Trauma INEM

MINISTÉRIO
DA SAÚDE
MANUAL DE TRAUMA
CENTRO DE FORMAÇÃO DO PORTO
MAIO DE 2002
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Instituto Nacional de Emergência Médica
ÍNDICE Pág.
1 Abordagem do Politraumatizado 3
2 Trauma Crâneo-Encefálico (TCE) 8
3 Trauma Vértebro-Medular (TVM) 11
4 Trauma Torácico 14
5 Trauma Abdominal / Bacia 19
6 Fracturas 21
7 Queimados 25
8 Trauma na Grávida 32
9 Trauma Pediátrico 35
10 Choque 42
Anexos 48
A Lesão oculta 49
B Acidentes de Submersão 54
C Escala de Trauma Revista (Revised Trauma 56
Scale)

1 - ABORDAGEM DO POLITRAUMATIZADO
1 - GENERALIDADES
O trauma é um grave problema de saúde pública. Ele é a
principal causa de morte entre o ano de idade e os 40 anos.
Além de taxas de mortalidade elevadas, as lesões traumáticas
condicionam taxas de morbilidade muito altas, com todas as
repercussões pessoais e sociais que essas situações acarretam.
Um outro aspecto importante deriva dos encargos económicos
resultantes do trauma, quer pelos encargos directos em gastos
de saúde, quer pela diminuição da capacidade produtiva dos
indivíduos afectados (o politraumatizado típico é um adulto
jovem).
Em Portugal, como em alguns outros países, a principal causa
de lesões traumáticas são os acidentes de viação e, com um
significado estatístico muito inferior, as quedas e as
agressões.
De modo a minimizar as consequências desta situação
preocupante, reduzindo as elevadas taxas de mortalidade e de
morbilidade, os profissionais de saúde devem estar devidamente
preparados para uma abordagem correcta do politraumatizado,
factor de importância capital para a redução desses
indicadores.
Vários estudos têm demonstrado que o período mais crítico,
após a ocorrência que provocou o trauma, é a primeira hora. Do
que for ou não for feito nesta “golden hour” (hora dourada),
vai depender, em primeiro lugar, a sobrevivência do
politraumatizado e, em segundo lugar, o grau e a duração das
suas sequelas. Frequentemente, o fundamental resume-se à
execução de técnicas e de gestos, na sua maioria pouco
complicados, que, se não forem executadas na altura correcta,
vão condicionar um prognóstico menos favorável.
De modo a permitir uma abordagem integrada e sistematizada do
politraumatizado, é fundamental que os profissionais de saúde
apliquem uma metodologia correcta, precisa e, tanto quanto
possível, com provas dadas, para a resolução dos muitos e
complexos problemas que o trauma levanta.
A metodologia ABCDE enquadra-se na definição anterior. Esta
forma metódica de avaliar e tratar o politraumatizado, tem
sido aplicada em todo o mundo, ao longo das últimas décadas,
em milhões de traumatizados e mantém-se como a referência para
a abordagem destes doentes.
Ela assenta num protocolo de avaliação e actuação
concomitantes, não sendo lícito passar para outra fase sem que
a anterior esteja sob controlo. A ênfase deve ser dada à
estabilização dos parâmetros vitais. Este método de abordagem
do politraumatizado divide-se em duas etapas: avaliação
3

primária e avaliação secundária. Por sua vez: a avaliação

primária divide-se em 5 fases, que motivam a designação da
metodologia: ABCDE.
2 - AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A VIA AÉREA (com controlo da coluna cervical)
B VENTILAÇÃO
C CIRCULAÇÃO (com controlo de hemorragias externas)
D DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA (registo dos défices encontrados)
E EXPOSIÇÃO (com controlo da temperatura)
Nota: as iniciais ABCDE resultam do inglês airway,
breathing, circulation, disability, exposure

A - Via aérea
• Assegurar permeabilidade da via aérea com imobilização

cervical e subluxação da mandíbula
• Aspiração da orofaringe, extracção de próteses dentárias
e/ou corpos estranhos
• Uso de tubos orofaríngeos (Guedel)
• Alinhamento anatómico, tracção e imobilização da coluna
cervical com colar cervical (exame da região antes de
colocar o colar)
• Se houver necessidade, efectuar entubação endotraqueal.
Esta deverá ser realizada sem colar cervical mas sempre
com imobilização manual da cabeça e pescoço. Na suspeita
de TCE, existe contra-indicação para entubação
nasotraqueal, dado que, até prova em contrário, é de
presumir fractura da base do crânio. Na prática, a
intubação nasotraqueal no politraumatizado, raramente
(ou nunca) deverá ser tentada.
Indicações para entubação endotraqueal
• Apneia
• Escala de Coma de Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) ≤ 8
• Lesão das vias aéreas superiores que ofereça perigo à
ventilação
• Risco elevado de aspiração
• Traumatismo instável da face
• Convulsões mantidas
• Incapacidade para manter a permeabilidade da via aérea
ou a oxigenação
• Falência respiratória: FR > 30 ciclos/min, volume
corrente baixo, utilização de músculos acessórios da
ventilação
Metodologia para entubação endotraqueal
- Pré-oxigenação com O2 a 100 % (máscara e insuflador
manual), durante 30 segundos
- Entubação sequencial rápida com:
Propofol 1 - 2 mg/kg EV (perigo de hipotensão) - ir
aferindo estado da consciência durante a
administração, que deve ser lenta. Alternativa:
Midazolam 2,5 - 5 mg EV lento; adequar conforme
necessidade.
Nota: em caso de instabilidade hemodinâmica,
considerar Etomidato 0,3 mg/Kg EV rápido (30 a
60 seg); pode originar movimentos mioclónicos.
Succinilcolina 1,5 mg/kg EV e, após 1 minuto
(cronometrar) ou ocorrerem fasciculações, entubar.

Manobra de Sellick (pressão sobre a cartilagem

cricóide). Manter pressão cricóideia até cuff
insuflado.
Fixar e verificar periodicamente a permeabilidade e
posicionamento do tubo.
Não administrar fármacos antes da entubação em caso
de PCR ou valor da escala de coma de Glasgow (GCS)
= 3.
Alternativas à entubação endotraqueal.
• Combitube, se não existir trauma da via aérea.
• Cricotirotomia efectuada com kit específico (tipo
Minitrach®), no caso de impossibilidade de assegurar via
aérea de outra forma. Em caso de inexistência do kit de
Cricotirotomia, a utilização de um abocath G14 é uma
alternativa de recurso que permite assegurar a
oxigenação do doente durante alguns minutos, até
resolução mais definitiva do problema.

B – Ventilação
Manutenção de oxigenação adequada. Por vezes é necessário
apoiar a ventilação com:
• Máscara facial ou tubo endotraqueal e insuflador manual:
O2 a 100 %, 10-15 l/min, com 12 ventilações/min.
• Se ventilação mecânica: volume corrente 8 -12 ml/kg, FR
12/min e FiO2 50 %
Em caso de dificuldade considerar:
• Obstrução da via aérea: considerar hipótese de
cricotirotomia, se outras opções falharem
• Pneumotórax: drenar rapidamente em caso de compromisso
respiratório
• Hemotórax (ver Cap. de trauma torácico)
• Retalho costal: imobilizar rapidamente (ver Cap. de
trauma torácico)
• Lesão diafragmática com herniação
O diagnóstico requer avaliação seriada do doente e integração
de dados da inspecção, palpação, percussão e auscultação, não
devendo existir hesitação em actuar perante uma lesão que
ponha a vida em perigo.
C – Circulação
Avaliar
• Pulso: valorizar taquicardia como sinal precoce de
hipovolémia
• Temperatura e coloração da pele: hipotermia, sudorese e
palidez
• Preenchimento capilar: leito ungueal
• Pressão arterial: inicialmente estará normotenso
• Estado da consciência: agitação como sinal de
hipovolémia
Considerar relação entre % de hemorragia e sinais clínicos
(graus do choque):
CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4
PERDA SANGUÍNEA (ml) Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000

PERDA SANGUÍNEA (%) Até 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
FREQUÊNCIA CARDÍACA < 100 > 100 > 120 > 140
PRESSÃO ARTERIAL Normal Normal Diminuída Diminuída
PREENCHIMENTO Normal Diminuído Diminuído Diminuído
CAPILAR
FREQUÊNCIA 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
RESPIRATÓRIA

DÉBITO URINÁRIO 30 ou Praticame

20 – 30 5 – 15 nte
(ml/hora) mais
ausente
Ligeirame Moderadam Ansioso, Confuso,
ESTADO MENTAL nte ente confuso letárgico
ansioso ansioso
FLUIDOTERAPIA Cristalói Cristalói Cristalói Cristalói
(REGRAS 1:3 e 1:1) des des des e des e
colóides colóides

Actuação
1. RCP, se necessário.
2. Controlo de hemorragia com compressão externa.
3. Acessos venosos: o traumatizado deve ter 2 acessos
com catéteres G14, «nunca» com menos do que G16.
Eventualmente, poderá ser colocado um catéter numa
jugular externa ou utilizada a via intra-óssea (a
considerar também no adulto). Em caso de trauma torácico
ou abdominal grave, garantir um acesso acima e outro
abaixo do diafragma.
4. Reposição de volume: a escolha entre cristalóides e
colóides não deve basear-se necessariamente no grau de
choque, não estando provada qualquer diferença de
prognóstico na utilização de um ou outro. O volume a
infundir relaciona-se com as perdas e a resposta
clínica. Deve ser utilizado como guia para a reposição
de fluídos uma relação entre as perdas aparentes e o
volume a administrar de 1:3 no caso dos cristalóides e
de 1:1 no caso dos colóides.
5. Atenção aos TCE, TVM e grávida politraumatizada
sendo à partida, ainda que discutível, privilegiar
colóides.
6. Regra geral, não utilizar soros glicosados no
traumatizado, existindo apenas interesse destes no
diabético ou na hipoglicemia confirmada.
7. Por norma, os soros administrados na fase inicial
num adulto politraumatizado não são suficientes para
originar um edema pulmonar, mesmo em doentes cardíacos.
Não se deve insistir tanto na recomendação de cuidado
com a possibilidade de sobrecarga numa situação de
hipovolémia, mas sim tratar esta última.
8. Vigiar estado da consciência e perfusão cutânea,
avaliando parâmetros vitais de forma seriada.
D - Disfunção neurológica
Avaliar
• GCS (Escala Coma Glasgow), de uma forma seriada
• Tamanho, simetria/assimetria pupilar e reactividade à
luz
• Função motora (lateralização à dor)
Actuação
1- Administrar Oxigénio 10 - 12 l/min e actuação de
acordo com protocolo específico.
2- Imobilização da coluna vertebral com colar cervical,
imobilizadores laterais da cabeça, com plano duro ou
maca de vácuo.
Regra: não originar mais lesão, evitando lesão
secundária, fruto de hipóxia e/ou hipotensão

E – Exposição
1- Despir e avaliar possíveis lesões que possam ter
passado despercebidas, mantendo cuidados de imobolização
da coluna vertebral. Utilizar técnicas de rolamento.
2- Evitar a hipotermia. Utilizar manta isotérmica.
Manter
1. Vigilância parâmetros vitais e imobilização.
2. Analgesia de acordo com as necessidades: Morfina 2 mg
(0,03 a 0,05 mg/kg) EV bólus (1 ampola de 10 mg diluída
até 10 ml de SF e administrar 2 ml = 2 mg). Titular
consoante resposta e, se necessário, administrar mais,
de 1 a 2 mg de cada vez, até máximo de 0,1 mg/kg. Em
caso de necessidade administrar Naloxona 0,4 mg EV (1
ampola).
10

3 - AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exploração detalhada da cabeça aos pés, a ser completada no

hospital com reavaliação e exames radiológicos pertinentes.
Muito importante: Pesquisar e presumir lesão associada em
função do mecanismo da lesão, ex. queda sobre calcâneo com
fractura da coluna vertebral.
4 - VERIFICAR ANTES DE TRANSFERIR / TRANSPORTAR
• Via aérea com imobilização cervical

• Ventilação (com tubo orotraqueal se GCS ≤ 8) e
oxigenação
• Acessos venosos e fluidoterapia EV (soro não glicosado)
• Avaliação seriada da GCS
• Equipamento na ambulância: no mínimo O2, aspirador, mala
médica, saco de reanimação
• Equipa de transferência adequada
11

2 - TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO (TCE)
1 - INTRODUÇÃO
O TCE constitui uma fonte significativa de morbilidade e
mortalidade, sendo a causa mais frequente de morte em
indivíduos jovens. Em grande parte este panorama deve-se às
lesões secundárias resultantes de um socorro, levantamento e
transporte deficientes.
2 - OBJECTIVOS
• Optimizar a oxigenação, evitar a hipercapnia e manter o
débito cardíaco de forma a evitar um aumento da pressão
intracraniana e isquémia por diminuição da pressão de
perfusão cerebral. A hipotensão arterial, hipóxia e
hipercapnia são causas frequentes e graves de lesão
secundária.
• Evitar a hipo/hiperglicémia, dor, reacção ao tubo
endotraqueal, entubação acordada no doente reactivo e
factores de infecção.
• Reduzir a hipertensão intracraniana (HIC) e tolerar uma
pressão arterial mais alta: manter a pressão de perfusão
cerebral (pressão arterial média - pressão
intracraniana).
• Prevenir, reconhecer e tratar lesões associadas.
3 - AVALIAÇÃO INICIAL
ABCDE. Avaliar e tratar imediatamente passo a passo.
A - Via aérea permeabilizar, considerar hipótese de
trauma cervical
B – Ventilação hiperventilar se sinais de hipertensão
intracraniana
C – Circulação manutenção da pressão arterial
D - Disfunção neurológica GCS, pupilas, lateralização à
dor, parésias evidentes
E – Exposição evitar hipotermia
Nível de consciência = Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Classificação: TCE Ligeiro: GCS 13 - 15 Moderado: 9 - 12
Grave: 3 - 8.
4 - REGISTO CONTÍNUO E AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Lesões cranianas evidentes: assimetrias, lacerações, hematoma
peri-ocular ou mastóideu, perda de sangue ou líquor pelo nariz
ou ouvido, corpos estranhos/armas brancas (nunca remover
objectos empalados).
12

Observação neurológica sumária - pupilas (reactividade e

simetria), movimentos dos membros, sinais focais, convulsões.
Trauma associado - cervical, torácico, abdominal, bacia,
membros (verificar, procurar, estar atento à hipótese).
História de perda de conhecimento (mais grave se > 5 min),
evolução do estado da consciência.
13

5 - ACTUAÇÃO
1. O2 em alta concentração (com máscara de Hudson) se GCS
≤ 8.
2. Manter imobilização cervical.
3. Entubação orotraqueal: até prova em contrário todo o
TCE tem fractura da base do crânio e daí a contra-
indicação para tubos naso-traqueais ou sondas
nasogástricas.
a. Indicações genéricas:
- Sem reflexos laríngeos eficazes (GCS ≤ 8)
- Ventilação irregular ou taquipneia > 30
ciclos/min
- Sinais de HIC ou focais
b. Etomidato 0,3 mg/kg EV a administrar durante 30 a
60 seg.
c. Considerar succinilcolina 1,5 mg/kg EV e lidocaína
1 mg/kg EV (a lidocaína atenua a resposta
hemodinâmica, ↑ TA e da FC, à entubação
endotraqueal)
d. Ventilação: 10 ml/kg volume corrente, FR 12
ciclos/min e FiO2 > ou = 50 %
4. Acesso venoso: 2 catéteres G14, sempre que possível.
5. Evitar a hipotensão arterial e a hipoventilação.
Perante TCE com hipotensão arterial, esperar outra
causa e procurar trauma associado.
Não utilizar soros glicosados e privilegiar colóides na
relação de 1:1 (perfusão:perdas).
Controlar hemorragia (comprimir com cuidado evitando
pressão sobre fracturas com afundamento).
6. Não tratar HTA com vasodilatadores (ex. Nifedipina).
Tolerar HTA como mecanismo que garante a pressão de
perfusão cerebral em caso de aumento da pressão
intracraniana.
7. Convulsões: diazepam 0,1 mg/kg EV.
8. Perante sinais de HIC: alterações do estado da
consciência, cefaleia, náusea, vómito, ventilação
irregular, bradicardia e/ou hipertensão arterial):
tratar com hiperventilação e diuréticos: manitol a 20 %
0,5-1 g/kg EV (1 ml = 0,2 g), em 20 - 30 minutos.
Em caso de sinais focais, muito particularmente
anisocoria e assimetria da resposta motora, administrar
manitol a 20 %: 250 ml (= 50 g), em 15 - 20 min.
9. Assépsia das feridas abertas, não explorar feridas.
10. Documentar situação, medidas tomadas e resposta.
Situações específicas
Fractura com afundamento
- Risco de convulsões e infecção.
14

Fractura da base do crânio

- Escoriação/contusão/hematoma mastóideu ou peri-
ocular.
- Otorráquia/otorragia ou rinorráquia/rinorragia.
Registar
• Nível de consciência de uma forma seriada, história de
perda de conhecimento, duração e evolução.
• Lesões craneanas evidentes: assimetrias, lacerações,
hematoma peri-ocular ou mastóideu, perda de sangue ou
líquor pelo nariz ou ouvido, corpos estranhos/armas
brancas (nunca remover objectos empalados).
• Observação neurológica sumária: pupilas (tamanho,
simetria e reactividade), movimentos dos membros, sinais
focais, convulsões.
• Trauma associado, cervical, torácico, abdominal, membros
(verificar e procurar)
15

Verificar antes de transportar/transferir

1. Via aérea com imobilização cervical
2. Ventilação (com tubo orotraqueal se GCS ≤ 8) e
oxigenação
3. Acessos venosos e fluidoterapia EV (não glicosado)
4. Avaliação seriada do GCS
5. Equipamento na ambulância: no mínimo O2 , aspirador,
mala médica, saco de reanimação
6. Equipa de transferência adequada
6 - ERROS COMUNS A EVITAR

