ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Persio López Contreras

¿Qué es la hipertensión?

Valores
PAS PAD
Óptimo: <120 + <80
Normal: 120-129 + 80-84
Prehipertenso:
Normal Alto: 130-139 o 85-89

Hipertensión:
Etapa 1: 140-159 o 90-99
Etapa 2: 160-179 o 100-109
Etapa 2: ≥ 180 o ≥ 110
Etapa 3:

JNC VII Hypertension 2003; 42:1206

HIPERTENSION ARTERIAL:
PROBLEMA MAYOR DE SALUD PUBLICA

  Afecta al 25% de la población adulta general

  Al 50% de mayores de 60 años
  Causa de daño orgánico:
  Corazón (HVI, Angina, IAM, ICC)
  AVC o ICT
  Nefropatía, IRC
  Enfermedad Arterial Periférica
  Retinopatía
TASA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ACORDE A
CIFRAS DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y
DIASTOLICA (MRFIT)
INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN
MUJERES SIN HIPERTENSION
Factores de Riesgo, JNC 7:
  Edad > 55 años en hombres o > 65 en mujeres
  Hipertensión Arterial
  Diabetes
  Fumador
  Hiperlipidemia
  Microalbuminuria o Depuración de Cr estimada
<60ml/min
  Historia familiar de ECV temprana (<55 H, <65 M)
  Obesidad
  Sedentarismo
 Evaluación del paciente
hipertenso

  Confirmar el diagnóstico
  Clasificación Etiológica
  Clasificación Severidad
  Clasificación Repercusión Visceral
(LOD/TCA)
  Valoración del RV
 Recomendaciones para la
Medida de la PA
  Aparatos precisos, válidos y
calibrados
  Mantenimiento adecuado
  Calibraciones periódicas
  Sedestación
  Brazo a la altura del corazón
  Tamaño del manguito
  Colocación adecuada
  Ritmo de vaciado: 2 mmHg/
sg ó latido
  Medida exacta (2 mmHg)
  PAD: desaparición del sonido
pulsátil (fase 5 Korotkof)
  2 tomas en cada visita
separadas por al menos 2
minutos
  4 visitas para hacer el
diagnóstico
  Diabéticos y ancianos:
sedestación y bipedestación
  Ambos brazos. Brazo
dominante
  Brazo libre y apoyado
  Paciente relajado
  Ambiente tranquilo
RUIDOS DE KOROTKOFF

  Fase I: Primer ruido claro y brillante que

se ausculta
  Fase II: sonidos de intensidad más baja
  Fase III: sonidos más intensos
  Fase IV: apagamiento súbito de sonidos
  Fase V: desaparición de sonidos
 Medida de la Presión
Arterial

  Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al

menos una vez cada 5 años
  Toma de PA al menos una vez al año si:
  PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
  Ocasionalmente cifras elevadas de PA
 Clasificación de la HTA

  ETIOLOGIA
  HTA esencial o primaria (95 %)
  HTA secundaria
  SEVERIDAD (cifras de PA)
  REPERCUSION VISCERAL (LOD/TCA)
HIPERTENSION SECUNDARIA
  Enf. Parénquima renal   Hormonas exógenas
  Glomerulonefritis   Estrógenos,
  Enf. Poliquistica eritropoyetina, esteroides
  Hidronefrosis   Coartación de aorta
  Nefropatía diabética
  Inducida por embarazo
  Renovasculares
  Enf. Neurológicas
  Estenosis arteria renal
  Hipertensión endocran.
  Vasculitis intrarrenal
Apnea de sueño, 4plegia
  Endocrinas
  Feocromocitoma
  Estrés agudo
  Hipo o hipertiroidismo   Aumento volumen int.
  Síndrome Cushing   Alcoholismo
  Aldosteronismo primario
 Clasificación de la HTA según la
Severidad (cifras de PA)
(JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal < 120 y < 80

Prehipertensión 120-139 y/o 80-89
HTA en fase 1 140-159 y/o 90-99
HTA en fase 2 ≥ 160 ≥ 100

HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90

Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto

 Clasificación de la HTA según la
Severidad (cifras de PA)
(SEH/SEC. Journal of Hypertension. 2003)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Optima < 120 y < 80

