KUESIONER FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

RSUD LABUANG BAJI

TAHUN 2011

Kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini akan membantu peningkatan kualitas
Pelayanan RSUD Labuang Baji di masa yang akan datang. Kerahasiaan identitas dan
jawaban anda sepenuhnya terjamin

Tanggal Kuesioner

No Karakteristik Responden
1 No. Responden : (diisi oleh Pewawancara)
2 Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Umur : ………………………….Tahun
4 Tingkat Pendidikan :
1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMU
5. Tamat D1/D3
6. Tamat S1/Profesi
7. Tamat S2/S3
5 Pekerjaan
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Pegawai Swasta
4. Buruh/Sopir/Petani
5. Pegawai Lepas lainnya
6. Pelajar/Mahasiswa
7. TNI/Polri
8. Lainnya……………………………….……………………………
9. Ibu Rumah Tangga/Tidak Bekerja
5 Jenis pembayaran :
1. Umum
2. ASKES
3. Jamkesmas
4. Jamkesda
5. Lainnya…………………………..………………
6 Berapa kali anda berobat ke Labuang Baji termasuk hari ini :
…………………..kali
7 Poliklinik yang dituju : ………………….…………………………………
8 Pernahkah anda berobat di rumah sakit lain selain RSUD Labuang
Baji
1. Pernah 2. Tidak Pernah
Pilihlan salah satu jawaban yang paling sesuai dengan perasaan anda.

1
Keterangan :

STP = Sangat Tidak Puas

TP = Tidak Puas
P = Puas
SP = Sangat Puas

Kami harapkan saudara/saudari mengisi quesioner kualitas pelayanan rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah
Labuang Baji dengan memberi tanda cross (X) pada kolom penilaian yang telah disediakan sesuai
dengan pilihan jawaban sebagai berikut :

URAIAN JAWABAN
REABILITY STP TP P SP
Kinerja Dokter
1 Jadwal waktu buka poliklinik/visite dokter sesuai STP TP P SP
dengan jadwal
2 Jadwal kedatangan dokter di poliklinik dilaksanakan STP TP P SP
sesuai jadwal
3 Pelayanan yang diterima di rumah sakit efektif untuk STP TP P SP
mengatasi sakit anda
4 Dokter berbicara dengan anda tentang proses STP TP P SP
pengobatan yang anda dapatkan
5 Dokter selalu ada di ruangan pemeriksaan saat jam STP TP P SP
pelayanan
6 Dokter yang ada sesuai dengan jadwal dokter yang STP TP P SP
harusnya bertugas saat itu
7 Jika anda pernah berobat di rumah sakit ini STP TP P SP
sebelumnya. Pelayanan yang diberikan hari ini sama
atau lebih baik daripada pelayanan sebelumnya.
Kinerja Perawat
8 Jadwal datang perawat diinformasikan dengan jelas STP TP P SP
9 Perawat datang sesuai dengan jadwal/tidak terlambat STP TP P SP
10 Anda dilayani perawat sesuai dengan waktunya/tidak STP TP P SP
lambat
11 Lama pengobatan anda cepat (tidak sampai berjam- STP TP P SP
jam)
12 Perawat menjelaskan kepada anda tentang cara STP TP P SP
pemakaian obat.
Pendaftaran/Rekam Medik
13 Jadwal buka/tutup loket pendaftaran diinformasikan STP TP P SP
dengan jelas
14 Ketepatan waktu buka loket pendaftaran STP TP P SP
15 Petugas pendaftaran mengarahkan ke poliklinik STP TP P SP
16 Petugas pendaftaran mengetahui apa yang dibutuhkan STP TP P SP

