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NEFROLOGIA
PROTOCOLO DE N-ACETILCISTEINA
MAS HIDRATACION EN LA
PREVENCION DE LA NEFROPATIA
POR CONTRASTE
trado que los agentes iso-osmolares fórmula: 5ml x (peso en kg émbolo durante un procedimiento
pueden ser incluso menos /creatinina sérica umol/l ) dividido invasivo a las arterias renales, lle-
nefrotóxicos que los hipo- entre 88.4. vando a disfunción renal.
osmolares en pacientes con
factores de riego.” Otro factor de
riesgo es la composición molecular FISIOPATOLOGIA DE LA MEDIOS DE PREVENCION
de los agentes de contraste. En un NEFROPATIA POR DE NEFROPATIA POR
estudio reciente por Heinrich y CONTRASTE CONTRASTE
colaboradores se demostró que las
moléculas de medio de contraste
diméricas tiene mayor potencial Los agentes de contraste pueden Numerosos estudios han intentado
citotóxico en las células del tubulo causar un aumento en la osmolari- identificar métodos para reducir la
proximal renal in vitro que las dad que con lleva a una vasocons- incidencia por nefropatía por me-
moléculas de medio de contraste tricción de las arteriolas aferentes y dio de contraste particularmente en
monoméricas, comparendo la una vasodilatación de las arteriolas grupos de alto riego. Pretrata-
actividad biológica de las eferentes que subsecuentemente mientos con diuréticos, tales como
diferentes moléculas de medio de ocasiona isquemia medular . furosemida o drogas que tienden a
contraste y excluyendo las propie- Estos efectos se deben a la libera- prevenir la vasoconstricción tales
dades fisicoquímicas de las solu- ción de adenosina que estimula los como bloqueadores de los canales
ciones, tales como la osmolari- canales de calcio y la isquemia de calcio, antagonistas de los re-
dad.13 produce una liberación de radicales ceptores de adenosina, dopamina,
de oxígeno. A su vez se ha endotelina y péptido natriurético
comprobado que el medio de con- atrial, no han probado un claro be-
DOSIS DE MEDIOS DE traste por si mismo produce libera- neficio y pueden incluso ser peli-
CONTRATE ción de radicales de oxígeno y dis- grosos. La simple expansión de
minuye la acción antioxidantes volumen con solución salina
causando efecto toxico directo.9 0.45% o 0.9% se ha encontrado
El volumen de medio de contraste La médula renal es únicamente segura y efectiva pero no ha elimi-
se relaciona con el riesgo de nefro- susceptible al daño por isquemia y nado la enfermedad. En el estudio
patía. La administración de peque- el medio de contraste puede causar (PRINCE) no se encontró benefi-
ñas cantidades de medio de con- hipoxia renal por una reducción del cio en forzar la diuresis con solu-
traste y el evitar repetir estudios a flujo sanguíneo a la corteza renal. ciones cristaloides , furosemida,
corto plazo representan una de las Se ha sugerido también que el manitol o terapias de baja dosis de
mejores recomendaciones para medio de contraste actúa sobre dopamina sobre la hidratación sola
prevenir la RCIN. Las dosis míni- algunas sustancias, induciendo un en pacientes expuestos a medios de
mas se han definido de diferente incremento en la actividad contraste que tenían riesgo para
forma como <70 ml,<125 ml,<140 vasoconstrictora renal como la nefropatía. La falta de efectos be-
ml o <5 ml/kg ( a un máximo de vasopresina,angiotensina II,do- neficiosos del manitol y furosemi-
300 ml) dividido entre la concen- pamina- 1 ,endotelina y adenosina da se pueden explicar por sus efec-
tración plasmática de creatinina.5 y disminuye en la actividad de va- tos fisiológicos renales. Manitol
La dosis de medio de contraste re- sodilatación renales (oxido nítrico induce un proceso de diuresis ac-
comendada por Boldenberg3 y protaglandinas). Además oca- túa, la cual incrementa el consumo
debe ser calculada con la siguiente sionalmente se puede liberar un renal de oxígeno y también actúa
