Control y Manejo de Hipertensión Arterial Sistémica en los pacientes que acudieron a la

consulta de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier, Santo Domingo, en el

período de octubre 2004-abril 2005: Estudio comparativo entre el JNC-VI y el JNC-VII
en Rep. Dom.
Dr. Omar Arbaje De Moya

ANTECEDENTES, MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN

La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es una enfermedad silente que va deteriorando la
economía del ser humano, por lo cual, una gran parte de la población mundial desconoce que
la padece, sus riesgos, su prevención y su adecuado control y manejo. Es una enfermedad que
varía de comportamiento e incidencia en diferentes regiones geográficas. Por lo tanto, a pesar
de que un manejo universal es lo ideal, se hace difícil tratarla de una manera única en el mundo
entero.

Representa uno de los diagnósticos más frecuentes dentro del marco de los diagnósticos
primarios en América (35 millones de visitas en consulta), siendo causa de múltiples
complicaciones y patologías sobreañadidas. Considera la cuarta parte de los diagnósticos de
los pacientes en medicina general en la República Dominicana, y ocupa uno de los primeros
lugares en los diagnósticos específicos en los adultos mayores de 45 años, junto a las
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y endocrinológicas. Afecta
aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a mil millones en todo el
mundo. Se define como el aumento sostenido de la presión arterial por encima de los 140/90
mmHg en dos o más lecturas en cada una de dos o más visitas a la consulta. Al aumentar la
edad poblacional, la prevalencia de HAS se incrementará en adelante a menos que se
implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos sugieren que los
individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de
desarrollar HAS.

La mayor incidencia de esta patología se encuentra en hombres por encima de los 45 años de
edad. El sexo femenino no tiene tan alta incidencia sino hasta después de los 50 años, cuando
al llegar a la menopausia pierden su protección debido a la disminución de estrógenos. Tan
sólo 15 años después se iguala la incidencia en ambos sexos.

Según el Sexto Reporte del JNC (Joint National Commitee), se clasifica la tensión arterial en
seis categorías: óptima, normal, normal alta, y los estadíos 1, 2 y 3 de HAS, con otras
subdivisiones para los grupos de riesgo. Más recientemente, Chobanian et al. han vuelto a
clasificar los estadíos de la HAS, eliminando la tensión arterial normal y normal alta,
sustituyéndolas por el estadío de pre-hipertensión; y combinando los estadíos 2 y 3 anteriores,
y creando un solo estadío 2; esto debido a que los pacientes con pre-hipertensión poseen un
alto riesgo de progresar a HAS según ese estudio, y que los individuos con presión arterial de
160/100mmHg poseen las mismas complicaciones que aquellos con 210 ó más mmHg.

Los factores que predisponen a su padecimiento son: aterosclerosis, coronariopatías,

resistencia insulínica, obesidad, tabaquismo, diabetes, alcoholismo, alta ingesta de sodio,
sedentarismo, estrés oxidativo, entre otros. Hoy en día se han asociado otros factores de riesgo
junto al colesterol, que también son factores predictivos mejores que los ya conocidos, como el
caso de la proteína C-reactiva.
Recientes ensayos clínicos han demostrado que un control efectivo de la presión arterial se
puede conseguir en la mayoría de los pacientes hipertensos, sea farmacológico o no
farmacológico, pero, en el primero, la mayoría precisará dos o más fármacos antihipertensivos.
Los fallos de los médicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas
de antihipertensivos o combinaciones adecuadas de fármacos, puede contribuir a un control
inadecuado de la PA. Los fármacos se dirigen a disminuir la volemia, la frecuencia cardíaca o la
resistencia vascular periférica, que son los factores que regulan la tensión arterial. Estudios han
demostrado que la politerapia es mejor tratamiento controlador que la monoterapia.
Usualmente, se consideraba el uso de betabloqueadores y diuréticos como el tratamiento de
primera elección para el control de la HAS, pero actualmente, se recomienda el uso de
diuréticos tiazídicos como primera elección junto a un IECA.
La HAS puede ser clasificada, dependiendo del manejo y del resultado de éste, en HAS tratada
y no tratada, y HAS controlada y no controlada. Dentro de las dos últimas, la primera de ambas
se define por valores menores a 160/95mmHg; y la segunda, por valores mayores a
160/95mmHg.

