos de tal modo a reduzi-los a

um nível tratável que pode ser visto como tendo um número enorme
de causas possíveis. Esta seção tenta fazer isto. Depois de revisar
este material, o leitor pode desejar ler novamente o Cap. 8, que
ilustra como os conceitos fundamentais são aplicados à resolução de
problemas clínicos.

Sopros sistólicos: existem somente quatro causas de sopros

sistólicos: (1) regurgitação das válvulas átrio-ventriculares; (2)
obstrução do fluxo de saída ventricular; (3) defeito septal ventricular;
(4) inocente. Cada sopro sistólico deve ser devido a uma destas
quatro etiologias. Esta afirmação pode parecer uma simplificação
exagerada, mas não é. O médico clínico está preocupado com uma
decisão fundamental. O sopro é patológico ? Determinar se um sopro
é de estenose aórtica subvalvular ou de estenose aórtica valvular não
é tão importante quanto identificar que existe um sopro de obstrução
do trato de saída do ventrículo esquerdo.

Cada categoria de sopro sistólico é discutida em detalhes no Capítulo

8, assim a avaliação do sopro pode ser colocada no contexto de
abordagem total do paciente. Neste ponto somente uma breve
descrição é apresentada para o propósito de fornecer continuidade e
clareza.

Regurgitação da válvula atrioventricular: o sopro da regurgitação da

válvula átrio-ventricular geralmente começa com S1, portanto
ocupando a fase de contração isovolumétrica, e é classificado como
sistólico precoce. Se ele persiste através da sístole, pode ser
classificado como holossistólico. Algumas formas de regurgitação da
válvula atrioventricular começam durante a mesossístole, mas nas
crianças os sopros meso e telessistólico de regurgitação átrio-
ventricular são causados somente pela regurgitação mitral devido a
prolapso da válvula. A regurgitação mitral é muito mais comum do
que a regurgitação tricúspide, particularmente no contexto de uma
criança que não se sabia anteriormente ter uma anormalidade
cardíaca.
Obstrução do Fluxo de Saída Ventricular: para que alguma forma de
obstrução de fluxo de saída ventricular produza um sopro, o sangue
deve fluir através de uma válvula semilunar aberta. Este sopro não
pode começar até que a contração isovolumétrica esteja completa, e
portanto deve ser separado de S1. Ele é classificado como meso-
sistólico. O débito cardíaco e a função miocárdica podem influenciar
este sopro substancialmente. Se não existir fluxo, não existe sopro.
Esta afirmação parece absurda, mas serve para enfatizar que os
estados de baixo fluxo (ex. insuficiência cardíaca congestiva)
reduzem a intensidade do sopro.

Defeito Septal Ventricular: o sopro de um defeito septal ventricular

(DSV) ocupa a fase de contração isovolumétrica; o fluxo começa com
o início da contração do ventrículo esquerdo, antes da abertura da
válvula aórtica. Ele é assim classificado como proto-sistólico.

Um DSV causa um sopro porque produz turbulência pelo fluxo

através do defeito. A turbulência ocorre com defeitos de tamanho
pequeno a moderado porque existe uma diferença de pressão
sistólica significativa entre os dois ventrículos, gerando um fluxo de
alta velocidade através do defeito, o que produz um sopro de alta
freqüência. Um DSV grande, por outro lado, permite ao fluxo
sangüíneo fluir livremente através dele, produzindo pouca ou
nenhuma turbulência — daí um sopro discreto ou ausente. Por
exemplo, o DSV na tetralogia de Fallot é grande por definição, não
causando sopro , independente da magnitude e direção do fluxo. Isto
será comentado adiante.

Sopro inocente: o sopro inocente é de longe o mais comum,

ocorrendo em quase todas as crianças. O termo inocente significa que
o sopro foi determinado como sendo de um fluxo sangüíneo normal
em um sistema cardiovascular normal. Somente o fluxo de saída do
ventrículo pode iniciar estes sopros; assim, o sopro não pode ocupar
a contração isovolumétrica e é classificado como mesossistólico.

