Diabetes tipo 2 en la edad pediátrica

R. Barrio
Unidad de Diabetes Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Resumen Ha sido llamativo el incremento de la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en niños y sobre
todo en adolescentes de ciertas etnias (afro-americanos, indio-americanos, asiáticos e
hispanos) coincidiendo con el incremento de obesidad y la disminución de la actividad física. La
prevalencia en EE.UU. llega hasta el 50,9/1.000 en indios Pima entre los 15-19 años. En España,
su incidencia parece ser baja aunque no hay datos.
Entre los factores de riesgo están: la obesidad, la historia familiar de DM2, la pertenencia a minorías
étnicas, el bajo o alto peso al nacer, la pubertad, el sexo femenino y los datos de insulino-resistencia
(hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de ovario poliquístico (SOP), acantosis).
Como en el adulto, en la DM2 interviene la insulino-resistencia y el fallo de la célula β. Al
diagnóstico, pueden desde estar asintomáticos hasta presentar los síntomas clásicos de
diabetes e incluso diagnosticarse en cetoacidosis (hasta en el 25%). El tratamiento inicial, que
debe ser intensivo por el riesgo elevado de complicaciones crónicas, se basa en el control de la
ingesta y la realización de ejercicio. Cuando no se consiguen los objetivos (HbA1c < 7%) se
comienza con antidiabéticos orales (en la edad pediátrica el único admitido es la metformina).
En algunos casos, se llega a precisar insulina y ésta puede ser necesaria al diagnóstico si existe
hiperglucemia franca con o/sin cetosis.
Palabras clave Diabetes tipo 2 en el niño y adolescente; Insulino resistencia; Metformina.

TYPE 2 DIABETES IN THE PEDIATRIC AGE

Abstract Over the last decade, it has been an increasing of type 2 diabetes (T2DH) in children and, over
all, in adolescents from minority populations (Native American, Hispanic, African-American,
South Asian). This increase seems to parallel the increase in prevalence and severity of obesity
in children and adolescents due to sedentary lifestyle and high-fat diets.
The risk factors for T2DM including obesity, family history of T2DM, member-ship of ethnic minority,
underweight or overweight for gestational age, features of insulin resistance (puberty, polycystic
ovary symdrome (PCOS), acanthosis). Genetically and induced insulin resistance and limited β-cell
reserve has been demonstrated. The clinical presentation of T2DM in children forms a wide spectrum
from incidental diagnosis to severe clinical symptomatology with polyuria and polydipsia, weight
loos, ketonuria and even ketoacidosis. Children with T2DM are usually diagnosed in puberty.
The initial management for asymptomatic or midly symptomatic children should consist of
medical nutrition therapy with increase in physical activity. If treatment goals are not met (HbA1c
< 7%) pharmacological therapy is indicated. The first oral agent recommended for use is
metformine. Future studies may answer questions about the safety and efficacy of oral agents in
children. Patients with greatly elevated blood glucose with o without ketosis the recommendation
is to initiate insulin therapy, when glucose control is established, metformine could be added,
with tapering of insulin.
Key words Type 2 diabetes in children and adolescents; Insulin resistanse; Metformine.

Pediatr Integral 2003;VII(7):504-511.

