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INTRODUCION
-Palpitaciones.
-Disnea.
-Angor.
-Sincope.
-Insuficiencia cardiaca.
-Colapso circulatorio.
-Pulso arrítmico.
CLASIFICACION Y MANEJO
GENERAL DE LAS ARRITMIAS
1.-Frecuencia cardiaca
2.-Anchura del complejo QRS
3.-Ritmo: ¿Regular o Irregular ?
4.-Presencia o ausencia de ondas P y su relación con los com-
plejos QRS
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A R R ITM IA S
S e gún la FR EC UEN C IA
-Irregular. Posibilidades:
-Fibrilación auricular.
-Flutter auricular con conducción variable.
-Taquicardia auricular con bloqueo A-V variable.
-Taquicardia auricular multifocal.
Taquicardia de
QRS estrecho
Ritm o cardiaco
Irregular Regular:
Buscar
P´-QRS
Ondas P Ondas P
presentes ausentes
Masaje del SC
(y/o ADP,ATP
T.auricular verapam ilo)
multifocal Fibrilación
Aricular
T. auricular
con bloqueo
Cede o no Se
Flutter se modifica elentece
Flutter
TPSV
T. sinusal
T. auricular
-Cese de la taquicardia:
-Taquicardia por reentrada nodal.
-Alguna vez, aunque no habitual, taquicardias auriculares.
-Ningún efecto:
-Taquicardia por reentrada nodal o por vía accesoria.
-Taquicarcias auriculares.
Figura 3.
Taquicardia
Sinusal
TAQUICARDIA SINUSAL
DIAGNÓSTICO ECG
Buscar y
-ECG normal con P sinusal y frecuen- tratar los
cia > 100 lpm problem as
-Si frecuencia muy alta, P incluidas en de base
onda T lo cual a veces dificulta el diag-
nostico: Realizar maniobras vágales,
que al frenar frecuencia facilita su re-
Si precisa
conocimiento.
control de
frecuencia:
-Beta-B loq.
SIGNIFICADO CLÍNICO vía oral.
TRATAMIENTO
TAQUICARDIA AURICULAR
DIAGNÓSTICO ECG
TRATAMIENTO
FIBRILACIÓN AURICULAR
DIAGNÓSTICO ECG
SIN TO M ATO LÓ G IA
CARACTERISTICAS
CLÍNCAS -Palpitaciones -S íncope
-M areo -D isnea
-Dolor torácico -E m bolism os
-Desde un punto de vista sistém icos
etiologico:
-FA asociada a Cardio-
patía estructural:
Valvulopatias, Evaluación Inicial
Miocardiopatías dilata- -Anam nesis -ECG de 12
das e hipertrofica, -Exam en físico derivaciones
-Laboratorio:
Cardiopatia hipertensiva -H em ogram a
y en general cualquier -B ioquím ica
patologia cardiaca que -C oagulación
curse con disfunción H. Tiroideas/Ecocardiografia
ventricular izquierda.
-FA asociada a determi-
nados factores
desencadenantes sin CLA SIFIC ACIÓ N
existencia de cardiopatía FA reciente com ienzo
crónica asociada:
Hipertiroidismo, Consu-
< 48h de > 48h o tiem po
mo excesivo de drogas evolución indeterm inado
o alcohol, Miocarditis
aguda, IAM fase aguda,
Postoperatorios de Cirugia Cardiovascular, etc.
-FA solitaria o aislada ( sobre corazón sano ). Aquella que se
presenta en ausencia de Cardiopatía y sin relación con insul-
tos identificables. Es preciso excluir patologías citadas en apar-
tados previos mediante historia clínica, Ecocardiograma y Hor-
monas tiroideas.
-Atendiendo a la sintomatología:
-Pacientes asintomaticos, donde la FA es un hallazgo casual.
-Síntomas habituales, dependientes de 3 variables:
-Respuesta ventricular: palpitaciones, dolor torácico, disnea
y otros signos de insuficiencia cardiaca, mareo o sincope.
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-Fármacos:
-Pacientes sin cardiopatía:
-Grupo Ic (Flecainida-Propafenona).
-Grupo III (Sotalol y Amiodarona en refractarios a los ante-
riores).
-Pacientes con cardiopatía:
-Grupo III (Amiodarona o sotalol).
-Indicaciones:
-En todas las FA de reciente comienzo, con respuesta ventricular
rápida, hasta la cardioversión (espontanea o provocada).
