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Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
SEMIOLOGIA PEDRIATRICA
Docentes participantes:
SEMIOLOGIA PEDIATRICA
DATOS DE FILIACION
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas
al examen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico
al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitud
amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar
para establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la
confiabilidad de los datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes
acompañan al menor.
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B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar
de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable,
alcantarillado, gas, sistema de calefacción).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo,
ruptura de membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de
sufrimiento fetal.
Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.
3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1·, 3·,5· y 10·.
Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en
el pretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y
resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad
metabólica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.
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2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el
calendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de
Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han
introducido, aunque restringidas al área privada.
PAI COMPLEMENTARIAS
-24m. -Pneumo 23
-48m. -Triple
-Sabín oral
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-6años -BCG
(1° Básico) -Mixta dT
3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.-
Actividad Edad
5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde el
comienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripción
detallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,
pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,
equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es
fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma.
Suturas. Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.
CARA:
CUELLO:
COLUMNA:
TORAX.
ABDOMEN:
GENITO-ANAL:
Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral.
Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto
inguinal: hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto,
cantidad, olor, etc.
Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.
EXTREMIDADES:
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
CABEZA Y CUELLO
Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son
determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la
adolescencia.
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CABEZA
CARA.
TIPO DE FACIES
A.- Infectocontagiosas:
3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de
observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo
esta patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas
y otras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha
sido vacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10
años. El trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una
contractura tónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con
párpados semicerrados y risa sardónica.
4.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida
como ´signo de la cachetadaµ por el color enrojecido de las mejillas.
BOCA Y GARGANTA.
- Malformaciones
-Nódulos:
* Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias.
* Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de
un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
* Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina).
* Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia).
* Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido
de carbono).
- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y
faringe.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación,
etc...).
- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).
A.- Lengua:
Características morfológicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas, anemia.
- Papilas (normales o atróficas).
- Simetría (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética, fisuras, lengua escrotal, falsas
membranas.
- Posición (normal, glosoptosis o protrusión).
- Movimientos.
- Geográfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:
Lengua
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Extensiones melanóticas Poliposis (Síndrome de Peutz)
Negra Congénita, antibióticos por vía oral
Pacientes que sangran por la boca
Rojo vivo Enfermedad de Kawasaki
Peluda Debilidad, síndrome de inmunodeficiencia
Humana
Petequias Anomalías plaquetarias
Abuso sexual
B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son:
pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidémica.
- Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cándida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesículas (estomatitis herpética, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encías.
- Gingivitis (inflamación).
- Escorbuto (tumefacción y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrófica, consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).
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D.- Dientes.
Cronología de la erupción dentaria
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Primaria Secundaria
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Maxilar
Incisivo central 7 ½ meses Incisivo central 7-8 años
Incisivo lateral 9 meses Incisivo lateral 8-9 años
Cúspide (canino) 18 meses Cúspide (canino) 11-12 años
Primer molar 14 meses 1er bicúspide 10-11 años
Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años
Primer molar 6-7 años
Segundo molar 12-13 años
Tercer molar 17-21 años
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Mandibular
Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 años
Incisivo lateral 7 meses incisivo lateral 7-8 años
Cúspide 16 meses Cúspide 9-10 años
1er molar 12 meses 1er bicúspide 11-12 años
Segundo molar 20 meses 2° bicúspide 11-12 años
Primer molar 6-7 años
Segundo molar 11-13 años
Tercer molar 17-21 años
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1.- Número:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupción.
- Caída precoz.
- Dientes supernumerarios.
E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y así se aprecia:
c - Frenillo.
- Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales.
- Flegmones.
H.- Uvula:
Tamaño y Forma.
I.- Amígdalas:
Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier
tipo.
Algunas de estas alteraciones son:
A.- OJOS.
