UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
XVI CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA - 2011
Fisiopatología del Dolor:
Cefalea y Migraña
José Carlos Del Carmen Sara
Médico – Neurólogo
Profesor Principal UNMSM
 DOLOR CRONICO:
 No posee una función protectora, y
más que un síntoma se considera
como una enfermedad.
 Es un dolor persistente que puede
autoperpetuarse por un tiempo
prolongado después de una lesión, e
incluso, en ausencia de ella.
 Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a
importantes síntomas psicológicos.
Enfoque clínico del paciente con Cefalea
(Patrón temporal)
El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO
La diferencia entre ambos no es únicamente una cuestión de temporalidad:
Definición
 DOLOR AGUDO:

El dolor es una experiencia emocional y  Es consecuencia inmediata de la
activación de los sistemas
sensorial desagradable, asociada con nociceptivos por una noxa.
daño tisular real o potencial, o que se  Tiene función de protección biológica
(alarma a nivel del tejido lesionado).
describe como ocasionado por dicha  Los síntomas psicológicos son
lesión escasos y limitados a una ansiedad
leve.
 Es un dolor de naturaleza nociceptiva
y aparece por la estimulación
International Association for the Study of Pain (IASP), 2001 química, mecánica o térmica de
nociceptores específicos.
Cefalea Enfoque clínico del paciente con Cefalea
(Delimitación del problema)
(Motivo de consulta)
Más de la mitad de la población la padece ocasionalmente.
En un 25 % son tan frecuentes o intensas, que requieren  Cefalea recurrente o crónica
atención médica, consumo regular de medicamentos, o
perturban la actividad laboral o familiar.
 Cefalea severa aguda
 90% son cefaleas Primarias
 1 a 2% de las cefaleas crónicas o recidivantes tienen origen
orgánico intracraneal.
Enfoque clínico del paciente con Cefalea Enfoque clínico del paciente con Cefalea
(Localización) (Signos clínicos evocadores)
Papiledema Hipertensión endocraneana
Hidrocefalia, Tumor
Signos focales Tumor
Rigidez de nuca Hemorragia subaracnoidea, Meningitis
Soplo craneal Malformación arteriovenosa
Hemorragias Hipertensión maligna
retineanas Ruptura de aneurisma
Art. Temporal Arteritis temporal
engrosada y sensible
Puntos gatillo Neuralgia del trigémino
Ptosis parpebral Aneurisma cerebral
midriasis
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 Clasificación internacional de Cefaleas MIGRAÑA
Enfoque clínico del paciente con Cefalea (Resumen IHS) (Fisiopatología)
(Ampliación del estudio)
 “Vapores que ascienden del hígado
a la cabeza” (Hipócrates 400 A.C.)
 Anamnesis sugiere un diagnóstico  Willis (1664): “Congestión y
específico. dilatación de los vasos sanguíneos
en el interior del cráneo”
 Siglo XVIII: “Destaca la
 La cefalea toma un nuevo aspecto o no importancia de la afección de las
células nerviosas sensoriales en las
responde al tratamiento. crisis”
 Moebis (Siglo XIX): “El parénquima
 Cefalea atípica ( Neuralgia del V en menores de 30 es el patrón y la circulación el
sirviente” – Ambos son necesarios
años, Migraña de inicio tardío) para la producción de la crisis de
migraña

MIGRAÑA MIGRAÑA
...(Fisiopatología)
...(Fisiopatología) MIGRAÑA
(Características de presentación)

 Más frecuente en mujeres (Prevalencia 3 a 6% en

Grahan y Wolff (Siglo XX)
varones y 7 a 17% en mujeres)
4 sucesos dinámicos:
 En niños no existe diferencia por sexo
 Vasoconstricción  En su mayoría comienza en la adolescencia o en
cerebral inicial el tercer decenio de la vida
 Vasodilatación  Es raro su debut después de los 40 años
extracraneal e  Suele remitir entre el quinto y sexto decenio de
intracraneal la vida
 Inflamación estéril
 Disminuye con el inicio de la menopausia
 Contracción muscular
secundaria  Presenta antecedentes familiares en 50 a 60%
de los casos

Génesis del dolor en migraña. La liberación de neuropéptidos por las neuronas trigeminales desencadena
una reacción inflamatoria perivascular que estimula las mismas terminaciones del trigémino y envía
señales dolorosas hasta el tálamo y la corteza cerebral.