Deve ficar claro que apenas um evento cardíaco mecânico é relevante

para a geração do sopro sistólico, que é a contração ventricular.
Todos os sopros sistólicos, inocentes e patológicos são iniciados pela
contração ventricular. Os sopros diastólicos, por outro lado, são
criados por vários eventos mecânicos.
Sopros Diastólicos: existem três fases distintas de diástole, como foi
discutido anteriormente. Existem, assim, três tipos específicos de
sopro diastólico: (1) precoce; (2) médio; (3) tardio. Todos os sopros
diastólicos devem ser considerados anormais. As condições
patológicas que causam estes sopros são discutidas no Cap. 8.

Sopro Diastólico Precoce: um sopro diastólico precoce começa

sincronicamente com o fechamento da válvula semilunar , assim
ocupando o relaxamento isovolumétrico. Somente a regurgitação da
válvula semilunar pode causar este sopro.

Sopro Meso-Diastólico: um sopro meso-diastólico é gerado pelo

enchimento ventricular rápido. A válvula atrioventricular deve se abrir
para que este sopro ocorra. O relaxamento isovolumétrico é
silencioso; assim, existe um intervalo distinto entre o S2 e o
estabelecimento deste sopro. Existem dois mecanismos de geração
de som. Primeiro, uma válvula átrio-ventricular estenótica que cria
turbulência de maneira análoga a uma válvula semilunar estenótica.
O átrio correspondente é dilatado com pressão anormalmente alta. A
pressão ventricular cai durante a fase de relaxamento isovolumétrico,
atingindo a pressão atrial, abrindo-se, então, a válvula estenótica. O
átrio distendido e tencionado força o sangue através do orifício
restrito, criando o sopro meso-diastólico. A contração atrial não é
necessária. Segundo, pode ocorrer uma falta de combinação entre o
volume de sangue que entra no ventrículo durante o enchimento
ventricular rápido e a complacência ventricular. Esta situação gera
som das paredes ventriculares distendidas e pode ser interpretada
como um S3 — daí a dificuldade em se decidir se o que se ouve é
apenas um S3 ou um sopro diastólico curto. Se o átrio estiver
significantemente cheio durante a sístole ventricular, o grande
volume de fluxo que entra no ventrículo pode criar este sopro mesmo
em pessoas com ventrículo normal. Entretanto, se a complacência
ventricular estiver diminuída, um volume normal de sangue entrando
neste ventrículo durante o enchimento ventricular rápido também
pode causar o sopro.

Sopro Diastólico Tardio: um sopro diastólico tardio é aquele que

ocorre em resposta à contração atrial seguindo-se à onda P do
eletrocardiograma. Ele pode continuar até S1. O mecanismo mais
comum é o fluxo turbulento através de uma válvula átrio-ventricular
estenótica que restringe a fase do enchimento ventricular rápido,
deixando um volume de sangue maior que o normal no átrio. A
contração atrial dirige este volume através da válvula estenótica,
produzindo um sopro análogo àquele acima descrito na meso-
diástole. A estenose mitral devida a doença reumática cardíaca é o
exemplo clássico deste tipo de sopro diastólico tardio.

A contração atrial esquerda também pode causar um sopro diastólico

tardio na ausência de patologia da válvula mitral. Este sopro ,
primeiramente descrito por Austin Flint, em 1862, em pacientes com
regurgitação aórtica grave,12 tem sido explicado de vários modos.
Flint propôs que o fechamento parcial da válvula mitral durante a
mesodiástole pelo ventrículo esquerdo dilatado resulta em vibrações
da válvula mitral durante a contração atrial. Um estudo apresentou
evidências de que este sopro é causado pela vibração da parede
ventricular e que sua presença se correlaciona com a gravidade da
regurgitação aórtica.13