Normal 120-129 y 80-84
Normal-Alta 130-139 y/o 85-89
HTA Grado 1 (Ligera) 140-159 y/o 90-99
HTA Estadio 2 (Moderada) 160-179 y/o 100-109
HTA Estadio 3 (Severa) ≥ 180 y/o ≥ 110

HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90

Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto
 Propósito de la Evaluación del
hipertenso

  Valorar la causa de la HTA

  Conocer los FRV asociados
  Calcular el RV
  Evidenciar daño órganos blanco
  Valorar enfermedades comórbidas
Factores todos que influirán en la decisión terapéutica
Evaluación del paciente
hipertenso

  Historia clínica
  Exploración física completa
  Número limitado de
pruebas complementarias
rutinarias
 METAS DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
  PA < 140/90 mmHg en pacientes de bajo
riesgo. Diastólica entre 80-85 mmHg.
  Mayor reducción diastólica en personas de
raza negra
  Mayor reducción de sistólicas en diabéticos
(UKPDS: 110 mmHg)
  Nefrópatas con albuminuria 1-2 gm/día:
120/75 mmHg
  Ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada:
Sistólica entre 140-145 mmHg (no reducir
diastólica más de 60-65 mmHg)
 ¿Cuándo iniciar terapia
farmacológica para la HTA?
Agrupación según Grado de Riesgo
Categoría Grupo A Grupo B Grupo C
Cambio estilo Cambio estilo Sólo si IC, diabetes
Prehipertenso de vida de vida o IRC

Cambio estilo de vida por

HTA - Cambio estilo Tx farm y cambio
6 m; considerar de inicio si
Etapa 1 de vida por 12 m estilo de vida
fxs riesgo aumentan

HTA - Tx farm y cambio Tx farm y cambio Tx farm y cambio

Etapa 2 y 3 estilo de vida estilo de vida estilo de vida

JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413

Fármacos Anti-hipertensivos
  Diuréticos
  Betabloqueadores
  Calcio-antagonistas
  Inhibidores ECA
  Bloqueadores Receptores Angiotensina
  Simpaticolíticos centrales o perif.
  Alfa Bloqueantes
  Vasodilatadores directos
Classification of Antihypertensive Drugs by Their Primary Site or Mechanism of Action

Diuretics
1. Thiazides and related agents (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, etc.)
2. Loop diuretics (furosemide, bumetanide, torsemide, ethacrynic acid)
3. K+-sparing diuretics (amiloride, triamterene, spironolactone)

Sympatholytic drugs
1. b Adrenergic antagonists (metoprolol, atenolol, etc.)
2. a Adrenergic antagonists (prazosin, terazosin, doxazosin, phenoxybenzamine, phentolamine)
3. Mixed adrenergic antagonists (labetalol, carvedilol)
4. Centrally acting agents (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)
5. Adrenergic neuron blocking agents (guanadrel, reserpine)
Ca2+ channel blockers (verapamil, diltiazem, nimodipine, felodipine, nicardipine, isradipine, amlodipine)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril,
perindopril, trandolapril)
Angiotensin II receptor antagonists (losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan)
Vasodilators
1. Arterial (hydralazine, minoxidil, diazoxide, fenoldopam)
2. Arterial and venous (nitroprusside)
 DIURETICOS
  Aumentan excreción urinaria Na, reducen vol.
plasmático, líquido extracelular, gasto cardíaco.
Reducen resistencias periféricas.
  Mayor efecto en grupos con baja renina: ancianos,
raza negra
  Potencian el efecto antihipertensivo de otros
fármacos
  Adecuados para inicio de tto. en muchos pacientes
  Eficaca sostenida, similar a la de otros grupos
  Baratos
 TIPOS DE DIURETICOS
Fármaco Dosis Duración (hrs)
Tiazidas:
Hidroclorotiazida 6.25-50 12-18
Sulfonamidas
Clortalidona 12.5-50 24-72
Indapamida 1.25-2.5 24
De asa
Furosemida
40-480 4-6
Bumetanida
0.5-5 4-6
Ahorradores K
Triamtereno
50-100 12
Espironolactona
12.5-100 8-12
Diuréticos Tiacídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL
↑ resistencia a la insulina

¿Cuándo usar?
Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar
Diuréticos de Asa
Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torsemida
Natriuresis profunda, mayor efectividad que anteriores
Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
Ventaja de vía i.v.

¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas asociadas a retensión hidrosalina
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Excelentes para la HTA relacionada con IRC
Diuréticos Ahorradores de K+

Espironolactona, Amilorida, Triamtereno

Mecanismo de acción distintos, efecto kaliémico igual, diferente
pleiotropismo
Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia
Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta
Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL
Efectividad como antiHTA es débil

¿Cuándo usar?
Combinación con diuréticos depletadores de K+
HTA relacionada con hiperaldosteronismo (espiro, eple)
i-ECA talvez sean más efectivos...
AHORRADORES DE POTASIO

  EFECTOS SECUNDARIOS:
  HIPERKALEMIA
  Más frecuente en asociación con I-ECAs
  Con AINEs
  Con función renal deprimida (Cr > 1.8 mg)
  Ginecomastia, disfunción sexual…
 Kaplan-Meier Estimates of the Rate of End Points, According to Study Group

HYVET
Indapamida en
ancianos

Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898

Simpaticopléjicos
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
Originalmente inhibidor DOPA descarboxilasa
Metilnorepinefrina agonista receptores α2

Desventaja: Pseudotolerancia relativamente común

Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
Efectos Adversos: meds de acción central
Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión, ↓ líbido, boca
seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos ↓acción
No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia
hemolítica
¿Cuándo usar?
Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a
pacientes muy selectivos
Añadir diurético
Elección en embarazo
No ↓ flujo renal... util en HTA + IRC
Simpaticopléjicos de Acción Central
Clonidina
Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)
Pseudotolerancia
Desventajas
Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo,
etc.)
Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)
Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva

¿Cuándo usar?
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)
Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)
“Bloqueadores  ganglionares”  
Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares
Trimetafán
Antagonista receptor colinérgico
Toxicidad limita su uso

Notas
Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que
posición es importante (Trendelenburg)
Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad
bucal, visión borrosa

¿Cuándo usar?
Disección de aorta, administración intravenosa impte
Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales
Reserpina
Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas
Acción antiHTA central y periférica

Notas
Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para
concentrarse, constricción vías aéreas
Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)
Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y ↑ secreción HCl
por predominio parasimpático

¿Cuándo usar?
Pacientes con HTA severa resistente
Bloqueadores Beta
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
β-bloqueadores
Mecanismo de acción (2), posiblemente 3
Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx

Notas
No existe pseudotolerancia
Tienden a producir síndrome de abstinencia
Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo
vs no select) entre βbloq’s no cambian efectividad

Adecuados para cualquier grado de HTA

Adversos sí dependen de diferencias

↑trigs ↓HDL
β-bloqueadores
Propranolol
Bloqueador β no selectivo
No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)
Efecto primer paso importante
Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio,
depresión, irritabilidad...
Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia
severa, otros.

Metoprolol y Atenolol
Bloqueadores β1 selectivos
Selectividad no quita precaución
M: penetra al SNC, adversos centrales
A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC
β-bloqueadores
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
Cuidado en IRC

Pindolol, Acebutolol
Agonistas parciales receptores β
Mec Acción: ↓ RVP sin mayores efectos cardíacos
Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas
Medianamente efectivos (mejor en combo)
Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2
Notas
P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y ↑ FC a
corto plazo (β-blockers combo)
Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)
Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran
Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos
Labetalol
Acción β : α = 3 : 1
La acción β es no selectiva

Notas
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores
Vasodilatadores
Vasodilatadores
Hidralacina
Mecanismo de acción: ↑ GMPc ? NO?
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas

Notas
Vía: oral, i.m., i.v
Metabolismo principal: acetilación
Adversos:
Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor,
taquicardia, angina, M.I., retención de líquido
Solución: diuréticos y β-bloqueadores

No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis

y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)
Vasodilatadores
Hidralacina
¿Cuándo usar?
HTA moderada a severa – útil en emergencias
Discusión en embarazo
Combinación para menos efectos adversos
Contraindx. en M.I., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a
Vasodilatadores
Minoxidil
Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización)
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia)
Vía: oral, no parenteral
Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs

Adversos:
Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)
Solución: diuréticos y β-bloqueadores
*Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
Otros: hipertricosis (Rogaine ™)

¿Cuándo usar? HTA severa, no en mujeres

Contraindx en M.I., feocromocitoma
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
Mecanismo de acción: ↑ GMPc (directo o por NO)
Efecto directo en arteriolas e = en vénulas
Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida
Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia ↑)