2
 pasien
17 Kemudahan dalam pendaftaran/prosedur administrasi STP TP P SP
18 Pasien dilayani sesuai dengan urutannya, tidak ada STP TP P SP
pasien yang menyerobot antrian.
Apotek
19 Jadwal buka/tutup apotek diinformasikan dengan jelas STP TP P SP
20 Jadwal buka/tutup apotek sesuai dengan jadwalnya STP TP P SP
21 Petugas apotek selalu ada diapotek STP TP P SP
22 Lama anda menunggu obat anda STP TP P SP
23 Ketepatan pemberian obat STP TP P SP
24 Ketersediaan obat di apotek/ obat selalu ada STP TP P SP
25 Petugas apotek menjelaskan cara pemakaian obat STP TP P SP
26 Kemudahan pelayanan di apotek STP TP P SP
Laboratorium/Radiologi
27 Jadwal buka/tutup laboratorium/radiologi diinformasikan STP TP P SP
dengan jelas
28 Jadwal buka/tutup laboratorium/radiologi sesuai STP TP P SP
dengan jadwalnya
29 Petugas memberikan penjelasan yang cukup tentang STP TP P SP
pemeriksaan
Sistem Administrasi Pelayanan
30 Tarif pelayanan diinformasikan dengan baik STP TP P SP
31 Biaya yang anda bayar sesuai dengan tarif yang STP TP P SP
berlaku
32 Biaya yang anda bayar sesuai dengan pelayanan yang STP TP P SP
anda terima.
33 Rincian pembayaran anda jelas STP TP P SP
ASSURANCE
Dokter
34 Dokter yang melayani sesuai dengan kompetensinya STP TP P SP
35 Pengobatan yang dilakukan sudah berdasarkan bukti / STP TP P SP
penelitian
36 Dokter dalam memberikan pelayanan mampu STP TP P SP
menumbuhkan semangat dan kepercayaan pasien
37 Dokter terampil dalam memberikan tindakan yang tepat STP TP P SP
kepada pasien
38 Pasien merasa aman menerima pelayanan dokter STP TP P SP
39 Dokter menjawab pertanyaan anda dengan baik dan STP TP P SP
ramah
40 Dokter yang melayani anda jujur dan dapat dipercaya STP TP P SP
41 Tindakan dokter bebas dari bahaya, resiko atau STP TP P SP
keragu-raguan
42 Kerahasiaan pemeriksaan anda terjaga oleh dokter STP TP P SP
Perawat
43 Perawat dalam memberikan pelayanan menumbuhkan STP TP P SP
semangat dan kepercayaan pasien
44 Perawat yang meiayani sesuai dengan kompetensinya STP TP P SP
45 Perawat terampil dalam merawat/memberikan tindakan STP TP P SP

3
 yang tepat kepada pasien
46 Pasien merasa aman menerima pelayanan perawat STP TP P SP
47 Perawat menjawab dengan baik dan ramah jika STP TP P SP
ditanya
Pendaftaran/Rekam Medik
48 Petugas pendaftaran/rekam medik terampil ketika STP TP P SP
melayani anda
49 Petugas pendaftaran/rekam medik sopan dan ramah STP TP P SP
ketika melayani anda
Apotek
50 Petugas apotek terampil ketika melayani anda STP TP P SP
51 Petugas apotek sopan dan ramah ketika melayani STP TP P SP
anda
52 Obat yang anda dapatkan dari apotek bebas tidak ada STP TP P SP
yang kadaluarsa
Laboratorim/Radiologi
53 Petugas Laboratorim/Radiologi terampil ketika STP TP P SP
melayani anda
54 Petugas Laboratorim/Radiologi sopan dan ramah ketika STP TP P SP
melayani anda
55 Petugas radiologi tidak pernah salah/ mengulang STP TP P SP
ketika mengambil foto
56 Petugas laboratorium selalu menggunakan jarum yang STP TP P SP
baru ketika mengambil darah dan cara yang digunakan
steril
Sistem Admisnistrasi Pelayanan
57 Petugas kasir dan petugas lainnya terampil ketika STP TP P SP
melayani anda
58 Petugas kasir dan petugas lainnya sopan dan ramah STP TP P SP
ketika melayani anda
59 Jumlah uang kembali tidak pernah kurang (jika ada STP TP P SP
pembayaran)

TANGIBLE
Dokter
60 Penampilan dokter rapi dan bersih STP TP P SP
61 Perlengkapan peralatan medis yang digunakan lengkap STP TP P SP
bersih (tensi,stetoskop,d11)
Perawat
62 Penampilan perawat rapi dan bersih STP TP P SP
63 Penataan ruangan perawatan/pemeriksaan nyaman STP TP P SP
dan bersih
64 Kertas pendukung (resep, surat keterangan sakit, surat STP TP P SP
permintaan laboratorium atau radiologi) selalu tersedia
Pendaftaran/Rekam Medik
65 Tempat pendaftaran bersih dan nyaman STP TP P SP