1. Controlo inadequado da via aérea.
2. Hipoventilação ou ventilação de doente com GCS ≤ 8 sem
tubo orotraqueal.
3. Entubação endotraqueal de doente reactivo, sem sedação
adequada.
4. Entubação naso-traqueal ou colocação de sonda
nasogástrica.
5. Perante hipotensão arterial, não excluir correctamente
lesão associada.
6. Não reconhecer ou considerar a hipótese de trauma
cervical. Não imobilizar sistematicamente.
7. Não registar valores seriados de GCS.
8. Subvalorização da situação clínica devido à existência
de um intervalo de lucidez entre episódios de
alterações de consciência.
9. Atribuir alterações da consciência a álcool ou fármacos
/ estupefacientes.
10. Subvalorização de alterações de comportamento,
lentidão, amnésia (poderá indicar hematoma subdural
crónico).
16

3 - TRAUMATISMO VÉRTEBRO-MEDULAR
1 - GENERALIDADES
As lesões vértebro-medulares são situações graves que
influenciam dramaticamente a qualidade de vida de uma vítima,
podendo ser fatais nas lesões da coluna cervical, exigindo o
máximo de cuidado e perícia na sua manipulação.
A actuação nas lesões vértebro-medulares passa basicamente
pela prevenção do aparecimento ou agravamento das lesões
existentes.
O diagnóstico deste tipo de lesões é inicialmente um
diagnóstico de suspeita, que deve ser ponderado sempre que:
• Acidentes de viação (50 %)
• Acidentes de mergulho
• Quedas (20 %) ou saltos de altura
• Traumatismos acima das clavículas
• Lesões por soterramento
• Choques eléctricos
• Armas de fogo
• Politraumatizados
• Vítimas inconscientes após traumatismo craniano
• Traumatismos directos da coluna vertebral
É fundamental na observação de uma vítima com suspeita de
lesão vértebro-medular determinar se:
- a vítima foi mexida (por quem ?)
- a vítima se mexeu após o acidente (75 % dos doentes
dentro deste grupo recuperam a sua função normal)
- os sintomas se estão a alterar – progressão do quadro.
Nas lesões cervicais é importante ter conhecimento que
as lesões a nível de C5 conduzem à paralisia dos
músculos intercostais e a nível de C4, ou acima, à
paralisia diafragmática, com consequente paragem
ventilatória.
2 - SINAIS E SINTOMAS
• Dor local e/ou à palpação da coluna vertebral
• Parestesias
• Alterações da sensibilidade a nível dos membros
• Incontinência de esfíncteres
• Diminuição da força muscular a nível dos membros
• Paralisias
• Dificuldade ou paragem ventilatória
• Alteração dos parâmetros vitais (diminuição da PA por
bloqueio simpático) - Choque rosado. Não esquecer
hipótese de hemorragia por lesão associada.
17

18

3 – ACTUAÇÂO
Avaliação primária
ABCDE descrito no protocolo do politraumatizado, tendo sempre
em mente a hipótese de trauma cervical e a necessidade
permanente de imobilização.
O tratamento inicial dos traumatismos vértebro-medulares passa
basicamente pela prevenção do agravamento das lesões sofridas.
É importante ter a noção de lesão secundária por hipóxia e
hipotensão ou mobilização intempestiva. O objectivo
fundamental é, pois, impedir que a vítima se mova, mantendo um
perfeito alinhamento da coluna vertebral (ponta do nariz,
umbigo e pés), que passa basicamente pelo cumprimento de
algumas regras fundamentais na abordagem destas vítimas:
Todas as vítimas de trauma inconscientes, deverão ser tratadas
como potenciais TVM.
Estas vítimas NUNCA devem ser mobilizadas desnecessáriamente.
• Utilizar sempre manobras de levantamento em bloco com
seis elementos (no mínimo, quatro), sempre após
colocação de colar cervical.
• Imobilizar a vítima em plano duro.
• Manter a vítima aquecida.
Na estabilização destes doentes devemos ainda ter em
especial atenção a sua incapacidade de vasoconstrição
(bloqueio simpático), que conduz a:
• Perdas calóricas elevadas com evolução fácil para a
hipotermia
• Hemorragias de difícil controlo
• Quando em choque os sinais habituais (palidez) não estão
presentes, podendo induzir erro na avaliação (em choque
e rosado)
Para além destas medidas de imobilização de uma vítima com
traumatismo vértebro-medular, é importante do ponto de vista
terapêutico diminuir o mais possível o metabolismo basal
destes doentes, pelo que poderão ter que ser sedados (cuidado
com os efeitos respiratórios e hemodinâmicos dos fármacos num
doente já instável). A ansiedade provocada por uma situação
deste tipo vai repercutir-se com aumento do referido
metabolismo e originar agitação indesejada.
Actuação
1. Administração de Oxigénio
2. Nas lesões medulares a nível cervical estar preparado
para eventual dificuldade ou paragem respiratória.
3. Imobilização da coluna vertebral: sempre com colar
cervical e plano duro.
4. Acessos venosos: 2 abocath G14, nunca inferior a G16.
19

5. Monitorizar ritmo cardíaco: risco de bradicardia, se PA

sistólica < 90 mmHg, considerar atropina 0,5 - 1 mg EV
e ou dopamina 5 - 10 µg/kg/min EV. Existe a necessidade
imperiosa de manter a PA, pois a perfusão deste tecido
obedece aos mesmos princípios do TCE: garantir pressão
de perfusão do tecido nervoso. Proibida a utilização de
soros glicosados, a menos que hipoglicemia confirmada.
Perante o choque medular, com o consequente bloqueio
simpático, existe o perigo de sobrecarga de soros na
tentativa de corrigir a hipotensão. Assim, privilegiar
a utilização de aminas, por ex. Dopamina.
6. Evitar hipotermia acentuada (hipotermia ligeira poderá
ser neuroprotectora).
Nota: Nos traumatizados vértebro-medulares todos os
esforços evidenciados para diminuir o metabolismo
basal são benéficos na eventual recuperação do
doente.
7. Não hesitar em solicitar ao CODU (Centro de Orientação
de Doentes Urgentes - central de emergência do INEM)
helitransporte, se for esta a melhor forma de evacuação
da vítima.
20

Registar
• Dor local e/ou à palpação
• Diminuição da força muscular
• Ausência de mobilidade
• Parestesias
• Diminuição ou ausência da sensibilidade (registar
dermátomo e traçar com uma caneta, o nível de
sensibilidade, que deve ser avaliado periodicamente e
novamente registado)
• Sinais de traumatismo directo da coluna vertebral
(equimoses, hematomas, feridas…)
• Incontinência de esfíncteres
Avaliação secundária
Avaliação global do indivíduo, com destaque especial para a
avaliação neurológica e músculo- esquelética.
21

4 - TRAUMATISMO TORÁCICO
1 - GENERALIDADES
As lesões torácicas são directamente responsáveis por 25 % das
mortes devidas a traumatismo, geralmente por hipóxia e/ou
choque hipovolémico. São ainda factor contribuinte noutros 25
%.
Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta)
de coexistência de lesões associadas. Pelas implicações
evidentes em termos de cuidados com a manipulação do
traumatizado, merecem particular destaque os traumatismos
vértebro-medulares. Não esquecer também que os traumatismos
torácicos podem provocar lesões de órgãos intra-abdominais,
particularmente quando há fracturas das últimas costelas.
Os traumatismos torácicos podem ser divididos em traumatismos
abertos ou fechados; dessa divisão não devem ser extraídas
conclusões quanto à gravidade do traumatismo. No entanto essa
divisão permite salientar alguns aspectos:
• Os traumatismos abertos podem facilitar a avaliação das
lesões deles resultantes, na medida em que a localização
da ferida e o conhecimento das circunstâncias em que ela
foi produzida podem fazer suspeitar de determinado tipo
de lesões.
• Embora a presença de sinais (marcas, equimoses ou
abrasões) a nível da parede torácica possa sugerir
determinadas lesões no caso de um traumatismo fechado a
verdade é que, frequentemente, esses sinais são poucos
ou nenhuns.
• Um caso particular merece destaque: as feridas
provocadas por armas de fogo. Nunca esquecer que a um
orifício de entrada de um projéctil geralmente (mas nem
sempre) está associado um orifício de saída, quase
sempre maior. Nunca partir do princípio que um projéctil
segue sempre em linha recta e não se fragmenta. Para que
estas duas premissas deixem de se verificar basta que o
projéctil atinja uma estrutura óssea.
• Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se
deve tentar a remoção do mesmo. Deve-se controlar a
hemorragia e estabilizar o objecto da melhor maneira. A
título de exemplo, uma faca ou punhal podem ser
estabilizados envolvendo-os com compressas e tapando
tudo com um copo de plástico invertido e devidamente
seguro.
As lesões resultantes de traumatismos torácicos podem ser de
vários tipos, mas existem seis situações que representam risco
de vida imediato e que exigem uma intervenção rápida, “life
saving”:
22

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA HEMOTÓRAX MACIÇO

FERIDA TORÁCIACA ABERTA RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TAMPONAMENTO CARDÍACO
Por uma questão de método, as situações acima indicadas devem

ser especificamente descartadas durante a avaliação inicial do
traumatizado.
As restantes lesões torácicas variam entre os traumatismos
minor (por ex. fractura costal simples) que requerem apenas
cuidados gerais e vigilância ou representam situações
catastróficas que geralmente evoluem de forma rápida para a
morte do traumatizado (lesão dos grandes vasos) ou que obrigam
ao transporte imediato para um centro de cirurgia cárdio-
torácica.
A OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA INFERIOR como resultado de um traumatismo
torácico condiciona uma incapacidade efectiva de efectuar as
trocas gasosas a nível alveolar. A consequência imediata é a
hipóxia com o aparecimento de agitação, dispneia, cianose e
baixa Sat.O2. Se essa obstrução resultar, por exemplo, de um
hemotórax maciço impõe-se a sua drenagem imediata. Existe
ainda a possibilidade de essa obstrução se localizar a nível
alveolar, como consequência de uma hemorragia ou de uma
contusão pulmonar. Neste caso, a actuação consistirá na
entubação endotraqueal com aspiração de sangue e secreções
pelo tubo endotraqueal e na ventilação assistida com O2 a 100
%. É de salientar que, em caso de contusão pulmonar, a
administração de soros deve ser muito cautelosa, dadas as
implicações negativas da hiper-hidratação.
A ferida torácica aberta (PNEUMOTÓRAX ABERTO) resulta na entrada
de ar para o espaço pleural através de uma solução de
continuidade da parede torácica (“sucking chest wound”). Essa
entrada de ar condiciona o colapso do pulmão homolateral, com
consequente alteração da ventilação e hipóxia.
O diagnóstico é evidente à inspecção, constatando-se a
existência de uma ferida que produz um ruído característico
(de aspiração).
A selagem da ferida, ao impedir a entrada de ar, é o
tratamento específico. No entanto, existe a possibilidade de
condicionar o aparecimento de um pneumotórax hipertensivo.
Para minimizar este risco deve-se deixar um dos vértices do
penso livre, de modo a criar um mecanismo valvular que,
impedindo o ar de entrar, permite a sua saída da cavidade
pleural.
O PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO resulta da entrada de ar para o espaço
pleural através de uma solução de continuidade da parede
torácica ou do próprio pulmão e em que um mecanismo valvular
permite a entrada desse ar mas impede a sua saída do espaço
pleural.
Os principais elementos de diagnóstico são dispneia, ausência
unilateral de ruídos respiratórios, hiperressonância à
23

percussão do hemitórax em causa, desvio contralateral da

traqueia, choque, distensão das veias do pescoço e cianose.
Esta situação é rapidamente fatal se não se proceder à rápida
descompressão do pneumotórax. É importante voltar a salientar
que esta situação pode complicar o encerramento de um
pneumotórax aberto.
O HEMOTÓRAX MACIÇO resulta da rápida acumulação de mais de 1.500
ml de sangue no espaço pleural. A perda de sangue é complicada
com a hipóxia resultante do colapso pulmonar.
O diagnóstico é feito ao constatar-se ausência de sons
respiratórios e macicez num hemitórax de um traumatizado em
choque.
O tratamento consiste na drenagem do hemotórax e na correcção
do choque hipovolémico.
O RETALHO COSTAL MÓVEL (VOLLET COSTAL) surge quando um segmento da
parede torácica deixa de estar solidário com o resto da grelha
costal, em consequência da fractura de várias costelas. Este
segmento vai sofrer um movimento paradoxal (para dentro
durante a inspiração e para fora na expiração), patognomónico
desta lesão. Geralmente, a gravidade desta situação não
resulta deste movimento paradoxal mas sim da contusão pulmonar
subjacente, que condiciona hipóxia.
O tratamento inicial consiste em optimizar a ventilação e a
oxigenação. Se necessário, deve-se proceder à entubação
traqueal com ventilação assistida e O2 a 100 %. Como já foi
referido, a administração de soros deve ser muito cautelosa
para evitar a hiper-hidratação.
O TAMPONAMENTO CARDÍACO resulta da acumulação de sangue no saco
pericárdico, interferindo com a actividade do coração ao
reduzir de forma drástica o enchimento das cavidades
cardíacas.
O diagnóstico é feito pela clássica tríade de Beck: aumento da
pressão venosa central com distensão ou turgescência das veias
do pescoço, baixa da pressão arterial e diminuição dos sons
cardíacos. Note-se que no doente em choque hipovolémico a
distensão das veias do pescoço apenas será evidente após
adequado preenchimento vascular. Por outro lado, a diminuição
dos sons cardíacos é geralmente difícil de avaliar. A
dissociação electro-mecânica, na ausência de hipovolémia e de
pneumotórax hipertensivo, é fortemente sugestiva de
tamponamento cardíaco.
A actuação nesta situação consiste na administração de fluidos
para melhorar o estado hemodinâmico do doente e o transporte
rápido para o Hospital de referência. Se, apesar do
fornecimento adequado de fluidos, a instabilidade se mantiver,
deve ser realizada uma pericardiocentese por via sub-xifoideia
com aspiração de sangue não coagulado. Uma vez que este
procedimento não é isento de riscos, a sua execução apenas se
justifica se houver forte suspeita clínica e se o doente
permanecer instável após adequado preenchimento vascular.
24

2 - AVALIAÇÃO INICIAL DO TRAUMATIZADO

A Via aérea (com controlo da coluna cervical)
B Ventilação
C Circulação (com controlo de hemorragia visível)
D Disfunção neurológica (registo dos défices
encontrados)
E Exposição (com controlo da temperatura)
Esta avaliação deve ser interrompida se for necessário
proceder a manobras de suporte de vida.
Se qualquer uma das situações seguintes for detectada, deve-se
proceder imediatamente à sua correcção, dado o risco imediato
de vida que elas representam:
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA HEMOTÓRAX MACIÇO
FERIDA TORÁCICA ABERTA RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TAMPONAMENTO CARDÍACO
ADJUVANTES DO EXAME PRIMÁRIO (A REALIZAR EM SIMULTÂNEO, NA MEDIDA DO POSSÍVEL)
1. Oxigénio: qualquer que seja o seu estado, deve ser

fornecido O2 em alta concentração.
2. Monitorização: Sat.O2 por oximetria de pulso, pressão
arterial e electrocardiograma.
3. Acesso venoso: qualquer traumatismo torácico moderado a
grave deve motivar a colocação de dois catéteres venosos
que permitam a infusão rápida de fluidos (no adulto,
catéteres G14). A escolha do tipo de solução a ser
utilizada (cristalóide vs. colóide) no traumatizado em
choque permanece controversa. Sugere-se a utilização de um
colóide (Haemacel) no primeiro acesso venoso a ser
conseguido e de um cristalóide (Lactato de Ringer) no
segundo.
Após excluir a existência de qualquer lesão do tipo indicado
atrás, ou de se ter efectuado o seu tratamento, deve ser
iniciada a avaliação secundária.
3 - AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Nesta fase, devem ser pesquisadas outras lesões específicas,
de acordo com o tipo de traumatismo e as circunstâncias em que
ele ocorreu.
Lesões associadas: atenção a escoriações na base do hemitórax
e no flanco esquerdo (eventual lesão hepática e/ou esplénica).
Transferência: o traumatizado que permanece instável apesar da
infusão rápida de soros e após se ter excluído qualquer uma
das situações de risco de vida imediato ou de se ter efectuado
o seu tratamento, pode ter necessidade de cirurgia torácica
emergente. Nesta situação, pode ser indicado o seu transporte
25

imediato para um Hospital diferenciado, onde possa ser

efectuada essa cirurgia.
Uma vez que nos traumatismos torácicos a possibilidade de se
verificar uma rápida mudança no estado dos doentes ser
significativa, a transferência rápida (não apressada) para o
Hospital de referência deve ser uma das prioridades da equipa
médica, mesmo quando os doentes estão estáveis. Existe sempre
a possibilidade de ser necessária avaliação cirúrgica precoce.
4 – PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÕES COM RISCO DE VIDA