-Fármacos a utilizar:
-De 1ª elección en ausencia de datos de disfunción ventricular:
Calcioantagonistas (Verapamil y Diltiazen) y/o B-bloqueantes.
-De 2ª línea y/o en pacientes con disfunción VI e insuf. Cardiaca:
Amiodarona y/o Digital.
ANTICOAGULACIÓN
IN ES TA B L E E S TA B LE
-C on trol d e fre cu en cia C a rd iov ers ión C a rd iov ers ion e léctrica
v en tric ula r y e spe ra r fa rm a coló gic a g uia da po r eco tran s-
rev ersió n e sp on tán ea . o elé ctrica . e sofág ica
-S i pe rs iste m a s de 48 o
h o ra s: a nticoa gu la ción :
S iem p re re m itir
a ca rd ió lo go
FLUTTER AURICULAR
DIAGNÓSTICO ECG
SIGNIFICADO CLÍNICO
Agudo C ró n ic o
C ard io versión
eléctrica sinc ro- R E M IT IR A
n iz ad a (5 0-1 00 J ) IN G R E S O C A R D IO L O G O
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TRATAMIENTO
TAQUICARDIAS DE LA UNION
AURICULO-VENTRICULAR
DIAGNÓSTICO ECG
SIGNIFICADO CLÍNICO
-Paciente inestable:
-cardioversión eléctrica sincronizada (50-100 J) previa sedación
del paciente.
-Paciente estable (siempre con registro ECG):
-Practicar maniobras vágales (MSC, Valsalva, …).
-Si no eficaz: administrar Adenosina ( dosis crecientes de 6, 12
y 18 mg en bolo iv. rápido ). En ausencia de respuesta o con-
traindicación utilizar Verapamil iv. (5 – 10 mg en 1–2 min.)
-Ante ausencia de respuesta: Cardioversión eléctrica
sincronizada ( 50-100 J.).
-Criterios de ingreso:
-Si precisa cardioversión eléctrica.
-Multiples episodios recientes.
-Síncope acompañante.
-En caso de no precisar ingreso, remitir sin tratamiento, a con-
sultas externas de cardiología.
TRATAMIENTO
BRIHH BRDHH
V1 V6 V1 V6
TV
V1 V6 V1 V6
TSV
-Inestabilidad clínica:
TAQUICARDIA VENTRICULAR
DIAGNÓSTICO ECG
-TV MONOMORFA.
-Sostenidas:
-Si duran mas de 30’’ o precisan cardioversión para su termi-
nación.
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-La aparición e
intensidad de
los síntomas
dependeran de
la frecuencia y
de la enferme-
dad de base:
angor, mareo y
síncope, insufi-
c i e n c i a
cardiaca, shock.
-Siempre debe
ser considerada
como una arrit- Figura 11. Taquicardia ventricular. Formas
mia maligna. clínicas.
-No sostenidas:
-Si duran espontáneamene menos de 30’’.
-Suelen ser asintomáticas.
-Enfoque terapeutico:
-TV no sostenidas: en general deben ser ingresadas en
cardiologia sin tratamiento para completar estudio.
-TV sostenidas:
-Mal toleradas: cardioversión eléctrica.
-Bien toleradas: procainamida (1ª elección) amiodarona (2ª
elección), en caso de persistencia cardioversión eléctrica.
-Siempre deben ingresarse en unidad coronaria o planta de
cardiología con telemetría. No utilizar tratamiento profilác-
tico excepto si hay episodios recurrentes o han sido mal
toleradas (procainamida o amiodarona).
FORMAS ESPECIALES DE TV
-Etiología:
-Típicas de la fase aguda del IAM, sobre todo al producirse la
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-Tratamiento
-Si son prolongadas con perdida de consciencia o parada
cardiaca: C. eléctrica.
-Es importante corregir el problema de base:
-Suspender fármacos responsables.
-Tratar las alteraciones electroliticas.
-Si hay bradicardia o bloqueo aumentar la frecuencia con
isoproterenol o marcapasos temporal.
-Administrar Sulfato Mg iv. siempre, aún con niveles
plasmaticos normales ( 1-2 amp iv. de Sulmetin en 1-2 min y
después 12 amp / 24 horas).
BRADIARRITMIAS
-Bradiarritmias sinusales.
-Bradiarritmias de origen en el nodo A-V.
-Ritmo Nodal:
-El foco marcapasos que produce el ritmo cardiaco se localiza
en la unión A-V.
-En ECG aparecen complejos QRS de morfología normal a
una frecuencia aproximada de 40-60 lpm.
