Problemas Ortopédicos

en APS

Dra. Angélica Ibáñez L.

Unidad de Ortopedia Infantil
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
 Problemas ortopédicos

¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia

• Lo que podría dejar secuelas

• Lo frecuente
 Problemas ortopédicos

¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia:

• Infecciones osteoarticulares

• Lo que podría dejar secuelas:

• Displasia del desarrollo de las caderas

• Lo frecuente:

• Deformidades EEII

• Pie plano

• Escoliosis
 Infecciones
Osteoarticulares
 Infecciones Osteoarticulares

• Artritis séptica

• Osteomielitis
 Infecciones Osteoarticulares

Infecciones Osteoarticulares

• En niños < 13 años

• 1:5000 casos de Osteomielitis (OM)

• 1:2500 artritis séptica (AS)

• Secuelas en 27% de los casos

• Hasta 40% en AS de cadera

• Con ATB modernos mortalidad ↓

• 50% a < 1%

Nelson J: Adv Pediatr Infect Dis 1991

 Infecciones Osteoarticulares

Fisiopatología

• Bacteremia (foco cutáneo, vía aérea)

• Factores predisponentes:

• Trauma: 30%?

• Enfermedades asociadas

• Inmunodeficiencia

• Cirugía

• Respuesta inflamatoria local pobre

Morrissy RT. J Pediatr Orthop. 1989

Whalen JL.. J Bone Joint Surg Am.1986

 Infecciones Osteoarticulares

Fisiopatología
 Infecciones Osteoarticulares

Ubicación Osteomielitis

• Más frecuente en EEII, zonas de

crecimiento rápido

• Fémur distal

• Tibia proximal
 Infecciones Osteoarticulares

Microorganismos

Grupo Edad Microorganismo más frecuente

y
saureus, Gram (-),
Neonatos (multifocal) so
Strepto grupo B, S.
i o
Candida albicans
d
s t i
f aaureus (90%), Haemophilus*, K.
Lactantes-Niños o s S.

ism kingae

a n
Drogadicto IV
o g
r s Pseudomonas

c ro te
Mi isten
Diabéticos S. aureus, Gram (-)

r e s
Anemia cél. falciformes S. aureus, Salmonella
 Infecciones Osteoarticulares

Clínica
• Rechazo a caminar
• Claudicación
• Dolor
• Fiebre
• Sg. Inflamatorios locales
• Aumento de volumen

• Eritema

• Calor local
 Infecciones Osteoarticulares

Exámenes iniciales
1. Ex. generales
• Hemograma
• Leucocitosis

• Desviación Izq

• VHS elevada
• PCR elevada
2. Imágenes
• Rx: 2 proyecciones
 Infecciones Osteoarticulares

Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?

• Criterios diagnósticos
• Fiebre: >38,5° oral
• Leuco: >12.000
• VHS: >40
• Rechazo a caminar

• Pacientes con
• 5 factores: 98% posibilidad AS
• 4 factores: 93%
• 3 factores: 83%
Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999

Kocher MS. J Bone Joint Surg Am. 2004

 Infecciones Osteoarticulares

Radiografía Osteomielitis

• Tardía: 7-10 días

• Caries óseas

• Lesiones líticas

• Reacción perióstica
 Infecciones Osteoarticulares

Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6

 Infecciones Osteoarticulares

Resonancia Magnética

• Mayor sensibilidad que cintigrama en cambios precoces

• Identificación abscesos intraoseos, subperiósticos y partes blandas

Mazur JM, J Pediatr Orthop. 1995

Kaiser S,. Acta Radiol. 1998

 Infecciones Osteoarticulares

Imagenología
• Rx

• Sensibilidad 43 a 75%

• Especificidad 75 a 83%

• Cintigrama oseo Tc 99

• Sensibilidad 84-100%

• Especificidad 70 a 96%

• RNM

• Sensibilidad 88 a 100%

• Especificidad 75 a 100%
 Infecciones Osteoarticulares

Manejo APS

DERIVACION URGENTE:

• Sospecha clínica

• Exámenes generales alterados y/o

radiografía positiva

Exámenes y Rx dudosa: ARTOCENTESIS

 Infecciones Osteoarticulares

Líquido articular

• Recuento celular total y diferencial

• Gram

• Cultivo
 Infecciones Osteoarticulares

Líquido articular
Recuento celular x
PMN (%)
mm3

Normal <200 < 25

Sinovitis
5000-15000 < 25
transitoria

Fiebre reumática 10000-15000 < 50

ARJ 15000-75000 < 75

Infeccioso >80.000 > 75

 Infecciones Osteoarticulares

Tratamiento

• Quirúrgico

• 7 días ev + 1 mes oral

Rev sistematica.Le Saux BMC Infect Dis 2002

Javeri.. J Pediatr Orthop, 2002

 Displasia del
Desarrollo de Caderas
 Displasia del Desarrollo de la Cadera
TEXTO

Introducción DDC

• Def: Alteración del desarrollo de las caderas

• Amplio espectro:
(Klisic, 1984)
• Displasia Acetabular

• Subluxación

• Luxación reducible/no reducible

 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Factores de Riesgo

• Sexo: 7 mujeres : 1 hombre

• Antecedentes familiares (3-34%)

• Presentación podálica 5-10x

• OHA

• MT varo
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Exámen físico
• Columna: signos de disrafia

• Caderas:

• Asimetría de pliegues

• Galeazzi

• Abducción

• Ortolani (1948) reductibilidad

• Barlow (1962) luxabilidad

 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Exámen físico
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Exámen físico

Galeazzi

Abducción
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Ortolani Barlow
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Examen clínico: aún en manos

expertas tiene falsos negativos
• Klingberg, Lancet 1976
• Catford, Br Med J 1982
• Leck. Roy coll London 1986
• Clarke, JBJS 1989
• Clegg, JBJS 1999
• Wientrub JBJS 2001
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Imagenología

• Rx pelvis AP: en Chile a los 3 meses

• Ecografía de caderas: en Europa central:

al mes
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Radiografía: pelvis AP

El médico que recibe la Rx, debe interpretarla

independiente del informe
Perkins

Indice acetabular
Hilgenreiner
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Radiografía: pelvis AP

• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins perpendicular a la anterior, pasa por el

borde del cotilo
Perkins
• Indice acetabular

Hilgenreiner Indice
acetabular
borde superior del cartilago tri-radiado
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Radiografía: pelvis AP

• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins

• Indice acetabular:

• 30° en RN

• Baja 1° por mes

• 20° al año
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Radiografía de Pelvis

• Núcleo de osificación: cuadrante infero-medial

• Metáfisis: > 1/3 medial a línea de Perkins

Perkins

Hilgenreiner
Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera
 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Ecografía de Caderas

• Método descrito en 80s

(R.Graf, Arch Orthop Traumat 1980)

• Estandarizado
• Reproducible
• Probado

• Aplicable desde RN
hasta aprox 7 meses
 Displasia del Desarrollo de la Cadera

Manejo en APS

• Factores de riesgo

• Ex. Físico alterado

¾Rx precoz y derivación urgente

¾Ecografía y derivación urgente

• Rx alterada: derivación urgente

 Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera

Tratamiento

Correas de Pavlik (1944)

•Abducción
•Flexión
Displasia del Desarrollo de la TEXTO
Cadera
 Deformidades
angulares de EEII
 Deformidades EEII

Deformidades angulares

Def: Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano

coronal

• Genu valgo: extremo distal de aleja de la línea madia

• Genu varo: extremo distal se acerca a la línea media

 Deformidades EEII

Deformidades angulares

La historia natural de las deformidades de las EEII está descrita por

Salenius y Vankka

(Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS,1975.)

 Deformidades EEII

Exámen Físico
• Estatura y proporción

• Enfermedades metabólicas

• Displasias esqueléticas

• Sindromes

• Simetría

• Distancia intermaleolar

• Distancia intercondílea
 Deformidades EEII

Etiología Genu valgo

• Fisiológico
• Edad adecuada

• Simétrico

• Asintomático

• Sin dismetría

• Raquitismo hipofosfémico
• Mucopolisacaridosis (tipo IV)
• Displasias óseas:
• Displ.condroectodérmica

• Displ. Espondiloepifisiaria

• Displ. Epifisiaria múltiple

• Post-traumático
• Osteodistrofia renal
 Etiología Genu varo
• Fisiológico

• Edad: < 18 meses

• Estatura normal

• Simétrico

• Displasias esqueléticas:

• Acondroplasia

• Condrodisplasia metaf. (Schmidt, McKusick)

• Displasia fibrosa focal

• Raquitismo
 Deformidades EEII

Imágenes

• Pedir si no coincide con

características fisiológicas

• Teleradiografía de
extremidades inferiores.

