ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS

Dr. William F. Félix Oré

Servicio de Pediatria Clinica
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Niveles de Evidencia de acuerdo al Diseño de los
Estudios según el US Task Force

I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo

aleatorio y controlado diseñado en forma apropiada

II Evidencia obtenida de ensayos controlados bien

diseñados, sin aleatorizacion.

Evidencia obtebnida a partir de estudios de cohorte o

caso-control bien diseñados, realizados preferentemente
en màs de un centro o por un grupo de investigaciòn.

Evidencia obtenida apartir de mùltiples series

comparadas en el tiempo con o sin intervenciòn.
III Opiniones basadas en experiencias clinicas, studios
descriptivos o informes de comites de expertos
Niveles de Recomendaciòn de las Intervenciones Diagnosticas,
Preventivas o Terapeuticas según el US Task Force

I Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es

eficaz, y los beneficios superan ampliamente los perjuicios)

II Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y

los beneficios superan a los perjuicios).

III Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que

la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y
no puede justificarse una recomendaciòn general).

IV Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es

ineficazo de que los perjuicios superan a los beneficios).

V Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el balance entre

riesgos y beneficios no puede ser determinado.
Grado de Solidez de las Recomendaciones
según el US Task Force

Grado de Descripcion
Solidez
A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de
evidencia I
B Basadas directamente en evidencias de nivel II o
extrapoladas (de evidencias de nivel I)

C Basadas directamente en evidencias de nivel II o

extrapoladas de evidencias de niveles II y III
DEFINICION
 DEFINICION

 Inflamación aguda y difusa de los bronquiolos

causada generalmente por virus,manifestada
inicialmente como infección del tracto respiratorio
alto y que se presenta clínicamente con sibilancias y
dificultad respiratoria secundarias a obstrucción
bronquial en menores de 2 años. (Nivel de
evidencia: III)
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
 ETIOLOGIA

 La bronquiolitis es usualmente una consecuencia de una infección viral del

tracto respiratorio.

 El virus sincicial respiratorio es el patógeno más frecuentemente aislado (50-

75%) (Nivel de evidencia: II)

 Otros patógenos en orden de frecuencia son los virus influenza,

parainfluenza, y adenovirus; mas recientemente se ha demostrado la
presencia de rhinovirus, metapneumovirus humano y Mycoplasma
pneumoniae .
 AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA RELATIVA FRECUENCIA(%)
(%)
Virus sincicial 50
respiratorio
Virus parainfluenza 25
 Tipo 1 8
 Tipo 2 2
 Tipo 3 15

Adenovirus 5
Influenza virus 5
 Tipo A 3
 Tipo B 2

Rhinovirus 5
Mycoplasma 5
pneumoniae
Enterovirus 2
Virus herpes simple 2
Metapneumovirus <1

Feign, Cherry et al : Textbook of pediatric infectious diseases. 5ta edn , 2002

 PATOGENIA

Invasion e infeccion del tracto respiratorio alto.

Replicación de los agentes infecciosos en el tracto respiratorio

inferior.

INFLAMACION DE LA VIA AEREA PEQUEÑA

OBSTRUCCION VARIABLE AL FLUJO AEREO

OBSTRUCCION PARCIAL: ATRAPAMIENTO DE AIRE OBSTRUCCION TOTAL: ATELECTASIAS

ALTERACIONES V/Q

HIPOXEMIA
EPIDEMIOLOGIA
 EPIDEMIOLOGIA

 La bronquiolitis ocurre en niños menores de 2 años, aunque más

frecuentemente en niños menores de 1 año y mayor morbilidad en menores
de 6 meses.
 La incidencia en el primer año de vida se estima en 11 de 1000 niños y de
1-5 de cada 1000 nacidos vivos.
 Predomina en varones en una proporción de 1.5 a 1.
 Es una enfermedad estacional con brotes de infecciones secundarias a
patogenos respiratorios virales, las mayores tasas de hospitalizaciones se
observan entre los meses de mayo a diciembre.
 El contagio es directo o por fomites, el virus se elimina por secreciones
nasofaringeas después de 3-7 días luego de la infección inicial y hasta por
3-4 semanas.
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores asociados al riesgo de enfermar

