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Extrapulmonary tuberculosis
P. Fanlo1, G. Tiberio1
RESUMEN ABSTRACT
A pesar de que el pulmón es el órgano diana por In spite of the lung being the target organ par
excelencia de la tuberculosis, cualquier otro órgano y excellence of tuberculosis, any other organ and system
sistema puede verse afectado. En este trabajo se revi- can be affected. In this article we review the forms of
san las formas de tuberculosis extrapulmonar a excep- extrapulmonary tuberculosis, with the exception of the
ción de la pleural que requieren del facultativo, en oca- pleural form that requires the use of good diagnostic
siones, su más valiosa pericia diagnóstica. Desde la skills. From the dreaded tuberculous meningitis, by
temida meningitis tuberculosa, pasando por la afecta- way of the insidious affectation of the spondylodiscitis,
ción insidiosa de la espondilodiscitis, la llamativa afec- the so-called ganglionary affectation , the
tación ganglionar, la afectación genitourinaria, la peri- genitourinary affectation, pericarditis, and ending with
carditis, para terminar las formas menos frecuentes less frequent forms such as ocular and cutaneous
como la ocular o la cutánea. En cada apartado indica- tuberculosis. In each section we will indicate what is
remos lo más característico con la finalidad de que most characteristic with the aim of providing a
pueda servir de orientación diagnóstica y terapéutica. diagnostic and therapeutic orientation.
Palabras claves. Tuberculosis extrapulmonar. Key words. Extrapulmonary tuberculosis.
Diagnóstico. Tratamiento. Diagnosis. Treatment.
nen una mortalidad del 30%. Las secuelas del 25 % de los casos de tuberculosis, sien-
graves se objetivan en el 15-20 % de los do más frecuente en pacientes infectados
casos y tienen relación con el proceso de por VIH. En EEUU se objetiva que el 31% de
fibrosis y cicatrización meníngea (aracnoi- los casos8 y en la India en niños mayores
ditis), las principales secuelas son la atrofia de 14 años alcanza el 4,4 por 10.0009.
óptica, panhipopituitarismo, hidrocefalia, En los países desarrollados la mayoría
epilepsia, sordera y parálisis de pares cra- de los casos de linfadenitis tuberculosa se
neales tetraparesia o paraparesia espástica. describen en inmigrantes. En los países en
vías de desarrollo el porcentaje de casos
Tuberculoma puede ascender al 43 % de los casos de
El tuberculoma está constituido por un tuberculosis.
foco de conglomerado de caseum que se La linfadenitis tuberculosa es frecuente
origina a partir de tubérculos tras una en los pacientes infectados por VIH10, ocurre
bacilemia hematógena . hasta en el 60% de los pacientes y frecuen-
Radiológicamente en la TC craneal se temente se asocia a afectación pulmonar.
presentan como lesiones nodulares aisla- Generalmente esta forma extrapulmonar
das o múltiples que captan contraste en tiene lugar con CD4 menor de 300 célu-
paciente con o sin meningitis tuberculosa. las/mL.
La presentación clínica es similar a la de En el pasado esta forma de tuberculosis
una masa cerebral. Dado que el manejo tenía lugar típicamente en la infancia; en la
quirúrgico de estas lesiones se puede com- actualidad la edad media es de 40 años.
plicar con una meningitis fatal, se prefiere
el tratamiento médico conservador, salvo Manifestaciones clínicas
en los casos de hidrocefalia obstructiva o
compresión del troncoencéfalo. La presentación clínica va a depender
de la localización de la linfadenopatía y del
estado inmunológico del paciente. Un ter-
Aracnoiditis tuberculosa espinal cio de los pacientes presentarán antece-
Esta forma de infección tuberculosa en dentes familiares de tuberculosis.
el sistema nervioso central no es común en La forma típica de presentación es en
países de Europa ni América. El mecanismo forma de linfadenopatía indurada crónica,
patológico es similar al de la meningitis no dolorosa, aislada, en paciente adulto
salvo porque el proceso inflamatorio tiene joven sin síntomas sistémicos y que puede
lugar a distintos niveles de la médula espi- tener más de 12 meses de evolución hasta
nal. Los síntomas se producen de forma el diagnóstico. En ocasiones, se pueden
progresiva durante semanas y meses y formar fístulas con la consiguiente salida
puede abocar en un síndrome meníngeo. El de material caseoso al exterior.