Actitud terapéutica en la Migraña en relación a su

MIGRAÑA Clasificación de la Migraña
expresividad clínica
(Cuadro clínico)
Migraña
 Cefalea episódica, recidivante Migraña sin aura
Tratamiento de las Crisis:
e idiopática Baja frecuencia de presentación
Migraña con aura No presunción de complicaciones (Siempre)
 Duración de 4 a 72 horas •Migraña con aura típica
 Unilateral Poco efecto invalidante
•Migraña con aura prolongada
 Pulsátil •Migraña hemipléjica familiar
Medidas Generales:
De intensidad moderada a • Reposo
•Migraña basilar (Siempre) • Aislamiento
grave •Aura migrañosa sin cefalea • Sueño
 Asocia nauseas, foto y •Migraña con aura de inicio agudo
fonofobia Migraña oftalmopléjica Medidas Preventivas Generales: (Condicional)
 Se agrava con la actividad Migraña retiniana • Cubrir factores precipitantes
Síndromes periódicos de la infancia • Régimen higiénico dietético
• Relajación muscular • Analgésicos
Complicaciones de la migraña • Antieméticos
•Estatus migrañoso • Ansiolíticos
•Infarto migrañoso
_________________________________________
Adaptado de la clasificación de la International Headache Society

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 Actitud terapéutica en la Migraña en relación a su
expresividad clínica
Ergóticos Triptanos
Tratamiento de las Actúa produciendo  Son agonistas de los
Medidas Generales: 
receptores 5-HT 1B/1D
Crisis: (Condicional) •Ergotamina vasoconstricción, tanto en
• Reposo
• Aislamiento •Sumatriptan vasos craneales como  Tienen tres potenciales
(Siempre) •Zolmitriptán periféricos mecanismos de acción:
• Sueño
 Su acción se debe a un  Vasoconstricción craneal
Elevada frecuencia de presentación efecto agonista sobre los  Inhibición neuronal
receptores 5-HT 1A y 1D, periférica
Focalización persistente y severa (Siempre) pero también ejerce acción
Alto efecto invalidante  Inhibición de la
sobre otros receptores transmisión a través de
 Su valor terapéutico es neuronas de segundo
(Siempre) Medidas Preventivas Generales: orden del complejo
limitado por presentar
• Cubrir factores precipitantes dificultades en su absorción trigémino cervical
• Regimen higienico dietético y abundantes efectos
Profilaxis Farmacológica: • Relajación muscular  Su eficacia ha sido
• Betabloqueadores secundarios comprobada por estudios
• Antagonistas de Calcio  Puede crear dependencia controlados bien diseñados,
• Antidepresivos tricíclicos configurándose en causa de sus efectos colaterales son
cefalea de difícil control moderados y record de
• Metisergida
seguridad bien establecido
• Pizotifeno

Tratamiento preventivo de la migraña

Tratamiento con otros fármacos DROGA

Eficacia probada o bien aceptada
DOSIS EFECTOS COLATERALES
Medidas no farmacoterápicas
Antagonistas de los receptores ß
adrenérgicos
Energía disminuida, cansancio, síntomas posturales.
 Propranolol
Contraindicado en pacientes con Asma
 Metoprolol 40 – 120 mg BID
100 – 200 mg / dia

 Neurolépticos Amitrptilina 25 – 75 mg por la noche Somnolencia  Control de

Somnolencia, aumento de peso, temblor, pérdida de
 Anestésicos locales Divalproato de Sodio 400 – 600 mg BID cabello, alteraciones fetales, anormalidades
hematológicas y hepáticas
desencadenantes
 Magnesio Flunarizina 5 – 15 mg / dia
Cansancio, aumento de peso, depresión,
parkinsonismo
 Dietas
 Corticoides Agonistas serotoninérgicos
 Métodos conductuales
 Pizotifeno
0.5 – 3 mg / dia Somnolencia, aumento de peso
 Metoclopramida  Metisergida
1 – 6 mg / dia
Ampliamente usadas pero con escasa evidencia de beneficio
Calambres, pérdida de cabello
 Biofeedback
 Domperidona Verapamilo 160 – 320 mg / dia Estreñimiento, edema en piernas, alteraciones en la
conducción aurículo ventricular
 Técnicas de relajación
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina Ansiedad, insomnio

Drogas prometedoras
 Gabapentina
900 – 2400 mg / dia Fatiga, mareos
 Topiramato
25 – 200 mg / dia Confusión, parestesias, pérdida de peso