Sopros Contínuos: o fluxo sangüíneo não é contínuo em nenhum local

das câmaras cardíacas; assim, deve ser aparente que sopros
contínuos devem ser gerados nos vasos sangüíneos. (Há uma rara
exceção a esta exigência: a presença de defeito septal atrial junto
com atresia mitral ou estenose grave que pode causar um fluxo
contínuo de alta velocidade através do defeito septal atrial
secundariamente a aumento marcante da pressão atrial esquerda.)
Estes sopros podem ser o resultado de: (1) persistência do canal
arterial; (2) mal formação arteriovenosa; (3) fístula entre uma artéria
coronária e uma câmara cardíaca; (4) fluxo arterial alterado; (5)
fluxo venoso alterado.

O mecanismo de produção de sopro é a turbulência contínua quando

o sangue flui através de uma dada anormalidade. Um sopro contínuo
inocente existe e o ruído venoso é de longe o sopro contínuo mais
comum e pode ser audível em quase toda criança colocada na
posição sentada. Ele está localizado na junção esterno-clavicular
direita e é produzido por turbulência na veia jugular devido à
compressão parcial do vaso. O sopro é geralmente suave em
qualidade e de freqüência média, com acentuação durante a meso-
diástole quando a válvula tricúspide se abre. Virar a cabeça do
paciente ou comprimir a veia jugular faz desaparecer o sopro.

Atrito Pericárdico: um ruído pericárdico, estritamente falando, não é

um sopro, já que não é causado por fluxo sangüíneo. Ele é gerado
por superfícies viscerais e parietais inflamadas se atritando umas
contra as outras. Cada uma das três principais fases do ciclo cardíaco
pode produzir um atrito: a sístole ventricular, o enchimento
ventricular rápido e a contração atrial. Se todas as três estiverem
presentes, existe um componente sistólico grande e dois
componentes diastólicos. Os atritos são ouvidos em pacientes com
pericardite aguda e agora são ouvidos mais comumente nos primeiros
dias após cirurgia cardíaca.

Exame Físico Cardiovascular Completo

O exame de uma criança, pequena ou mais velha, para diagnosticar a

presença de anormalidade cardiovascular inclui técnicas comuns a
todas as situações clínicas. Alguns aspectos do exame clínico são
específicos e esta seção é escrita para ajudar o leitor a desenvolver
uma abordagem lógica e ordenada desta habilidade.

Os aspectos do exame que são revistos aqui são: (1) ambiente e

equipamento; (2) aparência do paciente; (3) respiração; (4) exame
abdominal; (5) exame cardiovascular. O último inclui a avaliação das
ondas venosas , dos pulsos arteriais e da pressão arterial, palpação
do precórdio e ausculta.

Ambiente e Equipamento

Não existe substituto para um paciente calmo e silencioso num

aposento silencioso. Atingir este objetivo ou mesmo chegar perto
pode ser um desafio, especialmente com um bebê ou criança
aprendendo a andar. Qualquer um que faça exames físicos neste
grupo etário está consciente destas dificuldades e sem dúvida
desenvolveu um método de lidar com elas.

Os recém-nascidos e lactentes raramente são um problema e não

gritam ou se debatem a menos que se sintam desconfortáveis. O
bebê mais velho e a criança aprendendo a andar, entretanto, podem
não ser participantes desejosos. Não há dúvidas que é útil gastar
alguns minutos na sala de exames conversando com a família,
permitindo assim ao paciente se acostumar com sua presença. Este
intervalo é uma boa ocasião para diagnosticar a aparência e
respiração do paciente. O comportamento da criança aprendendo a
andar neste ponto pode dizer se a avaliação efetiva será difícil. O
paciente deve ficar em posição supina para o exame cardíaco. Um
bebê ou lactente que pareça desconfortável nesta posição pode exigir
que o paciente se sente no colo da mãe. Durante o exame físico, a
criança pode querer deitar próxima da mãe ou se deitar em seu colo
de modo que se obtenha a posição supina.