paciente debuta con una clínica subaguda
de compresión medular o de raíces nervio-
Linfadenopatía cervical
sas (dolor espinal o radicular, hiperestesia
o parestesias, parálisis de motoneurona Es la localización más frecuente, alcan-
inferior y disfunción vesical o rectal). La zando hasta el 77% de las linfadenitis
asociación de vasculitis podría producir tuberculosas11. Esta forma denominada
trombosis e infarto de la médula espinal. El escrófula en la antigüedad, aparece como
diagnóstico se basa en la proteinorraquia una masa unilateral en el triángulo cervical
del LCR y en los cambios objetivados en la anterior o posterior, pero la localización
RMN. El tratamiento es el mismo que el de submandibular y supraclavicular también
la meningitis tuberculosa. son frecuentes. Las formas bilaterales son
poco habituales ocurriendo en menos del
10% de los casos12.
LINFADENITIS TUBERCULOSA
Introducción y epidemiología Otras localizaciones
Es la causa más frecuente de tubercu- Se han descrito linfadenitis tuberculo-
losis extrapulmonar. Se objetiva en más sa en otras localizaciones como a nivel axi-
lar, inguinal, mesentérica, mediastínica e bio, en los pacientes infectados por VIH las
intramamaria13. alteraciones radiológicas son mucho más
La tuberculosis mediastínica se puede frecuentes, de tal forma que 9 de cada 10
presentar en forma de disfagia, perfora- pacientes VIH + presentan una radiología
ción esofágica, parálisis de cuerdas voca- torácica sugestiva de tuberculosis activa
les y oclusión de la arteria pulmonar simu- pulmonar en asociación a la linfadenitis
lando un TEP. tuberculosa8.
La linfadenitis tuberculosa intrabdomi-
Punción aspiración con aguja fina
nal generalmente afecta a los ganglios peri-
(PAAF)
portales seguido de los peripancreáticos y
de los mesentéricos. En pacientes VIH negativos la realiza-
ción de citología, baciloscopia y cultivo de
La afectación de los ganglios periporta-
las muestras obtenidas por punción aspi-
les puede manifestarse en forma de icteri-
ración con aguja fina puede producir resul-
cia, trombosis venosa portal e hiperten-
tados variables, habiéndose objetivado
sión portal. Se han descrito casos de
que sin embargo en pacientes VIH + el ren-
hipertensión renovascular por compresión
dimiento de esta prueba es mucho mayor.
de arterias renales por linfadenitis tuber-
El rendimiento de la PAAF se puede incre-
culosa.
mentar si se realiza PCR para ADN del baci-
En los pacientes con infección VIH o lo en las muestras obtenidas. Incluso aun-
estadio SIDA es más frecuente encontrar que se realice PCR en las muestras, se
casos de diseminación linfática con afecta- recomienda la realización del cultivo ya
ción de más de una localización; también de que permitirá obtener el antibiograma.
forma más frecuente estos pacientes sufren
síntomas generales como fiebre, sudoración Biopsia del nódulo linfático
y pérdida de peso. Todo ello obliga a realizar
un diagnóstico diferencial con: Cuando no haya sido posible llegar al
diagnóstico por medio de PAAF, estará
– Neoplasias (linfoma Hodgkin y no indicado la realización de biopsia ganglio-
Hodgkin, metástasis). nar. La presencia de granulomas caseifi-
– Otras infecciones ( micobacterias atípi- cantes en la histología podrá sugerir el
cas, enfermedad del arañazo del gato, diagnóstico pero no será definitivo ya que
hongos y adenitis bacteriana ). existen otras patologías que pueden pro-
– Sarcoidosis. ducir esta histología. Se prefiere la biopsia
excisional a la incisional por el riesgo de
producir tractos fistulosos. Si la adenopa-
Diagnóstico tía es de localización mediastínica, se
El diagnóstico definitivo se realiza requerirá la realización de una mediasti-
mediante la histología y el cultivo del noscopia. En la pieza quirúrgica, se realiza-
material linfático. rá examen histológico, baciloscopia, culti-
vo y si es posible PCR para Micobacterium
PPD (Tuberculina) tuberculosis.