La diabetes tipo 2 (DM2) hasta hace
unos años era considerada como una pa-
tología exclusiva de los adultos. Sin em-
bargo, en la última década se ha obser-
vado un incremento de su incidencia en
la edad pediátrica. En algunas pobla-
ciones, estos incrementos, que ocurren
sobre todo en adolescentes, han sido
dramáticos y se han considerado epidé-
504 micos.
EPIDEMIOLOGÍA
Debido a que el reconocimiento de
la existencia de DM2 en la población pe-
diátrica es relativamente nuevo, los da-
tos de su incidencia y prevalencia son
escasos y no hay grandes series de pa-
cientes estudiados.
La incidencia y prevalencia estimadas
de DM2 en la edad pediátrica varía según
la edad y etnias consideradas. Este tipo
de diabetes se expresa con mayor fre-
cuencia en etnias específicas, entre ellas:
los indios-americanos, africano-america-
nos, hispanos y asiáticos-americanos, aun-
que también la incidencia ha aumentado
entre los caucásicos de EE.UU. Es posi-
ble que se subestime su frecuencia, ya
que muchos casos pueden no estar diag-
nosticados debido a que, a veces, en el
momento del diagnóstico, es difícil distin-
guir entre diabetes tipo 1 y tipo 2, sobre
todo en los adolescentes. En EE.UU., el
8-45% de los pacientes diagnosticados
de diabetes en los grandes centros pe-
diátricos tiene una DM2.
Entre las causas del incremento de
su incidencia está el aumento de pre-
valencia de obesidad debido al aumen-
to de la ingesta calórica, sobre todo en
forma de grasas y a la disminución de la
actividad física. En EE.UU., la obesidad
está adquiriendo proporciones epidémi-
cas, sobre todo entre los adolescentes,
llegando a presentarla el 20% de ellos.
En el mundo, hay 22 millones de niños
menores de 5 años con sobrepeso. Re-
cientemente, en un estudio en EE.UU. en-
contraron alteración de la tolerancia a la
glucosa en el 25% de 55 niños y en 21%
de 112 adolescentes obesos, el 4% de
los púberes presentaban diabetes. El in-
cremento de la DM2 en la infancia sue-
le ocurrir en poblaciones con alta fre-
cuencia de diabetes tipo 2 entre los adul-
tos. También, se ha involucrado como
factor de riesgo el bajo peso al nacer y
la existencia de diabetes en la madre du-
rante el embarazo. Los mecanismos fi-
siopatológicos que contribuyen a ello no
son bien conocidos, parece que el am-
biente intrauterino de nutrición deficien-
te o la hiperglucemia pueden ser deter-
minantes en el desarrollo posterior de
la diabetes (causantes de resistencia in-
sulínica y de alteración de función de la
célula β) junto a la influencia de los fac-
tores genéticos.
En España, no hay datos de preva-
lencia de DM2 en la edad pediátrica, en
nuestra experiencia de 300 niños y ado-
lescentes seguidos por diabetes, la DM 2
supone el 2% y la DM tipo 1A el 90%.
Debido a la limitada experiencia de
la DM2 en la infancia, la Asociación Ame-
ricana de Diabetes convocó una Confe-
rencia Consenso sobre esta enfermedad
en la edad pediátrica en Agosto-Sep-
tiembre 1999, con un panel de 8 exper-
tos en diabetes pediátrica, representan-
tes de la Academia Americana de Pe-
diatría y otros organismos dedicados a
la diabetes de adultos. Este grupo de-
sarrolló un consenso sobre los diferen-
tes aspectos de la DM2 en la edad pe-
diátrica.
PATOGENIA
La DM2 es un trastorno metabólico
complejo de etiología heterogénea, es-
tán involucradas la resistencia insulínica
y una alteración en la secreción de la
misma por defecto de la célula β.
Esta patología que se caracteriza por
hiperglucemia en ayunas y post-prandial,
resulta de la interacción de factores ge-
néticos (poligénicos) y ambientales (obe-
sidad, vida sedentaria, dieta rica en gra-
sas y pobre en fibras). Tiene una fuerte
agregación familiar, pero aún no se co-
nocen los factores genéticos específicos.
La historia familiar, la etnicidad y la
concordancia en gemelos monocigotos
van a favor de los factores hereditarios en
el desarrollo de la DM2, mientras que el
reciente incremento de prevalencia sos-
tiene la importancia de los factores me-
dioambientales en la expresión de la en-
fermedad.
En la patofisiología de la DM2 están
involucrados defectos de la acción de la
insulina (resistencia insulínica que lleva a
una disminución de la utilización periféri-
ca de glucosa y un aumento en la pro-
ducción endógena de glucosa, principal-
mente por el hígado) y una alteración en
la secreción de insulina por defecto de la
célula β.
Se cree que el factor genético es lo
más importante en la alteración de la fun-
ción de la célula β y que la insulino-re-
sistencia es principalmente un factor ad-
quirido. Hay sujetos no obesos con DM2,
lo que apoya que, en este tipo de pa-
cientes, el defecto dominante es defecto
en la secreción de insulina.
La insulino-resistencia, per se, no cau-
sa hiperglucemia, ya que el hiperinsuli-
nismo y la insulino-resistencia se hallan
presentes en el estadio normoglucémico
prediabético. Es la incapacidad de la cé-
lula β pancreática para compensar esta
insulino-resistencia la que lleva a la hi-
perglucemia.
La hiperglucemia, a su vez, empeo-
ra la insulino-resistencia y disminuye la se-
creción de insulina, potenciando la tran-