1.- Desarrollo de la visión. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la
mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. El RN de
término es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Así, frente a una luz
intensa pestañea, hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los
párpados. Al mes un bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver
objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. La fijación binocular es posible
sólo a partir de la quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5°
mes de vida. Entre el 3° y 4° mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es
capaz de seguir con la mirada un objeto. Después del 6° mes comienza a aparecer
una verdadera coordinación entre los ojos y las manos. Sin embargo el niño solo
logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.
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En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del
niño por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En niños
mayores se puede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores
vivos.
En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que se
realizará en el siguiente orden:
- Examen de párpados.
- Examen de aparato lágrimal.
- Examen de globo ocular.
Párpados:
3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de los
párpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de los
músculos palpebrales.
4.- Borde palpebral.
a.- Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento, cuando son
pequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. Nódulos movilizables
por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman
chalazión y obedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis
seborreíca localizada, pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo, las
escamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.
c.- Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentemente
vuelto hacia fuera.
d.- Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro que
pueden ulcerar la córnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.- Glándula lagrimal.
2.- Conductos.
3.- Secreción.
La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no es
palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija la
mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible
observarla hasta del tamaño de un garbanzo,
Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampión,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una
tumefacción inflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo
constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal.
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4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompañar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior. Se
encuentra dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino,
como un tumor del ángulo pontocerebeloso.
6.- Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). Los límites normales varían
entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminución en la deshidratación.
7.- Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de
parálisis o parestesia de los diferentes músculos.
2.- Cornea:
a.- Tamaño:
- Megacórnea en el glaucoma.
- Microcórnea en la microftalmia.
b.- Transparencia:
- Normalmente es totalmente transparente.
- Nubéculas, son opacidades mínimas.
- Máculas y leucomas, opacidades más grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.
3.- Esclerótica.
a.- Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación
constitucional.
4.- Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus:
hipopión o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.- Situación: en el centro o desplazada.
b.- Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congénitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
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NARIZ.
I.- ANAMNESIS.
c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética, diftérica o por cuerpo
extraño.
4.-Dolor.
- Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
- Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.
- Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
- Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.
a.- Externa:
- Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el
vestíbulo, rinitis vestibular: escrófula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sífilis congénita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatías, acidosis, intoxicaciones.
b.- Interna:
2.- PALPACION.
CAVUN NASOFARINGEO.
OÍDOS.
I.- ANAMNESIS.
1.- Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla
como un dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la
mitad del cráneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el oído, en la
parotiditis y amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad
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2.- Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. Se debe precisar la fecha de
comienzo, duración y alguna característica para orientación general:
a.- Fiebre.
b.- Vómitos.
c.- Deshidratación.
d.- Desnutrición
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II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,
eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).
c.- Pabellón auricular: anomalías morfológicas, apéndices preauriculares (defectos de
desarrollo del primer arco branquial), fístulas congénitas uni o bilaterales,
separación excesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida
a otras (aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios,
es un importante signo de mastoiditis. Implantación baja de los pabellones:
mongolismo. Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalías del pabellón que en
ocasiones coexisten con malformaciones urinarias, como en el síndrome de "Potter":
malformación del pabellón, ausencia de cartílago, pabellón bajo y pequeño y
anomalía urinarias varias como agenesia renal, ectopía, hidronefrosis.
d.- Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías pueden
depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticos
epicraneales u oculares.
e.- Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción, edema y
empastamiento en la otoantritis del lactante, así como también borramiento del
pliegue posterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor.
2.- PALPACIÓN.
Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos:
a.- En la otitis media y a veces, también en la externa, la presión del trago es
dolorosa.
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b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del
surco retroauricular.
c.- En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides.
d.- En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular.
Palpación.
Palpación de la tráquea
En el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación
hacia la derecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el
resto, en sentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las
desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del
tórax, neumotórax y derrames pleurales.
Tiroides.
extremo superior del tíroides queda por debajo de él. El istmo cruza por delante de
la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la tráquea. Se debe precisar el
tamaño y consistencia de la glándula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando
los bocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea, dificultad
respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un
soplo en esa región.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la
adolescencia, en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento de la
actividad tiroídea.