Es positiva en la mayoría de los pacien-
tes con linfadenitis tuberculosa sin embar- Pruebas de imagen
go, un test negativo en pacientes VIH+ no Por medio de pruebas de imagen como
excluye el diagnóstico8. la ecografía se puede diferenciar las ade-
nopatías cervicales tuberculosas de las de
Radiología torácica causa tumoral en función del tamaño, eco-
En algunos pacientes se podrá objeti- genicidad, la afectación del tejido celular
var en las radiografías de tórax un engro- subyacente y la presencia de necrosis.
samiento pleural o fibrosis apical residual Pero sobre todo la ecografía servirá de
de un proceso tuberculoso previo. En una guía para la realización de la PAAF.
minoría se encontrarán alteraciones pro- En la TC con contraste la evidencia de
pias de una tuberculosis activa. En cam- adenopatías paraórticas superiores, mesen-
puede ocurrir hasta en el 10% de los casos. vías urinarias inferiores es altamente
También se acompaña en ocasiones de sín- sugestiva de tuberculosis urinaria20.
tomas generales (fiebre, pérdida de peso, La confirmación diagnóstica se realiza-
tos y hemoptisis). rá con la demostración del bacilo en la
La manifestaciones extrarrenales inclu- orina, bien sea con la baciloscopia de
yen estenosis ureteral (únicas o múltiples), orina, aunque los resultados falsos negati-
vejiga hipertónica y calcificaciones de vasos vos pueden ser habituales, como con el
deferentes, vesículas seminales y próstata. cultivo de orina para micobacterias. Para
maximizar el rendimiento del cultivo de
Algunos pacientes se encuentran total- orina se recomienda de 3 a 6 muestras de
mente asintomáticos, objetivando piura y/o orina de primera hora de la mañana. Se
hematuria microscópica de forma inciden- pueden encontrar falsos negativos en
tal. Estas alteraciones del sedimento se aquellos casos en que el paciente esté reci-
encuentran hasta en el 90% de los casos. biendo tratamiento tuberculostático o
Generalmente la creatinina en plasma se antibióticos de amplio espectro que pue-
encuentra dentro de la normalidad y es raro dan inhibir el crecimiento de la micobacte-
hallar proteinuria y cilindros celulares en el ria. La baciliuria ocurre de forma intermi-
sedimento urinario. En algunos casos, la tente por lo que se pueden encontrar
estenosis ureteral puede producir una uro- cultivos positivos solamente entre el 30 y
patía obstructiva con la consiguiente pérdi- el 40% de los casos si las muestras son ais-
da renal19. ladas21.
La hipertensión arterial refractaria es En los pacientes con estenosis ureteral
una complicación rara de la tuberculosis se recomienda control por medio de uro-
renal, pero se puede producir por la proli- grafía endovenosa o ecografía renal cada 6
feración intimal de vasos en áreas cerca de meses durante los 2 primeros años para
la inflamación granulomatosa, por isque- detectar una posible uropatía obstructiva.
mia segmentaria y por la consiguiente libe-
ración de renina. Amiloidosis secundaria
Una amiloidosis secundaria puede ocu-
Diagnóstico rrir en cualquier patología inflamatoria
crónica que cursa con niveles elevados del
Se debe sospechar tuberculosis urina-
reactante de fase aguda como la proteína
ria en pacientes con síntomas urinarios,
amiloide tipo A. Esta patología debe ser
antecedentes personales de tuberculosis y
sospechada en todo paciente con tubercu-
PPD positivo.
losis que comienza con proteinuria gene-
El cultivo de orina es clásicamente ralmente en rango nefrótico. El diagnósti-
estéril, pero concomitantemente puede co de confirmación se realizará al objetivar
existir bacteriuria, acompañado caracte- depósitos de amiloide en la biopsia rectal,
rísticamente por un pH ácido. Un cultivo renal o de la grasa abdominal.
positivo para otro germen, no excluye una
tuberculosis renal. TUBERCULOSIS GENITAL
La urografía endovenosa puede ayudar Endometritis tuberculosa
al diagnóstico, aunque puede ser normal al
La tuberculosis con afectación del trac-
inicio de la enfermedad. Los hallazgos
to genital superior es una patología muy
radiológicos característicos son erosión
rara en los países desarrollados. Frecuen-
de los cálices renales con hinchazón de los
temente ocurre en mujeres jóvenes proce-
mismos (ectasia calicial), necrosis papilar
dentes de países endémicos y en mujeres
y calcificación del parénquima renal. Estos
ancianas con tuberculosis previa sin trata-
cambios son similares a los hallados en
miento tuberculostático adecuado.
pacientes con pielonefritis crónica o
necrosis papilar secundaria por ejemplo a
AINES. A nivel ureteral se puede encontrar Patogenia
estenosis a distintos niveles. La combina- La afectación genital generalmente se
ción de alteraciones en el tracto renal y en produce por siembra hematógena de un
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