IMEDIATO
Além dos cuidados indicados nos pontos anteriores, devem ser
efectuados os procedimentos seguintes, em cada uma das
situações que constituem risco de vida imediato.
a) OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
- Remover ou minimizar a causa da obstrução.
- Se necessário, proceder a entubação oro-traqueal,
ventilação manual/mecânica com O2 a 100 % e aspiração
endotraqueal de sangue e secreções.
b) FERIDA TORÁCICA ABERTA (PNEUMOTÓRAX ABERTO)
- Selar imediatamente a ferida com um penso estéril,
tipo envelope, que impeça a passagem de ar. Esse penso
deve ser suficientemente grande para cobrir
completamente a ferida e permitir a sua fixação
cutânea em todo o perímetro, excepto num dos lados. A
não fixação do penso num dos lados permite a saída de
ar durante a expiração, reduzindo o risco de converter
um pneumotórax aberto num pneumotórax hipertensivo.
- Se necessário, proceder a entubação orotraqueal,
- Avaliar repetidamente.
c) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- Se o pneumotórax hipertensivo resultar de um
pneumotórax aberto é imperativo selar imediatamente a
ferida para impedir a entrada de mais ar para a
cavidade pleural (ver alínea anterior).
- Drenar imediatamente o pneumotórax:
Técnica: Após anestesia local com lidocaína
nos doentes conscientes, introduzir um
“Abocath” G14 em aspiração, a que se adaptou
uma seringa de 20 ml, no 2º espaço intercostal
ao nível da linha médio-clavicular, rasando o
bordo superior da costela. Após colocação do
catéter na cavidade pleural, deve ser removida
a agulha e a seringa. O diagnóstico é
confirmado pelo barulho característico da
saída do ar colectado sob pressão na cavidade
pleural. Colocar de seguida um dedo de luva
26

com pequeno corte na extremidade, à volta do

abocath, de modo a impedir a entrada de ar na
cavidade torácica durante os movimentos
inspiratórios da vítima. Como alternativa,
poderá ser utilizada uma torneira de 3 vias
adaptada ao abocath e a seringa para aspirar a
cavidade pleural.
- Se for necessário efectuar entubação traqueal, não
esquecer que a ventilação manual/mecânica pode
provocar o reaparecimento do pneumotórax sob tensão.
Neste caso a drenagem torácica, da maneira acima
descrita, é essencial.
- Há também a possibilidade de tentar avançar o tubo
traqueal de modo a efectuar uma entubação selectiva do
brônquio principal direito o que só se justifica se se
verificam todas as condições seguintes 1) o
pneumotórax é à esquerda; 2) refaz-se rapidamente e 3)
a ventilação com o tubo bem posicionado não é eficaz.
- Avaliar repetidamente e registar.
d) HEMOTÓRAX MACIÇO
- Administrar O2 a 100 % (10 - 12 l/min).
- Tratar o choque que está sempre associado a esta
situação. Puncionar duas veias periféricas com abocath
G14 ou G16, se possível, e iniciar a administração de
solução colóide (Gelafundina/Haemaccel).
- Estar alerta para a possibilidade de pneumotórax
hipertensivo. Na sua suspeita, proceder como indicado
anteriormente.
- Se, apesar do fornecimento de O2, o traumatizado
apresentar grave dificuldade respiratória com baixa
acentuada da Sat O2, justifica-se a drenagem do
hemotórax:
Técnica: Após anestesia local, nas vítimas conscientes,
introduzir um abocath G14 no 3º espaço intercostal
homolateral, entre a linha axilar média e a anterior,
rasando o bordo superior da costela inferior (a 4ª). (É
possível entrar mais baixo, mas poderá ser manobra
arriscada, especialmente à direita. Contudo, o 3º, 4º
ou 5º espaços intercostais podem ser utilizados). Após
a colocação do abocath na cavidade pleural e confirmada
a presença de sangue, a agulha deve ser removida. Com a
utilização de uma torneira, com um sistema de drenagem,
adaptado à extremidade do abocath, efectua-se a
drenagem activa através da aspiração com uma seringa.
27

e) RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL)

- Optimizar a ventilação e a oxigenação: O2 a 100 %.
- Estabilizar o retalho costal: posicionar a vítima em
decúbito lateral sobre o lado afectado, caso seja
possível; também pode ser tentada a imobilização com a
aplicacão de pressão manual firme e constante.
- Colocar via periférica endo-venosa (G16), mas
restringir os fluidos EV, a menos que haja sinais de
choque (os líquidos podem ser sequestrados no pulmão,
lesado em consequência do trauma).
f) TAMPONAMENTO CARDÍACO
- Administrar fluidos e corrigir o choque
hipovolémico. Note-se que, mesmo no doente que não
está hipovolémico, a administração de soros permite
uma melhoria do seu estado hemodinâmico, fazendo
ganhar algum tempo para proceder ao transporte para o
Hospital ou para preparar a pericardiocentese.
- Se após a administração de fluidos o traumatizado
permanece hemodinamicamente instável e existe uma
forte suspeita clínica de tamponamento, deve ser
executada a pericardiocentese por via sub-xifóideia:
Técnica: Após anestesia local, com o doente em
decúbito dorsal e devidamente monitorizado
(ECG, pressão arterial e Sat O2) e a fazer O2
a 100 %, montar uma seringa de 20 ml num
“Abocath” G16 longo (15 cm). (Confirmar não
haver nenhum desvio do mediastino
significativo (posição da traqueia,
auscultação e palpação). Puncionar 1 a 2 cm
abaixo da junção xifo-condral do lado esquerdo
com o “Abocath” num ângulo de cerca de 45 o
com a pele e dirigido para o ângulo (vértice)
da omoplata esquerda. Avançar lentamente em
aspiração e observar o ECG para o aparecimento
de um padrão de lesão miocárdica (alterações
de ST-T e/ou complexos QRS grandes e
alargados). Se isso ocorrer significa que se
atingiu o miocárdio pelo que o “Abocath” deve
ser retirado e reorientado. Quando se atingir
o saco pericárdico cheio de sangue não
coagulado, aspirar a maior quantidade
possível, controlando sempre o ECG. No fim da
aspiração remover a agulha do “Abocath”,
deixando e fixando o catéter no local e
adaptar a este uma torneira de 3 vias que se
deixa fechada até ser necessário aspirar mais
sangue.
- Avaliar repetidamente.
28

Em todas as situações referidas, deve-se, se necessário,

transferir o traumatizado para a Unidade Hospitalar
considerada mais adequada e com disponibilidade para o
receber.
5 - SITUAÇÕES QUE REQUEREM PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

(mas não representam risco de vida imediato)
a) ROTURA DIAFRAGMÁTICA
O diagnóstico extra-hospitalar é extraordinariamente
difícil e resulta quase sempre da detecção de sinais da
presença de órgãos intra-abdominais (estômago e/ou
intestino) no hemitórax esquerdo. Na suspeita desta
lesão e não havendo contra-indicação, deve ser colocada
uma sonda naso ou orogástrica.
b) OBJECTOS EMPALADOS
Não tentar remover. Controlar a hemorragia e estabilizar
o objecto. Repor volémia e suporte de funções vitais até
centro cirúrgico com a maior brevidade.
Nota: se provocam a obstrução da via aérea, ponderar
a sua remoção (excepção à regra)
29

5 - TRAUMA ABDOMINAL / BACIA
1 – GENERALIDADES
As lesões abdominais e pélvicas são responsáveis por 10 % das
mortes devidas a traumatismo, geralmente por choque
hipovolémico. Os traumatismos abdominais podem causar
hemorragias apenas controláveis com cirurgia emergente. Assim,
todo o traumatismo abdominal, aberto ou fechado, deve ser
rapidamente avaliado por um cirurgião.
O objectivo primordial da abordagem inicial não é o
estabelecimento de um diagnóstico específico mas tão somente a
manutenção dos parâmetros vitais e, neste caso, a determinação
de haver ou não uma lesão abdominal. O estabelecimento de um
diagnóstico preciso, não sendo impossível, consome tempo. Esse
tempo pode ser fundamental para o controlo de uma lesão intra-
abdominal e pode significar a diferença entre a sobrevivência
ou a morte do traumatizado.
Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta)
de coexistência de lesões associadas.
Ter sempre presente que os traumatismos torácicos,
particularmente os que causam fracturas das últimas costelas,
podem provocar lesões de órgãos intra-abdominais.
Os traumatismos abdominais podem ser divididos em traumatismos
abertos ou fechados; dessa divisão não devem ser extraídas
conclusões quanto à gravidade dos mesmos. Um traumatismo
abdominal fechado, sem qualquer sinal a nível da parede
abdominal pode causar uma hemorragia fulminante, ao passo que
uma ferida abdominal com saída de vísceras pode evoluir sem
complicações significativas. De qualquer forma importa reter
alguns pontos:
Nas feridas provocadas por armas de fogo, nunca esquecer que a
um orifício de entrada de um projéctil geralmente (mas nem
sempre) está associado um orifício de saída, quase sempre
maior. Pode não ser suficiente controlar a hemorragia de um
orifício, o doente atingido por arma de fogo deve ser sempre
examinado cuidadosamente. Nunca partir do princípio que um
projéctil segue sempre em linha recta e não se fragmenta. Para
que estas duas premissas deixem de se verificar basta que o
projéctil atinja uma estrutura óssea.
Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se deve
tentar a remoção do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia e
estabilizar o objecto da melhor maneira. A título de exemplo,
uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo-os com
compressas e tapando tudo com um copo de plástico invertido e
devidamente seguro.
2 - ACTUAÇÃO
30

Avaliação inicial do traumatizado

A Via aérea (com controlo da coluna cervical)
B Ventilação
C Circulação (com controlo de hemorragia externamente
visível)
D Disfunção neurológica
E Exposição (com controlo da temperatura)
Esta avaliação deve ser interrompida se for necessário
proceder a manobras de suporte de vida. Não se deve prosseguir
para o próximo passo até a situação presente estar sob
controlo mínimo, sob pena de risco de vida para o doente.
31

O traumatizado abdominal em choque representa uma emergência

prioritária, apenas devendo ser adoptadas as medidas básicas
para o tentar estabilizar:
• manobras de suporte de vida, se necessário
• controlar qualquer hemorragia externa
• garantir acessos venosos (pelo menos dois G14 ou G16)
para infusão rápida de fluidos
• transportar rapidamente para o Hospital mais próximo com
capacidade para efectuar laparotomia exploradora de
emergência.
Os traumatismos abdominais podem não permitir estabilizar o
doente, pelo que serão das poucas situações em que é lícito
transportar um doente instável. Como foi assinalado atrás, os
traumatismos abdominais podem causar hemorragias apenas
controláveis com cirurgia emergente.
A escolha do tipo de solução a ser utilizada (cristalóide vs
colóide) no traumatizado em choque permanece controversa.
Embora tenha sido sugerido que a reposição agressiva de volume
poderá aumentar a hemorragia interna, deve-se prosseguir com a
perfusão de fluidos não glicosados e evitar o choque. Estas
manobras não devem atrasar a transferência, se necessária, na
medida em que a chave do sucesso é o tratamento cirúrgico
precoce.
Se não for detectada nenhuma lesão associada que exija
manobras “life saving” e o traumatizado está estável
hemodinamicamente, deve-se proceder à avaliação secundária.
Avaliação secundária detalhada

Nesta fase devem ser pesquisadas rapidamente outras lesões
associadas, de acordo com o tipo de traumatismo e as
circunstâncias em que ele ocorreu. Por ex. procurar orifício
de saída no caso de ferimento por arma de fogo e ter noção das
possíveis lesões durante o trajecto, pensar no efeito do
volante caso a vítima de acidente de viação tenha sido o
motorista, etc..
Qualquer que seja o seu estado, deve ser fornecido O2 ao
traumatizado. Se possível, deve ser monitorizada a Sat.O2 por
oximetria de pulso.
Qualquer traumatismo abdominal moderado a grave deve motivar a
colocação de dois catéteres venosos, que permitam a infusão
rápida de fluidos (no adulto, catéteres G14).
Considerar colocação de sonda naso ou orogástrica para
drenagem de conteúdo gástrico. A colocação de sonda
nasogástrica é formalmente contra-indicada perante a suspeita
de TCE. Pensar na hipótese de vómito no doente sem via aérea
protegida: o traumatizado deve ser sempre considerado um
doente com o estômago cheio.
Uma vez que nos traumatismos abdominais a possibilidade de se
verificar uma rápida mudança no estado dos doentes é
32

significativa, a transferência rápida (não apressada) para o

Hospital de referência deve ser uma das prioridades da equipa
médica, mesmo quando os doentes estão estáveis.
Situações que requerem procedimentos específicos

a) ROTURA DIAFRAGMÁTICA
O diagnóstico é difícil e resulta quase sempre da
detecção de sinais de órgãos abdominais (estômago e/ou
intestino) no hemitórax esquerdo. Na suspeita desta
lesão, deve ser colocada uma sonda naso ou orogástrica
(se TCE associado). A realização de Rx de tórax
demonstrará a localização da ponta da sonda no
hemitórax.
b) OBJECTOS EMPALADOS
Não tentar remover. Controlar hemorragia e estabilizar o
objecto.
c) FERIDA COM SAÍDA DE VÍSCERAS (EVISCERAÇÃO)
Controlar hemorragia. Não tentar recolocar as vísceras
na cavidade abdominal. Proceder cuidadosamente à limpeza
com soro, tentando evitar empurrar detritos para dentro
da cavidade abdominal. Após a limpeza, cobrir com
compressas esterilizadas, molhadas com SF.
33

6 - FRACTURAS
1 - GENERALIDADES
As fracturas dos membros, geralmente, não colocam em perigo a
vida de uma vítima. No entanto, se tratadas incorrectamente,
podem condicionar tempos de internamento e morbilidade mais
elevados.
A abordagem das fracturas passa basicamente pela sua correcta
imobilização. Deve-se dar atenção à estimativa de perdas
sanguíneas, muito especialmente da bacia e fémur (> 1 litro).
2 - CLASSIFICAÇÃO
As fracturas classificam-se em:
• Expostas:
Grau I Ferida < 1 cm
Grau II Ferida > 1 cm e < 5 cm
Grau III Ferida > 5 cm
• Fechadas
3 - SINAIS E SINTOMAS
• Dor: diminui com a tracção e imobilização da fractura; é
o sintoma mais fiel.
• Impotência funcional: por vezes é possível a mobilização
do membro, mas sempre de uma forma dolorosa e limitada.
• Deformidade: resulta da angulação dos topos ósseos e
encurtamento do membro.
• Crepitação: sensação de mobilidade anormal que se pode
ouvir e sentir, não devendo no entanto ser pesquisada
dado ser muito dolorosa.
• Edema: quase sempre, já que representa uma reacção
normal do organismo à agressão traumática.
• Equimoses ou hematomas: mais frequentes nos traumatismos
directos. Se presentes na região perineal e escroto,
estão habitualmente associados a fracturas da bacia.
• Exposição dos topos ósseos: significa habitualmente
grande violência traumática.
4 - TRATAMENTO DAS FRACTURAS

Avaliação primária
ABCDE já descrito na abordagem do politraumatizado, com
destaque especial para a avaliação das perdas sanguíneas e
controlo da hemorragia.
Observar e registar
• Deformidades
34

• Sinais de lesão neurovascular

• Feridas e esfacelos
• Graus de exposição
• Crepitações (não procurar com insistência)
• Instabilidade pélvica: Atenção à lesão de órgãos intra-
pélvicos no trauma da bacia (não algaliar). Suspeita
perante equimoses e hematomas da região peri-anal e
escroto
35

Estimativa de perdas sanguíneas perante fracturas:

• Fémur - 1 a 1,5 litros
• Ossos perna - 0,5 a 1 litros
• Ossos antebraço - 0,25 litros
• Bacia instável - 2 a 3 litros ou mais, podendo chegar
aos 5 litros
• Expostas: regra geral sangram mais
• Quanto maior a massa muscular maior a hemorragia
Lembrar que a fractura mais frequentemente esquecida ou não
diagnosticada é a segunda fractura.
Atenção ao mecanismo de lesão.
Princípios gerais do tratamento das fracturas
• Uma fractura ou suspeita de fractura deve ser sempre
imobilizada.
• Nas fracturas dos ossos longos deve-se imobilizar sempre
a articulação acima e abaixo da fractura.
• Nas fracturas das regiões articulares, os ossos longos,
acima e abaixo desta, devem ficar imobilizados.
• A sequência de imobilização de uma fractura passa pela
tracção prévia da mesma segundo o eixo em que se
encontra o membro, seguida de alinhamento e finalmente
imobilização. No entanto, quando as lesões são
articulares a tracção a exercer deve ser mínima e feita
com a participação activa do doente, devendo ser
imobilizada na posição em que se encontra caso se
determine a existência de resistência.
• A imobilização deve ser feita com talas de madeira,
tendo o cuidado de atender sempre ao estado circulatório
do membro. Avaliar cor, pulso e temperatura.
• Na presença de fracturas expostas a lavagem e
desinfecção abundantes com soro fisiológico e solução
iodada, são fundamentais no combate à infecção.
ACTUAÇÃO
1. Controlo da hemorragia com compressão.
2. Oxigénio.
3. Reposição de volume com 2 acessos venosos G14 (nunca
inferior a G16) e soros não glicosados.
4. Nas fracturas expostas (fracturas em que há contacto
dos topos ósseos com o exterior) lavagem com pelo menos
1,5 L de SF e solução iodada espuma antes de qualquer
manobra de alinhamento do membro.
5. No caso de fracturas com exposição óssea, com grande
conspurcação dos tecidos, evitar a reentrada do osso
durante as manobras de realinhamento do membro.
36

6. Proceder à imobilização da fractura de acordo com a

seguinte sequência: tracção - alinhamento –
imobilização.
7. Utilizar sempre talas de madeira. As talas insufláveis
estão contra-indicadas na medida em que podem ocasionar
isquemia do membro.
8. Nos ossos longos, imobilizar sempre a articulação acima
e abaixo da fractura,
9. Nas lesões articulares imobilizar sempre o osso longo
acima e abaixo da articulação.
10. Após a imobilização, vigiar o estado neurovascular
avaliando cor, temperatura e pulso seriadamente.
11. Sempre que o estado o permitir, imobilizar
individualmente cada fractura. Caso contrário,
imobilizar o indivíduo como um todo em maca de vácuo.
12. Nos casos de suspeita de fractura da bacia utilizar
sempre que possível as técnicas de levantamento, e não
de rolamento, com estabilização em maca de vácuo.
13. Sempre que necessário, proceder à analgesia e
sedação com morfina (a agitação motora aumenta a
hemorragia). Uma boa imobilização diminui a dor.
14. Em doentes com polifracturas, em choque, cujo acesso
venoso periférico se revele difícil (duas tentativas
ineficazes), utilizar via intraóssea com Kit para
reposição de volémia; particularmente importante na
pediatria, mas aplicável ao adulto.
5 - TRATAMENTO DAS FRACTURAS – EXEMPLOS TÍPICOS