• Medición de ángulos

• Características estructurales
del hueso
Deformidades EEII
 Deformidades EEII

Tratamiento

• Observación

• Educación

•NO: férulas,
plantillas, zapatos
especiales, etc
 Deformidades EEII

Tratamiento quirúrgico

• Indicación:

• Deformidades patológicas

• Genu valgo > 10 años

• Hemiepifisiodesis

• Transitoria

• Definitiva

• Osteotomía femoral o tibial

Pie Plano
 Pie plano

Definición

• Def: Caída del arco

longitudinal medial

• Cuanto????

• No hay definición
universal
 Pie plano

Definición

• A/B > 0,6

Staheli L: JBJS 1987

B
 Pie plano

Clasificación

• Pie plano laxo

• Pie plano rígido: < 1%

 Pie plano

Podoscopía
 Pie plano

Etiología pie plano laxo

• Hiperlaxitud ligamentosa

• Panículo adiposo
 Pie plano

Historia Natural

• Resolución espontánea
durante la primera década

• 10% adultos tiene pie plano

flexible

• Asintomático

• Función normal

Wenger D., JBJS-A 1989

 Pie plano

Tratamiento pie plano laxo

• Asintomático (gran mayoría)

• No requiere tratamiento

• Educación padres

• Modificaciones del calzado no han demostrado cambiar historia

natural

• En resumen: ESPERAR Y EDUCAR

Gould. Foot and anckle 1989

Wenger. JBJS 1989

 Pie plano

Tratamiento pie plano laxo

• Sintomático (dolor plantar)

• Estudiar: Rx y derivar

• Plantillas con realce medial

• No usar “tratamientos alternativos”

 Pie plano

Pie plano rígido

• < 1%

• Etiología:

• Sinostosis tarsiana.

• Astrágalo vertical (pie

en mecedora)

• Tratamiento: Quirúrgico
 Pie plano

Estudio UC 2004

• Campaña Institucional: 610 niños

• Edad: 0 a 15 años

• 53% hombres y 47% mujeres

• Excluídos por patología ortopédica: 10 niños

 Pie plano

Resultados

100

90

80
Frecuencia (%)

70

60

50

40

30 PIES
20
plano
10
0 normal
1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

Grupo Edad (años)

 Pie plano

Resultados: Dolor

100
8 5
90 10
13
5
80
Frecuencia (%)

13 80
70

60 66

50
DOLOR

40 frecuente
30
a veces
20
deportes
10
0 no
normal plano

PIES
 Escoliosis

Escoliosis
 Escoliosis

Escoliosis

• Def: Desviación plano coronal de la columna vertebral, asociada a

rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.

• La desviación lateral

debe tener una magnitud

mínima de 10°.
 Escoliosis

Escoliosis Idiopática

i) Infantil
ii) Juvenil
iii) Adolescente
 Escoliosis

Escoliosis idiopática del Adolescente

Prevalencia en niños de 10 - 16 años

Angulo de Cobb Prevalencia(%)
> 10° 2-3
> 20° 0.3 - 0.5
> 30° 0.1 - 0.3
> 40° < 0.1
Lonstein y Carlson, JBJS (Am) 1984
Brooks, Azen y Gerberg, JBJS (Am) 1975
Rogala, Drummond y Gurr, JBJS (Am) 1978
 Escoliosis

Examen físico
A. Asimetría de escápulas, cintura, pelvis
B. Balance coronal a través de línea a plomo desde C7
C. Test de Adams

A B C
Escoliosis
 Escoliosis

Escoliosis idiopática del Adolescente

Signos de alarma

• Dolor

• Rigidez
• Desviación hacia un lado durante test de Adams
• Alteración neurológica
• pie cavo
• debilidad muscular
• reflejos abdominales asimétricos
• clonus

Estos casos merecen evaluación con RM

 Escoliosis

Escoliosis idiopática del Adolescente

Estudio radiológico:

• Rx columna total AP y L

• Angulo de Cobb

• Medición de rotación (Nash-Moe)

• Risser
 Escoliosis

Escoliosis

.
65°

.
 Escoliosis

Algunos tipos de Ortesis (corsé)

Corsé de Milwaukee TLSO Corsé de Boston

Escoliosis
Gracias