-Las ondas P estarán ausentes si la disfunción es sinusal y
pueden preceder, coincidir o ser retrogradas al QRS en el
bloqueo A-V (disociación auriculoventricular).
-Ritmo Ideoventricular:
-El foco de escape esta en las ramas del haz de Hiss o siste-
ma de Purkinje.
-En ECG aparece una sucesión de latidos de morfología
aberrada a una frecuencia de 20-30 pm.
-Las ondas P están ausentes (bloqueo sinusal) o presentes
(retrogradas o normales) disociadas del QRS en el bloqueo
A-V.
BRADICARDIA SINUSAL
DIAGNÓSTICO ECG.
SIGNIFICADO CLÍNICO
MANIFESTACIONES ECG
Las manifestaciones mas frecuentemente encotradas y que nos
deben hace sospechar esta entidad son:
-Bradicardia sinusal
-Pausas sinusales y diferentes grados de bloqueo
sinoauriculares.
-Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, y en oca-
siones rápida alternando («Sd. bradicardia-taquicardia»).
SIGNIFICADO CLÍNICO
Es conveniente diferenciar 2 formas:
TRATAMIENTO
Indicado en formas sintomáticas.
-Formas transitorias:
-Tratar la causa
-En pacientes con bradicardias severas o sintomáticas: Atropina
iv (1 mg. en bolo)
-Ante la persistencia de los síntomas se hace necesario la im-
plantación de un marcapasos transitorio, en lo que se resuelve
el problema de base.
-Formas crónicas:
-Marcapasos definitivo.
BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES
DIAGNÓSTICO ECG.
Clasificación:
INTOXICACION DIGITALICA
MANIFESTACIONES ECG
Son arritmias típicas de la intoxicación digitalica:
-Taquicardia auricular (con bloqueo A-V asociado).
-Taquicardias de la Unión (incluyendo ritmo acelerado de la
unión).
-Taquicardia ventricular.
-Bigeminismo ventricular.
-Bradiarritmias: bloqueos sinoauriculares y A-V.
-“ Regularización del ritmo” en pacientes con Fibrilación o Flutter
auricular (por bloqueo A-V completo y presencia de ritmo nodal
regular).
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ACTITUD TERAPÉUTICA
-Estable:
-Monitorización ECG.
-Corregir alteraciones hidroelectrolíticas.
-Inestable:
-Arritmias ventriculares:
-Anticuerpos antidigoxina.
-Lidocaina o fenitoina.
-Marcapasos provisional.
-C. eléctrica si FV, mala tolerancia o refractaria.
-Bradicardia extrema y bloqueos AV avanzados:
-Atropina.
-Marcapasos trasitorio.
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN
CARACTERISTICAS ECG
-Fibrilación auricular:
-Esta arritmia conducida a través de una vía accesoria ocasio-
na complejos QRS ensanchados, irregulares y rápidos (espe-
cialmente si el periodo refractario de la vía accesoria es corto).
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ASPECTOS CLÍNICOS
TRATAMIENTO
-Bient toleradas:
-Taquicardias de QRS estrecho: proceder como en protocolo
ARRÍTMIAS EN EL EMBARAZO
-FIBRILACIÓN AURICULAR:
-FLUTER AURICULAR:
-Poco frecuente en el embarazo. Suele aparecer sobre cardio-
patía u otros factores desencadenantes (pericarditis,
tirotoxicosis, alcoholismo, etc.), rara vez son ideopaticos.
Objetivo: restauración del ritmo sinusal:
-Actitud y manejo:
-Maniobras vagales. Si persiste:
-Adenosina iv. en bolo rápido. Si persiste:
-Propanolol iv. y si es refractaria proceder con procainamida.
-Como ultima opción y/o mala tolerancia hemodinámica:
cardioversión eléctrica.
-Manejo:
FARMACOS ANTIARRITMICOS
PREPARADOS COMERCIALES.
INDICACIONES.
PAUTAS DE DOSIFICACION. EFECTOS INDESEABLES
DIGOXINA
-Preparados: Digoxina® ampollas y comprimidos de 0,25 mg.
-Digitalización rápida: 0,50 mg. iv. inicial / seguido de 0,25 mg en
2 horas / y después 0,25 mg cada 6 horas hasta administrar 1-1,5
mg en 24h. según peso.
-Dosis de mantenimiento(orientativo): En <70 años: 0,25 mg/día;
Si >70 años: 0,125 mgr/día.
-Nivel terapéutico: 0,8-2 ng/ml. Vida media: 36 h.