O examinador deve ter um bom estetoscópio. Existem diferenças de

opinião com relação a qual o tipo preferível. O desenho Sprague-
Rapparpot por Hewlett-Packard é um instrumento exato, confortável
para uso e durável. Suas partes componentes são substituíveis de
modo que ele pode ser facilmente preservado. Ele é desenhado para
o paciente pediátrico, já que tem dois diafragmas e três campânulas
de tamanhos variados. A única desvantagem é o comprimento curto
do tubo, que é necessário para se obter uma boa transmissão do
som. Avaliei muitos estetoscópios e este é o único que recomendo. O
investimento não é grande: após 30 anos estou agora em meu
terceiro instrumento.

Aparelhos de pressão sangüínea de tamanho adequado devem estar

disponíveis e um manômetro de mercúrio é preferível. O
equipamento automatizado é satisfatório para propósitos de triagem
mas não se uma medida exata da pressão sangüínea for necessária.
A largura do manguito de pressão sangüínea deve ter
aproximadamente três quartos da seção à qual é aplicada (isto é,
braço ou perna). O manguito do braço deve ser suficientemente
longo para exceder a circunferência do braço em 20 a 25 por cento.
Esta adequação pode ser um problema com uma criança obesa e às
vezes com um bebê gordo. Um manguito que seja muito estreito ou
cuja braçadeira seja muito curta resulta em medidas falsamente altas
da pressão sangüínea.

Aparência do Paciente

Gaste um tempo para apreciar o paciente. Algumas síndromes (por

exemplo a Síndrome de Down) podem ser prontamente aparentes;
outras não. A constituição do corpo é incomum? A altura e o peso
devem ser registrados e esquematizados em um mapa de
crescimento padrão. A cor do paciente é normal? A cianose pode ser
óbvia ou sutil ou, em um paciente negro, obscura. O paciente está
pálido ou ictérico?

Dispense um tempo decidindo se o paciente está doente. Este ponto

é particularmente importante para um bebê. O conhecimento de que
o paciente está incomodado não é difícil para alguém que tenha
razoável experiência, mas tem-se que estar consciente da
possibilidade.

Respiração

Antes de tentar examinar o paciente fisicamente, observe o ritmo e o

padrão respiratório do mesmo. Se existe taquipnéia, existe também
esforço? A hiperpnéia pode também estar presente nos pacientes
cronicamente hipoxêmicos. Observe se há batimentos de asa do
nariz, retração traqueal ou intercostal. Observe a caixa torácica para
deformidades tais como pectus excavatum ou carinatus.

Exame Abdominal

O abdômem é examinado precipuamente para estabelecer o tamanho

do fígado e sua estrutura, porque é crucial para a avaliação de
insuficiência cardíaca congestiva. Apalpe o baço e outras massas para
completar. A borda do fígado deve ser palpada gentilmente de modo
que o examinador possa avaliar seu contorno e consistência, bem
como identificar sua localização. Se o fígado estiver deslocado para
baixo por pulmões hiperinflados, a borda permanece fina e a
consistência, firme. Pode-se facilmente empurrar este fígado em
direção ao tórax. Um fígado que esteja aumentado por causa de
insuficiência cardíaca congestiva tem uma borda romba e macia e
não pode ser empurrado para o tórax em nenhuma extensão. Meça a
distância em que a borda do fígado se estende abaixo da margem
costal na linha médio-clavicular. Cada médico usa a forma de medir
que é mais conveniente — o dedo indicador. A distância da
articulação interfalangeana proximal à ponta do dedo indicador de um
adulto é de aproximadamente 5 cm, de forma que permite uma
avaliação aproximada. Se a borda do fígado não puder ser palpada,
pode ser possível detectá-la escutando sobre o fígado com o
estetoscópio enquanto arranha-se gentilmente o abdômem,
começando de baixo e gradualmente se movendo em direção à
cabeça. Quando a borda do fígado é alcançada, o som do arranhar se
intensifica subitamente.