Compuesto fotosensible
Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad

Adversos:
Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos
Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga,
nausea, anorexia, desorientación y psicosis)
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)

Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante
Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.
Vasodilatadores
Diazóxido
Mecanismo de acción: estimula canales de K+
Efecto directo en arteriola, no en vénulas
Vía: parenteral; sólo para urgencias
Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca

Adversos:
Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)
Otros: hiperglicemia (inhibe células β) y retención de agua y
sodio

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con

bajas dosis
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++
Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)
Efecto directo arterial >>> venoso
Algunas diferencias según tipo de Antagonista:
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Efectivos como antihipertensivos
Disminuyen el GC en grados variables, reducción comsumo O2
consumo de O2
↑ TFG (vasodilatación); diuréticos ↑ su efectividad
Adversos:
Todos: mareo, rubor, cefalea, edema
D, V: bradicardia
V: constipación
Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia
¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
Otros: antianginosos
Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado
Los de acción corta ↑ 1.6x mortalidad ?
Calcioantagonistas:
Dihidropiridinas
Nifedipina Felodipina
Nisoldipina Clinidipina
Nimodipina Niludipina
Nitrendipina Benidipina
Israpidina Clevidipina
Amlodipina Pranidipina
Lacidipina Elgodipina
Lercanidipina Manidipina
Calcio-antagonistas
  FENILALQUILAMINAS:   BENZOTIAZEPINAS:
Verapamil Diltiazem
Galopamil Clentiazem
Tiapamil
Anipamil
Riapamil
 Farmacocinética comparativa de algunos
Calcioantagonistas

Verapamil Diltiazem Nifedipina Felodipina Amlodipin

Absorción >90 >90 >90 >90 >90

oral
Biodisponi- 10-30 30-60 30-60 10-25 60-65
bilidad %
Unión >90 >90 >90 >90 >90
prot. %
Vida Media 3-5 3-6 3-5 2-8 35-50
(horas)
Metabolis- +++ +++ +++ +++ +++
mo hep.
Calcioantagonistas e Hipertensión:

  Dihidropiridinas de vida media larga

seguras con cualquier otro
medicamento
  Efecto antihipertensivo aditivo seguro
  Efectos secundarios frecuentes: edema
de MIs, raro con lercanidipino; cefalea,
rubor
Calcioantagonistas e Hipertensión:
  Verapamil y diltiazem:
  Preferibles en presencia de taquicardia sinusal o
taquiarritmias supraventriculares
  Preferibles en asmáticos
  Utiles en Cardiomiopatía Hipertrófica y Disfunción
Diastólica del VI
  Contraindicados en disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo, trastornos de conducción A-V o Síndrome
del Seno Enfermo
  No combinarlos con betabloqueadores o amiodarona
Ventajas de los Calcioantagonistas en el
tratamiento de la Hipertensión

  No provocan retención hidrosalina,

efecto natriurético tubular directo
  No modifican niveles plasmáticos de
glucosa, lípidos o ac. Úrico
  Mejoran las vasculopatías
  Propiedades antianginosas
  Reducen HVI, remodelado vascular y
progresión de lesiones ateroesclerosas
Estudio Syst-Eur

  Evaluación de nitrendipina 10-40 mg Vs

placebo en 4695 pacientes > 60 años
  Hipertensión Sistólica: 160-219 mmHg
(diastólica <95 mmHg)
  Nitrendipina 10-40 mg/día (enalapril e
HCT en caso necesario)
  Meta: presión sistólica < 150 mmHg
Estudio SYST-EUR
  Reducción PA 13/17 pl. Vs 23/17 nitrend.
  Frec. Cardíaca sin cambios
  Reducción infarto fatal 56%
  Reducción AVC 42%
  Reducción ICC, IM no fatal, muerte súbita
26%
  Reducción no significativa de mortalidad total
(14%)
  Lancet 1997; 350:757.
Inhibidores de la ECA
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
  Bloqueo del paso de Ang I a Ang II 
Vasodilatación.
  Aumento de bradikinina
  Reducción resistencias periférica sin
modificación gasto cardíaco, FC, líquido
extracelular.
  Mejoran relajación dependiente de endotelio
  Potencia similar a otros antihipertensivos
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
  Fármacos de elección en diabéticos, ICC, alto
riesgo vascular, glomerulopatías
  Efecto metabólico neutro
  Tos seca en 10% de pacientes
  Edema angioneurótico; rash, pérdida del
gusto
  BRA: no tienen estos efectos secundarios
  Contraindicados en embarazo. Hiperkalemia.
Cuidado con función renal disminuída.
Vasodilatación glomerular
BLOQUEADORES DEL S.R.A.
  I-ECAs:   BRAs:
  Captopril   Losartán
  Enalapril   Valsartán
  Lisinopril   Irbesartán
  Ramipril   Candesartán
  Benazepril   Telmisartán
  Fosinopril
  Perindopril   ALISKIREN
  Zofenopril
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
Metabolismo bradicininas
Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Todos efectivos antihipertensivos