 Relación fuerte
Hacinamiento (Nivel de Evidencia: II)
Tabaquismo pasivo (Nivel de Evidencia: II)

 Relación moderada
Niveles de IgE elevados inducidos por VSR (Nivel de Evidencia: II)
Vías aéreas congénitamente pequeñas (Nivel de evidencia: III)

 Relación débil
Sexo masculino (Nivel de evidencia: II )
Ausencia de lactancia materna (Nivel de evidencia: II)
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores asociados a enfermedad severa (Nivel de

evidencia: II)

 Historia de prematuridad menor a 36 semanas

 Enfermedad cardiaca congénita, especialmente
shunts de izquierda a derecha
 Enfermedades pulmonares crónicas subyacentes.
 Inmunodeficiencia subyacente
 Edad menor a 6 semanas.
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO

 El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales de las vías

respiratorias altas.
 2-3 días después aparecen manifestaciones de afectación
de la vía aérea periférica con tos, disnea, taquipnea y
retracciones. Los signos auscultatorios son muy variables e
incluyen estertores finos inspiratorios, sibilantes espiratorios
y espiración prolongada.
 El distress respiratorio es de grado variable.
 Se presenta fiebre en el 50% de los casos y en ocasiones la
temperatura es mayor a 38.5 ºC y no indica generalmente
infección bacteriana.
 Las apneas pueden ser síntomas de debut, especialmente en
menores de 6 semanas, prematuros o lactantes de bajo
peso.
 CRITERIOS CLINICOS

 Edad menor a 24 meses

 Dificultad respiratoria de comienzo agudo
 Signos de enfermedad respiratoria alta precedente (rinorrea
hialina, estornudos, orofaringe hiperémica sin exudados purulentos).
 Signos de enfermedad respiratoria baja
 Sibilancias y/o estertores bronquiales finos
 Retracciones
 Saturación de oxigeno baja
 Taquipnea
 “Usualmente” el primer episodio de sibilancias

El diagnóstico de bronquiolitis y su severidad se basa en la

interpretación clínica del conjunto de signos y síntomas y no
depende de ningún hallazgo físico especifico o prueba diagnóstica
(Nivel de recomendación: II Grado de Solidez C)
CRITERIOS CLINICOS DE SEVERIDAD (Nivel de Evidencia: II)

 Distress respiratorio severo (con aleteo nasal o quejido)

 FR > 70 (menores de 6 meses) o FR> 60 (mayores de 6
meses)
 Apneas
 Cianosis
 Signos de deshidratación
 Dificultad para la alimentación.
 Apariencia tóxica
 Hipoxemia (Sat02 menor a 92%) o cianosis
 pCO2 arterial > 60.
 Edad menor de 3 meses
 PUNTAJES CLINICOS DE SEVERIDAD

 Existen numerosas escalas clínicas de severidad que utilizan

parámetros como frecuencia respiratoria, cardiaca, esfuerzo
respiratorio, intensidad de las sibilancias u oxigenación.
 Su mayor utilidad es en el seguimiento de eficacia de medidas
terapeuticas.
 No deben reemplazar a la evaluación clínica integral (Nivel
de Recomendación: II, Grado de Solidez C)
PUNTAJES CLINICOS DE SEVERIDAD
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aquellas entidades clínicas que cursan con sibilancias en lactantes:
Infecciosas
 Pertusis

 Neumonía por Clamidia

 Neumonía por aspiración

No infecciosas
 Anormalidades congénitas: Anillos vasculares, Bronquiomalacia, Fístula traqueoesofágica,

 Insuficiencia cardiaca

 Asma

 Exacerbaciones agudas de fibrosis quística

 Aspiración de cuerpo extraño

“La ausencia de antecedentes de síntomas del tracto respiratorio alto debe sugerir
al clínico un diagnóstico distinto a bronquiolitis”.
EXAMENES AUXILIARES
 EXAMENES AUXILIARES