La Organización Mundial de la Salud se ha encargado de determinar si los esquemas de

terapia propuestos por diversos estudios son aplicables a todas las poblaciones del mundo.
Esta entidad ha dado el visto bueno a la propuesta del Comité Nacional Conjunto para la
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial VI (JNC-VI) desde
hace varios años. Sin embargo, hace un año, se reunió el Comité Nacional Conjunto y lanzó al
público una nueva propuesta, y se conoce como el JNC-VII. Sin embargo, ¿es realmente
aplicable este nuevo manejo de la Hipertensión Arterial en nuestra población?

MATERIALES Y DISEÑO METODOLÓGICO

Se condujo un estudio prospectivo descriptivo longitudinal, con el objetivo de determinar el
control y manejo de Hipertensión Arterial en una población dada. La población estuvo
conformada por todos los pacientes que asistieron a la consulta de Cardiología del Hospital Dr.
Salvador B. Gautier durante el período de octubre 2004-abril 2005, en Santo Domingo, de
ambos sexos, de cualquier edad, que presentaron diagnóstico de HAS. Se seleccionó una
muestra compuesta por aquellos pacientes que presentaron niveles tensionales elevados y que
recibieron tratamiento antihipertensivo, y que aceptaron formar parte de este estudio. A dicha
muestra le fue aplicado un protocolo diseñado para el estudio como forma de recolectar la
información en el cual se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia,
diagnóstico, niveles de colesterol total, LDL, HDL y glicemia, patologías sobreañadidas,
tratamiento utilizado y nivel de control o no de la patología. Estos pacientes recibieron un
seguimiento mensual, durante tres meses, luego de la primera consulta, donde se tomaron en
cuenta las variables de niveles tensionales, niveles de colesterol total, LDL, HDL y glicemia, y
tratamiento utilizado. Todos los datos fueron codificados para alimentar un programa
estadístico, luego procedimos a la elaboración de cuadros y gráficos para su mejor
interpretación. La información de los pacientes fue obtenida bajo su consentimiento informado y
se mantuvo bajo estricta confidencialidad, respetando los derechos éticos de ellos.

OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo de la Hipertensión Arterial recibido por los pacientes del Hospital Dr.
Salvador B. Gautier, durante el período de seis meses, y reconocer si han recibido un control
adecuado.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De un total de 247 pacientes evaluados con los protocolos, un 88% (217 pacientes) presentó
Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) como diagnóstico principal, establecido en el centro. Este
porcentaje se puede dividir en tres (3) sub-grupos: el primero, los pacientes que presentaban
HAS sin otra patología cardiovascular (21%); el segundo, los pacientes que asistieron como
evaluaciones pre-quirúrgicas ya sea que presentaran HAS conocida o no (11%); y el tercero,
los pacientes que asociaban la HAS con una cardiopatía hipertensiva y/o isquémica (56%).
Este último sub-grupo representan los diagnósticos más frecuentes. Coincide esto con la
literatura mundial, donde la mayoría de los casos de HAS son conocidos junto a una
cardiopatía como consecuencia de la misma hipertensión. El 12% restante de la población (30
pacientes) acudió a la consulta de Cardiología de dicho centro por presentar una cardiopatía no
debida a la HAS en un 6% del total de casos, como referimiento para una evaluación pre-
quirúrgica (5%) o para evaluación cardíaca debido a la obesidad (1%).

Del total de 247 pacientes que presentaron HAS como diagnóstico, un 3% fue conocido como
tal en la misma consulta de Cardiología, de acuerdo a criterio conocido y establecidos. Un 80%
de éstos pacientes presentaban la HAS hacía menos de 20 años.