C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga

Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria
↓ Hipertrofia ventricular
Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

Adversos:
Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash,
leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Inhibidores de la ECA
Cininasa II Peptidil-dipeptidasa

No es específica para la Angiotensina I (10→8 AA’s)

Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas

Acciones de la Angiotensina II

Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el

SNA)
↑ secreción glucocorticoides
Vasoconstricción renal
Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina
Efecto dipsinógeno
Hipertrofia cardíaca
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
↑ Metabolismo bradicininas
Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Todos efectivos antihipertensivos

C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga

Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria
↓ Hipertrofia ventricular
Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

Adversos:
Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash,
leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
HTA en pctes diabéticos

Contraindx en estenosis renal bilateral

Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Contraindx en hiperpotasemia
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II
Ningún efecto en bradicininas ↓ efectividad como anti-HTA
Efectividad comparable con demás anti-HTA
Precio hasta 4 X mayor que I-ECA

L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs

No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente

Adversos:
Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
¿Cuándo usar?

Pcte que haya rechazado i-ECA por tos

Pcte que pueda pagar el tx. diario
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea
Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico

Contraindx en estenosis renal bilateral

Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
 Cardiovascular Death Myocardial Stroke
P=0.206 Infarction P=0.001
P=0.491
Adjuste Adjusted Adjuste
d HR HR 1.07 d HR
0.89 0.75

Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol

www. Clinical trial results.org

 P=0.001

Adjuste
d
Hazard
Ratio =
0.75

Rate 13.0/1,000 Rate 17.4/1,000

patient yrs patient yrs

n=241 n=319

Losartan Atenolol

www. Clinical trial results.org

Effects of Treatment on Systolic and Diastolic Blood Pressure over Time

Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428

 ACCOMPLISH

Kaplan-Meier Curves for Time to First Primary Composite End Point

Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428

P Sever (Co-chair), B Dahlöf (Co-chair), N Poulter (Secretary), H Wedel
(Statistician), G Beevers, M Caulfield, R Collins, SE Kjeldsen, A
Kristinsson, J Mehlsen, G McInnes, M Nieminen, E O’Brien, J Östergren
Algoritmo de tratamiento hacia metas de TA < 140/90
mm Hg o < 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes

amlodipina 5-10 mg atenolol 50-100 mg

adicionar adicionar

bendroflumetiazida-K
perindopril 4-8 mg
1.25-2.5 mg

adicionar

doxazosina GITS 4-8 mg

adicionar
Drogas adicionales, p ej, moxonidina/espironolactona
 PAS  y  PAD  
atenolol ± tiazida
180 amlodipina ± perindopril
164.1 PAS
160 163.9 Diferencia promedio 2.7
140 137.7
mm Hg

136.1
120

PAD
100 94.8 Diferencia promedio 1.9
94.5 79.2
80
77.4
60

Basal 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Última

visita
Tiempo en años
 Punto  final  primario:    
IM  no  fatal,  EAC  fatal.  
% 5.0"
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos =474)
4.0"

Amlodipina ± perindopril
3.0" (No. de eventos = 429)

2.0"

RR = 0.90 (0.79-1.02)
1.0" p = 0.1052

0.0" Años"
Número en riesgo 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"
Amlodipina ± perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863
Atenolol ± tiazida 9618 9470 9290 9083 8858 7743
 Eventos  coronarios  
% 10.0"

Atenolol ± tiazida
(No. de eventos 852)
8.0"

6.0"
Amlodipina ± perindopril
(No. de eventos 753)
4.0"

2.0" RR = 0.87 (0.79-0.96)

p = 0.0070
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9400 9204 8984 8744 7614
Atenolol ± tiazida 9618 9373 9136 8864 8591 7470
 % 5.0"
AVC  fatal  y  no  fatal  
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos 422)
4.0"