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como un potente vasoconstrictor activación del factor k-B en las ¿Cuál es la dosis eficaz de NAC
renal. La diuresis inducida por la células mesangiales del para lograr un beneficio en la
furosemida puede resultar en hi- glomérulo. Un reciente estudio prevención de la nefropatía por
povolemia. la cual incrementa el demostró que el n-acetilcisteína contraste? Se ha establecido en la
riesgo de daño en los tubulos rena- puede mejorar la función renal en mayoría de los estudios una dosis
les inducido por medio de contras- el síndrome hepatorenal.16 Se han de 600 mg vía oral bid 48 horas
te.9 realizado numerosos estudios antes del procedimiento mas
acerca de la eficiencia de una hidratación salina a una dosis de 1
N-ACETILCISTEINA terapia preventiva a base de el uso ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas
de NAC e hidratación , y se han después del procedimiento, es de
N-acetilcisteina.(NAC) Esta droga encontrado inconsistencia en los alta efectividad y se ha propuesto
reduce el daño renal eliminando resultados , algunos por incluir una dosis 1200 mg 1 h antes y 3 h
los radicales de oxígeno generados pacientes de bajo riego lo que después del procedimiento o 2000
como resultado del daño toxico de aflojo resultados negativos en el mg bid v.o. que según estudios han
las células tubulares renales siendo uso de esta droga, sin embargo la demostrado efectividad en
un antioxidante que puede tener mayoría concluyó a favor del uso pacientes en los que se debe usar
efectos vasodilatadores directos en de la droga en combinación con la altos volúmenes de medio de
el riñón a través de un incremento hidratación salina principalmente contraste.5
en los efectos biológicos del oxido en pacientes de alto riesgo a La ruta y vía de administración es
nítrico, el cual es un vasodilatador desarrollar nefropatía por agente de de importancia debido a que la
potente y estable que contribuye a contraste .(Tabla 1-2) En dos meta NAC es bien absorbida intacta
mejorar la hemodinámica renal. La análisis reportados se demostró que desde el intestino delgado pero so-
N-acetilcisteína un tiol reducido, es la hidratación sola antes del metido a un intenso metabolismo
un precursor de L-cisteína y puede procedimiento comparado con el de primer paso en la mucosa
servir como un precursor para la uso de NAC + hidratación redujo gástrica y el hígado por lo que
síntesis de glutatión. Mejora el el riesgo de nefropatía por el uso resulta en una baja
endotelio vasomotor en la de medio de contraste en un 56% biodisponibilidad oral con gran
circulación periférica y coronaria y en pacientes con insuficiencia renal variabilidad entre pacientes en un
es un potente antioxidante que crónica severa.11 3-20% y con inconsistencias entre
elimina los radicales libres los productos orales disponibles
dependientes de oxígeno. La Otra interrogante es el caso de pa- Además el grupo sulfidrilo
habilidad de la N-acetilcisteína cientes que se deben someter a principal componente en este
para incrementar el glutatión intra procedimientos diagnósticos de mecanismo es altamente reactivo y
y extracelular puede ser un factor emergencias y en los cuales no se puede ser afectado por otras
crucial en la protección tisular re- puede cumplir el protocolo com- sustancias usadas en formulaciones
nal contra la nefropatía por con- pleto de hidratación, en estos pa- orales ,administradas conco-
traste.4-18 Se ha demostrado que cientes se ha comprobado el im- mitantemente. Además el NAC vía
produce un bloqueo en la expre- portante beneficio del uso de NAC oral produce mayores niveles de
sión de la adhesión de la molécula para reducir significativamente de glutatión sistémicos que por vía
1 a las células vasculares y la las tasas de RCIN. 1-17 intravenosa por su metabolismo
LAWRENCE, QUESADA : PREVENCION DE LA NEFROPATIA 67
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