Exame Cardiovascular
Ondas Venosas

As ondas venosas são difíceis de se diagnosticar em bebês e crianças

que começam a andar porque estes pacientes freqüentemente têm
pescoços curtos e gordos. A freqüência cardíaca é freqüentemente
rápida demais para permitir a identificação visual exata destas ondas.
Na criança mais velha e no adolescente podem ser obtidas
informações úteis. As veias estão distendidas? A pressão é
obviamente anormal baseada na distensão persistente a despeito da
elevação da cabeça (ou do braço) acima do nível do átrio direito? As
ondas são regulares, sugerindo ritmo sinusal? Existe uma onda "a" ou
"v" excessivamente grande? Cada uma destas observações pode ser
útil quando se interpretam as observações auscultatórias
subseqüentes.

Pressão Sangüínea e Pulsos Arteriais

Avaliar a freqüência, a amplitude, a qualidade e o ritmo do pulso em

cada exame. Comparar os pulsos da artéria braquial direita e
esquerda assim como nos pés. Aprender a aferir os pulsos das
artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais (ou ambas) ao invés do
pulso das artérias femurais para pacientes de todas as idades. No
bebê é fácil de fazer, já que não é necessário perturbar a criança
dobrando demais a perna; e é mais seguro para o examinador,
porque a fralda não precisa ser removida. A criança mais velha grita
se você tentar sentir os pulsos femurais. Um pulso normal no pé é
significativo. Tome cuidado para não pressionar demais,
particularmente em uma criança, já que o seu pulso arterial periférico
é facilmente obliterado. Se os pulsos estiverem diminuídos em
amplitude em todas as quatro extremidades, examine a artéria
carótida ou a artéria temporal.

Enquanto estiver palpando os pulsos, avalie também a perfusão

periférica. Ela é particularmente importante no bebê doente. Avalie o
tempo de enchimento capilar. A cor e a temperatura das mãos e pés
são apropriadas ?

É conveniente procurar baqueteamento em um paciente hipoxêmico.

O baqueteamento é o edema da falange distal dos dedos dos pés e
das mãos. Ele é mais facilmente detectado pela observação da
obliteração do ângulo obtuso na base da unha dos dedos da mão ou
do pé.

Se você não medir a pressão sangüínea, certifique-se de que a

pessoa que faz isto está corretamente treinada. O diafragma do
estetoscópio deve ser usado para se auscultar os sons de Korotkoff. A
sístole é facilmente determinada, já que fica no ponto no qual o som
é ouvido pela primeira vez após a pressão no manguito ser liberada
lentamente. A discussão continua se a pressão sangüínea diastólica
se correlaciona melhor com o momento da mudança da qualidade do
som (fase 4) ou quando o som desaparece (fase 5) seguido do
esvaziamento gradual do manguito em uma freqüência de alguns
milímetros de mercúrio por batimento cardíaco. O observador deve
anotar ambos os pontos se houver uma diferença maior que alguns
milímetros entre a fase 4 e a fase 5.14 Tome cuidado para não
pressionar o diafragma quando estiver escutando os sons. Fazer isto
pode comprimir parcialmente a artéria, resultando na ausculta dos
sons Korotkoff até um nível muito mais baixo.

Se a amplitude de pulso diferencial parece estar presente entre os

braços e as pernas ou o paciente tem pressão sistólica elevada no
braço, é essencial que a pressão sangüínea seja medida nos pés. A
pressão sistólica é medida mais facilmente usando-se o doppler. A
pressão sangüínea deve ser medida em ambos os braços e ao menos
em uma perna. Um manguito de tamanho adequado é colocado nos
braços e, após, na panturrilha, e o sinal captado pelo doppler é
registrado na artéria braquial e tibial posterior ou na artéria dorsal do
pé. Ela deve ser medida em ambos os membros inferiores se houver
uma diferença significativa entre o braço e a primeira perna medida.