-Nota: En insuficiencia renal el intervalo de administración depen-
derá del aclaramiento de creatinina.
ADENOSINA
-Preparados. Adenosin difosfato: Adenocor® (viales de 2 ml = 6
mg).
-Dosificación: Bolos crecientes de 6, 12 y 18 mg cada 2-3 min.
-La administración debe ser en embolada, seguido de lavado rápi-
do de la vía
-Pueden producir sofoco, sensación de falta de aire u opresión
torácicas pasajeras.
-Efecto máximo a los 10-30 sg. Vida media de Adenosina: < 10
segundos
-Contraindicados en antecedentes de asma o broncoespasmo e
IAM. Interacción con teofilina y dipiridamol.
VERAPAMIL
-Preparados. Manidon® amp. de 2 ml = 5 mg. / compr. 80 mg;
compr retard 120 mg; Hta 240 mg.
-Dosificación. Vía iv.: 5 mg durante 1-2 min; que se puede repetir
en 5-10 min (máximo: 15 mg.) / Vía oral: 240-480 mg al día.
-Inicio efecto iv.: a los 2 min, pico a los 5 min. y desaparece en 20
min.
-Dosis de mantenimiento: 80 mg / 8 h. o 120 retard / 12 h. (máxi-
mo 480 mg/día)
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BETABLOQUEANTES
Propanolol
-Preparados. Sumial®: amp de 5 mg (5 ml.); compr de 10 y 40 mg.
-Dosificación. iv: 0,5-1 mg que puede repetirse cada 5 min, hasta
un máximo de 5 mg. Por vía oral: 10-40 mg / 6 h.
-Inicio de efecto iv: 1 min. / Tras administración v. oral: 30 min - 1
hora.
-Contraindicaciones: ICC, Broncoespasmo, Hipotensión.
Sotalol
-Preparados. Sotapor® compr de 160 mg
-Dosificación habitual: 80-160 mg / 12 h.
-Inicio de acción: en 2,5 – 4 horas
-Puede producir: Torsade de pointes, sobre todo en pacientes con
hipokaliemia.
-Contraindicaciones: Sd. de QT largos, ICC, Broncoespasmo,…
AMIODARONA
-Preparados. Trangorex® amp de 150 mg / compr de 200 mg
-Dosificación. iv: 300 mg (2 amp) disueltas en 100 cc de Glucosado
al 5% en 20–30 min y después 600 mg (4 amp) en 250-500 cc de
Glucosado en 8 horas. / Por vía oral 200 mg cada 8 horas durante
1 semana; 200 mg cada 12 horas la siguiente semana; y de man-
tenimiento 200 mg cada 24 horas.
-Contraindicaciones: Bradicardias y bloqueos A-V, alteraciones
de la función tiroidea, Hipersensibilidad al yodo y embarazo.
-Nota. Sus principales efectos secundarios son extracardiacos (al-
teraciones de la función tiroidea y hepática e infiltrados pulmonares)
y en relación sobre todo con su administración crónica, motivo por
el que es preciso realizar controles periódicos.
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PROCAINAMIDA
-Preparados. Biocoryl® viales de 10 ml = 1 gr. / cápsulas de 250
mg
-Dosificación. iv: 10 mg/Kg a un ritmo aproximado de 50 mg/min
(se puede administrar diluido: 1 amp de 1 gr en 100 cc de suero
fisiológico a 5 ml/min)
-Dosis de mantenimiento: 1-4 mg / min (preparar 2 gr en 500 cc
de fisiológico e iniciar perfusión a 30 cc/hora = 2 mg/min).
-Precauciones. Cuidado con la posible hipotensión arterial tras su
administración sobre todo si se realiza en bolo iv (monitorizar TA),
control de un posible ensanchamiento del QRS y alargamiento del
P-R y QT ( si mayor del 50% suspender el fármaco ).
-Contraindicado. Bloqueo A-V, ICC, IAM e insuf. hepática y renal
graves.
FLECAINIDA
-Preparados. Apocard® amp de 150 mg / compr de 100 mg.
-Dosificación. iv: 2 mg/Kg ( para un peso normal: 1 amp de 150
mg diluido en 100 cc de suero glucosado o fisiológico a pasar en
15-20 min ). Por vía oral: 50-100 mg / 12 h.
-Efectos secundarios:
-Conversión de una FA en Flutter con frecuencia auricular
lo suficientemente disminuida como para mantener conduc-
ciones A-V 1:1 y esto puede comprometer hemodinamicamente
al paciente (sobre todo a cardiopatas)
-Potencial riesgo de “proarritmias” (de origen ventricular).