4
 66 Selalu ada kursi kosong untuk menunggu di tempat STP TP P SP
pendaftaran
67 Petugas pendaftaran/rekam medik bersih dan rapi STP TP P SP
68 Berkas (Map) Rekam Medik anda terawat dan tidak STP TP P SP
kusut/robek
Apotek
69 Ruang tunggu apotek bersih dan nyaman STP TP P SP
70 Petugas apotek berpenampilan bersih dan rapi STP TP P SP
71 Kantong pembungkus obat terdapat nama apotek STP TP P SP
72 Obat disertai dengan kertas petunjuk pemakaian dan STP TP P SP
identitas pasien
Laboratorium/Radiologi
73 Ruang laboratorium/radiologi bersih dan nyaman STP TP P SP
74 Petugas di Laboratorium bersih dan rapi STP TP P SP
75 Hasil laboratorium mudah dibaca STP TP P SP
76 Amplop foto radiologi rapi dan terdapat identitas pasien STP TP P SP
dan jenis foto
Penunjang pelayanan lain
77 Penampilan bangunan fisik STP TP P SP
78 Kebersihan rumah sakit, halaman, dan tempat parkir STP TP P SP
79 Kebersihan kamar mandi STP TP P SP
80 Kamar mandi mudah dijangkau/tidak jauh STP TP P SP
81 Kondisi kamar mandi STP TP P SP
82 Air selalu mengalir di kamar mandi STP TP P SP
83 Lampu di kamar mandi menyala dan terang STP TP P SP
84 Ketersediaan tanda petunjuk tempat-tempat yang ada STP TP P SP
di rumah sakit
85 Ketersediaan kursi roda untuk pasien yang tidak bisa STP TP P SP
jalan
86 Ketersediaan tempat sampah STP TP P SP
87 Ketersediaan kotak saran STP TP P SP
88 Ketersediaan alat pemadam kebakaran STP TP P SP
89 Pencahayaan ruangan di rumah sakit cukup STP TP P SP
90 Ruangan di rumah sakit bebas nyamuk STP TP P SP
91 Ruangan di rumah sakit bebas lalat STP TP P SP
92 Ruangan di rumah sakit bebas kecoa STP TP P SP
93 Ruangan di rumah sakit bebas bau tidak sedap STP TP P SP
94 Terdapat kantin yang bersih, nyaman, dan mudah STP TP P SP
dijangkau
95 Selalu terdapat kursi kosong diruang tunggu STP TP P SP
96 Suasana di rumah sakit nyaman STP TP P SP
97 Terdapat tempat fotokopi yang dekat di dalam rumah STP TP P SP
sakit
98 Terdapat tempat beribadah/musholla yang mudah STP TP P SP
dijangkau
EMPATHY
Dokter
99 Dokter berusaha mengenal pasien yang sedang STP TP P SP