sición a diabetes o agravando esta última
(toxicidad de la glucosa). El mecanismo
preciso de la glucotoxicidad es descono-
cido y parece ser temporal, ya que am-
bas, la secreción y la sensibilidad, mejo-
ran con el control de la hiperglucemia, sea
cual sea el tipo de tratamiento utilizado.
El síndrome de insulino-resistencia que
comprende: hiperinsulinemia, obesidad,
sobre todo de predominio abdominal, hi-
pertensión e hiperlipidemia, es un factor
de riesgo para la enfermedad arterios-
clerótica cardiovascular y diabetes tipo 2
en los adultos. Diversos estudios han de-
mostrado la presencia de componentes
de insulino-resistencia ya en niños y ado-
lescentes y, con frecuencia, los niños con
DM2 tienen al diagnóstico signos de in-
sulino-resistencia, como es la presencia
de acantosis nigricans y la esteato-hepa-
titis.
La insulino-resistencia parece tener
un componente hereditario pero también
es adquirida; ya que, la obesidad y la inac-
tividad física disminuyen la sensibilidad a
la insulina, mientras que la pérdida de pe-
so y la actividad física la mejoran. En la
pubertad, periodo frecuente de diagnós-
tico de la DM2, existe insulino-resistencia
inducida por el aumento fisiológico de GH
en estas edades.
En cuanto a la sensibilidad a la insu-
lina, existen también diferencias raciales
en la infancia (los afro-americanos ado-
lescentes tienen un sensibilidad a la in-
sulina 30% más baja que los adolescen-
tes de raza blanca) independientemente
del grado de obesidad. Estos datos su-
gieren que una minoría de niños pueden
tener predisposición genética a la insuli-
no-resistencia que, en presencia de mo-
duladores ambientales, podría aumentar
el riesgo de diabetes tipo 2 y determinar
la expresión de la enfermedad durante es-
tadios fisiológicos (pubertad) o patológi-
cos (obesidad) de insulino-resistencia.
El tejido adiposo parece jugar un pa-
pel clave en la patogenia de la DM2 a tra-
vés de la síntesis y secreción de metabo-
litos y proteínas de señal (leptina, resisti-
na, ácidos grasos libres, TNFα, IL6, adi-
ponectina...). La grasa abdominal y más
la de localización visceral se relaciona es-
trechamente con la resistencia a la insu-
lina y al perder peso la sensibilidad a la
insulina puede normalizarse, lo que apo-
ya que la insulino-resistencia de la dia-
betes tipo 2 es, fundamentalmente, se-
cundaria a la obesidad.
Las causas de la disfunción de la cé-
lula β, que en parte es genética, no están 505
 2. Ausencia de requerimientos de insu-
TABLA I. • Alteración de la glucemia en ayunas (AGA): glucemia entre 110 y 126 mg/dL
lina para sobrevivir, al menos al inicio.
Criterios • Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG): glucemia a las 2 horas tras
sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dL 3. Ausencia de destrucción autoinmune
diagnósticos de
diabetes y • Diabetes: de la célula β.
alteraciones – Glucemia en ayunas >126 mg/dL en dos ocasiones 4. Ausencia de evidencia de otras cau-
relacionadas – Glucemia al azar > 200 mg/dL + síntomas sas de diabetes (defectos genéticos
(ADA 1997) de la acción de la insulina, enferme-
– Glucemia a las 2 horas de la SOG > 200 mg/dL en dos ocasiones
dades del páncreas exocrino, dia-
betes inducida por drogas…).
Los datos a favor de DM2 son: obesi-
Normal ADA ACE/AACE dad (IMC elevado), existencia de acanto-
TABLA II.
Objetivos del Glucemia plasma (mg/dL) sis nigricans, historia familiar de DM2, et-
tratamiento de la nicidad (nativos americanos, afro-ameri-
– Preprandial < 110 90-130 < 110
diabetes tipo 2 canos, hispanos), péptido C normal (fue-
– Postprandial < 140 < 180 < 140
ra de los períodos de glucotoxicidad) con
HbA1c (%) <6 <7 < 6,5
ausencia de auto-anticuerpos pancreáti-
TA inferior a 130/80 después de la pubertad cos y posibilidad de manejo con dieta,
Adecuado metabolismo lipídico ejercicio y antidiabéticos orales durante
• Colesterol total < 185 mg/dL años.
• LDL Colesterol < 100 mg/dL En el caso del niño, el diagnóstico
• HDL Colesterol > 40 mg/dL (> 50 en la mujer) es difícil porque en ellos, la DM2, pue-
• Triglicéridos < 150 mg/dL de presentarse en cetoacidosis, aunque
con menos frecuencia que los diabéti-
AACE: American Association of Clinical Endocrinology; ACE: American College of
Endocrinology; ADA: American Diabetes Association. cos tipo 1. Los auto-anticuerpos pan-
creáticos pueden ser negativos en un
porcentaje pequeño de diabéticos tipo
totalmente esclarecidas y pueden incluir: percentil 95 para la edad y sexo. Es muy 1 y algunos pacientes con DM2 presen-
disminución de la masa de células β, in- frecuente la historia familiar de DM2, 45- tan GAD (+).
cremento de la apoptosis y/o disminución 80% tienen un progenitor con DM2 y 74-
de la regeneración, insulino-resistencia de 100% algún familiar de 1ª o 2ª generación OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
larga duración que lleve a que la célula β con DM2 (ésta puede no estar diagnos-
Los pocos datos existentes mues-
quede exhausta, desensibilización de la ticado en ese momento). La presencia de
tran una alta prevalencia de complica-
célula β inducida por la glucotoxicidad o acantosis nigricans es casi constante (90%)