1. Fracturas da cintura escapular
Resultam habitualmente de traumatismos directos. Não carecem
de grandes cuidados em termos de tratamento inicial, bastando
uma imobilização com suspensão do braço e passagem de uma
banda torácica para evitar os movimentos de rotação.
2. Fracturas do úmero
Podem complicar-se de lesões vasculares e nervosas, devendo
sempre pesquisar-se alterações da sensibilidade, mobilidade,
cor, temperatura e pulso. A lesão do nervo radial, com o sinal
de mão pendente, é sem dúvida a complicação que com maior
frequência podemos encontrar neste tipo de fracturas.
As fracturas medianas ou distais devem ser imobilizadas com
talas de madeira até à axila, enquanto as fracturas proximais
devem ser imobilizadas como as lesões da cintura escapular.
3. Lesões do cotovelo
Podem resultar de traumatismos directos (queda sobre o
cotovelo) ou indirectos (queda sobre a mão com o braço em
extensão). A fractura da extremidade distal do úmero (região
supracondiliana) por vezes complica-se de lesão vascular da
artéria umeral, devendo sempre fazer-se o despiste destas
lesões palpando o pulso radial. A imobilização deve ser feita
37

com a máxima extensão possível sem forçar, evitando assim que

o edema de instalação rápida neste tipo de lesões, associado à
flexão, impossibilite a circulação.
4. Fracturas do antebraço
Ter em atenção que os sintomas de fractura a este nível podem
estar mascarados se apenas um dos ossos estiver fracturado,
servindo o outro de “tala”.
5. Fracturas do punho e mão
A fractura mais frequente a este nível é a fractura de Colles
do idoso que se caracteriza com uma deformidade em garfo
típica. Como todas as fracturas articulares, deve ser
imobilizada na posição em que se encontra, com a mão em
posição anatómica, colocando-se uma ligadura na palma da mão.
Não carecem de cuidados especiais devendo no entanto, ser
feita a máxima elevação possível do membro.
6. Fracturas da bacia
Podem ocorrer por traumatismos directos (forças de compressão
ou esmagamento) ou indirectos (acidentes de viação frontais
por exemplo em que o tablier da viatura ao recuar embate nos
joelhos). Estas fracturas quando complexas podem colocar em
risco de vida uma vítima por:
-Hemorragia, que nos casos mais graves pode ascender aos 5
litros.
-Lesões dos órgãos intra-pélvicos (maior incidência para o
aparelho urinário). Este tipo de lesões exige uma
manipulação cuidadosa, com imobilização em maca de vácuo
aconselhada, se houver necessidade de transferir /
transportar.
O ROLAMENTO DEVE SER EVITADA A TODO O CUSTO NA MANIPULAÇÃO
DESTAS VÍTIMAS.
38

7. Fracturas do fémur
As lesões mais frequentes a este nível são as fracturas do
colo do fémur do idoso que cursam com rotação externa do pé e
encurtamento do membro. Lembrar que o doente ambulatório pode
ter fractura do colo de fémur alinhada; suspeitar e
imobilizar. A sequência de tracção, alinhamento e imobilização
é igualmente válida para este tipo de fracturas, devendo
existir o cuidado de imobilizar a bacia. Nunca tentar levantar
ou sentar o doente.
As fracturas diafisárias do fémur resultam habitualmente de
traumatismo muito violentos sendo portanto obrigatória a
pesquisa de outras lesões à distância. Imobilizam-se segundo
as regras básicas de imobilização de fracturas, utilizando
talas até à cintura.
8. Lesões a nível do joelho
As lesões a nível do joelho podem ser graves, já que não
raramente se associam a lesões vásculo-nervosas (nervo
ciático, pópliteu externo e artéria popliteia). Quando a lesão
resulta de um traumatismo directo, devemos estar atentos à
possibilidade de lesões associadas à distância (fracturas do
fémur e bacia). A imobilização segue os princípios já
descritos para o cotovelo ou seja, imobilizar com a máxima
extensão possível sem forçar e de preferência com a
colaboração activa do doente. Nos casos de fractura exposta
devemos ser ainda mais insistentes na sua lavagem e
desinfecção, já que nesta região anatómica, para além de
infectar facilmente, as infecções são de difícil resolução e
extraordinariamente incapacitantes.
9. Fracturas dos ossos da perna
Tal como a nível dos ossos do antebraço os sinais e sintomas
podem encontrar-se mascarados se só um dos ossos estiver
lesado. São as fracturas que mais frequentemente sofrem
exposição, dada a sua situação anatómica praticamente
subcutânea. As fracturas da extremidade mais proximal da
perna, quando cominutivas, desenvolvem com alguma frequência
síndromas de compartimento para os quais devemos estar
atentos: presença de palidez, parestesias, dor intensa para
além do normal, mesmo após a imobilização e ausência de pulso.
Considerar a necessidade de fasciotomia urgente.
10. Lesões a nível da articulação tíbio-társica e pé
O edema a este nível é de rápida instalação, pelo que o
calçado deve ser retirado tão precocemente quanto possível.
Nas lesões da tibio-társica associadas a luxação, em que
exista compromisso vascular do pé, deve-se tentar o
alinhamento do membro com gestos não bruscos e, se necessário
com sedação do doente (ex. morfina). Em caso de grande
resistência, imobilizar na posição encontrada. Nas fracturas a
nível do pé, consideram-se de particular importância as
fracturas do calcâneo, muitas vezes bilaterais e habitualmente
resultantes de quedas em pé. Apresentam como lesão associada
39

mais frequente fracturas a nível da coluna vertebral,

sobretudo na sua transição toraco-lombar. Não raro, estas
fracturas da coluna vertebral passam desapercebidas, com
consequências graves para a vítima.
Finalmente e sempre que possível, a vítima com lesões a nível
do pé ou da articulação tíbio-társica deve manter o membro
elevado, o que diminui substancialmente a formação de edema.
40

7 – QUEIMADOS
1 - INTRODUÇÂO
As queimaduras são dos acidentes mais frequentes, ocorrendo em
variadíssimas circunstâncias e em todas as idades. A maioria
são lesões minor que decorrem sem grandes complicações.
Contudo, algumas podem ser fatais ou potencialmente fatais,
pelo que o seu tratamento deve ser correcto e o mais precoce
possível, pois dele depende não só o resultado funcional e
estético como a sobrevivência imediata.
A actuação inicial consiste resumidamente em "arrefecer" a
queimadura, administrar oxigénio, infundir Lactato de Ringer
ou SF, cobrir com um lençol esterilizado, evitar a hipotermia
e controlar a dor.
2 - EPIDEMIOLOGIA
Um estudo de 1986 nos EUA revelou uma incidência de 4,7 %,
correspondendo a 2,4 % dos casos de trauma. A incidência no
sexo masculino é o dobro da do sexo feminino, maior nas
crianças com menos de 5 anos e nos adultos entre os 25 e os 34
anos. A maioria dos acidentes ocorre em casa ou no trabalho.
Dois terços são devidos a substâncias quentes ou corrosivas e
um quarto devido a fogo ou chamas.
Embora pouco frequentes, de todos os desastres em que há mais
de 20 mortos, 70 % são classificados como fogos ou explosões
devidas a colisões de comboio, acidentes aéreos e desastres
subterrâneos.
3 - CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

Há quatro tipos de queimaduras quanto à sua etiologia:
térmicas (chamas, líquido fervente, solares, gelo), eléctricas
(alta ou baixa voltagem), químicas (ácidos, bases) e por
radiação (nuclear, Rx).
Uma outra classificação das queimaduras em três categorias
faz-se de acordo com a distribuição, o grau da própria
queimadura e a existência ou não de lesões associadas.
4 - OBSERVAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO ACIDENTE

No caso de fogo o arrefecimento diminui a dor. Faz-se através
de lavagem abundante com soro fisiológico ou água. É
necessário cautela para evitar a hipotermia, que se pode
instalar rapidamente e que é uma causa de fibrilhação
ventricular e assistolia. O gelo pode agravar a lesão cutânea
pelo que não deve ser utilizado.
Nas queimaduras químicas, a medida inicial consiste em remover
a roupa contaminada, limpar a pele com compressas secas e
seguidamente irrigar com grandes quantidades de água ou soro.
41

A limpeza inicial com compressas é importante se o agente for

em pó (ex: cal) ou insolúvel em água (ex: fenol). A lavagem
deve durar, se possível, pelo menos 30 minutos. A queimadura
com ácido fluorídrico constitui excepção: a lavagem deve durar
5 a 10 minutos.
De um modo geral, a neutralização química provoca uma reacção
exotérmica, pelo que não deve ser realizada. A atitude
correcta é DILUIR o químico, mesmo quando este reage com água.
42

5 - EXAME PRIMÁRIO
Como noutras situações de trauma, consiste em dirigir a
atenção para o ABCDE e para a necessidade de imobilizar a
coluna cervical.
A - Via Aérea
As vítimas com lesão inalatória ou com traumatismo da
face, pescoço, ou tórax devem ser identificadas
imediatamente e a necessidade de suporte ventilatório
equacionada logo desde o início e de forma continuada.
A inalação de vapor e gases quentes provoca edema da via
aérea superior, que pode evoluir rapidamente para
obstrução. Rouquidão progressiva é um sinal de obstrução
iminente, pelo que a entubação endotraqueal deve ser feita
antes que se torne impossível. A fixação do tubo pode ser
difícil no caso de queimadura da face, podendo ser
necessário utilizar fita de nastro.
Suspeitar de queimadura respiratória quando:
Existe história de:
Queimadura em espaço fechado
Inalação de vapores
Perda de conhecimento (por hipóxia?)
A observação revela:
Queimadura da face
Queimadura de cílios nasais
Queimadura da mucosa oral
Rouquidão ou tosse
Expectoração fuliginosa
Broncospasmo
Indicações para entubação traqueal:
• Vítima inconsciente, com suspeita de envolvimento da
via aérea
• Dificuldade respiratória aguda
• Quando se prevê instalação de dificuldade
respiratória
Nota: A decisão de intubar uma vítima suscita maiores
dúvidas quando esta se encontra consciente ou
com um grau superficial de coma e,
simultaneamente, com alguma dificuldade
respiratória. A experiência do médico é um
factor importante a ponderar. Intubar a via
aérea com uma mucosa edemaciada, friável e com
as referências anatómicas distorcidas é difícil
e a manipulação desta área pode agravar a
obstrução e ser fatal.
Perante dificuldade respiratória e risco de edema da
glote, com edema da orofaringe, rouquidão ou estridor,
proceder à entubação endotraqueal antes de falência
respiratória:
43

• Pré-oxigenação com O2 a 100 %

• Propofol (administrado lentamente, permitindo a
avaliação do estado da consciência- habitualmente são
necessários 1 - 2 mg/Kg), ou nos doentes
hemodinamicamente instáveis:
Ketamina 1 - 2 mg/kg EV, administrados durante
1 min (administrar juntamente com Diazepam 0,2
mg/kg EV).
Para manutenção da anestesia: Propofol 4 - 6
mg/Kg/h EV em perfusão contínua ou, no caso da
Ketamina, em incrementos repetidos com metade
da dose inicial.
• Fixar tubo endotraqueal com fita de nastro e não
adesivo.
• Broncodilatação com inalação oral de salbutamol e/ou
aminofilina EV.
44

Imobilização cervical
Deve ser colocado colar cervical em todos os queimados
envolvidos em explosões ou acidentes com desaceleração.
Medida a ter em conta no controlo da via aérea e
ventilação.
B - Ventilação
A principal causa de morte num incêndio é a inalação de
gases nocivos e não a lesão térmica em si.
Apesar de assegurada a permeabilidade da via aérea, a
ventilação pode não ser eficaz devido à inalação de fumo.
O monóxido de carbono e o cianeto de hidrogénio (libertado
na combustão de polímeros sintéticos - por ex:
revestimentos de cozinha, interiores de automóvel) são os
principais produtos tóxicos implicados. Mesmo na ausência
de lesão inalatória, o aumento de permeabilidade da
microcirculação pode contribuir para o aparecimento de
edema pulmonar.
Os sinais de intoxicação por monóxido de carbono são:
0 - 15 % CO - nenhum sintoma
15 - 20 % CO- cefaleia e confusão
20 - 40 % CO- desorientação, fadiga, perturbações
visuais
40 - 60 % CO- alucinações , coma
60 % CO - morte
Nota: Não se observa cianose nem descida da saturação de
O2.
A administração de oxigénio a 100 % reduz a semi-vida da
carboxihemoglobina de 4 para 1 hora.
A intoxicação por cianetos também reduz a disponibilidade
de O2 e constitui outra indicação para oxigenoterapia.
Oxigénio em alta concentração, de preferência
humidificado, deve ser administrado a todas as vítimas
mesmo sem sinais óbvios de dificuldade respiratória.
Doentes queimados com entubação endotraqueal devem ser
ventilados com 100 % de oxigénio.
Na presença de broncospasmo está indicada a administração
de um broncodilatador (salbutamol ou aminofilina – ver
protocolo específico).
As queimaduras circunferenciais do tórax podem, em casos
extremos, formar uma couraça e causar uma síndrome de
dificuldade respiratória. A escarotomia de emergência só
deve ser realizada se absolutamente imprescindível. A
técnica inclui duas incisões em linhas cefalocaudais,
paralelas, laterais aos mamilos, unidas por uma incisão
perpendicular na região abdominal alta. Esta deve ser
realizada "a minima" e deve interessar apenas a escara
para que não se torne sangrativa.
C - Circulação
45

Apesar da rapidez com que se pode instalar o estado de

choque num queimado, é importante pesquisar outras causas
para além da queimadura, muito especialmente considerar
hipótese de coexistência de trauma.
As queimaduras circunferenciais nas extremidades podem
fazer efeito de garrote e tornar o pulso periférico não
palpável.
Queimaduras eléctricas podem também ser causa de ausência
de pulso palpável (por edema muscular). De igual modo, a
fasciotomia de emergência não deve ser realizada, excepto
em casos excepcionais.
• Cateterização de 2 acessos venosos periféricos com G14,

mínimo de G16, sempre que possível. Se difícil,
considerar colocação de abocath G16 em veia jugular
externa e o uso de agulha intra-óssea.
• Lactato de Ringer aplicando a fórmula de Parkland: 4
ml/kg/% área queimada/dia, sendo metade do LR
administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas
seguintes 16 horas.
• Manutenção da PA pode requerer aminas: Dopamina 5 -15
g/kg/min.
• Nas vítimas electrocutadas ou com lesões de esmagamento
ocorre mioglobinúria e hemoglobinúria, pelo que a
fluidoterapia não deve ser protelada, para evitar lesão
renal. Nestes casos, pode simultaneamente iniciar-se a
alcalinização da urina com bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg
EV. Em caso de electrocussão, queimadura grave extensa
ou esmagamento, administrar Manitol a 20 % 100 a 200 ml
EV (adulto de 70 kg), a fim de promover a diurese e
evitar a insuficiência renal.
Notas: Atenção às arritmias na queimadura eléctrica ou
posteriormente, quando existe hipotermia.
Monitorizar ECG, tendo cuidado de não colocar
eléctrodos nas áreas queimadas.
As queimaduras circunferenciais do tórax podem, em
casos extremos, formar uma couraça e causar uma
síndrome respiratória. Assim sendo, a escarotomia
de emergência deverá ser realizada imediatamente
se absolutamente imprescindível.
Monitorização
Para além da vigilância clinica, recomenda-se monitorizar
a oximetria de pulso, o ECG e a pressão arterial.
O oxímetro, para além da saturação do oxigénio e a
frequência de pulso, fornece informação sobre a perfusão
dos tecidos e sobre a eficácia da oxigenoterapia. Contudo,
este dispositivo não distingue a oxihemoglobina da
carboxihemoglobina e pode falsamente registar valores
46

altos de saturação em vítimas com intoxicação por monóxido

de carbono.
A medição da pressão arterial pode ser dificultada pela
presença de queimadura ou edema das extremidades. A
frequência do pulso pode, nalguns casos, ser mais útil do
que a pressão arterial na avaliação do estado
hemodinâmico. A taquicardia, além de poder indicar
ansiedade ou dor, pode constituir um sinal precoce de
hipovolémia.
D - Disfunção neurológica
E - Exposição
• Evitar a hipotermia, embora seja necessário lavar
abundantemente com SF ou água. Um grande queimado, após
arrefecimento da queimadura com soro, deverá ser
colocado na maca sobre um lençol de queimados (com o
lado não aderente voltado para a vítima), coberto com
outro lençol e o conjunto envolvido com a cobertura
isotérmica, para evitar o arrefecimento corporal global.
• Nas queimaduras químicas: remover a roupa, limpar com
compressas e irrigar com grande quantidade de SF ou água
durante pelo menos 30 minutos. Atenção às regras de
assépsia.
6 - EXAME SECUNDÁRIO
Para determinar a existência de outros problemas para além das
queimaduras óbvias, torna-se necessário reobservar as
características do acidente, identificar os mecanismos de
lesão, proceder a um interrogatório e exame objectivo.
Retiram-se todas as roupas que ainda possam estar a arder e os
adereços (anéis, pulseiras). Se a roupa estiver aderente à
pele, deve ser recortada e os fragmentos aderentes embebidos
em soro.
47

7 - ÁREA DA QUEIMADURA
É importante o cálculo da área de pele queimada e a avaliação
da profundidade das lesões (1º, 2º e 3º graus). Disso pode
depender a decisão de iniciar fluidoterapia ou de evacuar
directamente para um hospital com unidade de queimados. Em
situações de catástrofe permite fazer uma triagem dos
indivíduos que não necessitam de evacuação prioritária e dos
que têm pouca probalidade de sobreviver, mesmo que assistidos
numa unidade de queimados:
• Lesões minor: locais não críticos - penso
• Lesões minor: locais críticos (mãos, pés, face e
períneo) - internar
• Lesão minor e associadas ex. vias aéreas - tratar de
imediato e internar
• Área 20 - 60 % - internar em unidade de queimados
• 60 % - mortalidade elevada
8 - QUEIMADURAS QUÍMICAS
Na avaliação das queimaduras químicas, para além do
cálculo da extensão da queimadura é necessário identificar uma
eventual lesão inalatória e suspeitar de toxicidade sistémica.
É exemplo disso a queimadura por ácido fluorídrico (comum na
indústria vidreira e presente nos “limpa ferrugem”), que
apresenta risco de morte por hipocalcémia e hipomagnesiémia.
As manifestações incluem hipotensão, prolongamento do
intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardíaca.
A morte nestas circunstâncias é muito pouco frequente no
pré-hospitalar.
9 - QUEIMADURAS ELÉCTRICAS
Deve-se caracterizar se a queimadura ocorreu com alta (> 1000
V) ou baixa tensão, se com corrente alterna ou contínua.
Podem produzir lesões internas gravíssimas e exteriormente
serem pouco evidentes. É importante observar as portas de
entrada e de saída. Estas nem sempre são aparentes no exame
físico à chegada ao hospital. A observação da vítima no local,
orientada pelas características do acidente é muitas vezes a
melhor maneira de identificar as queimaduras.
A electrocussão é frequentemente causa de morte por paragem
respiratória ou cardíaca. A reanimação cárdio-respiratória
nestas vítimas é relativamente bem sucedida mas pode tornar-se
prolongada.
10 - LESÕES ASSOCIADAS
Dependendo das características do acidente, deve-se pesquisar
a existência de outros tipos de lesões:
• Critérios de suspeição de queimadura respiratória já
referidos.
48

• Excluir a hipótese de intoxicação por CO ou cianetos.