Palpação do precórdio

Desenvolva um método de colocar sua mão no precórdio que

permita-lhe palpar com conforto e exatidão. A palpação inclui a
pesquisa de um frêmito e a avaliação do impulso apical e do
ventrículo direito.

O frêmito é o equivalente tátil de um sopro. Se as vibrações que

produzem o ruído forem suficientemente fortes, serão transmitidas
para a superfície. Aprenda a distinguir entre um frêmito, que tem
duração, e um impulso, que é breve. Um frêmito pode ser sistólico ou
diastólico, embora o último seja raro, já que os sopros diastólicos
raramente são altos. Use tanto a palma da mão na base dos dedos
como as pontas dos dedos para sentir o frêmito. Para muitos
observadores as pontas dos dedos não são tão sensíveis quanto as
mãos. Pode-se colocar a parte distal da palma em qualquer parte do
tórax, mesmo no tórax de um bebê prematuro, espalhando os dedos
em cada lado do pescoço. É necessário usar as pontas dos dedos para
detectar um frêmito na região supra-esternal. Esta observação é
importante , já que é quase diagnóstica de uma válvula aórtica
anormal, usualmente estenótica.

Avalie o impulso apical em relação ao tamanho, duração e qualidade.

Um ventrículo esquerdo vigoroso, hiperativo e saudável pode ter um
impulso sistólico propulsivo ou sustentado. Um impulso apical
desviado para a esquerda indica cardiomegalia. Um impulso sistólico
mantido e lento, chamado difuso, indica falência ventricular
esquerda.

Palpar ao longo da borda esternal esquerda para avaliar um aumento

do ventrículo direito. Um ventrículo direito hiperdinâmico causa uma
elevação forçada e curta contra sua mão durante o início da sístole.
Um impulso sistólico mais prolongado ou arrastado indica hipertrofia
do ventrículo direito, cuja função pode ser anormal.

A hipertensão pulmonar pode causar um impulso sistólico no segundo

espaço intercostal esquerdo devido à expansão forçada do tronco
pulmonar.

Ausculta

A técnica de ausculta não é complicada, mas são necessários

treinamento e repetição para alcançar um nível de habilidade que
permita ao observador desenvolver confiança. Aprenda as habilidades
de ausculta enquanto ouve, com um estetoscópio adequado, uma
criança cooperativa e que esteja deitada na posição supina em um
ambiente silencioso. Não tente aprender enquanto examina um bebê
agitado com freqüência cardíaca de 150 batimentos por minuto. Esta
habilidade surgirá, mas o básico deve ser aprendido primeiro.

Comece ouvindo com a campânula no segundo espaço intercostal

direito. (Gaste uns poucos segundos aquecendo a peça do
estetoscópio, especialmente o diafragma, esfregando-o contra a sua
palma da mão, o que é apreciado pelo paciente mais velho e pode
evitar que o bebê ou criança chore.) Muitos instrutores sugerem que
o início da ausculta seja pelo ápex, mas é mais fácil iniciar onde é
menos provável de ouvir algo diferente do que o S1 e o S2. Este
método permite que você se adapte ao ritmo e à freqüência e
identifique a sístole e a diástole. Nesta localização você ouve os
componentes cardíacos esquerdos de S1 e de S2. Os componentes
cardíacos direitos de S1 e de S2 normalmente não são ouvidos no
segundo espaço intercostal direito; e os sopros, tanto os inocentes
como os patológicos, são incomuns. Deve haver pouca dificuldade em
identificar S1 e S2 a despeito da freqüência cardíaca. O S1 é amplo e
macio. O S2 é de alta freqüência , estreito e mais alto. É essencial
reconhecer o S1 e o S2, porque isto permite identificar a sístole e a
diástole. Uma freqüência cardíaca lenta ajuda a cronometragem, pois
a sístole fica muito mais curta do que a diástole. Uma vez que a
freqüência exceda 100 batimentos por minuto, perde-se esta ajuda.
Assim, você deve aprender a reconhecer o S1 e o S2 pelo seus sons;
eles são diferentes. Estabelecer o padrão de S1 e de S2 (isto é, o
ritmo do coração) é semelhante a escutar o ritmo de um grupo
musical. A bateria e os metais estão no fundo; você não pode prestar
atenção diretamente a eles, mas eles são vitais para estabelecer a
base para os outros instrumentos — os sons cardíacos adicionais e os
sopros. A aptidão e a habilidade musicais são de ajuda durante a
ausculta cardíaca. Existem muitas semelhanças.