GANGLIOS.
I ANAMNESIS.
Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa
bucal, caries dentarias, amígdalas, conjuntivas, región anogenital, erosiones o
heridas de la piel y del cuero cabelludo).
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Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el
piso de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes,
las encías y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior, encía inferior y
la punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo
que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los más frecuentemente
comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados
por el esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores
drenan las amígdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la
laringe, el esófago y la tráquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores
inferiores recibe linfáticos de la extremidad superior, pared torácica anterior,
pulmones y mediastino.
Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de la
faringe y, como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos días, son de
escasa importancia. Enfermedades sistémicas virales, como la rubéola, producen
adenopatías, occipitales especialmente, sensibles a la palpación y que persisten por
semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta
hemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel
de la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crónicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes
causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguño de gato,
toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infección
aguda. Los ganglios indoloros, elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia y
patologías neoplásicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierda
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Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas, entre
ellas la artritis reumatoídea juvenil, que se acompaña de erupción cutánea,
esplenomegalia y fiebre alta intermitente.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION
El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. El llanto pudiera
perturbar su adecuado reconocimiento. Quizás es preferible inspeccionar y palpar el
tórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la
forma general y la circunferencia del tórax. Se debe medir la circunferencia del tórax
en la linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la
circunferencia del cráneo durante los 2 primeros años de vida. Luego la sobrepasará.
En niños muy robustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del
cráneo, incluso en los 2 pirmeros años. Una marcada desproporción entre estas dos
medidas obliga a comparar con las medidas estandar para niños de la misma edad.
En los niños que presentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la
inspiración y expiración. Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5
cm., si la expansión es menor pudiera existir enfermedad intratoráxica . En
prematuros la caja toráxico es delgada y parece como si el tórax colapsara con cada
inspiración. En el lactante el tórax es casi redondo con diámetro anteroposterior y
transverso similar; con el crecimiento el tórax se espande a expensas de su diámetro
transverso. Un tórax redondo (enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere
enfermedad crónica como asma. Tórax en embudo, pectus excavatum caracterizado
por una depresión esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea o
anomalía congénita. Pecho de paloma, pectus carinatum en el que sobresale el
esternón se suele observar en el raquitismo y osteocondriodistrofias. En niño
pequeño se puede observar xifoides sobresaliente que parece roto; esto es normal. Se
debe observar la existencia o no de aumento de volumen en la unión costocondral
como en el rosario raquítico. En el lugar en que el diafragma abandona la pared
toráxico se produce una depresión circular que se denomina surco de Harrison en los
raquíticos, pero también es posible observarlo en cualquier enfermedad pulmonar,
prematuros y en muchos niños sanos. El ángulo costo esternal es de más o menos
45°; es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menor en desnutridos. Hasta los
6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza a expensas mayoritariamente
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El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por los
siguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. y
aumentan en número, alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. En el lactante
hay mayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El músculo liso bronquial
es escaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 años. El cartílago
está poco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido
antes de los 12 años. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y
flácidas. El diámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido
de sostén aumente 5 veces desde los 0 - 15 años. Esto determina las características
de la vía aérea en el niño. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los
movimientos respiratorios, aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en
la espiración, puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que
el adulto y, con vías aéreas estrechas fácilmente colapsables.
El tórax del lactante es cilíndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco
desarrollo de los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Los
órganos intratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el
niño mayor; el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado
en el lado derecho. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el
niño; en el lactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. La
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I.- ANAMNESIS.
1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Tos espiratoria
paroxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o de
vómitos en un niño de menos de 6 meses, es característica de coqueluche o infección
respiratoria inespecífica, incluso meses después de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los niños con bronquitis, infección respiratoria alta con goteo
post nasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar. Tos fuerte no productiva,
perruna o como gruñido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extraño,
crup y ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5
años. La tos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.
Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. El
esputo o expectoración puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute
y no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; ´bitonalµ, en las adenopatías
mediastínicas; y ´débilµ, en los cuadros respiratorios acompañados de dolor.
La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;
seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
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3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia de
un acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompañarse de
cornaje, retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. La
disnea espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa en
bronconeumonia, neumonia y pleuritis.
Edad Frecuencia/min.
RN Prematuro 58
RN Término 44-46
6 meses 40
1 año 35
3 años 24
8 años 20
10 años 19
La palpación es también útil para apreciar signos anormales, tales como el roce
pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes toráxicas,
Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente coincidente con neumotórax o
neumomediastino. Es posible establecer el diagnóstico de la desviación del
mediastino al localizar por palpación la punta del corazón, completándose el
reconocimiento con la auscultación Se puede palpar, además, tumores superficiales;
apreciar la sensibilidad al explorar las apófisis espinosas dorsales, y la desviación de
la tráquea a nivel de la horquilla esternal.
La posición de los lóbulos inferiores serán las correspondientes a las regiones que
abarcan el resto de los hemitórax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el
lóbulo medio en la región medio axilar.
Hay que tener presente, además, que por el gran tamaño del hígado en los lactantes,
el hemidiafragma derecho está más elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, por
distensión del estómago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por
el enfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5
cm., separadas por una amplia zona de parénquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa
por la apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. En el plano anterior, la
matidez hepática relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El corazón
modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube, región
sonora y timpánica que corresponde a la cámara de gases del estómago se encuentra
en el límite entre el tórax y el abdomen a la izquierda y hacia atrás.
Cuando hay disminución de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, según su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, la
matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensación de rechazo del dedo al
percutir: matidez hídrica. Esta matidez adopta en los casos típicos de derrame
pleural, un límite superior parabólico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a
nivel de la línea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y más
suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un
triángulo de sonido claro (triángulo de Garland); en el lado sano se aprecia el
triángulo de matidez paravertebral de Grocco, motivado por la desviación del
mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpánico, como se encuentra en el
neumotórax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades aéreas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuída (lumen bronquial obstruido, ocupación de los alvéolos
derrames pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores más
acentuados).
incluso por palpación. A veces se pueden confundir con los estertores, pero se
caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Se
aprecian como muy próximos al oído y en los 2 tiempos de la respiración. Además
van acompañados generalmente de dolor.
APARATO CARDIOVASCULAR.
I.- ANAMNESIS.
9.- Dolor. El dolor intenso puede ser referido por niños mayores. En el lactante
no es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del
dolor precordial es de interés en pediatría, la pericarditis.
- Normal.
- Cianosis.
- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumática,
coartación aórtica.
- Tinte grisáceo. Es de mal pronóstico, ya que suele encontrarse en los graves
agotamientos miocárdicos.
b. -Facies:
- Facies de los niños azules. Se observa en las cardiopatías congénitas de tipo
cianótico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente
en las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopatía mitral reumática de larga evolución, con
signos de insuficiencia cardíaca. En los casos típicos se presenta la llamada facies
mitral consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte
amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde hay ´chapetasµ de
enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la práctica no es frecuent hoy en
día, por la franca disminución de la fiebre reumática.
c c
c.-Posición:
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, además de la apatía por el juego, o
gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del niño y la relación peso/talla.
1.2.- Inspección de la región precordial.
a.- Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpación, es perceptible a
menudo por Inspección, "latido visible", debido a la debilidad de la pared
costal, sobre todo en niños delgados, emocionalmente hábiles e hiperactivos.
En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su
intensidad y localización.
EDAD SITUACION
- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternón, desde la 2ª a 5ª.
costilla. El área cardíaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a
expensas de la aurícula derecha.