• Lesões de aceleração/desaceleração como fracturas,
traumatismo craniano e cervical ou outros, podem ser
observadas em vítimas de explosão ou queimadura eléctrica.
• Nas queimaduras eléctricas pode haver lesão do miocárdio
com arritmias, lesões músculo-esqueléticas (devidas aos
movimentos durante a electrocussão), alterações
neurológicas (convulsões, delírio, coma, quadriplegia).
Frequentemente, podem também encontrar-se situações como, por
exemplo, estados demenciais, ou intoxicação alcoólica.
49

11 - TERAPÊUTICA
Genericamente:
Permeabilidade das vias aéreas
Fluidoterapia
Lavagem
Analgesia
O início da fluidoterapia é mandatório em todas as queimaduras
major e nas queimaduras eléctricas (excepto nas mais pequenas
e com baixa tensão). Contudo, a obtenção de linha endovenosa,
duas G14 ou 16, não deve atrasar o transporte ao hospital,
especialmente se:
• O acesso venoso é difícil, o transporte se prevê
inferior a 1 hora e é possível continuar os esforços
durante o mesmo. Não hesitar em utilizar a via intra-
óssea no adulto.
• Em crianças com menos de 5 anos de idade utilizar a via
intra-óssea.
Devem preferencialmente ser cateterizadas duas veias em membro
superior numa área de pele sã. Contudo, em caso de necessidade
é correcto puncionar uma veia do membro inferior ou através de
pele queimada.
Uma fluidoterapia insuficiente pode ser causa de insuficiência
renal irreversível ou insuficiência hepática.
O cálculo das necessidades em soros é orientado por algumas
fórmulas, entre as quais a de Parkland, é das mais usadas.
A queimadura inalatória implica uma área de queimadura não
visível. Lesões traumáticas associadas podem também aumentar
as necessidades hídricas.
O soro mais frequentemente recomendado é o Lactato de Ringer.
Não utilizar soro glicosado para repor volume. A utilização de
colóides nas primeiras horas, embora preconizada por alguns
autores é desaconselhada em muitos centros, por se considerar
pouco eficaz e poder interferir com o tratamento da
queimadura.
Em caso de electrocussão, queimadura grave extensa ou
esmagamento, administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim
de promover a diurese e evitar a insuficiência renal.
12 - CUIDADOS COM AS ÁREAS QUEIMADAS

Estas devem ser protegidas com um material não aderente e
estéril. Utilizar lençóis esterilizados.
No caso de queimaduras de pequena dimensão, após lavagem com
soro fisiológico, pode cobrir-se a lesão e proteger com
compressas ou penso de abdómen.
Se a área queimada for grande, o único modo expedito de
proteger a queimadura é com o lençol para queimados ou a
cobertura de alumínio. Esta última para além de permitir a
50

preservação da humidade tem a vantagem de evitar a irradiação

do calor, contudo a sua esterilidade não é garantida.
Um grande queimado, após arrefecimento da queimadura com soro,
deverá ser colocado sobre um lençol de queimados (com face não
aderente voltada para a vítima), coberto com outro lençol da
embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotérmica
para evitar o arrefecimento corporal global.
Os membros queimados devem ser elevados, se possível. Os
olhos, se envolvidos, devem ser cobertos com um penso ocular
humedecido.
51

13 - ANALGESIA
A cobertura das queimaduras é o primeiro passo para diminuir a
dor.
Morfina 0,1 mg/Kg EV, é o analgésico recomendado. Na prática
pode ser administrado em incrementos faseados de 2 a 4 mg. Em
princípio, a via intramuscular e subcutânea não devem ser
utilizadas, porque a absorção dos fármacos se vai tornar
demasiado imprevisível. Se não existirem acessos EV, a
Ketamina (se disponível) é uma alternativa, na dose de 3 a 7
mg/kg IM.
14 - OUTROS CUIDADOS
Os grandes queimados arrefecem com facilidade por perda de
termorregulação. A hipotermia pode ser prevenida evitando
pensos molhados em evaporação livre e usando cobertas
isotérmicas.
Nota: Dada a exiguidade de vagas para queimados no país,

considerar helitransporte para um centro adequado.
52

8 - TRAUMA NA GRÁVIDA
1 - ALTERAÇÕES ANATOMO-FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

Algumas destas alterações são particularmente pertinentes na
vítima de trauma
Sistema respiratório
• Edema dos tecidos moles, dificultando o manuseamento da
via aérea.
• Aumento do volume corrente em 20 %, sem alteração da
frequência respiratória.
• Hipocapnia, resultante da hiperventilação.
• Diminuição do volume residual e, consequentemente, da
capacidade de reserva de O2.
Sistema cardiovascular
• Aumento do volume sanguíneo até 40 - 50 %, pela 34ª
semana de gravidez. Diminuição do hematócrito, dado o
aumento do volume plasmático ser maior do que o dos
glóbulos vermelhos: anemia fisiológica.
• Aumento da frequência cardíaca em cerca de 20 por
minuto.
• Diminuição da PA em cerca de 10 mmHg durante o 2º
trimestre. Risco de HTA na pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
• Aumento do débito cardíaco até 20 - 30 % no final do 1º
trimestre.
• ECG: desvio esquerdo do eixo e ondas T achatadas ou
invertidas em D III, aVF ou nas derivações pré-cordiais.
• Compressão aorto-cava pelo útero na posição de decúbito
dorsal (fim da gravidez), podendo originar diminuição do
retorno venoso e do débito cardíaco até 40 %.
Aparelho digestivo
• Esvaziamento gástrico atrasado e incompetência do
esfíncter esofágico inferior: risco de regurgitação e
aspiração.
Sistema urinário
• Aumento do débito urinário e glicosúria, com diminuição
da ureia e creatinina.
Útero e placenta
• Útero protegido pela sínfise púbica até a 12ª semana.
Nível da cicatriz umbilical pela 20ª semana. Altura
máxima na 36ª semana.
• Parede uterina mais fina com a evolução da gravidez e
daí menos protectora.
53

• Risco de descolamento da placenta durante o trauma, dado

que esta estrutura é menos elástica do que o músculo
uterino: risco de morte para o feto e embolia materna
(líquido amniótico na circulação com dor pré-cordial,
dispneia, cianose, hipotensão e alterações da
coagulação).
• Risco de hemorragia oculta significativa.
Sistema nervoso
• Vertigens e desequilíbrio no 3º trimestre.
• Convulsões na eclâmpsia (com edema , HTA, proteinúria):
mais frequente na primípara, após as 28 semanas.
Sistema osteo-articular
• Relaxamento dos ligamentos e das articulações.
54

2 - MECANISMOS DE LESÃO
Lesão penetrante
• Maior o Aumento do volume uterino, maior a probabilidade
de lesão.
• Camada muscular absorve muita energia das lesões
penetrantes.
• Relativa protecção das vísceras abdominais.
• A pequena frequência de lesões viscerais confere relativo
bom prognóstico à mãe.
Lesão fechada
• Líquido amniótico actua como tampão de lesões fetais.
• Lesão fetal indirecta por contacto violento contra
superfície ou mecanismo aceleração/desaceleração.
• Cinto de segurança protege mãe mas aumenta a incidência
de lesão fetal.
• Cinto de segurança pode provocar rotura uterina.
• Cintos verticais com protecção de ombros melhoram o
prognóstico do feto em caso de acidente (a força de
desaceleração é mais distribuída).
3 - GRAVIDADE DAS LESÕES

• Severidade das lesões determina o prognóstico da mãe e
feto.
• Método de tratamento depende da severidade das lesões
maternas.
• Incidência de morte materna 25 %.
• Incidência de morte fetal 60 %.
• Mortalidade de 80 % nas grávidas traumatizadas admitidas
em choque no serviço de urgência.
• Mesmo as pequenas lesões devem ser cuidadosamente
observadas; há grande probabilidade de hemorragia
materno-fetal e/ou insuficiência placentária.
• As lesões fetais são mais frequentes no último trimestre
da gravidez.
• As lesões fetais mais frequentes são fracturas do crânio
e hemorragia subaracnoideia.
• Como regra geral, o melhor método para tratar o feto é
cuidar bem da mãe, uma vez que este se encontra
totalmente dependente do sistema cardiovascular desta.
• Todas as grávidas traumatizadas devem ser observadas ou
transferidas para um hospital com serviço de
obstetrícia.
4 - PRIMEIRA OBSERVAÇÃO
55

• Perante uma situação de trauma na grávida, devemos

seguir o ABCDE e administrar oxigénio.
• A grávida pode perder até 35 % de sangue e não
apresentar sinais de choque (contracção da circulação
útero-placentária, desviando sangue do feto para a mãe).
• A mãe pode estar aparentemente bem e o feto em choque
profundo.
• Devemos iniciar cristalóides agressivamente e, se
necessário, pleanear a transferência rápida para o
hospital de referência.
• Evitar vasopressores para subir PA da mãe (pioram a
circulação placentária).
56

5 - ACTUAÇÃO
Via aérea
Nunca esquecer que a grávida é um estômago cheio.
Se necessário entubação endotraqueal, deve-se utilizar
uma técnica sequencial rápida, isto é:
• Pré-oxigenar com O2 a 100 %.
• Etomidato 0,3 - 0,5 mg/kg EV, se hemodinâmicamente
instável, administrado em bólus rápido, seguido de
succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg EV.
• Compressão da cartilagem cricóide, após inconsciência
(manobra de Sellick).
Nota: não ventilar com máscara e entubar 1 min após a
administração da succinilcolina ou após surgirem as
fasciculações.
Posicionamento da doente grávida
1. Se for possível excluir suspeita de traumatismo
vértebro-medular.
• Colocar a doente em semi decúbito dorsal esquerdo
para ser observada e transportada. Pode ser
factor importante para evitar diminuição da
perfusão placentária e hipotensão da grávida
provocada pela compressão da aorta e da veia cava
inferior pelo útero.
2. Se existe suspeita de traumatismo vértebro-medular
(até prova em contrário existe sempre).
• Está indicado o uso de colar cervical.
• Se tivermos que manter a doente em decúbito
dorsal, elevar a anca direita e deslocar
manualmente o útero para a esquerda.
Acessos venosos
Dois acessos G 14 ou G 16 (mínimo).
Fluidoterapia
Cristalóides: apenas utilizar Lactato de Ringer. O Soro
Fisiológico consome tampões e agrava a acidose fetal).
Considerar colóides (500 ml de Haemacel equivalem, na
capacidade de preenchimento vascular, a 1500 ml de Lactato
de Ringer).
6 - OBSERVAÇÃO SECUNDÁRIA
• Observação por segmentos anatómicos e aparelhos e
sistemas.
• Proceder conforme indicado para os vários segmentos
anatómicos.
7 - MONITORIZAÇÃO DA GRÁVIDA
Monitorização standard: pressão arterial,
electrocardiograma, oximetria de pulso.
57

Nota: Em caso de paragem cardio-respiratória, está

formalmente indicado manter suporte avançado de vida até
ser possível realizar cesariana emergente.
ERRO COMUM A EVITAR: NÃO RECONHECER OU PENSAR NA HIPÓTESE DE

GRAVIDEZ PERANTE MULHER EM IDADE FÉRTIL, VÍTIMA DE TRAUMA.
58

9 - TRAUMA PEDIÁTRICO
AS CRIANÇAS NÃO SÃO ADULTOS PEQUENOS

Para além do tamanho (o óbvio) as crianças têm “doenças
diferentes” e respondem à "agressão" de um modo distinto.
1 - PARTICULARIDADES ANATÓMICAS
• Tamanho absoluto Peso, estatura, superfície corporal:
usar material e doses adequadas
Peso médio por idade

Idade Peso (Kg)
RN 3,5
1 a 6 meses 7
6 a 12 meses 7 – 10
1 a 2 anos 10 – 12
2 a 6 anos 12 – 20
6 a 12 anos 20 – 40
> 12 anos > 40
• Proporções relativas:
Cabeça grande, pescoço curto Dificuldade em posicionar
Língua volumosa Obstrução das vias aéreas
superiores
Epiglote post., laringe + alta e ant. (C2/C3 no lactente)
Lâmina recta
Cricóide estreita (epitélio pseudoestratificado) Tubos
sem cuff se idade < 10 anos
Traqueia curta e mole Colapso se hiperextensão
do pescoço
Maior risco de extubação
acidental
Vias aéreas mais pequenas Pequenas obstruções ⇒
maior gravidade
Respiração diafragmática Fadiga mais fácil
Costelas horizontais Menor expansão torácica
Volémia menor Pequenas perdas ⇒ maior
gravidade
Cortical óssea mais fina e medula + abundante
Facilidade da perfusão intra-
óssea
2 - PARTICULARIDADES FISIOLÓGICAS
• Respiração:
59

A criança tem uma taxa metabólica e de consumo de

oxigénio mais elevados, uma das razões para uma
frequência respiratória maior, que vai diminuindo com a
idade.
Frequência respiratória (em repouso) / Idade

Idade FR /min
< 1 ano 30 – 40
2-5 anos 25 – 30
5 a 12 20 – 25
> 12anos
anos 15 – 20
60

• Circulação:
No lactente o débito cardíaco é mantido, sobretudo, à
custa da frequência cardíaca, pela existência de um
volume de ejecção relativamente menor e fixo. Suporta
por períodos prolongados frequências até 200/min sem
insuficiência cardíaca. Pela idade dos 2 anos a função
miocárdica e a resposta aos fluidos é semelhante à do
adulto.
Frequência cardíaca (em repouso) / Idade
Idade FC / min
< 1 ano 110 - 160
2-5 anos 95 - 140
5 a 12 80 - 120
anos
> 12 anos 60 - 100
As resistências vasculares vão aumentando com a idade, o

que contribui para a elevação progressiva dos valores da
pressão arterial.
Pressão arterial sistólica / Idade
Idade PA sistólica
< 1 ano (mmHg)
70 – 90
2-5 anos 80 – 100
5 a 12 90 – 110
anos
> 12 anos 100 – 120
TA sist. = 80 + (2 X IDADE) TA diast. = 2/3 TA SIST.
A medição da PA deve ser feita com uma braçadeira

adequada ao tamanho da criança (pelo menos 2/3 do
comprimento do braço).
Nem sempre é fácil avaliar as características do pulso
(amplitude e ritmo). Deve-se avaliar na artéria femoral
ou na umeral no lactente e na femoral ou na carótida na
criança mais velha.
3 - PARTICULARIDADES PSICOLÓGICAS
Na idade pediátrica o suporte emocional é fundamental. O
acompanhamento da criança por uma “pessoa conhecida” é
mandatório e contribui para:
• uma melhor avaliação do estado da consciência e da
gravidade da situação, facilitada por quem conhece o
estado habitual da criança.
• auxiliar a comunicação, diminuindo o medo e melhorando a
colaboração, evitando o agravamento da situação de base
(ex. obstrução respiratória alta ).
61

• ajudar alguns gestos terapêuticos fundamentais (ex.

administração de O2).
62

4 - ABORDAGEM DA CRIANÇA TRAUMATIZADA

Como no adulto, seguir avaliação / tratamento inicial de
acordo com o ABCDE.
A e B - VIA AÉREA e VENTILAÇÂO

PRIMEIRO OBJECTIVO na criança: OXIGENAÇÃO EFICAZ
Anatomia da via aérea da criança
• Desproporção cabeça/face
• Posição da laringe mais alta e mais anterior do
que no adulto
• Evitar extensão excessiva do pescoço
• Proteger vértebras cervicais para laringoscopia (3º
dedo da mão direita atrás das vértebras cervicais
para apoio)
• Tecidos moles da orofaringe ocupam mais espaço
• Estenose traqueal após cordas vocais
• Entubação endobrônquica direita inadvertida muito
frequente. (Evitar esta situação com auscultação
pulmonar cuidadosa, respeitar as marcas dos tubos
traqueais e fixá-los bem)
Ventilação eficaz, criança consciente limpar secreções
e administrar oxigénio por máscara ou óculos nasais
Nota: está contra-indicado o uso de tubos de Guedel
para evitar a queda da língua; para este efeito
fazer a elevação da mandíbula e/ou reposicionar a
criança
Ventilação não eficaz (Sat.O2 < 90 % com FiO2 a 100 %)

ou
ESCALA de COMA de GLASGOW ≤ 8
↓
Máscara e «Ambu» com O2
Preparar para entubação traqueal
Nota: está contra-indicada a entubação nasal na
criança politraumatizada: utilizar entubação oro-
traqueal com laringoscopia e com estabilização
cervical manual.
PROCEDIMENTO PARA ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
• Pré-oxigenar com oxigénio a 100 %, com máscara facial
• Atropina 0,01 mg/kg (dose mínima: 0,15 mg) ou seja 0,15
a 0,3 mg EV (para evitar resposta vagal à entubação)
• Administrar 0,5 - 3 mg/kg de Propofol EV +
Succinilcolina 1 mg/kg EV (facultativa) ou 0,2
- 0,3 mg/kg de Midazolam EV (se criança hipotensa) +
Succinilcolina 1 mg/kg EV (facultativa)
63

