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La historia clínica adecuada es obtenida durante la relación médico-paciente (estudiante-

paciente), mediante el denominado acto médico, para lo cual los antropólogos, sociólogos
y psicólogos, que son especialistas de la conducta humana y de la evolución de la
sociedad, han elaborado la normativa mínima para ayudar a que esta historia sea
elaborada de óptima calidad, y permita llegar al diagnóstico. Se enumeran seguidamente
algunas recomendaciones y normativas para los estudiantes, de tal manera que la relación
con el paciente sea exitosa:

a) : Plenamente con el paciente, ofreciendo la mano cálida para saludarlo,

utilizar las normas del ¨buen oyente y del buen hablante¨, como manifestación de buena
educación, ofrecer las buenas horas, y permitir al paciente identificarse y desde ese
momento utilizar el nombre. Los psiquiatras han confirmado lo melodioso y musical que
resulta escuchar el propio nombre, si proviene del médico mejor, resulta agradable al
paciente y siente que se le recuerda y aprecia.

b) 
: El ambiente donde se realiza la historia clínica debe estar provisto

de las condiciones de iluminación, ventilación y mobiliario que permita al paciente y al
estudiante estar confortables, en posición cómoda para todas las maniobras que deben
realizar. Para evitar la fatiga o apresuramiento es necesario saber con antelación con
cuanto tiempo se cuenta para realizarla.

c) 




: Esta norma se dificulta en las primeras etapas de
esta cátedra, por la inexperiencia de los estudiantes, pero la práctica diaria le brindará la
experticia, sin detrimento de la obtención de la información y los hallazgos clínicos.
Consiste en intercambiar información con el paciente el tiempo justo que permita tomar la
información necesaria, sin agotarlo.

d)

 

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: Para ser exitoso en el interrogatorio
(la parte de la historia clínica que brinda el 60% aproximadamente del diagnóstico), es
importante que el paciente perciba al examinador interesado en su padecimiento, que
escucha con atención, y demuestra que el objetivo primordial es brindar solución a la
enfermedad. Igualmente se recomienda, al finalizar el interrogatorio, ser claro en los
hallazgos encontrados para evitar angustias innecesarias.

e) $
%

&": El amor y la comprensión trasmitida durante la relación

estudiante-paciente, son componentes fundamentales para obtener la información
fidedigna. El estudiante debe mantener la autoridad y dominio sobre el paciente, sin
embargo, la cordialidad es de vital importancia; entender que el respeto en esta actividad
consiste en evitar situaciones embarazosas, abusos de confianza, preguntas tendenciosas
y maliciosas (que indispongan al paciente), y proteger el pudor ajeno, pero no escudarse
en él para omitir las maniobras necesarias que ayudan al diagnóstico. Estar en capacidad
de reconocer si el tutear al paciente, va a significar alguna ventaja en el logro del objetivo
médico.
f)


: El estudiante debe entender que él no es superior al
paciente, sin embargo, debe llevar la dirección de la entrevista para optimizar el tiempo, y
mantener interés en el aspecto valioso de la respuesta obtenida. Se sugiere que al inicio
de la entrevista, ofrezca libertad al paciente para manifestar las preocupaciones, motivo
de consulta y eventos de relevancia; sin embargo, al percibir información innecesaria y
comentarios no relacionados se debe retomar el objetivo de la entrevista.

g) '#

c"(
": Al comenzar la entrevista, el estudiante se percata

del grado académico e intelectual del paciente, para conversar de acuerdo al lenguaje
apropiado y la cultura. Debe evitar las palabras técnicas que confunda e interfiera en la
libertad para expresar el problema, de esta forma disminuye la posibilidad de respuestas
erróneas del paciente, para ocultar su ignorancia, por el desconocimiento del significado
de los tecnicismos. Si la persona tiene bajo nivel de escolaridad, se debe utilizar palabras
comunes; en lugar de disnea, utilizar la palabra ahogo, fatiga y cansancio fácil. El
estudiante debe hacer Ơempatía¨, colocarse en el mundo fenomenológico del paciente.

h) 
$"

&": Esta norma es importante, porque de ella depende que

se obtenga la historia clínica, con las respuestas verdaderas en relación con los signos y
síntomas que motivan la consulta; para ello se recomienda dirigir las preguntas sin inducir
negación ni afirmación. Por ejemplo: ¿Cómo es el dolor?, en lugar de preguntarle ¿le duele
muy fuerte?, también ¿Cómo es el apetito?, en lugar de ¿Está inapetente?

i) 

): En ocasiones el médico y el estudiante gesticulan, expresan

opinión a priori, prescriben medicamentos y realizan procedimientos dañinos para el
paciente, por el desconocimiento de la patología que presenta, creando ideas falsas y
erróneas de la gravedad de la enfermedad. Es innecesario aumentar los temores que el
paciente ya presenta, si acude en busca de asistencia médica, recordar que el objetivo es
ayudar, no dañar.