CEFALEA TENSIONAL CEFALEA TENSIONAL

(Epidemiología) (Antecedentes)

 Se describe una prevalencia de 69% en la población general,  Antes conocida como cefalea ordinaria, por estrés,
correspondiendo el 66% a la forma episódica y 3% a la crónica psicogénica, psicomiogénica
(Rasmussen y Olessen 1992)
 En 1988 es denominada “cefalea tensional” por el Comité
Cefalea Tensional  La gran mayoría de ellos no llegan a la consulta (en razón a la baja de Clasificación de Cefalea de la Sociedad Internacional de
prevalencia de la forma crónica y la baja intensidad del dolor en relación a la migraña) Cefalea
 Es mas frecuente en las mujeres llegando al 70% de los casos Dicha clasificación reconoce dos tipos de “Cefalea
(Pascual y Berciano 1994)
Tensional”: Tipo 1, con trastorno muscular peri craneal y Tipo 2
Puede comenzar a cualquier edad con una media a los 40 sin este; las que pueden manifestarse de manera episódica o
años, siendo la principal causa de consulta por cefalea en la crónica y presentarse en forma concurrente
edad senil

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 CEFALEA TENSIONAL
(Criterios generales)
 Puede ser episódica, de 30 minutos a 7 días de
duración, o crónica con más de 15 días.
 Opresiva, de leve a moderada intensidad.
 Localización bilateral.
 No se agrava con la actividad física rutinaria.
 Sensibilidad incrementada en músculos
pericraneales.
CEFALEA TENSIONAL
(Fisiopatología)
Hipótesis periférica
(Friedman 1954)
Conflicto emocional
Sobrepasa
capacidad de
adaptación
del individuo
Contracción o espasmo muscular
Vasoconstricción local
Liberación de
sustancias algógenas Isquemia tisular
CEFALEA TENSIONAL
(Tratamiento)
Tratamiento no farmacológico
 Biofeed-back
Técnicas de relajación
Tratamiento farmacológico
 Tratamiento sintomático
• Paracetamol
• Aspirina
• AINES
Tratamiento profiláctico
• Antidepresivos triciclicos
CEFALEA TENSIONAL: Tipo I CEFALEA TENSIONAL: Tipo II
(Manifestaciones clínicas) (Manifestaciones clínicas)
 Puede durar meses o años
 Puede durar meses o años
 Los síntomas son intermitentes, posteriormente todos los días de la
 Se presenta en la mañana al despertarse o ser vespertina
semana, desde que se levanta hasta que se acuesta
 Puede durar varias horas, intermitente y luego continuo
 Dolor difuso o sensación de presión de descripción vaga e imprecisa
 Su distribución en el cráneo puede ser señalada con un dedo o
 Se incrementa con el estrés , disminuye cuando el paciente se
con la mano extendida: hemicránea o bilateral
distrae o duerme.
 Sensación de comienzo en el cuello o región occipital e irradiada
 No responde a analgésicos
al vertex, rara vez a la frente
 Se asocia a cansancio fácil, dificultad para la atención y trastornos
 El calor lo alivia y el frío lo agrava, los movimientos del cuello lo
del sueño
exacerban
 Otros síntomas incluyen anorexia, nauseas, irritabilidad, falta de
 Se alivia con analgésicos
animo
CEFALEA TENSIONAL CEFALEA TENSIONAL
(Fisiopatología) (Fisiopatología)
Hipótesis central
 El SNC modula los impulsos provenientes de los receptores
periféricos del dolor que llegan al núcleo caudal del trigémino por
medio de los “sistemas descendentes moduladores del dolor”
Respuesta somática
Los mediadores químicos son la serotonina, norepinefrina y
beta-endorfinas
Estos sistemas son tanto inhibidores como facilitadores de la
transmisión dolorosa
En la cefalea tensional habría una facilitación aumentada, de
modo que estímulos que normalmente no son dolorosos lo
serian.
CEFALEAS SECUNDARIAS
OTRAS CEFALEAS CRONICAS SECUNDARIAS
Hidrocefalia obstructiva Disfunción de la articulación temporo mandibular.
Infecciones del Sistema nervioso y Artropatía cervical
enfermedades parasitaria Cefalea post-traumática
Neuralgia del trigémino
Hemorragia cerebral y subaracnoidea
Infecciones de senos paranasales, otitis, odontalgias.
Tumores cerebrales Tóxicos o metabólicos
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José Carlos Del Carmen Sara