ciones micro y macrovasculares entre
lipotoxicidad y depósito de sustancia ami- y frecuente la existencia del síndrome los adultos jóvenes que desarrollaron
loide u otras condiciones que reducen la de ovario poliquístico (SOP). DM2 en la infancia, por lo que los obje-
masa de células β. tivos del tratamiento son semejantes a
Hasta el presente, se sugiere que los DIAGNÓSTICO los de la DM1, incluso un poco más es-
dos fenómenos: insulino-resistencia y de- trictos, ya que con frecuencia se utiliza
Se basa en los signos clínicos y sín-
fecto de la célula β son elementos corre- para medicación con menor riesgo de
tomas junto a la evaluación de laborato-
lacionados más que explicaciones com- hipoglucemia.
rio y evolución. Se usan los criterios del
petitivas entre ellas. Comité de Expertos de la ADA de 1997
(Tabla I). El objetivo del tratamiento es contro-
CLÍNICA lar los niveles de glucosa tanto en ayunas
Todavía no se conocen totalmente las como postprandial y llevarlos a niveles
La DM2 predomina en las niñas obe-
implicaciones que tienen a largo plazo la próximos a la normalidad con una HbA1c
sas, el comienzo suele ser insidioso, con
pocos síntomas, lo que hace que con situación de alteración de la glucosa en < 7% según el DCCT y UKPDS e inferior
frecuencia el diagnóstico sea tardío. Las ayunas (AGA) y la alteración de la tole- a 6,5% según la Asociación Americana de
descompensaciones agudas pueden rancia a la glucosa (ATG), ambas parecen Endocrinología Clínica (Tabla II).
ocurrir y hasta el 25% de los pacientes aumentar el riesgo de enfermedad car- Desde los estudios del DCCT (para
tienen cetosis al diagnóstico. diovascular, por lo que posiblemente pre- DM1) y UKPDS (para DM2), se ha de-
cisen también de medidas terapéuticas. mostrado que el control glucémico pre-
La edad media al diagnóstico oscila De acuerdo con el Comité de Exper- viene o retrasa la aparición de las com-
entre los 12 y 14 años, coincide con la in- tos, el término DM2 debe usarse para plicaciones crónicas. No sólo es impor-
sulino-resistencia relativa que existe en la aquellos individuos en los cuales existe: tante el control de la glucemia prepran-
pubertad. La mayoría de los pacientes pre- 1. Insulino-resistencia y déficit relativo dial, sino que también se ha encontrado
506 sentan sobrepeso con un IMC superior al de insulina. relación directa entre la hiperglucemia
post-prandial y complicaciones micro y
sobre todo macrovasculares; por ello, se
recomienda que en el tratamiento de la
diabetes se incluyan métodos para dis-
minuir ambos, tanto los niveles en ayunas
como los post-prandiales.
TRATAMIENTO
En un estadio inicial, hay que inten-
tar controlar la DM2 con ajuste de la in-
gesta y la realización de ejercicio para
intentar disminuir el peso. Con ello, ac-
tuamos sobre la sensibilidad a la insuli-
na e indirectamente sobre la acción de
la célula β al disminuir la gluco y lipoto-
xicidad. Si estas medidas son insufi-
cientes, hay que comenzar con antidia-
béticos orales.
Plan nutricional
Debido a que la DM2 en el niño y ado-
lescente se asocia frecuentemente con
obesidad y vida sedentaria, la primera
aproximación a su tratamiento será incre-
mentar el ejercicio y disminuir la ingesta.
El cumplimiento de estas normas suele
ser bajo por parte de estos pacientes, ne-
cesitando involucrar a toda la familia y al
medio escolar.
El programa dietético debe ir enca-
minado a conseguir cambios en los hábi-
tos alimenticios, pero hay que adaptarse
a las costumbres y recursos familiares.
Hay que fomentar hábitos saludables en
toda la familia, estimular las prácticas die-
téticas sanas, disminuyendo el tamaño de
las porciones, adaptándolas a los reque-
rimientos energéticos. Para perder peso
deben ingerir 500 calorías al día menos
de las necesarias. La composición dieté-
tica de los macronutrientes debe ir diri-
gida a ser más baja en grasas e hidratos
de carbono simples con una adecuada in-
gesta proteica para proteger la pérdida
de masa magra. Especial atención mere-
ce evitar el aumento de consumo de fast
food, bollería industrial, alimentos pre-
congelados y bebidas azucaradas, etc.
Se precisan dietistas con conocimiento
de la dieta de los niños y adolescentes,
que deben impartir la educación dietéti-
ca y hacer una reevaluación periódica.
Ejercicio físico
El ejercicio tiene 3 efectos metabóli-
cos mayores en la DM2: disminución del
nivel de glucemia, mejoría de la sensibili-
dad a la insulina (reduce resistencia a la
insulina y permite controlar el peso) y re-
ducción de los factores de riesgo cardio-
vascular (mejora el perfil lipídico y la ten-
sión arterial). Además, incrementa el gas-
to energético permitiendo disminuir el pe-
so. La actividad física regular es impor-
tante tanto para prevenir como para tra-
tar la DM2.
Hay que incrementar el gasto calórico
con ejercicio, éste debe ser aeróbico y dia-
rio o por lo menos 3-4 días a la semana. El
uso de programas de ejercicio debe in-
volucrar a los amigos, a los colegios e ins-
titutos. Hay que proponer actividades fá-
ciles de realizar, tales como andar, co-
rrer o nadar e intentar que se realicen en