Evitar en lo posible su administración a pacientes con cardio-
patía (insuf. cardiaca, Card. Isquemica, Miocardiopatias,…).
En cambio si se utiliza en pacientes sin cardiopatía estructural
representan un procedimiento seguro y efectivo.
-Contraindicaciones:
-Insuficiencia cardiaca
-Bloqueo A-V de 2º o 3º grado, o bloqueo de rama derecha
asociado a hemibloqueo anterior (bloqueo bifascicular).
-Cardiopatía: Infarto de miocardio agudo o reciente,
valvulopatias clínicamente significativas y miocardiopatias con
disfunción ventricular manifiesta.
-Fibrilación auricular de larga evolución.
-Shock cardiogenico
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LIDOCAINA
-Preparados. Lidocaina® amp. al 1, 2 y 5 %
-Dosis iv: bolos de 1-2 mg/Kg (50-100 mg), que pueden repetirse
cada 5-10 min, hasta un maximo de 3 mg/Kg, seguido de perfu-
sión continua de 1-5 mg/min.
-Preparación. Bolos iv: Lidocaina al 1% (5 ml = 50 mg); Lidocaina
al 2% (5 ml = 100 mg); Lidocaina al 5% (1 ml = 50 mg). Perfusión:
2 gr en 500 cc de glucosado al 5% a 15-60 ml / hora.
-Reducir dosis al 50% en: Cirrosis, Shock cardiogenico e ICC;
tambien en > 70 años.
-Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos tipo amídico,
bloqueos sinoauriculares, A-V o intraventricular grave.
-Efectos secundarios: parestesias, temblores, confusión, vision
borrosa y convulsiones.
ATROPINA
-Preparados. Atropina® amp de 1 ml = 1 mg.
-Dosis iv: bolos de 0,5-1 mg, que se pueden repetir cada 5 min,
hasta que la frecuencia cardiaca sea > 60 latidos / min. Dosis
máxima de 4 mg/día.
-Inicio de efecto: inmediato tras la administración.
-Precaución: Pacientes con antecedentes de glaucoma.
-Contraindicado: en TV y TSV.
-Efectos secundarios: sequedad de boca, visión borrosa, reten-
ción urinaria, ataxia y alteraciones de la marcha, desorientación y
alucinaciones (mas frecuentemenete estas en el anciano).
ISOPROTERENOL
-Preparados. Aleudrina® amp de 1 ml = 0,2 mg.
-Dosis iv: 0,02-0,06 mg en bolo, seguidos de infusión continua de
1-5 ngr/min.
-Preparación: 2 mg = 10 amp, diluir en 500 cc de glucosado al 5%
y pasar a un ritmo de 15-75 cc / hora.
-Contraindicaciones: Arritmias taquicardizantes, angor, IAM e
hipertiroidismo.
-Efectos secundariso: palpitaciones con extrasístoles y taquicardia,
hipertensión arterial, rubor facial y temblor fino.
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CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN
CARDIOVERSIÓN URGENTE
-Se realiza por deterioro hemodinámico en pacientes con
taquicardias con QRS distinguibles. Previamente premedicar con
Midazolam (Dormicum 1 amp = 3cc = 15 mg. Diluir en 7 – 10 cc de
SF y administrar 3cc; después 1cc/min, hasta dormir al paciente)
o bien con Propofol (amp de 200 mg. Dosis: 2 mg / Kg. Adminis-
trar en bolo iv. lento hasta conseguir el efecto deseado ).
-Indicaciones:
-Flutter o Fibrilación auricular con: deterioro hemodinamico
o en conducción por vía accesoria. Energía: en flutter empezar
con 50 J; si Fibrilación 200J. Aumentar si no resultados.
-Taquicardias supraventriculares que: no respondan a ma-
niobra vágales o tratamiento antiarritmico y no estén causadas
por intoxicación digitalica. Dosis de 50 J.
-Taquicardia ventricular: Dosis de 100 J.
DESFIBRILACIÓN
-Es una cardioversión no sincronizada. Se utiliza cuando los com-
plejos QRS y las ondas T no son distinguibles (Fibrilación ventricular).
Dosis inicial de 200 J. Si no efectivo pasar a 360 J.
-Riesgos asociados:
-Taquicardias postcardioversión (TV o FV).
-Bradiarritmias o asistolia.
-Embolia sistémica o pulmonar.
-Daño miocárdico.
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-Disfunción ventricular
-Edema pulmonar
-Hipotensión