Radiografías de tórax
 Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, no existe un
patrón radiológico típico.
 Los rasgos radiológicos mas frecuentes incluyen
atrapamiento de aire, engrosamientos peribronquiales,
consolidaciones segmentarias y en una minoría de casos
colapso pulmonar.
 Util para la predicción de casos severos o descarte de
otras patologías en casos individualizados (pacientes con
sospecha de insuficiencia cardiaca o
leucocitosis/neutrofilia), pero no debe realizarse en
pacientes con enfermedad leve. (Nivel de
recomendación: I, Grado de solidez: B).
 EXAMENES AUXILIARES

Hemograma y Reactantes de Fase Aguda

 Pueden mostrar leucocitosis leve y linfocitosis relativa con

PCR negativo :estos hallazgos no son específicos.

 En general, los hemogramas y los reactantes de fase aguda

no son de utilidad para el diagnóstico o pronostico de la
enfermedad.

 Considerarse su realización en pacientes con fiebre

persistente, edad inferior a un mes o con signos y
síntomas de enfermedad grave (Nivel de Recomendación:
II, Grado de Solidez: C)
 EXAMENES AUXILIARES

IFI, ELISA o PCR de Aspirado Nasofaringeo

 La muestra debe ser obtenida por aspirado nasofaríngeo.

 No deben realizarse de manera rutinaria

 Tienen utilidad clínica para:

 Implementar medidas de aislamiento o tratamiento antiviral
específico en grupos de riesgo (Nivel de Recomendación: II, Grado
de solidez: B)
 Situación clínica en la que la realización de procedimientos, el
ingreso hospitalario o las prescripción de antibióticos es altamente
probable (lactantes menores de 3 meses con bronquiolitis
febriles, hospitalizados o con compromiso del estado general) en
los cuales la identificación de VSR u otros virus respiratorios podría
facilitar el manejo conservador y ahorrar intervenciones
diagnosticas o terapéuticas (Nivel de recomendación: II, Grado
de solidez: C)
 EXAMENES AUXILIARES

Otros Examenes Auxiliares

De acuerdo al escenario clínico en particular pueden
optarse por los siguientes:
 Niveles de urea, creatinina y electrolitos séricos.

 Cultivos.

 Análisis de gases arteriales.

MANEJO
 OBJETIVOS DEL MANEJO

 Mantenimiento de la hidratación y estado nutricional

 Mantenimiento de la oxigenación :
Mantenimiento de la patencia de la vía aérea
Mantener SatO2 aceptables
 Reconocimiento y manejo precoz de complicaciones
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

 Pacientes con criterios clínicos de severidad

 Pacientes con factores de riesgo para enfermedad
severa.
 Pacientes con incremento de dificultad respiratoria
tras evaluación inicial.
 Pacientes con ambiente sociocultural familiar
desfavorable para el tratamiento o seguimiento
 MEDIDAS GENERALES

Hidratación
 Calcular un aporte hídrico suficiente para cubrir el aumento
de los requerimientos por fiebre, pérdidas insensibles por
taquipnea y otras demandas metabólicas.
 En lo posible utilizar la vía oral si es tolerada en niños con
FR menor a 80, retracciones leves y SatO2 >92% con
oxígeno suplementario.
 La vía oral debe evitarse en pacientes con distress
respiratorio severo, aleteo nasal, quejido, apneas o
evidencias de agotamiento durante periodos de
alimentación (Nivel de recomendación: I Grado de
Solidez: C)
 MEDIDAS GENERALES

Monitoreo fisiológico vital

La evaluación clínica seriada es el aspecto más
importante para detectar un deterioro del estado
respiratorio. Se deben considerar los siguientes
aspectos:
 Apariencia general
 Nivel de hidratación
 Capacidad para alimentarse.
 Uso de músculos respiratorios accesorios
 FC, FR, SatO2.
 MEDIDAS GENERALES