equipo para facilitar su cumplimiento.
Antidiabéticos orales (AO)
La farmacoterapia está indicada cuan-
do los objetivos del tratamiento no se con-
siguen con el control de la dieta y la rea-
lización de ejercicio. Este tipo de trata-
miento puede ser necesario, a largo pla-
zo, en la mayoría de los adolescentes con
obesidad franca.
Los AO mejoran muchas de las ano-
malías fisiopatológicas que llevan a la hi-
perglucemia. Debido a que la insulino-
resistencia juega un papel importante en
la patogenia de la DM2, hay que mejorar
la sensibilidad a la insulina; desde este
punto de vista, el primer fármaco a utilizar
es la metformina. Cuando no se consigue
el control de la enfermedad con la dieta
ejercicio y metformina, pueden asociarse
otros antidiabéticos orales como acarbo-
sa, repaglinida o sulfonilureas. Algunos pa-
cientes, también en la edad pediátrica, lle-
gan a precisar la asociación de insulina.
La insulina puede ser requerida ini-
cialmente en los casos que se diagnosti-
can en cetosis o cetoacidosis, pero hay
que tener cuidado al prescribirla; ya que,
la hiperinsulinemia promueve la ganancia
de peso, por lo que hay que retirarla en
cuanto se pueda y pasar a antidiabéticos
orales (metformina). En la edad pediátrica,
sin embargo, un número significativo de
pacientes están controlados con insulina.
Hipoglucemiantes orales
Aunque hay 5 tipos de hipogluce-
miantes orales, los utilizados en pediatría
son sólo la metformina, la repaglinida y la
acarbosa. No hay muchos datos sobre la
eficacia y seguridad de los AO en la in-
fancia y sólo la metformina ha sido apro-
bado por la FDA para su uso en estas eda-
des tanto en diabetes como en obesi-
dad franca con insulino-resistencia.
Como la fisiopatología de la DM2 en
niños y adolescentes es muy semejante a
la del adulto, parece razonable asumir que
los agentes eficaces en el tratamiento
de la DM2 en el adulto lo serán también
en la edad pediátrica, pero siempre te-
niendo en cuenta los afectos adversos.
Tipos de antidiabéticos orales
1. Las biguanidas (metformina [Dian-
ben]): disminuye la producción hepática
de glucosa y potencia la sensibilidad a la
insulina principalmente en el hígado. No
tienen efecto directo sobre la función de
la célula β. La metformina no produce hi-
poglucemia. La reducción de glucemia se
realiza fundamentalmente a expensas de
la glucemia preprandial. Tiene además un
efecto anorexígeno. Inhibe la lipólisis a ni-
vel del tejido adiposo, con la consiguien-
te disminución de los ácidos grasos libres
circulantes y una mejoría discreta del per-
fil lipídico. Es el primer fármaco de elec-
ción en el paciente con sobrepeso.
La Asociación Americana de Diabe-
tes y la Academia Americana de Pediatría
recomiendan el uso de metformina co-
mo terapia de primera línea en pacien-
tes con DM2 en edad pediátrica, aun-
que los datos sobre seguridad y eficacia
son escasos. Los efectos secundarios más
frecuentemente de la metformina son: gas-
trointestinales (diarrea leve, flatulencia y
malestar abdominal).
La metformina debe administrarse de
manera progresiva hasta alcanzar la do-
sis eficaz, máxima de 2 g/día repartida en
dos o tres dosis a mitad de la ingesta. Es-
ta forma de administración permite mini-
mizar los efectos secundarios sobre el
tracto digestivo que suelen aparecer en
el 10-30% de los pacientes tratados y que
suelen mejorar tras las primeras semanas
de tratamiento, sólo un 5-10% no toleran
la dosis terapéutica.
2. Cuando no se consiguen los obje-
tivos glucémicos con metformina, se pue-
de añadir los derivados de la meglitinida
(mepaglinida [Novonorm], nateglinida [Star-
lix]): son insulino-secretagogos de acción 507
 rápida que favorecen a corto plazo la se-
creción de insulina estimulada por la glu-
cosa. Son reguladores prandiales de la
glucosa capaces de restablecer la fase
de secreción precoz de la insulina y, por
lo tanto, de disminuir el pico hiperglucé-
mico postprandial. Su acción es rápida
y de corta duración, por lo que el riesgo
de hipoglucemia es muy bajo.
Se unen a un receptor de la célula β
distinto del de las sulfonil-ureas, pero tam-
bién acoplado a canales de K de la mem-
brana plasmástica.
La dosis inicial es de 0,5 mg antes de
cada comida y, si es necesario, se au-
menta la dosis de manera paulatina. No
se han comunicado efectos secundarios
salvo cefalea ocasional y mareo.
3. Los inhibidores de la α-glucosi-
dasa se pueden usar para controlar la hi-
perglucemia postprandial en DM2 leve o
como coadyuvante de otros AO.
Los inhibidores de la α-glucosidasa
son oligosacáridos complejos que inhiben
de forma competitiva la α-amilasa pan-
creática y las α-glucosidasas del borde
en cepillo de los enterocitos del intestino
delgado. Estos no producen hipogluce-
mia salvo si se asocian a otros fármacos.
En este caso, cuando aparece hipoglu-
cemia, hay que corregirla con glucosa oral
o iv. Para que este tratamiento sea eficaz
se requiere una dieta rica en hidratos de
carbono.
Los principales efectos secundarios
consisten en: flatulencia, meteorismo, dis-
tensión abdominal y ocasionalmente dia-
rrea, por ello hay que comenzar con do-