• Intubar com tubo oro-traqueal. Tamanho em mm = [ idade

(em anos) / 4 ] + 4
• Conectar ao ventilador: volume corrente 8 - 10 ml/kg,
frequência respiratória 20 ciclos/min e FiO2 50 %
Notas: Usar lâminas rectas de laringoscópio nas crianças

até 1 ano de idade
Nas crianças com menos de 10 anos, usar tubos endo-
traqueais SEM cuff
Usar frequências ventilatórias acima de 16 ciclos/min,
com volume corrente 7 - 10 ml/Kg (até aos 2 anos,
frequência respiratória até 25 ciclos/min)
Em caso de necessidade, a cricotirotomia deve ser
efectuada com técnica de agulha
64

C - CIRCULAÇÃO
CHOQUE
As crianças possuem uma grande reserva fisiológica. Os
sinais de choque são tardios e surgem só após grandes
perdas sanguíneas (> 25 %). Até uma queda de 15-20 % da
volémia, os únicos sinais verificados precocemente são a
tumefacção local (eventualmente) e taquicardia
desproporcional.
PERDA < 25 % PERDA 25 - 45 % PERDA > 45 %

CÁRDIO- Pulso fraco, ↑
↑ FC, hipotensão ↑ FC ou ↓ FC
VASCULAR FC
Irritável, fraca
SNC Letargia Comatoso
resposta à dor
PELE
Pele fria e Cianose mais ↓ preenchimento
pálida, cianose intensa capilar
↓ débito ↓↓↓↓ débito sem débito
RIM urinário
urinário urinário
urina concentrada
Erro comum: atribuir a taquicardia apenas à ansiedade ou à dor

em vez de à hipovolémia.
A hipotensão e o pulso filiforme são sinais tardios e graves

de choque, sendo fundamental o diagnóstico do choque na sua
fase inicial (compensado), implicando atitudes imediatas de
reposição da volémia.
Avaliação do grau de choque
Compensad
Descompensado Pré-terminal
o
Freq. Cardíaca ↑ ↑↑ ↑ ou ↓
PA sistólica N ou ↑ N ou a ↓ ↓↓↓
Amplitude do N ou ↑ ↓↓ ↓↓↓
pulso
Preenchimento N (< 3 s) ↑↑ ↑↑↑
Capilar
Pele ou ↑
Fria, Fria, marmoreada Fria, palidez
pálida cadavérica
Freq. ↑↑ ↑ Irregular
Respiratória
Estado da Letárgico, não
Agitação Reage só à dor /
Consciência colaborante não-reactivo
ACESSOS VENOSOS:
• Usar agulha intra-óssea: colocação na face anterior da
tíbia (em crianças com menos de 6 anos, se após duas
tentativas não estiver nenhuma veia canalizada)
FLUIDOTERAPIA: (Nota: Volémia normal: 80-90 ml/Kg)
• Em caso de suspeita de choque administrar : 20 ml/kg
cristalóide durante 10 min.
65

• Observar melhorias (FC < 130 bat/min, melhoria perfusão

periférica, melhoria sinais neurológicos)
Se não houver melhoria:
• Novo bólus de 20 ml/kg de cristalóide durante 10
min.
• Se não existir resposta após um total de 40 ml/Kg
de cristalóides, ponderar cirurgia emergente e
transferência para hospital de referência.
D - DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
ESCALA DE GLASGOW COM ADAPTAÇÃO PEDIÁTRICA

ECG - 4 A 15 ANOS ECG - < 4 ANOS
Resposta Score Resposta Score
OLHOS OLHOS
Abre espontaneamente 4 Abre espontaneamente 4
Ao comando verbal 3 À fala 3
À dor 2 À dor 2
Não abre 1 Não abre 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA: MELHOR RESPOSTA MOTORA:
Espontânea
adequada ou
Comando verbal: obedece a ordem
Obedece 6 verbal 6
Estímulo doloroso: Estímulo doloroso:
Localiza a dor 5 Localiza a dor 5
Flexão com a dor 4 Retira 4
Flexão anormal 3 Flexão anormal 3
(postura
Extensão 2 descorticação) 2
Extensão anormal
Não responde 1 (postura 1
descerebração)
Não responde
MELHOR RESPOSTA VERBAL MELHOR RESPOSTA VERBAL
Sorri, orientado aos
sons, segue objectos,
Orientado e conversa interage
Choro consolável,
5 5
Desorientado e interacção
conversa inapropriada
4 4
Choro
Palavras inconsistentemente
3 3
inapropriadas consolável,
interacção fraca
2 2
Sons Choro inconsolável,
1 1
incompreensíveis irritável na
Não responde interacção
Não responde
66

Glasgow < 8 alteração grave da consciência

Glasgow 8 –11 alteração moderada da
consciência
E - EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DA TEMPERATURA:

• Mantas isotérmicas
• Remover ou cortar roupa molhada
• Aquecimento
67

5 - TRAUMATISMO TORÁCICO E ABDOMINAL

• Causa mais frequente - traumatismo fechado
• Grande sensibilidade e propensão ao pneumotórax
hipertensivo e ao “vollet costal”
• Nas situações de suspeita de fractura de costelas pensar
em extensas lesões internas (é necessária grande
violência para uma lesão deste tipo)
• Actuar de acordo com o respectivo protocolo
(traumatismos torácicos e abdominais)
• Nunca explorar feridas no pré-hospitalar
• Considerar existência de choque hipovolémico em todas as
crianças com este tipo de traumatismo
• As feridas abertas devem ser apenas cobertas com campos
esterilizados
• Os traumatismos abdominais isolados são raros; a
presença potencial de traumatismo cranio-encefálico é
uma constante. Assim, não usar sondas nasogástricas.
6 - TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO
A sobrevida das crianças com TCE relaciona-se mais com os
factores de co-morbilidade (hipotensão, hipóxia, hipovolémia,
convulsões) do que propriamente com o traumatismo cranio-
encefálico.
Manter sempre a actuação ABCDE
Avaliação
• Pode existir hipotensão por sangramento de estruturas
cranianas
• Crianças com TCE, sem suturas encerradas toleram melhor
lesões expansivas
• Coma na criança pequena (< 3 anos) é normalmente muito
grave
• Vómitos não implicam hipertensão intracraniana (HIC)
• Edema cerebral como causa de HIC é frequente
• Escala de coma de Glasgow deve ser adaptada para
utilização na criança (< 4 anos)
• Adaptação da Escala de Coma de Glasgow para a criança -
resposta verbal
1 nenhuma resposta
2 agitado, inquieto
3 persistentemente irritável
4 chora mas consolável
5 palavras apropriadas, sorriso social, fixa e segue
com olhar
68

Actuar activamente na prevenção da hipóxia, hipotensão e

convulsões
• Entubação e ventilação controlada se GCS ≤ 8
• 10 - 20 ml/kg Lactato Ringer (bólus): precaução
perante risco de hipertensão intracraniana, no
entanto, não deixar de tratar eventual hipovolémia.
Manter pressão de perfusão cerebral.
• Diazepam 0,25 mg/kg (EV lento) no casos de
convulsões
• Nunca abordar a via aérea sem sedação se escala
coma Glasgow > 3
• Em caso de hipertensão intracraniana documentada
(pupila dilatada unilateralmente (anisocória), com
lateralização da resposta motora e depressão do
estado da consciência) usar manitol na dose 0,5-1
g/kg (esta é uma medida de excepção no pré-
hospitalar). O que melhora mais o prognóstico é
evitar as situações de hipóxia, de hipotensão e de
convulsões, os principais factores responsáveis
pela lesão secundária.
7 - TRAUMATISMO VÉRTEBRO-MEDULAR
Diferenças anatómicas
• Maior flexibilidade das estruturas ligamentares e
capsulares
• Corpos vertebrais deslocados para a frente e tendem a
aumentar esta posição em caso de extensão (atenção à
posição da cabeça e pescoço durante a entubação
traqueal)
ACTUAÇÃO:
• Usar colar cervical e estabilizadores de cabeça e velcro
frontal
• Na impossibilidade de usar o colete de extracção (só
existe para adultos), utilizar um plano duro para
estabilizar a coluna vertebral para o acto de
desencarceramento
8 - TRAUMATISMO DAS EXTREMIDADES

Nota: os conceitos gerais dos adultos são aplicáveis.
Actuação/cuidados especiais:
• Fracturas de ossos longos (não apenas fémur) ou bacia
podem condicionar hipovolémia suficiente para
condicionar choque hipovolémico
• Tracção e imobilização (articulação acima e abaixo da
zona de fractura)
69

• As fracturas expostas sujas só devem ser cobertas com

pano esterilizado após lavagem com soro fisiológico
• É mandatório assumir uma criança destas como um
politraumatizado e suspeitar fortemente de outras lesões
9 - ANALGESIA
Serão de lembrar 3 pontos importantes:
• a dor é causa de agitação (possível interferência com
avaliação neurológica)
• a dor é “consumidora” de reserva fisiológica, tão
necessária na altura de um traumatismo grave
• não é humanamente admissível deixar de analgesiar uma
criança vítima de um ou vários traumatismos
Recomendações gerais:
• Usar morfina: administrar 0,05 mg/kg EV.
70

10 - CHOQUE
1 - INTRODUÇÃO
O choque é uma entidade clínica bem definida, que constitui
uma emergência médica. Ao avaliarmos um doente com uma
hemorragia, que se encontra pálido, suado, frio, hipotenso e
taquicárdico, tradução clínica de uma situação em que o aporte
sanguíneo e de oxigénio não é suficiente face às necessidades,
não hesitamos em dizer que ele está em CHOQUE.
2 - DEFINIÇÃO E REVISÃO FISIOPATOLÓGICA

O diagnóstico de CHOQUE aplica-se, então, a um episódio de
insuficiência circulatória aguda. Define uma situação de
hipoperfusão tecidular, com incapacidade de nutrir
convenientemente as células em causa e de remover os
catabolitos correspondentes. Se esta insuficiência
circulatória se mantiver, origina isquémia tecidular que, se
irreversível, torna inevitável a morte celular.
Os factores condicionantes da perfusão tecidular são o débito
cardíaco e as resistências vasculares periféricas.
DC = VE x FC (Débito cardíaco = volume de ejecção
ventricular x frequência cardíaca)
A capacidade de ejecção sistólica do coração está, por outro
lado dependente do volume de sangue que este recebe na
diástole (preload ou pré-carga), da capacidade contráctil do
miocárdio e da resistência encontrada à ejecção de sangue na
sístole (afterload ou pós-carga).
Assim, várias situações podem comprometer o DC, actuando em
diferentes fases:
1. Uma hemorragia abundante reduz a volémia circulante,
comprometendo a adequada chegada de sangue ao coração.
Teremos um DC baixo por ↓ preload. A tentativa de
compensação levará ao ↑ FC, procurando assegurar a
perfusão periférica.
2. Um enfarte agudo do miocárdio ou uma miocardite grave,
impedem a adequada contracção miocárdica. Apesar de uma
volémia correcta, o músculo cardíaco está
impossibilitado de cumprir a sua função de bomba,
comprometendo o DC.
3. A existência de um obstáculo à ejecção do sangue, por
valvulopatia aguda, por trombo, tumor intra-cavitário,
por hipertensão pulmonar (para as cavidades direitas),
ou sistémica (para as esquerdas), implica um esforço
suplementar para o esvaziamento ventricular. Estas
situações implicam um ↑ do after-load e são a terceira
causa de um VE reduzido.
71

Também as resistências vasculares periféricas têm os seus

condicionantes: A resistência encontrada pelo sangue para
percorrer o sistema vascular varia em razão directa com o
comprimento dos vasos e com a viscosidade do próprio sangue e
em razão inversa com o diâmetro dos vasos.
Nas fases iniciais de uma situação de CHOQUE, o nosso
organismo vai tentar compensar a hipoperfusão que começa a
existir. Assim, a diminuição do volume vascular e a redução da
sua pressão, vão estimular respectivamente os
mecanorreceptores e os baroreceptores. Daqui resultam
essencialmente três mecanismos compensatórios:
1. A estimulação da hormona antidiurética (ADH), com
retenção de água pelo rim, tentando aumentar a volémia;
2. A estimulação do centro da sede, com ↑ da ingestão de
água, com o mesmo objectivo;
3. A estimulação simpática do sistema nervoso autónomo, com
↑ da FC (para aumentar o DC) e vasoconstrição periférica
(para desviar o sangue para órgãos vitais e aumentar a
PA). O aparelho renal justa-glomerular também responde
prontamente à isquemia, estimulando o eixo renina-
angiotensina-aldosterona, com a retenção de Na+ e água.
72

3 - QUADRO CLÍNICO
A observação de um doente em CHOQUE revela-nos, normalmente,
um indivíduo hipotenso, taquicárdico, com pulsos periféricos
finos, com as extremidades frias, suadas, mal perfundidas,
taquipneico, em oligúria ou anúria e com estado da consciência
alterado, podendo estar apenas ansioso, agitado ou, mais
frequentemente, prostrado e comatoso.
A hipotensão é normalmente definida como uma PA média < 60
mmHg
PA sist + 2 ( PA
PA média = diast )
3
Convém lembrar que, num doente hipertenso, podemos encontrar

evidência clara de hipoperfusão periférica (CHOQUE), com
valores tensionais acima dos referidos.
Queixas de hipotensão ortostática (tonturas e lipotímia ao
passar da posição de decúbito para a ortostática) devem
alertar para a existência de hipovolémia, mesmo em presença de
valores tensionais razoáveis.
O indivíduo chocado apresenta-se normalmente frio, suado e
pálido. A excepção a esta regra é o chamado choque quente,
cujo exemplo obrigatório é o do choque séptico. Nesta
situação, como iremos ver em pormenor posteriormente, há uma
vasodilatação periférica marcada, traduzindo-se numa pele
quente e seca.
A tradução clínica do choque depende da sua gravidade. Havendo
apenas ligeira redução da volémia, o doente pode tolerar
razoavelmente bem a situação em causa, talvez referindo sede,
alguma ansiedade e apresentando-se ligeiramente taquicárdico.
Nas situações com gravidade progressivamente maior, começa a
haver isquémia de órgãos vitais, traduzindo-se em alteração do
estado da consciência, hipotensão, taquicardia e polipneia.
Analiticamente, estará presente uma hipoxémia e acidose
metabólica.
O quadro seguinte classifica o choque em classes e relaciona a

magnitude das perdas sanguíneas com algumas variáveis:
CLASSE
CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 4
3
PERDA SANGUÍNEA (ml) Até 750 750-1500 1500- > 2000
2000
PERDA SANGUÍNEA (%) Até 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
FREQUÊNCIA CARDÍACA < 100 > 100 > 120 >140
PRESSÃO ARTERIAL Normal Normal Diminuí Diminuída
da
Diminuí
PREENCHIMENTO CAPILAR Normal Diminuído Diminuído
FREQUÊNCIA do
14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
RESPIRATÓRIA Praticame
DÉBITO 30 ou
20 – 30 5 - 15 nte
URINÁRIO(ml/hora) mais
ausente
73

Ligeirame Moderadamen Ansioso Confuso

ESTADO MENTAL nte te ansioso confuso letárgico
FLUIDOTERAPIA ansioso
Cristal Cristalói
cristalóides Cristalói
Cristalóide óide de
(regra 3:1) de
Colóide Colóide
colóides
74

4 - CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO CHOQUE

O choque pode ser classificado em 4 tipos, de acordo com a
causa:
1. Hipovolémico 3. Obstrutivo Extra-Cardíaco
• hemorragias externas • tamponamento
• hemorragias internas pericárdico
• queimaduras • pericardite
constritiva
• vómitos, diarreia
• tromboembolismo
• desidratação pulmonar maciço
2. Cardiogénico • hipertensão pulmonar
• enfarte agudo do severa
miocárdio • coartação da aorta
• cardiomiopatia 4. Distributivo
dilatada
• sepsis
• regurgitação mitral
• reacção anafilática
• defeito septo
ventricular • trauma vértebro-
medular (neurogénico)
• aneurisma ventricular
• arritmia
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Como o próprio nome indica, é devido à diminuição do volume
intra-vascular. Pode ser devido a perdas hemáticas
(hemorragias externas ou internas), ou a perda de outros
fluidos, como acontece nos queimados ou nos gravemente
desidratados.
CHOQUE CARDIOGÉNICO
Traduz as situações em que, havendo uma volémia normal, o
coração não consegue manter um débito adequado, por patologia
intra-cardíaca. Pode ser devido à insuficiência da sua função
como bomba, nomeadamente por arritmia, ou por alterações
mecânicas, devidas a enfarte ou valvulopatia.
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO
Neste caso, não há qualquer problema intra-cardíaco. O
reduzido débito cardíaco deve-se ao obstáculo ao enchimento
ventricular, por patologia extra-cardíaca. O exemplo de
eleição é o tamponamento cardíaco que, funcionando como uma
carapaça pouco distensível, impede o enchimento ventricular
diastólico. Outra situação frequente é o trombo-embolismo
pulmonar maciço, condicionando hipertensão pulmonar súbita,
com a consequente dificuldade de ejecção do ventrículo
direito.
Os três exemplos anteriores resultam em hipoperfusão por
redução do débito cardíaco.
75

CHOQUE DISTRIBUTIVO
O choque distributivo é o resultado da falha no outro
componente regulador da perfusão tecidular, as resistências
vasculares periféricas.
A abertura de comunicações arterio-venosas anómalas (shunts) e
a desregulação da permeabilidade vascular resulta na
diminuição das resistências vasculares, com a perda do tónus
dos vasos e a consequente hipotensão.
O choque séptico é o exemplo mais frequente desta situação. O
choque verificado nas reacções anafiláticas e nos traumatismos
vértebro-medulares também é explicado pelo mesmo mecanismo.
76

O “choque traumático” não é uma entidade reconhecida como tal.