3.0"
Amlodipina ± perindopril
(No. de events 327)
2.0"

1.0" RR = 0.77 (0.66-0.89)

p = 0.0003"
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863
Atenolol ± tiazida 9618 9461 9274 9059 8843 7720
 Eventos  CV  totales  y  
% 18.0" procedimientos  
16.0"
Atenolol ± tiazida
14.0" (No. de eventos 1602)

12.0"
Amlodipina ± perindopril
10.0"
(No. de eventos 1362)
8.0"

6.0"

4.0" HR = 0.84 (0.78-0.90)

2.0" p < 0.0001"
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9277 8957 8646 8353 7207
Atenolol ± tiazida 9618 9210 8848 8465 8121 6977
 Mortalidad  cardiovascular  
% 3.5"
Atenolol ± tiazida
3.0" (No. de eventos 342)

2.5"

2.0"
Amlodipina ± perindopril
1.5" (No. de eventos 263)

1.0"
RR = 0.76 (0.65-0.90)
0.5" p = 0.0010"
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Atenolol ± tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975
 Angina  inestable  
% 1.2
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos 106)
1.0

0.8

Amlodipina ± perindopril
0.6 (No. of eventos 73)

0.4

0.2 RR = 0.68 (0.51-0.92)

p = 0.0115
0.0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Años
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9536 9416 9285 9123 8021
Atenolol ± tiazida 9618 9510 9374 9198 9007 7888
 Enfermedad  vascular  periférica  
% 2.5

2.0
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos = 202)
1.5

1.0 Amlodipina ± perindopril

(No. de eventos = 133)

0.5 RR = 0.65 (0.52-0.81)

p = 0.0001
0.0
Años
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958
Atenolol ± tiazida 9618 9495 9348 9163 8958 7828
 Aparición  de  Diabetes  Mellitus  
% 10.0"

Atenolol ± tiazida
8.0" (No. de eventos = 799)

6.0"

Amlodipina ± perindopril
4.0" (No. de eventos = 567)

2.0" RR = 0.70 (0.63-0.78)

p < 0.0001"
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618
Atenolol ± tiazida 9618 9295 9014 8735 8455 7319
Estudio HOT
  Evaluación PA diastólica óptima: ≤90, ≤85, ≤80
mmHg
  19,193 pacientes 50-80 años, PA diastólica 100-115
mmHg, seguidos durante 3.8 a.
  Felodipina 5 mg.
I-ECA o BB en 2o. paso
Doble dosis felodipina en 3er. paso
Doble dosis I-ECA o BB en 4o. paso
Diurético en 5o. paso
  Reducción eventos con presión más baja
  Mayor beneficio en diabéticos
  Lancet 1998; 351: 1755
Estudio ALLHAT
  33,357 pacientes hipertensos ≥55 años con ≥1 factor
de riesgo seguidos por 4.9 años
  Clortalidona (12.5-25 mg), lisinopril (10-40 mg) o
amlodipina (2.5-10 mg), doxazosin (1-8 mg)
  Adición de atenolol, clonidina o reserpina
  Presión arterial meta: ≤140/90 mmHg
  Mortalidad mayor con doxazosin y similar en los
demás grupos
  Menos ICC con diuréticos
  Tendencia (NS) de reducción mortalidad, AVC e IAM
con amlodipina
  El uso combinado de medicamentos debe incluir
diuréticos
Estudio VALUE
  15,245 pacientes ≥50 años de alto riesgo
cardiovascular seguidos durante 4.2 años
  Valsartán (80-160 mg) Vs Amlodipina (5-10mg).
Adición de HCT PRN
  Sin diferencia en objetivo primario (morbimortalidad
cardiaca +mortalidad total)
  Más pacientes controlados con monoterapia con
amlodipina
  Tendencia a menos angina e IAM con amlodipina
  Menos diabetes con valsartán
 Tratamiento No Farmacológico

  Realizar recomendaciones no farmacológicas

(modificaciones terapéuticas de los estilos de
vida) a:
  Todo hipertenso
  Individuos con antecedentes familiares claros en
primer grado de HTA
  Utiles
  Hacer innecesario el empleo de fármacos
  Reducir la dosis y el Nº de medicamentos
 Tratamiento No Farmacológico

  MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA MAS

EFECTIVAS PARA REDUCIR EL RIESGO VASCULAR:
  Dejar de fumar

  Limitar ingestión alcohol (<2 onz destilados, <10 onz

vino, <24 onz cerveza): 2-4 mmHg sistólica

  Reducción de la ingesta de grasa saturadas,

reemplazándola por poliinsaturadas y monoinsaturadas

  Ejercicio físico regular: 4-9 mmHg

  Bajar de peso: 5-20 mmHg/10 kg perdidos

 Ejercicio Físico

  Aeróbico (caminar rápido, correr despacio,

nadar, montar en bicicleta, jugar tenis,
gimnasia aeróbica)
  Moderado
  Practicado de forma regular:
  Al menos 30 minutos al día, 4-5 veces por
semana
  Adaptado a características del paciente
Dieta Hiposódica

  Restricción de sal reduce la PA en

normotensos e hipertensos.
  Efecto más marcado en personas
mayores.
  Especialmente recomendable en
hipertensos ancianos.
  No pruebas del efecto de la dieta
hiposódica sobre la morbimortalidad.
Dieta Hiposódica

  Reducir la ingesta de sal < 100

mmol/día de sodio (< 6 gramos de
NaCl al día):
  No necesidad de introducir
modificaciones importantes en la dieta
  Recomendaciones sobre alimentos
prohibidos y preferentes
  Cocinar con cantidad normal de sal
  Evitar el uso del salero en la mesa
DIETA DASH (Dietay Approaches to Stop
Hypertension), Omniheart

  Dieta rica en frutas y vegetales

  Baja en grasa saturada y en grasa en general
  Leche y quesos descremados
  Rica en granos
  Pollo y pescado en vez de carnes rojas
  (www.oldwayspt.org)
  http://mediterraneanmark.org/Recipesforthe7-
dayMedMenu.htm.
http://www.mayoclinic.com/health/dash-diet-recipes/
RE00089.
Escoja: Difiera:
Aves, pescado, soya, Carnes rojas
legumbres
Leche descremada y Leche entera, quesos
derivados grasosos
Frutas y vegetales Galletas, dulces, postres
ricos en azúcar
Panes y pastas integrales Harinas refinadas
Frutas Jugos de frutas
Aceites mono o poli- Mantequilla, aceite de coco
insaturados: Oliva, canola, o de palma
maíz, maní, soya, cártamo,
girasol
 Sodium Reduction, the DASH Diet, and Changes in Systolic Blood Pressure.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

Effects of a Low-Sodium DASH Diet on Systolic Blood Pressure with Increasing Age.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

Mechanisms Linked to Increases in Blood Pressure and the Therapeutic Effects of Healthful
Dietary Patterns, Sodium Reduction, and Weight Loss.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

JNC VII
JNC VII
Recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de
Hipertensión (SIH) de 1999 para el Manejo de la Hipertensión
CAUSAS DE POBRE CONTROL DE
PRESION ARTERIAL
  Estilo de vida menos saludable, mayor obesidad, menos
actividad física, mayor consumo de sal.
  Pobre apego a las indicaciones del médico
  Efectos secundarios
  Costo
  Falta de comprensión de las instrucciones….
  Tratamientos caóticos o complejos
  Poco conocimiento de los riesgos inherentes aún con pequeñas
alzas de la presión arterial
  Pasividad, inercia o resistencia del médico hacia el tratamiento
necesario para control óptimo
  Dosis insuficientes
  Combinaciones inadecuadas
  Interacciones medicamentosas
 SITUACIONES QUE AMERITAN
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA
HIPERTENSION

  Renales
  Glomerulonefritis aguda
  Crisis renales de enf. tejido conjuntivo
  Hipertensión severa después de trasplante
  Exceso de catecolaminas circulantes
  Crisis hipertensiva por feocromocitoma
  Interacciones de medicamentos o alimentos con I-
MAO
  Cocaína
  Suspensión súbita de medicamentos
 SITUACIONES QUE AMERITAN
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA
HIPERTENSION

  Eclampsia
  Quirúrgicas
  HAS severa en ptes. c/cirugia inmediata
  Hipertensión post-operatoria
  Sangrado post-operatorio en suturas vasculares
  Quemaduras severas
  Púrpura trombocitopénica trombótica
  Epistaxis severa