sis bajas (25 mg en la cena) e ir aumen-
tando paulatinamente cada 4-7 días has-
ta la dosis máxima de 100 mg en cada
comida.
Su eficacia terapéutica es baja pero
su perfil de seguridad es alto, por lo que
son útiles para el manejo de la DM2 leve
o con fármacos coadyuvantes en pacien-
tes con importante hiperglucemia post-
prandial o en aquellos que realizan una
dieta rica en HC. Pueden utilizarse como
complemento del tratamiento con otros
AO o insulina.
4. Pocas veces se usan las sulfoni-
lureas en la edad pediátrica, estimulan
la secreción de insulina a nivel pancreá-
tico (requieren cierta reserva insulínica).
508 Son potentes secretagogos, pero con un
efecto prolongado, por lo que pueden in-
ducir hipoglucemias graves, en especial
en aquellos pacientes que presentan una
glucemia basal normal y que sólo en fa-
se postprandial presentan hiperglucemia.
En estos casos, las hipoglucemias son
más severas y duraderas que las pro-
ducidas por la insulina, por lo que no sue-
len utilizarse en la edad pediátrica. Otro
de los efectos secundarios es la ganan-
cia de peso.
5. Con las tiazolidinedionas no hay
todavía experiencia en la edad pediátrica,
por lo que hay que esperar para su uso.
Cuando con la dieta, los cambios en
el estilo de vida y la monoterapia con fár-
macos orales a dosis máximas no se al-
canzan los objetivos de control metabó-
lico, debe iniciarse el tratamiento com-
binado con la asociación de dos o 3 fár-
macos orales o con la asociación de un
fármaco más insulina intermedia noc-
turna.
Cuando el paciente se diagnostica en
hiperglucemia franca o con cetosis, el tra-
tamiento inicial será insulina, pasando a
metformina lo antes posible, con control
de la dieta y ejercicio.
Monitorización de la diabetes tipo 2
Como en la DM1, en la DM2 se pre-
cisa la educación diabetológica continuada
impartida por un equipo multidisciplinario
de diabetes pediátrica. Es importante la
motivación de estos pacientes, sobre to-
do de los adolescentes. Tienen que apren-
der la automonitorización y el autocontrol,
haciendo hincapié en la educación nutri-
cional y en el estímulo para hacer ejerci-
cio. Tienen que realizar determinaciones
de glucemia pre y postprandiales para
ajuste del tratamiento.
Hay que hacer el despistaje anual de
las complicaciones microvasculares de la
DM2, así como de la hipertensión e hi-
perlipidemia.
Prevención y despistaje de la DM tipo
2 en el niño y adolescente
La prevención va dirigida a los indi-
viduos de alto riesgo. Hay que intervenir
sobre el estilo de vida y alimentación (re-
ducir la ingesta grasa, controlar el peso
pero permitiendo un crecimiento normal)
y aumentar actividad física. No se reco-
miendan los fármacos para reducir peso.
Todas estas medidas serán más estric-
tas si el sujeto presenta AGA o ATG. No
está admitido hasta la actualidad la in-
tervención preventiva con antidiabéticos
orales.
Habría que hacer también una pre-
vención primaria desde el punto de la sa-
lud pública dirigido a la población en ge-
neral. Hay que aconsejar una alimenta-
ción sana y hacer ejercicio diario.
Debido al importante incremento de
la DM2 en la edad pediátrica, la Asocia-
ción Americana de Diabetes aconseja
hacer el despistaje de DM2 en los ni-
ños mayores de 10 años o al inicio de
la pubertad, si ésta se adelanta, en aque-
llos con sobrepeso (IMC > p85% para la
edad y sexo) y dos o más factores de
riesgo asociados: *antecedentes fami-
liares de DM2 en parientes de 1º o 2º gra-
do; *signos de insulino-resistencia: acan-
tosis nigricans, SOP, hipertensión arte-
rial, dislipemia; y *raza o etnia de ries-
go (afro-americanos, indio-americanos,
hispanos, asiáticos).
¿Cómo hacerlo?
No hay consenso. La ADA propugna
la realización de glucemia en ayunas. La
sobrecarga oral de glucosa (SOG) tiene
mayor sensibilidad y permite un diagnós-
tico en fases más precoces.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** American Diabetes Association. Diabe-
tes tipo 2 en niños y adolescentes. Dia-
betes Care 2000; 1 (2): 93-103 (edición
en español).
Conferencia consenso de especialistas en Dia-
betes de EE.UU.: recomienda el despistaje de
la DM2 en la infancia. Considerando criterio
mayor de selección la obesidad y dos criterios
adicionales (historia familiar de DM2, etnia de
riesgo o datos de insulino resistencia). Sugie-
ren hacer el despistaje a partir de 10 años o
antes si comienza la pubertad.
2.*** Arslanian SA. Type 2 Diabetes Mellitus
in Children: Clinical Aspects and Risk
Factors. Horm Res 2002; 57 (suppl 1):
19-28.
La DM2 en la edad pediátrica se da sobre to-
do en mujeres, obesas, puberales, de minorí-
as étnicas y con historia familiar de DM2. In-
tervienen factores hereditarios y ambientales
tanto en la insulino resistencia como en la al-
teración de la célula β, jugando un papel im-
portante la gluco y lipotoxicidad. Aportan un
esquema de estudio del niño con hipergluce-
mia.
3.*** Arslanian SA. Type 2 Diabetes Mellitus
in Children : Pathophysiology and Risk
Factors. J Pediatr Endocrinol&Metab
2000; 13: 1385-94.
Señala que todos los factores de riesgo de la
DM2 en la infancia tienen en común la insulino