O politraumatizado é um doente susceptível de desenvolver um
quadro de choque, mas cuja etiologia é, com certeza, uma das
anteriormente expostas. O choque pode ser hipovolémico por
hemorragia, pode ser obstrutivo por tamponamento devido a
hemopericárdio, ou neurogénico devido a trauma vértebro-
medular.
HIPOVOLÉMIC
CARDIOGÉNICO OBSTRUTIVO DISTRIBUTIVO
O
↓ preload ↓ capacidade ↓ capacidade tele- ↓ das resist.
sistólica diastólica vasc. perif.
↓
↓ volume de
ejecção
⇓
↓ débito hipotensão
cardíaco
⇓ má
distribuiç
HIPOPERFUSÃO ão
TECIDULAR da volémia
Apesar de, por vezes, ser difícil avaliar qual o tipo de

choque presente, essa determinação é indispensável para uma
correcta abordagem terapêutica. Assim sendo, é importante
relembrar alguns sinais e sintomas que podem, precocemente,
alertar para a etiologia do choque:
• no choque séptico o doente encontra-se corado, com a
pele quente e seca e com boa perfusão periférica, apesar
de estar hipotenso e taquicárdico. A tensão diastólica
pode estar proporcionalmente mais reduzida que a
sistólica.
• no choque hipovolémico pode haver evidência de
hemorragia óbvia. A queixa de sede é frequente. As veias
jugulares encontram-se colapsadas devido à hipovolémia.
• a existência de pré-cordialgia a anteceder o
desenvolvimento do choque, alerta para a probabilidade
de choque cardiogénico. Com frequência, acompanha-se de
dispneia com farfalheira, podendo complicar-se de edema
pulmonar. As veias jugulares encontram-se ingurgitadas,
traduzindo a acumulação de sangue a montante do coração.
• o choque obstrutivo é aquele que tem menos achados
patognomónicos. Apresenta-se de modo semelhante ao
cardiogénico e deve ser suspeitado no doente com
tamponamento cardíaco ou com tromboembolismo pulmonar,
que entra em choque.
5 - ABORDAGEM TERAPÊUTICA GERAL
77

Inicialmente, pensar e agir sempre em função da avaliação

primária: ABCDE.
Todos os doentes politraumatizados e, particularmente, os que
se encontram em choque beneficiam da instituição das seguintes
medidas gerais:
• colocar em decúbito dorsal
• manter a permeabilidade das vias aéreas e administrar de
oxigénio
• controlar hemorragias e pensar na possibilidade de
perdas ocultas. Por ex.: tórax ou bacia
• canalizar 2 veias periféricas com G14 e administrar
cristalóides não glicosados ou colóides
• monitorização seriada de parâmetros vitais e GCS
• imobilizar os traumatizados
• evitar hipotermia
78

A escolha do soluto a administrar na veia periférica está

dependente de vários factores.
Os cristalóides são produtos facilmente disponíveis e de custo
reduzido. No entanto, a sua fraca osmolaridade torna-os hipo
ou isotónicos em relação ao meio vascular. Assim, apenas cerca
de 25 % irá permanecer no espaço intra-vascular. Englobam as
dextroses, as várias apresentações de soro fisiológico, os
polielectrolíticos, e o Lactato de Ringer (LR). Este último é
o cristalóide que permite uma maior expansão do volume
vascular mas, com a excepção dos glicosados que não devem ser
utilizados neste contexto, a escolha é discutivel.
Genericamente prefere-se o LR como expansor, apresentando a
vantagem adicional, relativamente ao SF, de não provovcar
acidose hiperclorémica..
Os colóides são constituídos por partículas maiores, o que
lhes dificulta a saída dos vasos, permitindo um razoável
aumento da pressão oncótica. São óptimos expansores
plasmáticos porque a sua hipertonicidade chama mais líquido
para o espaço intravascular. Neste grupo encontramos a
gelafundina, os dextranos, as albuminas, e o sangue e
derivados. Os seus inconvenientes traduzem-se no alto custo,
na possibilidade de desencadearem reacções anafiláticas e de
transmitirem doenças. No contexto pré-hospitalar apenas é
defensável o uso de colóides tipo gelafundina, que possuem um
risco de reacção adverso baixo, mas não devem ser
administrados > 2000 ml/70 kg devido à possibilidade de
interferirem na tipagem de sangue e nos mecanismos da
coagulação.
6 - ABORDAGEM ESPECÍFICA
6.1 CHOQUE HIPOVOLÉMICO
A abordagem desta situação deve permitir a rápida reposição da
volémia. Além das medidas gerais preconizadas, a prioridade é
infundir rapidamente fluídos EV. Os colóides serão os mais
indicados.
6.2CHOQUE CARDIOGÉNICO
Deve ser suspeitado sempre que houver queixas cardíacas
anteriores ao estabelecimento do choque.
A abordagem terapêutica vai depender do estado de repleção
vascular. A infusão de soros deve restringir-se aos
cristalóides e deve ser lenta. É importante lembrar que não há
significativa perda de volémia, mas sim a sua acumulação no
território venoso. Assim, a infusão de soros deve ser apenas a
suficiente para corrigir a hipoperfusão arterial e permitir a
infusão de drogas.
Normalmente é necessário o uso de aminas vasoactivas, cuja
escolha e dose varia consoante os casos. Será sensato iniciar
a terapêutica com dopamina numa dose intermédia para um
inotropismo correcto (melhoria da contractilidade).
A falência cardíaca pode acompanhar-se de outros eventos,
necessitando de terapêutica específica. É o caso das
79

disritmias, das valvulopatias e do edema pulmonar agudo, em

que a terapêutica preconizada será a habitual dessas
situações.
6.3 CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO
É das etiologias mais difíceis de determinar, necessitando com
frequência de exames complementares esclarecedores.
O tamponamento cardíaco deve ser suspeitado na presença de
sons cardíacos distantes, de marcado ingurgitamento jugular,
de baixa voltagem no ECG e de um pulso paradoxal (pulso
dificilmente palpável na inspiração profunda, ou, mais
correctamente, uma diminuição da pressão sistólica > 10 mm Hg
na mesma situação). A gravidade da situação pode exigir uma
pericardiocentese imediata.
O trombo-embolismo pulmonar maciço deve ser suspeitado
mediante um quadro de toracalgia e dispneia súbita, com as
tradicionais alterações no ECG (desvio direito do eixo, S1 Q3
T3).
6.4 CHOQUE DISTRIBUTIVO
O choque séptico surge normalmente em doentes internados com
uma infecção conhecida, ou em indivíduos imunodeprimidos. É o
chamado choque quente pelo quadro clínico que condiciona. As
medidas terapêuticas visam a administração de solutos para
“encher” um sistema vascular anormalmente alargado. Os
colóides podem ser necessários, assim como aminas vasoactivas.
80

O choque anafilático está normalmente relacionado com a

administração recente de qualquer droga ou fármaco. Surge com
frequência num contexto de urticária, broncospasmo e edema
laríngeo eventual. A necessidade de entubação endo-traqueal
deve ser vigiada de forma apertada, para ser efectuada
precocemente. A droga de eleição é a adrenalina, administrada
preferencialmente de forma sub-cutânea. Em situações menos
dramáticas, a abordagem terapêutica passa pelos corticóides,
aminofilina.
O choque neurogénico acompanha quadros de traumatismo
vértebro-medular e surge por perda do tónus vasomotor. Deve
ser corrigido através da administração de fluidos.
A figura seguinte resume esquematicamente a abordagem de uma

situação de CHOQUE:
CHOQUE ? deitar o doente
↓ estado consciência manter via aérea
permeável
pele fria, suado parar hemorragias
TA ↓, FC ↑ CHOQUE oxigénio
anúria acesso(s)
venoso(s)
fluídos EV
monitorizar
RE-AVALIAR PARA AVERIGUAR ETIOLOGIA
queixas
edema laríngeo cardíacas
broncoespasmo queimado alterações ECG
injecção politraumatizad jugulares
recente o distendidas
mordida hemorragia edema pulmonar infecção
⇓ ⇓ ⇓ ⇓
ANAFILÁTICO HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO SÉPTICO
⇓ ⇓ ⇓ ⇓
manter via colóides E.C.G. cristalóide ou
aérea cristalóide, colóide
adrenalina lento aminas
cristalóides aminas
corticóides
anti-
histamínicos
81

ANEXOS
82

ANEXO A
LESÃO OCULTA
1. INTRODUÇÃO
Na área do trauma a abordagem do politraumatizado segue um
padrão de prioridades que é gerido pela resolução prioritária
dos problemas que mais depressa ameaçam a vida do
politraumatizado.
Esta metodologia é aliás seguida na abordagem dos doentes em
geral. A metodologia ABCDE (A: via aérea com controlo
cervical, B: ventilação, C: circulação com controlo de
hemorragias externas, D: disfunção neurológica e E: exposição
com controlo da temperatura), com respectiva resolução dos
problemas à medida que vão surgindo, é claramente benéfica.
No contexto do trauma, não só mas fundamentalmente neste, há
uma grande preocupação com as lesões que não são visíveis;
nessa medida há frequentemente a actuação do "trata-se da
lesão X até prova em contrário". A confirmação de determinada
lesão é, frequentemente, feita em hospitais devidamente
equipados e com os recursos humanos necessários para a
resolução definitiva dos problemas relacionados com o trauma.
Assim, cabe aos técnicos de saúde que abordam pela primeira
vez este tipo de doentes, lidar sistemática e frequentemente
com a chamada lesão oculta.
No caso particular dos acidentes de viação, os primeiros dados
a considerar são, evidentemente, os que se prendem com os
mecanismos de lesão. Sabendo em que circunstâncias se deu o
acidente é, muitas vezes, possível suspeitar de determinada
lesão oculta.
MECANISMOS DE
PADRÕES DE LESÃO
LESÃO
Lesão Cervical
Vollet Costal
Contusão Miocárdica
Pneumotórax
IMPACTO FRONTAL Rotura Aorta
Fractura Baço e/ou Fígado
Fractura/Luxação da ANCA
e/ou Joelho
Lesão Pescoço contra–
lateral
Lesão Cervical
Vollet Costal
Pneumotórax
IMPACTO LATERAL Rotura Aorta
Rotura Diafragma
Fractura do Baço, Fígado ou
Rim
Fractura Bacia e/ou
Acetábulo
IMPACTO TRASEIRO Lesão Cervical
83

Lesão partes moles do

Pescoço
Elevado risco de qualquer
EJECÇÃO DO VEÍCULO lesão
Elevada mortalidade
TCE
VEÍCULO A MOTOR - Rotura da Aorta
Lesões Abdominais
PEÃO Fracturas Bacia e Membros
Inferiores
Por motivos óbvios, vale a pena pensar nestes problemas de

forma ordenada e sistemática. Uma das maneiras de sistematizar
a abordagem das lesões ocultas é pensar em termos de segmentos
anatómicos: cabeça, pescoço, coluna vertebral, tórax,
abdómen/bacia e extremidades.
84

2. CABEÇA
Neste segmento anatómico existe a possibilidade de existirem
lesões ocultas que poderão ser potencialmente ameaçadoras da
vida num tempo diferido em relação ao momento em que estamos a
observar o doente.
O traumatismo craniano (TCE) pode ser classificado de diversas
formas: tipo de traumatismo, gravidade, mecanismo de lesão.
A gravidade do TCE pode ser aferida pela pontuação da Escala
de Coma de Glasgow (GCS) e ser classificado como:
LIGEIRO GCS 14-15 MODERADO GCS 9-13 SEVERO
GCS 3-8
O mecanismo de lesão pode diferenciar os TCE fechados e
penetrantes.
O tipo de traumatismo pode ser dividido em fracturas de crânio
(da calote ou da base) e lesões intracranianas (focais -
extradurais, subdurais e intracerebrais; difusas - concussão
leve, concussão clássica e lesão axonal difusa).
Apesar desta classificação há sinais de suspeição e de perigo
que devem alertar quem lida com estes doentes. A existência de
perda de consciência num doente que recuperou pode ter vários
significados; pode corresponder a um TCE moderado com
prognóstico benigno ou pode corresponder à fase inicial de um
hematoma extradural. A amnésia para o acidente pode ser uma
manifestação de um TCE ligeiro ou pode também corresponder a
um TCE de maior gravidade.
Será de lembrar que cerca de 3 % dos doentes com TCE ligeiro e
10-20 % com TCE moderado deterioram abruptamente entrando em
coma (GCS ≤ 8).
Qualquer doente com história de TCE terá também até prova em
contrário, uma fractura da lâmina cribiforme do etmóide; este
facto deverá lembrar que a colocação de sonda nasogástrica
está totalmente contra-indicada; deverá optar-se por sonda
orogástrica.
Não deve ser assumida a pouca gravidade de um TCE pela
suspeita de intoxicação alcoólica ou por outros depressores do
sistema nervoso central (SNC) concomitante a uma situação de
trauma.
3. PESCOÇO
Esta estrutura anatómica pode ser definida como aquela que se
situa entre o tórax e a cabeça. O pescoço contém estruturas
vitais. Por questões de organização e sistematização poderá
ser útil pensar em: estruturas da via aérea e ventilação,
vasculares, nervosas, osteo-ligamentares e de partes moles.
A lesão oculta da via aérea é a 1ª que poderá ameaçar a vida
do traumatizado, comprometendo de seguida a ventilação; a
presença de rouquidão, tosse com expectoração com sangue vivo
e a presença de aumento de volume do pescoço são muito
indicativas de fractura do eixo laringo-traqueal; estas
situações deverão ser abordadas prontamente, sob pena do
85

doente deteriorar abruptamente a eficácia da sua ventilação.

Pode estar indicado assegurar a via aérea desde logo, seja com
sedação e entubação traqueal ou cricotirotomia. Por vezes, os
sinais de traumatismo da via aérea são ténues e depende do
grau de suspeição do médico a abordagem e sucesso terapêutico
destas situações.
As lesões vasculares podem apresentar-se desde o início
catastróficas quando é um vaso arterial que está lesado, mas o
desenvolvimento de um hematoma por lesão vascular venosa pode
desenvolver-se mais lentamente.
A lesão neurológica oculta é uma possibilidade associada ou
não à lesão osteo-articular. Há lesão neurológica até prova em
contrário, pelo que as medidas de controlo cervical devem ser
tomadas, para todas as manobras, até exclusão definitiva do
diagnóstico (no hospital).
As lesões osteo-articulares serão tratadas adiante na secção
da coluna vertebral.
As lesões de partes moles podem estar relacionadas com as
anteriormente descritas mas vale a pena lembrar o problema das
feridas penetrantes do pescoço. Perante uma história
compatível e visualizando-se uma ferida com orifício que
poderá ser indicativo devemos ter fortes suspeitas sobre a
integridade das estruturas subjacentes e actuar de acordo,
nomeadamente em "expectativa armada" (via aérea que se pode
deteriorar, ventilação ineficaz a qualquer momento, hematoma
expansivo iminente, tetraplegia e/ou insuficiência
respiratória potencial).
86

4. COLUNA VERTEBRAL
Quando nos é possível observar equimoses ou escoriações em
regiões determinadas, palpar regiões dolorosas, nomeadamente
sobre o trajecto da coluna vertebral ou observar défices
neurológicos temos pistas muito concretas sobre a
possibilidade de existir uma lesão óssea, ligamentar e/ou
neurológica. O grande desafio é suspeitar sobre essa
possibilidade nas situações em que não existe qualquer tipo de
clínica indicadora. Neste âmbito, a história do acidente e o
mecanismo de lesão são fundamentais para elevar o nosso grau
de suspeição e obrigar a que sejam tomadas medidas de acordo
com tal suspeita.
A coluna vertebral, nos seus 4 segmentos (cervical, torácico,
lombar e sacro-coccígeo), tem estruturas de suporte que
resistem a um grande número de traumatismos. Com o evoluir dos
tempos evoluíram também as múltiplas possibilidades de
traumatismo, assim como a sua gravidade. Os mecanismos de
lesão são variados (carga axial, flexão, extensão, rotação,
lateralização, torção, etc.) e deles resultam uma série de
lesões neurológicas, que podem ou não ser clinicamente
aparentes.
A pesquisa da força muscular deverá ser constante (Grau 0 a 5
- 0 paralisia, 1 contracção visível ou palpável, 2
movimentação sem superar a força da gravidade, 3 movimentação
superando apenas a força da gravidade, 4 movimentação com
força menor que o normal e 5 força normal). Da mesma forma, o
nível de sensibilidade e motricidade devem ser pesquisados
sistematicamente devendo o nível de sensibilidade ser assumido
como o mais caudal com sensibilidade normal bilateral e o
motor de igual modo com uma força mínima de grau 3/5. A lesão
neurológica pode ser total ou parcial.
Se a ausência de défices não exclui lesão neurológica, a sua
presença pode significar uma lesão incompleta com grande
potencial de recuperação.
As zonas mais instáveis são a cervical (C1a C7 e T1), a
transição T11-T12-L1 e a região Lombar.
Devem ser tomadas sempre medidas de protecção com os
dispositivos de imobilização adequados, devendo ser sempre
mantida a imobilização, ainda que seja necessário efectuar
algum procedimento.
5. TÓRAX
O tórax é um segmento anatómico especialmente vulnerável à
ocorrência de lesões, quer visíveis quer, ocultas. A dimensão
e localização do tórax, bem como os mecanismos de lesão
habitualmente presentes nos acidentes de viação, quedas ou
outros traumatismos (lesões penetrantes), concorrem para uma
tão elevada frequência de lesões.
A presença de equimoses, escoriações, crepitação à palpação ou
enfisema subcutâneo devem fazer suspeitar de impactos de
grande intensidade evidenciando a possibilidade de lesões
87