Sólo 1/3 de la muestra correspondió al sexo femenino, coincidiendo con todos los estudios
realizados de HAS mundialmente, donde las mujeres representan un menor porcentaje en
todas las muestras. Esto se debe a que las mismas poseen factores hormonales (estrógenos)
protectores del endotelio vascular, que les retrasa el tiempo en que van a presentar signos de
HAS hasta el momento de la post-menopausia (de los 45 a los 50 años de edad).

La mayoría de los individuos presentan aterosclerosis en el curso normal de su vida, debido al

estilo de vida, al patrón alimentario y/o a las patologías sobreañadidas de éstos, pudiendo
estas últimas convertirse en factores de riesgo para desarrollar la misma HAS. Por ello, es
importante ver que, a partir del rango de 50 a 59 años de edad, existe un aumento visiblemente
marcado de las curvas de frecuencia de HAS por sexo. La caída de dichas curvas se debe a la
disminución de la muestra en el último rango etáreo, y no a la disminución de la frecuencia de
HAS per se.

Justamente la mitad de los pacientes conocidos como Hipertensos en el estudio presentaba

otra cardiopatía o valvulopatía (cardiomiopatía hipertrófica, coartación aórtica, insuficiencias
mitral, tricuspídea y aórtica); y, aproximadamente, la tercera parte de ellos presentaba una
endocrinopatía asociada. Lo verdaderamente asombroso de este último dato es que el 63% de
esas endocrinopatías correspondían a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Aunque esto parezca
representar un porcentaje muy bajo, sabemos que, una vez diagnosticada la Diabetes Mellitus
(DM), ya han transcurrido, aproximadamente, siete años de intolerancia a los Hidratos de
Carbono; dato este que aumentaría el porcentaje de DM y/o intolerancia a los Hidratos de
Carbono dentro del rango de Endocrinopatías. Sólo, un 74% del total de Hipertensos poseía su
glicemia controlada y, por tanto, el cuarto (1/4) restante, no-controlada. Es decir, 56 pacientes
presentaban una glicemia por encima de los niveles normales; y, de éstos, sólo 1 paciente era
conocido como DM2 descontrolada. En cuanto a los niveles de Lípidos en sangre, un 94%
presentó los Triglicéridos dentro de los rangos normales, y, aproximadamente, sendos 50%
para Colesterol Total y Lipoproteína de Alta Densidad (Colesterol HDL), conocida también
como “Colesterol Bueno”. Estos pudieran ser motivos posibles para desarrollar Aterosclerosis y,
así, contribuir al aumento de la frecuencia de HAS en la población estudiada, ya que la
Aterosclerosis es un factor determinante, en muchos casos, de HAS.
El control de la Presión Arterial Sistólica (PAS) es un factor mucho más importante que el
control de la Presión Arterial Diastólica (PAD) para el control adecuado de la HAS. En la
primera visita de los pacientes, un 68% de éstos presentaba un control adecuado de la PAS, a
pesar de que el segundo rango (141-160/91-100mmHg) representa el Estadío 1 según el JNC
VI. Como puede observarse, tres cuartos (75%) de los pacientes del estudio presentaron la
PAD controlada, y tan sólo dos tercios (68%) de éstos presentaron la PAS controlada,
notándose que el control de esta última es mucho más difícil que el control adecuado de la
PAD. El 32% restante de los pacientes con HAS dependiente de la PAS, se encontraban dentro
de los Estadíos 2 y 3 de HAS según el JNC-VI y Estadío 2, según el JNC-VII.

Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio,

insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad renal y disfunción endotelial. Así se puede observar
que el porcentaje de pacientes categorizados como “No Controlados” por encima del ecuador
de la gráfica de la Segunda Visita, se mantiene similar que los homólogos en la de la Primera
Visita. Sin embargo, cabe destacar que el total de la Segunda Visita es de 123 pacientes. De
éstos, el 51% había sido conocido Hipertenso como evaluación pre-quirúrgica, recién
conocidos o la presentaban en el Estadío 3, según el JNC-VI en la Primera Visita; y fueron
citados a su segunda vez antes de los 3 meses pautados por el Centro. De éstos, igual, dos
terceras (2/3) partes poseían su PAS controlada con el tratamiento, y tres cuartas (3/4) partes
poseían su PAD controlada. Por lo que, aproximadamente, el 88% del total de pacientes tuvo
su Presión Arterial controlada.