resistencia. Cuando la secreción endógena de
insulina no es capaz de compensar la insuli-
no resistencia, se progresa desde el estado de
hiperinsulinismo con normoglucemia a la hi-
perglucemia con relativa hipoinsulinemia.
4.** Callahan ST, Mansfield MJ. Type 2 Dia-
betes Mellitus in adolescents. Current
Opinion in Pediatrics 2000; 12: 310-5.
Artículo de revisión sobre DM 2 en adolescen-
tes. Analizan la epidemiología, los factores ge-
néticos tanto de la insulino resistencia como de
la alteración de la célula β, describen los cri-
terios de diagnóstico y cuáles son los niños a
estudiar. Valoran las posibilidades terapéuti-
cas sobre dieta y ejercicio y el uso de hipo-
glucemiantes orales.
5.** Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engel-
gau MM et al. Type 2 diabetes among
North American children and adoles-
cents: an epidemiological review and a
public health perspective. J Pediatr 2000;
136: 664-72.
El autor hace una revisión sobre prevalencia, in-
cidencia y tendencia secular de la DM2 en la in-
fancia y adolescencia en Canadá, EE.UU. y Ja-
pón, analizando los factores de riesgo y las com-
plicaciones a largo plazo. Finalmente, enfatiza
sobre la necesidad de medidas preventivas.
6.** Goran MJ, Ball GD, Cruz ML. Obesity
and Risk of type 2 Diabetes and Cardi-
vascular Disease in Children and Ado-
lescents. J Clin Endocrinol Metab 2003;
88: 1417-27.
En la actualidad, los niños con sobrepeso y
obesidad son diagnosticados con frecuencia
de alteración de tolerancia a la glucosa y de
diabetes. Hipotetizan que anteriormente ya tie-
nen signos de insulino resistencia y factores de
riesgo cardiovascular. Estos factores parecen
actuar de manera aditiva, sobre todo durante
la pubertad.
7.** Jones KL, Arslanian S, Peterokova V,
Park JS, Tomlinson M. Effect of met-
formin in Pediatric Patientes With Ty-
pe 2 Diabetes: A randomized contro-
lled trial. Diabetes Care 2002; 25 (1):
89-94.
Estudian la seguridad y la eficacia del trata-
miento con metformina 1.000 mg/día en 82 ni-
ños y adolescentes con DM2. Encuentran que
la metformina mejora la glucemia en ayunas
(-42,9 mg/dL) y disminuye la HbA1c (7,5% vs
8,6% en el grupo placebo). No encuentran
efectos negativos sobre el peso ni el perfil li-
pídico.
8.* Matthews DR, Wallace TM. Children with
type 2 Diabetes: The Risks of Compli-
cations. Horm Res 2002; 57 (suppl 1):
34-9.
Hasta la actualidad, aunque hay pocos datos
sobre el comienzo y progresión de la enfer-
medad macrovascular en los niños con DM2,
los existentes demuestran una progresión pre-
coz a la enfermedad cardiovascular. Extrapo-
lando los datos de los adultos, apoyan la ne-
cesidad de un tratamiento intensivo de la DM2
también en la edad pediátrica.
9.** Rosenbloom AL. Increasing Incidence
of Type 2 Diabetes in Children and Ado-
lescents. Treatment Considerations. Pe-
diatr Drugs 2002; 4 (4): 209-21.
En el niño, como en el adulto, la DM2 es parte
del síndrome de insulino resistencia. El trata-
miento debe ir dirigido a disminuir la insulino
resistencia y preservar la función de la célula
β. Apunta que los único datos sobre interven-
ción medicamentosa en la infancia son con met-
formina que aumenta la sensibilidad a la insu-
lina.
10.*** Steinberger J, Daniels SR. Obesity, In-
sulin Resistance, Diabetes, and Car-
diovascular Risk in Children. An Ame-
rican Heart Association Scientific State-
ment from the Atherosclerosis, Hyper-
tension, and Obesity in the Young Com-
mittee (Council on Cardiovascular Di-
sease in the Young) and the Diabetes
Committee (Council on Nutrition, Physi-
cal Activity and Metabolism). Circulation
2003; 107: 1448-53.
Los autores analizan la relación entre obesi-
dad, anomalías lipídicas e hipertensión con la
presencia de insulino resistencia en la edad
pediátrica, llegando a la conclusión que los fac-
tores de riesgo cardiovascular ligados a la in-
sulino resistencia ya están presentes en la in-
fancia, haciendo énfasis en la necesidad de su
identificación y tratamiento precoz.
11.** Willi SM, Egede LE. Type 2 Diabetes Me-
llitus in adolescents. Current Opinion in
Endocrinology and Diabetes 2000; 7:
71-6.
Revisan la epidemiología, los factores de ries-
go (obesidad, historia familiar de DM2, raza,
peso al nacimiento, sedentarismo), los facto-
res genéticos y ambientales y las posibilidades
terapéuticas, enfatizando la necesidad de iden-
tificar los individuos con riesgo de DM2 para
poner en marcha, precozmente, medidas pre-
ventivas y de intervención en la familia.
509
 Caso clínico
Niña de 14 años procedente de Co-
lombia que consulta por polifagia y po-
liuria de varios meses de evolución con
pérdida de 1 kg de peso sin otra sinto-
matología. Reglas regulares.
Antecedentes familiares: de dia- Analítica:
betes tipo 2, obesidad e hipercolestero- Glucemia ayunas 240 mg/dL
lemia en abuela materna y paterna. Ma- HbA1c 8% (VN < 5,31)
dre diabetes gestacional Cetonemia 0 mmol/L
Exploración: Talla 158 cm (P25-50). Péptido C 1,2 mmol/L (VN)
Peso 70 kg. IMC = 28,11 kg/m2. Acan- Anticuerpos anti-IA2 (-)
tosis nigricans en axila y cuello. Púber. Anticuerpos anti-insulina (-)
Ferriman 5. GAD (+)