Mova para o segundo espaço intercostal esquerdo e avalie o S2. Você

deve ser capaz de ouvir ambos os componentes e perceber sua
resposta à respiração. Pode ser mais fácil ouvir ambos os
componentes usando o diafragma. Determine se a distância entre os
dois componentes (desdobramento do S2) é de duração normal e se o
desdobramento varia com a respiração (aumentando com a
inspiração e diminuindo com a expiração). Se o desdobramento não
puder ser ouvido, tente aumentar o enchimento ventricular direito
comprimindo o abdômem com a mão durante cada inspiração. Avalie
a intensidade do componente pulmonar do S2. Ouça se existe algum
sopro de fluxo pulmonar específico e se concentre no S1 para
determinar se está presente um som de ejeção pulmonar. Lembre-se
de que este é mais alto durante a expiração. Algumas vezes
reconhecer que um clique de baixa intensidade está presente é
baseado inteiramente nas mudanças fásicas da qualidade do S1 que
não tenha outra explicação.

Mova para a borda esternal esquerdo inferior e ouça o

desdobramento do S1. Ambos os componentes devem ser
semelhantes na qualidade e intensidade e seu intervalo não varia
com a respiração. Note qualquer sopro sistólico ou diastólico (ou
ambos).

Mova para o ápice. O S1 e o S2 devem ser únicos. Procure um som de

ejeção ou um clique médio sistólico. Note a presença do S3
lembrando-se de que este achado é normal em crianças e
adolescentes. Note qualquer sopro.

Agora avalie o que você ouviu durante o exame sistemático das

quatro principais áreas de escuta (Fig. 1-12).

Fig. 1-12. Áreas tradicionais de ausculta e sua representação na parede torácica anterior. BEEI
= borda esternal esquerda inferior; BEES = borda esternal esquerda superior; BEDS = borda
esternal direita superior (de Lehrer S: Entendendo os Sons Cardíacos em Pediatria.
Philadelphia, WD Saunders, 1992. Com permissão).

Se não tiverem sido detectadas anormalidades, você pode considerá-

lo terminado. Se você tiver ouvido somente com a campânula , você
pode querer voltar às quatro áreas usando o diafragma. A campânula
fornece a intensidade máxima de todos os sons. O diafragma
distingue os sons de alta freqüência amortecendo os sons de baixa
freqüência. Os sons de alta freqüência não ficam mais altos, somente
mais fáceis de ouvir.

Se você detectou um sopro , deve voltar a ele e diagnosticá-lo em

detalhes de acordo com o esquema apresentado anteriormente neste
capítulo. Neste ponto você deve tomar uma decisão simples do tipo
"sim ou não". O sopro é patológico ou inocente ? Se você ficar certo
de que ele é inocente o exame está completo. Se você acredita que é
patológico (ou possivelmente), você deve avaliar as causas possíveis
e observar se sinais cardíacos adicionais estão presentes para apoiar
esta impressão de que podem não ter sido ouvidos durante a revisão
inicial. Por exemplo, se você ouvir um sopro que acredita representar
a estenose aórtica, ouça mais cuidadosamente no ápex com o
diafragma para um som de ejeção aórtica.