Los fármacos Ca++-Antagonistas fueron los más utilizados, seguidos por el uso de Beta-
Bloqueadores y Diuréticos. Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
presentan el tercer lugar, y los Bloqueadores AT1, el cuarto. De manera sorprendente, este
tratamiento no aparenta ir de acuerdo al JNC-VI y mucho menos al JNC-VII. EL JNC-VI,
avalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), indica un uso preferencial por los
Diuréticos y los Beta-Bloqueadores. El JNC-VII propicia el uso de un IECA y un Diurético. Los
Ca++-Antagonistas no son fármacos de primera línea contra la HAS, pero, como sabemos, sólo
un 3% de los pacientes de esta muestra se conocían por vez primera como Hipertensos en la
Consulta y un 44% la presentaban desde hacía menos de 10 años. Es decir, el 53% restante
requiere un uso de Antihipertensivos por encima de dosis mínimas y/u otro Antihipertensivo,
como el caso de los Ca++-Antagonistas.

Dentro de los Beta-Bloqueadores, el Atenolol fue el único utilizado, en 87 pacientes. De estos

pacientes, el 55% utilizaba dosis mínima (50mg) para controlar su Presión Arterial. Con
respecto a los Diuréticos, la Furosemida fue el más utilizado (122 de 158 pacientes), y luego, la
Hidroclorotiazida (36 de 158 pacientes). El 100% de los pacientes que utilizó Furosemida, la
utilizó en dosis mínima; pero, sólo el 33% de los que utilizaron la Hidroclorotiazida, la utilizaron
en dosis mínima. Los dos informes más recientes de JNC (VI y VII) recomiendan el uso de
Diuréticos tiazídicos como fármacos de primera línea, y reservan el uso de los Diuréticos de
Asa, para pacientes con patologías renales. Aquí se observa que los Diuréticos de Asa
(Furosemida) fueron los más utilizados. Esto debido al costo en las boticas populares, donde
los pacientes compran sus fármacos antihipertensivos. Los IECA fueron utilizados en 69
pacientes. De éstos, el 86% utilizó el Enalapril, y sólo un 44% lo utilizó en dosis mínimas
(10mg). El Ca++-Antagonista más utilizado fue la Nifedipina, en el 64% de 96 pacientes, en
dosis mínimas de 20mg, seguida por la Amlodipina, en un 22%, del cual sólo el 18% del total
de pacientes lo utilizó en dosis mínimas (5mg).
De los 247 pacientes del estudio, el 83% recibió la politerapia como manejo antihipertensivo
para el control de los niveles tensionales, dato que va de acuerdo con el JNC-VII, pero no con
la OMS (JNC-VI).

RECOMENDACIONES
• La promoción a toda la población en general por parte de los organismos estatales
competentes y áreas de Ciencias de la Salud de las Universidades, haciendo énfasis en la
población masculina, sobre la importancia de asistir a consulta para prevenir, detectar y
evaluar la HTA y, de esta manera, proporcionar un mejor manejo y adecuado tratamiento.

• Motivar a los médicos para el uso de la politerapia, ya que se ha demostrado una mayor
eficacia al comparar con los demás medicamentos administrados por separado, siguiendo
los esquemas establecidos por la OMS (JNC-VI) o el JNC-VII.

• Orientar a los médicos de la importancia del registro adecuado de todas las visitas de
sus pacientes, anotando todo lo que se realizó en la misma, tanto para fines estadísticos
como para la posterior evaluación de la historia de la enfermedad de cada paciente.

• Proporcionar a las boticas populares de los 4 medicamentos antihipertensivos básicos

(Beta-Bloqueadores, Diuréticos, IECA y Ca++-Antagonistas) para que la población pueda
obtener sus medicamentos a los mejores precios, ya que las condiciones socioeconómicas
de un país son uno de los factores que más determinan una HAS controlada de una HAS
no controlada.