Oxigenoterapia

 Utilizar oxígeno húmedo suplementario bajo las

diversas modalidades de administración para
mantener una saturación de O2 mayor o igual a
92%
 MEDIDAS GENERALES

Patencia de la Vía Aérea

 Mantener cabecera levantada 30º y limpieza con

salino tibio con o sin aspiracion nasal con bombilla
(Nivel de recomendación: I, Grado de Solidez: C)
 MEDIDAS GENERALES

Fisioterapia respiratoria

 No se recomienda la fisioterapia respiratoria al no

existir evidencias directas de su beneficio (Nivel de
recomendación: II, Grado de Solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Suero Salino Hipertónico nebulizado.

 El uso de suero salino hipertónico (NaCl 3%) en

nebulización puede reducir el edema de las vías aéreas
pequeñas y los tapones de moco asociados.
 Uso en volúmenes de 4ml asociado a broncodilatadores
a demanda ha demostrado disminuir los tiempos de
estancia hospitalarias y los puntajes clínicos de
severidad en algunos estudios (Nivel de
recomendación: I Grado de solidez: A)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores

 Eficacia es controversial: Algunos estudios han demostrado

mejoria en síntomas clínicos( SatO2 o puntajes clínicos) al
corto plazo.

 Puede intentarse un ensayo en pacientes con enfermedad

moderada-severa con beta2 agonistas (especialmente en
mayores de 6 meses y/o historia familiar de atopia) o
adrenalina (en pacientes menores de 6 meses)
cuidadosamente monitorizado.

 Deben continuarse los broncodilatadores solo si existe

mejoría significativa del puntaje clínico de severidad
(Nivel de recomendación: III, Grado de solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores

B2-Agonistas

 Se recomienda usar salbutamol en MDI de 100 microgramos

por disparo, iniciar con 2 a 6 disparos a una frecuencia que
dependerá de la condición del paciente.
 En aquellos pacientes con hipoxemia importante o que no
cooperen con la aerocamara puede utilizarse salbutamol en
solución al 0.5% de 0.1 a 0.15 mg7kg/dosis, dosis minima de
1.25 mg y máxima de 5 mg (Nivel de recomendación: III ,
Grado de solidez: B).
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores

Adrenalina nebulizada

 Dosis recomendada es de 2ml de adrenalina común o racémica

1:1000 diluido en 2 ml de suero fisiológico por 10 minutos
cada 30 minutos por 2 dosis.
 Se recomienda suspender su uso si no se evidencia
respuesta clínica significativa después de 1 hora de uso.
(Nivel de recomendación: II, Grado de solidez: B).
 Debe observarse al paciente por lo menos 2 horas después
de la última dosis por el efecto de rebote que puede
presentarse.
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores

Bromuro de ipratropio.

 No se recomienda al no demostrarse ser eficaz

(Nivel de recomendación: I, Grado de solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Ribavirina nebulizada

 Considerarse el uso en pacientes de grupo de riesgo

con infección por VSR confirmada grave y/o que
precisaran ventilación mecánica (Nivel de
recomendación: II, Grado de solidez: C)
 La via de administración recomendada es por aerosol
continuo, mediante un generador de aerosol de
partículas pequeñas, a una concentración de 20 mg/ml
diluido en 300 ml de agua destilada o suero salino, en
12-18h por dia, por 3 a 7 dias.
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Corticoides sistémicos o nebulizados

 No se recomienda el uso sistematico al demostrarse
no ser eficaces. (Nivel de recomendación: II , Grado
de solidez: B).
 Puede considerar en pacientes con enfermedad
severa, en asociación con adrenalina o aquellos
con respuesta inicial a ensayo con B2 agonistas
(Nivel de recomendación: III. Grado de solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio

CPAP o BiPAP
 Contribuye a disminuir el trabajo respiratorio,
prevenir atelectasias y mejorar la distribución de
gases en vías aéreas con obstruccion.
 Se sugieren las técnicas de ventilación no invasiva
como una alternativa o paso intermedio antes de la
ventilación invasiva , especialmente en pacientes con
apneas frecuentes (Nivel de recomendación: II,
Grado de solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio

Ventilacion mecánica
 Considerarse en aquellos pacientes con insuficiencia
respiratoria (hipoxia y/o hipercapnia refractarias y
secundarias a bronquiolitis moderada-grave), apneas
recurrentes con fracaso a ventilación no invasiva o riesgo
inminente de paro cardiorrespiratorio (Nivel de
recomendación: II, Grado de solidez: C).

 Se prefieren los modos controlados por presión, con

frecuencias bajas , tiempos inspiratorios cortos y picos de
presión lo mas bajos posibles para tratar de minimizar el
riesgo de atrapamiento y minimizar el barotrauma.
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio

Heliox
 Considerar en bronquiolitis moderada-severa

utilizado con mascarilla con reservorio y de

forma continua a una concentración de 70/30;
en los casos graves y/o refractarios se
recomienda utilizar el heliox combinado con
CPAP (Nivel de recomendación: II, Grado de
solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio

Surfactante
 Se recomienda en bronquiolitis grave en ventilación
mecánica, demostrándose reducción en el tiempo de
ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos.
 Dosis sugerida es de 50mg/kg /dosis de surfactante
natural derivado porcino por 2-3 dosis colocados a
traves del TET. ( Nivel de recomendación: II, Grado
de solidez: B)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio

Metilxantinas
 Puede estar justificado en bronquiolitis y
apneas en neonatos y lactantes con
antecedentes de prematuridad. (Nivel de
recomendación: III, Grado de solidez: C)
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas Preventivas

Inmunización

La inmunización pasiva con palivizumab es efectiva en

menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica,
historia de prematuridad (menos de 35 semanas de
gestación) o cardiopatías congénitas. La dosis es de 15
mg/kg administrada en 5 dosis mensuales durante la estación
de mayor prevalencia de VSR (Invierno). (Nivel de
recomendación : I, Grado de solidez: A)
 Medidas Preventivas
Lavado de Manos

 Es la medida más importante para evitar la

diseminación intrahospitalaria de VSR. Debe realizarse
antes y después del contacto con los pacientes, luego
del contacto con objetos inanimados próximos al
paciente y tras el retiro de guantes. (Nivel de
recomendación: I , Grado de solidez: C).
 Se prefieren los geles de base alcohólica. Se debe
educar al personal de salud y los familiares sobre la
necesidad y técnica de lavado de manos (Nivel de
recomendación : II, Grado de solidez: C)
 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES (N=684) NUMERO %

Falla respiratoria 96 14
Apnea 60 9
Atelectasias/Consolidacion 293 43

Hiperinsuflacion 142 21
Estridor 9 0.2
Otitis media 173 24
Neumonia bacteriana 52 7
Sepsis 40 6
Alteracion hemodinamica 37 5

Arritmias 17 2.5
Anemia 41 6

Hiperkalemia 69 10
Hipokalemia 45 6.6

Wilson D. F Complications in infants hospitalized for bronchiolitis or respiratory syncitial

pneumonia. J Pediatr; 143: s142-9.
Criterios de Evaluación por Intensivista Pediatra y/o
Admisión a Cuidados Intensivos

 Apariencia tóxica.
 Apneas frecuentes

 Signos de falla respiratoria

 pO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4
 pCO2 mayor de 60 o en aumento
 Distress respiratorio severo.

 Inestabilidad hemodinámica.
 PRONOSTICO

 Es en general bueno.
 Duración de enfermedad es de
aproximadamente1 a 2 semanas sin secuelas
 El porcentaje de niños hospitalizados es de 1-

3% y la letalidad es de alrededor de 1%
 ALGORITMO
DE DECISIONES CLÍNICAS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO DE BRONQUIOLITIS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA HNERM 2010
MUCHAS GRACIAS