Quanto tempo leva para executar a ausculta cardíaca completa? Leva

menos tempo do que ler sobre ela. Um cardiologista pediátrico
experiente pode fazer tudo, exceto os exames mais complexos, em 5
minutos ou menos. Seja honesto consigo mesmo. Em que freqüência
você tem gasto 5 minutos para uma ausculta cardíaca? Você não
pode desenvolver esta habilidade se não fizer um esforço razoável.

Existem alguns truques para auscultar o coração que são

particularmente úteis em bebês. Muitos aprendizes são
desencorajados pelo bebê com insuficiência cardíaca congestiva e
freqüência cardíaca de 150 batimentos por minuto. Este bebê, com
um defeito septal grande, tem no mínimo dois sopros — S1 e ambos
os componentes do S2 — cada um dos quais deve ser avaliado. Assim
existem cinco eventos sonoros por ciclo cardíaco; a uma freqüência
de 150 batidas por minuto, 12,5 eventos sonoros por segundo em um
exame cardíaco relativamente simples e direto em um bebê com
doença cardíaca. Não fique desencorajado por estes números. O
exame é mais fácil do que parece. Um dos primeiros métodos que
você deve desenvolver para auscultar um paciente com freqüência
cardíaca rápida é a habilidade de ouvir seletivamente: você deve
avaliar cada evento de som independentemente , concentrando-se
nele durante cada ciclo cardíaco. Não é difícil. Você provavelmente o
faz constantemente, como quando ouve um grupo musical; muitos
instrumentos podem estar tocando simultaneamente, mas você pode
escolher os metais, o maestro, o piano e assim por diante e se
concentrar em um deles. Não precisa ser o instrumento mais alto.
Pratique esta habilidade da próxima vez em que for a um concerto ou
ouvir um disco. É mais fácil fazer isto durante a ausculta cardíaca
porque a maioria dos eventos sonoros provenientes do coração são
consecutivos , não simultâneos e repetitivos.

É difícil começar a ausculta cardíaca em um paciente não conhecido

pela ausculta de sons de baixa intensidade, particularmente quando
existe um sopro alto que chama sua atenção. Neste caso pode ser
mais inteligente modificar a ordem na qual você reúne informações.
Você deve identificar primeiro o ritmo da sístole e da diástole e então
prosseguir adiante para avaliar o sopro alto. Caracterize-o em sua
mente e se certifique de que fez todo o necessário para avaliá-lo.
Você pode então tirá-lo de sintonia e ouvir outros sons e sopros mais
suaves. A capacidade de auscultar seletivamente é uma habilidade
essencial. Felizmente, não é difícil aprender a ausculta cardíaca, já
que a maioria de nós a executamos freqüentemente em outros
contextos.

Outra ajuda útil para a ausculta, especialmente com freqüências

cardíacas rápidas e múltiplos eventos sonoros, é mover lentamente o
estetoscópio . Com esta técnica a ausculta começa em uma área na
qual os sons são claros e então gradualmente o estetoscópio é
movido para outra área onde eles são menos óbvios. Quando você
ouve, permanecendo afinado com o ritmo de base, os eventos
sonoros adicionais gradualmente desaparecem e seu lugar no ciclo
cardíaco se torna claro.

Existem ocasiões em que a ausculta em áreas não tradicionais é

indicada. Por exemplo, a presença de insuficiência cardíaca em um
recém-nascido levanta a possibilidade de uma mal formação
arteriovenosa cerebral. Esta anormalidade é quase sempre
reconhecida pela escuta da cabeça. É uma lesão rara e se você não
pensar sobre ela poderá não diagnosticá-la. Isto não quer dizer que o
exame de rotina de todos os recém-nascidos deve incluir a ausculta
da cabeça, abdômem e qualquer outra parte onde possa ocorrer uma
mal formação arteriovenosa. Isto sugere que a observação de uma
anormalidade, neste exemplo a insuficiência cardíaca, deve
determinar uma avaliação adicional.

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imperdível!

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