ósseas (grelha costal anterior e posterior, cintura

escapular), lesões parenquimatosas (contusão pulmonar e/ou
cardíaca), lesões de órgãos abdominais (fractura de costelas
baixas).
Em termos de actuação emergente importa referir que algumas
das lesões potencial e rapidamente ameaçadoras da vida,
decorrentes do trauma do tórax se apresentam normalmente
fechadas: pneumotórax hipertensivo (diminuição importante dos
sons pulmonares, hiperressonância à percussão do tórax,
ingurgitamento das veias do pescoço, desvio da traqueia para o
lado oposto, hipotensão arterial, dispneia intensa, cianose),
hemotórax maciço (macicez à percussão, diminuição dos sons
pulmonares, hipotensão, dificuldade respiratória), vollet
costal (sinais cutâneos de traumatismo - equimose, escoriações
-, dificuldade respiratória, dor, movimento paradoxal do
segmento torácico envolvido, crepitação subcutânea),
tamponamento cardíaco (hipotensão, história de trauma
torácico, ingurgitamento das veias do pescoço, ensurdecimento
dos sons cardíacos); mesmo nestas situações, que na maior
parte dos casos não se apresentam de forma pura, há variações
que desafiam a capacidade de suspeição; em contexto de
hipovolémia importante não é de esperar ingurgitamento das
veias do pescoço nos casos atrás referidos.
A chave do diagnóstico ou da sua suspeita está na integração
dos achados do exame físico com os conhecimentos do mecanismo
de lesão. Um volante deformado, um vidro partido, mais de 20
minutos para desencarcerar uma vítima, motorizada desfeita,
vítima que foi projectada pelo vidro de um carro, cinto de
segurança simples (só cintura), impactos laterais nas portas,
deformidade do habitáculo são, entre outros, factores muito
importantes para a suspeita de lesões ocultas.
6. ABDÓMEN / BACIA
O abdómen é um segmento anatómico com órgãos sólidos, ocos,
fixos e móveis. Um órgão móvel está mais sujeito a lesões por
desaceleração, um órgão fixo poderá sofrer bastante nos casos
de lesões por compressão ou esmagamento. Os órgãos sólidos
estão especialmente vulneráveis a lesões provocadas por
fragmentos de costelas fracturadas.
No âmbito do doente politraumatizado, a presença de
escoriações ou equimoses são sinais de alerta para regiões
subjacentes (flanco e hipocôndrio esquerdo - baço e rim
esquerdo; flanco e hipocôndrio direito - fígado e rim
direito).
Ao mencionar este tipo de lesões, importa referenciar as
fracturas da bacia. Este tipo de fractura pode ser responsável
por grande fonte de sangramento, com hipovolémia importante. A
procura de deformidades, encurtamento de um membro, equimose
perineal ou sangue no meato urinário, são sinais que poderão
fazer suspeitar fortemente de fractura da bacia. Esta pode
cursar com lesões de qualquer órgão pélvico ou abdominal
inferior.
88

A frequência de lesões de órgãos abdominais no trauma fechado

é: Baço (50 %), Fígado (40 %), Hematoma Retroperitoneal (15
%).
No trauma penetrante: Fígado (40 %), Intestino Delgado (30 %),
Diafragma (20 %), Cólon (15 %).
No contexto do trauma abdominal e torácico (como no trauma em
geral), importa avaliar a resposta aos nossos actos, no que
diz respeito à hemodinâmica. O tipo de resposta à
fluidoterapia pode fazer-nos suspeitar de lesões não evidentes
num primeiro exame. É exactamente por esta razão que a
reavaliação constante é mandatória. Todo o exame físico
(inspecção, palpação, percussão e auscultação) deve ser
cumprido assim que o ABCDE o permitir, com o intuito de
encontrar no abdómen causas para alguma alteração encontrada.
Também aqui a integração de conhecimentos sobre o mecanismo de
lesão com os achados do exame físico, complementados pelas
melhorias com a terapêutica e a suspeita de determinada lesão
poderão em conjunto contribuir para o sucesso da nossa
abordagem.
7. EXTREMIDADES
O traumatismo das extremidades ocorre em 85 % dos doentes
traumatizados. A presença de sinais externos de trauma, como
escoriações, equimoses, leva a suspeitar de lesão interna; se
também existir edema e limitação funcional por dor,
acompanhados por sensação de crepitação o diagnóstico de
fractura é muito provável.
Nas situações de traumatismos das extremidades, além de haver
a possibilidade de ocorrência de lesão vascular e/ou nervosa,
há locais especialmente propensos à ocorrência de síndromes de
compartimento (antebraço e perna, sem esquecer da
possibilidade de qualquer outro segmento).
A presença de pulsos periféricos apenas nos diz que há
continuidade de aporte de sangue arterial ao local onde
estamos a palpar; com efeito, na fase inicial da síndrome de
compartimento (SC) os pulsos arteriais distais estão
presentes, deixam de estar quando a pressão dos tecidos sob
tensão ultrapassam a pressão arterial sistólica; nesta fase a
viabilidade do membro está enormemente comprometida. Na fase
inicial do SC há dor (maior do que esperado para o tipo de
lesão subjacente), parestesias, diminuição funcional dos
nervos que atravessam o território e edema sob tensão. O
preenchimento capilar não dá informações válidas neste
contexto. Este SC deve ser uma preocupação nas situações de
Desencarceramento prolongado já que é uma lesão dependente do
tempo. Está indicada fluidoterapia generosa pelo risco de
insuficiência renal por precipitação de mioglobina nos túbulos
renais.
A imobilização das fracturas dos ossos longos é importante
porque diminui o sangramento, a dor, podendo diminuir a
possibilidade de embolia gorda.
89

A presença de uma fractura de um membro que também tem uma

ferida aberta faz-nos assumir que essa fractura é exposta até
prova em contrário.
90

8. TRAUMA NA GRÁVIDA E NA CRIANÇA

Os extremos de idade e de estado fisiológico são habitualmente
aqueles que facilmente enganam o médico, no sentido de que
frequentemente estão associados a lesões que passam
despercebidas.
A grávida sofre algumas modificações no que respeita à sua
fisiologia inicial como mulher adulta. O estado de
hipervolémia fisiológica que lhe é característico poderá fazer
com que só a partir de determinada magnitude de hemorragia
seja possível começar a ter alguns sinais clínicos. Costuma
também haver um certo grau de hipocápnia no final da gravidez;
será de suspeitar de lesão que comprometa a ventilação em caso
de normocápnia.
O feto está em grande risco pelo facto de ser possível
suspeitar de hipovolémia na mãe a partir de hemorragia que já
é deletéria para o feto. Nesta medida está indicado ter
grandes suspeitas sobre a hemodinâmica da mãe porque o bem
estar do feto depende totalmente do bem estar volémico da mãe.
A grávida tem relativamente menor risco de lesão de órgãos
abdominais altos, no final da gravidez; por outro lado o risco
para o feto e para perfuração uterina ou descolamento de
placenta é muito elevado.
A criança tem uma enorme reserva fisiológica do ponto de vista
cardiovascular; ela compensa a hipovolémia aumentando a
frequência cardíaca (é a forma que tem para aumentar o seu
débito cardíaco). Este aumento tem grande possibilidade de
mascarar sinais de perfusão tecidular insuficiente (choque). A
descompensação neste casos costuma ser abrupta; o quadro
típico é a criança que está bem, apenas ligeiros sinais de
hipoperfusão, para subitamente descompensar e depois ser
extremamente difícil compensar este estado; devemos por isso
ser extremamente desconfiados em relação ao bem estar da
criança. Por razões diferentes mas com epílogo semelhante, a
via aérea da criança é extremamente passível de se tornar um
problema; nesta medida vale a pena lembrar que a causa mais
frequente de paragem cardíaca na criança é a hipóxia.
Relativamente a algumas particularidades anatómicas dir-se-ia
que a compliance do tórax da criança é maior do que a do
adulto; assim, se se observar ou suspeitar de fractura de
costelas numa criança, é de esperar que o traumatismo foi de
grande violência e poderão existir lesões importantes
intratorácicas.
Neste âmbito, do trauma da grávida e da criança, importa
lembrar as situações de violência doméstica (sobre a mãe) ou
criança maltratada:
Sinais de Criança Maltratada
Hematomas subdurais múltiplos
Hemorragia retiniana
Lesões peri-orais
Rotura víscera oca (sem evidência de trauma
fechado)
91

Trauma genital ou perianal

Cicatrizes antigas
Fracturas antigas
Fracturas ossos longos em crianças > 3 anos
Lesões bizarras (queimaduras cigarros, marcas de
corda, dentadas)
Queimaduras de 2º ou 3º grau demarcadas
linearmente
Sinais de Violência Doméstica
Lesões inconsistentes com a história
Imagem própria diminuída, depressão, tentativa de
suicídio
Auto-abuso
Visitas frequentes ao médico
Sintomas de abuso de substâncias
Lesões atribuídas ao próprio
Parceiro insiste em estar presente na consulta e
monopoliza a discussão
ANEXO B
ACIDENTES DE SUBMERSÃO
AFOGAMENTO
Morte devido a acidente de submersão (e habitualmente
asfixia), em água ou outro fluido, nas 24 horas seguintes ao
acidente.
PRÉ-AFOGAMENTO
Acidente de submersão do qual a vítima sobrevive, pelo menos
temporariamente (mais de 24 horas).
AFOGAMENTO SECUNDÁRIO OU TARDIO

Episódio de pré-afogamento em que, após um período livre de
queixas (horas a dias), surge quadro de dificuldade
respiratória.
SÍNDROME DE IMERSÃO
O
Paragem cardíaca após exposição repentina a água fria (< 20
C), desencadeada por reflexo vagal («reflexo do mergulho»).
«AFOGAMENTO SECO»
Acidente de submersão em que não existe aspiração de líquido,
devido a laringospasmo (ocorre em aproximadamente 10 % dos
casos).
Notas:
• O principal acontecimento fisiopatológico após a imersão
(seja em água doce ou salgada) é a hipoxémia arterial;
92

• Enquanto os níveis de hipoxémia atingidos são letais, os

valores de hipercápnia e acidose não o são;
• Na prática, a abordagem e tratamento segundo ordem ABCDE
é igual, seja a causa a água doce ou a salgada;
• A principal causa de morte tardia (mais de 24 horas) é
devida a lesão anóxica ou a encefalopatia pós-anóxica do
SNC;
• As complicações tardias são:
- Infecção pulmonar (Pneumonias bacterianas por
gérmens atípicos).
- Barotrauma.
- Lesão pulmonar pós-reanimação.
- Corpos estranhos nas vias aéreas.
- Edema pulmonar agudo neurogénico.
- Lesão cerebral hipóxica.
- ARDS (síndrome de dificuldade respiratória do
adulto).
93

ABORDAGEM INICIAL DO AFOGADO / PRÉ-AFOGADO

1. Desobstrução/permeabilização cuidadosa das vias aéreas,
com imobilização cervical.
- Atenção a corpos estranhos e vómito.
- Aspiração de secreções cuidada e repetida.
2. Monitorização cardíaca e sinais vitais.
3. Oxigénio a 100% a alto débito.
4. Suporte ventilatório, se necessário.
- Se broncospasmo → Aminofilina 240 mg em 100 ml
SF, EV lento, ao longo de 30 minutos.
- Ventilação assistida, idealmente com PEEP (no
caso de pré-afogamento mas contra-indicada na
sobrepressão pulmonar *).
5. Imobilização da região cervical com colar.
6. Se paragem cardíaca → Suporte de Vida.
- Atenção ao diagnóstico diferencial de paragem
cardíaca e bradicardia por hipotermia.
- Hipotermia pode dificultar diagnóstico.
Necessidade de manobras prolongadas, no mínimo,
durante 45 minutos. Não é legítimo suspender
manobras se a vítima ainda permanece em hipotermia.
7. Linha EV G16 ou G14 com Lactato de Ringer, sob controlo
da pressão arterial.
- Na ausência de resposta hemodinâmica, pode-se
associar Dopamina (a adequar dose segundo resposta
clínica e hemodinâmica).
8. Aquecimento: despir, limpar, secar e aquecer.
9. Entubação nasogástrica, a menos que haja suspeita de
TCE (neste caso, efectuar entubação orogástrica).
10. Considerar a possibilidade de lesão traumática oculta
ou associada, embolia gasosa, intoxicação, ou doença
médica.
11. Nas situações de acidentes de descompressão rápida
existem bolhas gasosas em circulação, verificando-se
existir benefício em administrar hidrocortisona 200 mg
EV.
* Sobrepressão pulmonar: acidente de mergulho que resulta da

inspiração de uma mistura gasosa / ar (sob
pressão) numa zona de elevada pressão e passagem
rápida para outra zona de menor pressão, sem
efectuar a expiração. Nesta situação, a expansão
intra-pulmonar do ar inspirado vai provocar lesões
pulmonares, por um mecanismo de barotrauma. Esta
situação ocorre, sobretudo, em mergulhadores
inexperientes que não respeitam as normas de
segurança do mergulho.
94

ANEXO C
REVISED TRAUMA SCALE (ESCALA DE TRAUMA REVISTA)

Um dos problemas levantados pelo trauma prende-se com a
capacidade de avaliar a severidade das lesões. Esta questão
tem, obviamente, duas grandes implicações:
1. a determinação de factores de prognóstico para os
traumatizados e
2. a necessidade de comparar diferentes doentes, para
efeitos de estudos clínicos
Numerosas escalas têm sido propostas mas, até hoje, não é
possível afirmar que existe uma melhor que as outras para
“medir” a gravidade das lesões. No entanto, é possível
apresentar uma escala que tem sido cada vez mais utilizada e
que apresenta a grande vantagem de ser de fácil aplicação.
Esta escala é a RTS (Revised Trauma Scale ou Escala de Trauma
Revista).
A RTS utiliza três parâmetros: SCG, PA sist. e FR. O valor
total da RTS é utilizado para prever o prognóstico (intra-
hospitalar) e qualquer variável com um valor diferente de 4,
sugere a necessidade de cuidados médicos num centro
especializado em trauma.
RTS - REVISED TRAUMA Variáveis

Pontuaç
SCORE ão
10 – 29 4
> 29 3
(A) Frequência 6 – 9 2
Respiratória
1 - 5 1
0 0
> 89 4
76 – 89 3
(B) Pressão Arterial 50 – 75 2
sistólica
1 – 49 1
0 0
13 – 15 4
9 – 12 3
(C) Glasgow Coma Scale 6 – 8 2
O + M + V
4 – 5 1
< 4 0
REVISED TRAUMA SCORE: A + B + C
95

A Escala de Coma de Glasgow é um dos parâmetros avaliados pela

RTS.
Esta escala, aceite desde há mais de 20 anos como o padrão
para avaliar o nível de consciência e a gravidade dos TCE,
mantém-se, sem grande contestação, como a única utilizada de
forma universal para esse fim. Pela sua importância
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Espontânea 4
À Voz 3
O - ABERTURA OLHOS 2
À Dor
Nenhuma 1
Pediátrica Adulto
Apropriada Orientada 5
Consolável Confusa 4
V - RESPOSTA VERBAL Irritável Inapropria 3
persistentemente
Agitada da
Incompreen 2
Nenhuma sível
Nenhuma 1
Obedece a ordens 6
Localiza à DOR 5
Afasta à DOR 4
M - RESPOSTA MOTORA Flecte à DOR 3
Extende à DOR 2
Nenhuma 1
96

Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida nem
transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo electrónico,
mecânico, fotocópia, gravação ou outros, sem prévia autorização escrita da
Direcção dos Serviços Médicos do Instituto Nacional de Emergência Médica.
97

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primária e avaliação secundária. Por sua vez: a avaliação

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• Assegurar permeabilidade da via aérea com imobilização

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Manobra de Sellick (pressão sobre a cartilagem

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CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4

PERDA SANGUÍNEA (ml) Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000

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DÉBITO URINÁRIO 30 ou Praticame

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Exploração detalhada da cabeça aos pés, a ser completada no

4 - VERIFICAR ANTES DE TRANSFERIR / TRANSPORTAR

• Via aérea com imobilização cervical

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2 - TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO (TCE)

Nível de consciência = Escala de Coma de Glasgow (GCS)

4 - REGISTO CONTÍNUO E AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

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Observação neurológica sumária - pupilas (reactividade e

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Fractura da base do crânio

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Verificar antes de transportar/transferir

6 - ERROS COMUNS A EVITAR

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5. Monitorizar ritmo cardíaco: risco de bradicardia, se PA

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OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA HEMOTÓRAX MACIÇO

Por uma questão de método, as situações acima indicadas devem

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percussão do hemitórax em causa, desvio contralateral da

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2 - AVALIAÇÃO INICIAL DO TRAUMATIZADO

ADJUVANTES DO EXAME PRIMÁRIO (A REALIZAR EM SIMULTÂNEO, NA MEDIDA DO POSSÍVEL)

1. Oxigénio: qualquer que seja o seu estado, deve ser

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imediato para um Hospital diferenciado, onde possa ser

4 – PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÕES COM RISCO DE VIDA

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com pequeno corte na extremidade, à volta do

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e) RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL)

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Em todas as situações referidas, deve-se, se necessário,

5 - SITUAÇÕES QUE REQUEREM PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

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5 - TRAUMA ABDOMINAL / BACIA

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Avaliação inicial do traumatizado