ALGORITMO:
NIÑO O ADOLESCENTE CON HIPERGLUCEMIA
NIÑO O
ADOLESCENTE
CON
HIPERGLUCEMIA Obeso

Sí No

Péptido C/insulina ayunas Auto-anticuerpos pancreáticos

Alto Bajo No Sí

Auto-anticuerpos pancreáticos Péptido C/insulina

Sí No Bajo Alto

DM2 DM1A DM1B o MODY DM2 DM1A

DM2: diabetes mellitus tipo 2; DM1A: diabetes mellitus tipo 1 autoinmune; DM1B: diabetes mellitus tipo 1 no autoinmune;
MODY: diabetes de tipo de la madurez en el joven.

510
 ALGORITMO:
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN EL NIÑO Y EN EL ADOLESCENTE
TRATAMIENTO
DE LA
DIABETES TIPO
2 EN EL NIÑO Y
Hiperglucemia franca/cetosis Hiperglucemia media
EN EL
ADOLESCENTE

Insulina Dieta y ejercicio

Obeso No obeso
Sobrepeso

No Sí
Metformina
+
Dieta y ejercicio
Repaglinida/inhibidores
glucosidasas Metformina
(+)
(+)

Repaglinida/sulfonilureas Metformina/sulfonilureas Repaglinida/sulfonilureas

Combinaciones AO?

Insulina ± metformina Insulina ± metformina Insulina ± metformina

AO: antidiabéticos orales.

511