5
 dirawat
100 Dokter dapat berkomunikasi dengan baik STP TP P SP
101 Dokter peduli terhadap keluhan/masalah yang dihadapi STP TP P SP
pasien
102 Dokter sabar dalam memeriksa pasien STP TP P SP
103 Dokter mengutamakan kepentingan pasien STP TP P SP
104 Dokter memberikan kesempatan pasien untuk STP TP P SP
bertanya tentang penyakitnya
105 Dokter selalu tersenyum pada pasien STP TP P SP
Perawat
106 Perawat berusaha mengenal pasien yang sedang STP TP P SP
dirawat
107 Perawat dapat berkomunikasi dengan balk STP TP P SP
108 Perawat peduli terhadap keluhan/masalah yang STP TP P SP
dihadapi pasien
109 Perawat selalu tersenyum pada pasien STP TP P SP
Pendaftaran/RM
110 Ketulusan petugas pendaftaran melayani pasien STP TP P SP
111 Penjelasan petugas ketika anda bertanya STP TP P SP
112 Petugas selalu ada di loket. Apabila antrian panjang, STP TP P SP
petugas mengurangi jam istirahatnya dan terus
melayani pasien
113 Petugas pendaftaran/RM selslu senyum pada pasien STP TP P SP
Apotek
114 Ketulusan petugas apotek melayani pasien STP TP P SP
115 Penjelasan petugas ketika anda bertanya tentang obat STP TP P SP
116 Petugas apotek selslu senyum pada pasien STP TP P SP
Laboratorium/Radiologi
117 Ketulusan petugas radiologi/laboratorium melayani STP TP P SP
pasien
118 Petugas radiologi/laboratorium selslu senyum pada STP TP P SP
pasien
Penunjang pelayanan lain
119 Ketulusan petugas lainnya (kasir, pegawai administrasi, STP TP P SP
satpam) melayani anda
120 Petugas lain (kasir, pegawai administrasi, satpam) STP TP P SP
selalu senyum pada pasien
121 Terdapat petugas informasi yang siap memberikan STP TP P SP
informasi jika ditanya
Akses
122 Rumah sakit ini mudah dijangkau STP TP P SP
123 Ketersediaan kontak person/no telpon rumah sakit STP TP P SP
yang bisa dihubungi
124 Ketersediaan no FAX rumah sakit yang bisa dihubungi STP TP P SP
125 Ketersediaan email rumah sakit yang bisa dihubungi STP TP P SP
126 Kemudahan menghubungi manajemen jika ada STP TP P SP
komplain

6
RESPONSIVENESS
Dokter
127 Dokter memberikan pelayanan yang cepat pada saat STP TP P SP
dibutuhkan
128 Dokter yang memberikan informasi yang jelas dan STP TP P SP
mudah dimengerti tentang masalah yang dihadapi
pasien
129 Dokter memberikan informasi yang jelas tentang STP TP P SP
tindakan medis yang akan direncanakan
130 Dokter memberikan informasi yang jelas tentang STP TP P SP
resep/obat yang diberikan
Perawat
131 Perawat memberikan pelayanan yang cepat pada saat STP TP P SP
dibutuhkan
132 Perawat yang memberikan informasi yang jelas dan STP TP P SP
mudah dimengerti tentang rencana perawatan pasien
133 Perawat memberikan informasi yang jelas tentang STP TP P SP
tindakan keperawatan
Pendaftaran/ Rekam Medik
134 Waktu tunggu di loket pendaftaran sebentar STP TP P SP
135 Petugas mengarahkan segera ke Poliklinik STP TP P SP
136 Petugas tahu apa yang dibutuhkan pasien (merespon STP TP P SP
cepat masalah pasien)
Apotek
137 Petugas apotik melayani dengan cepat dan mudah STP TP P SP
138 Kecepatan penyerahan obat pada setiap penebusan STP TP P SP
resep
Laboratorium/ Radiologi
139 Waktu tunggu di laboratorium/radiologi cepat STP TP P SP
Penunjang Pelayanan Lainnya
140 Saran dan keluhan segera ditangani dengan baik STP TP P SP
141 Ada petugas yang selalu siap membantu pasien di STP TP P SP
ruang tunggu
LOYALITAS
Jawablah sesuai dengan yang anda rasakan
STB = Sangat Tidak Bersedia
TB = Tidak Bersedia
B = Bersedia
SB = Sangat Bersedia
142 Jika anda menderita penyakit yang SAMA, bersediakah STB TB B SB
anda untuk berkunjung ke poliklinik RSUD Labuang
Baji
143 Jika anda menderita penyakit yang BERBEDA, STB TB B SB
bersediakah anda untuk berkunjung ke poliklinik RSUD
Labuang Baji
144 Setelah berobat di RSUD Labuang Baji, Apakah anda STB TB B SB
berkenan untuk merekomendasikan rumah sakit ini ke
orang lain ?

7
145 Alasan anda bersedia untuk memanfaatkan kembali RSUD Labuang Baji
karena :
a. Dekat dengan tempat tinggal
b. Dokter spesialis yang lengkap
c. Memiliki teman/keluarga di RS ini
d. Rujukan dari puskesmas/RS lain ke RS ini
e. Lainnya………………………………………..
…………………………………………………