- 2° LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternón a la línea
medio clavícular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternón a nivel de la 2ª costilla, hasta la
línea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5ª costilla.
Se debe recordar que el área de matídez cardíaca puede estar alterada en niños con
un corazón de tamaño normal:
- En el enfisema, estará disminuida;
- en el neumotórax. estará rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estará traccionada hacia el lado enfermo.
c
c
c
- Foco mitral: en la punta del corazón, punto de máxima auscultación de la válvula
mitral.
- Foco tricusipídeo: en la base de apéndice xifoides o en el cuarto espacio
intercostal en el borde izquierdo del esternón, lugar de máxima auscultación de la
válvula trcúspide.
- Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón, lugar de máxima
auscultación de la válvula aórtica.
- Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón, punto de
máxima auscultación de la válvula pulmonar.
RN 120-160
Escolar 80 60-100
e.- Ritmo de galope: debido a la aparición de un 3er ruido. Se origina en las paredes
de un ventrículo muy dañado.
1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a
otra, supeditado a condiciones hemodinámicas especiales.
c c
Tipos de soplos:
a.- Sistólicos.
- Regurgitación. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyección. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastólicos.
c.- Sisto-diastólicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos. Ej.: doble lesión mitral o una CIV complicada con insuficiencia
aórtica.
Características:
- Máxima auscultación base o mesocardio.
- Localizado al principio del sístole; (proto y mesosistólico).
- De corta duración.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posición;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomalía cardiovascular.
PULSO
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los niños pequeños y el pulso
tibial en los niños mayores.
La búsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen físico. Deberá
ser palpable igual en amplitud y tiempo de aparición que el pulso humeral. Un
pulso femoral ausente, débil o retardado sugiere coartación aórtica.
En el síndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir
disminución importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales.
c c
a.- Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpación del pulso radial
o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultación cardíaca.
Taquicardia
Emoción Hipertiroidismo
Ejercicio Toxicidad de los digitálicos
Fiebre Enfermedad cardiaca
Neuroblastoma Feocromocitoma
Enfermedades sistémicas Toxinas
c c
APARATO URINARIO.
I.- ANAMNESIS.
1.- ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audición o papilomas
preauriculares sugieren nefropatía hereditaria.
2.- ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestión agentes nefrotóxicos y hepatóxicos como aminoglicósidos,
metronidazol, sulfas, etc«
3.- ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestión de drogas,
ejercicios bruscos e intensos.
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a.- CANTIDAD:
b. - RITMO:
Incontinencia: micción involuntaria y continua.
- Infección urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. micción frecuente con una cantidad diaria normal de orina.
- Infección urinaria.
Transparencia : turbia
5.- DOLOR.
a.- Cólico nefrítico: comienza con dolor ligero en la región lumbar; de pronto
se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un
hipocondrio, irradiado a la región del periné. Se puede apreciar con todos
sus rasgos en niños mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un síntoma frecuente aunque no siempre
de origen urinario.
c.- Dolor hipogástrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis,
cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el niño como afecciones vesicales y
uretrales.
6.- EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante el día
y se acentúa en la noche.
a.- Edema: afecta primero la cara, especialmente los párpados, luego las
extremidades y por último, se generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel está tensa y brillante. Deja
fóvea que es la huella típica que se produce al hacer presión con un dedo
sobre una superficies ósea, como la tibia, y que tarda en desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteración de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y
enanismo.
d. - Hipertensión arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatías crónicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis.
f.- Compromiso del estado general.
c c
1.- Inspección
a.-Circulación colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetría
2.- Palpación.
c.- Peloteo renal. con la mano colocada en la región lumbar dar pequeños
golpes hacia arriba, de modo que si el riñón está aumentado de tamaño,
la mano aplicada en la pared anterior del abdomen perciba el choque
del riñón rechazado por la otra mano.
Valoración clínica: el "peloteo" y la "sensación de contacto lumbar" son
dos datos típicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas
de las esplenomegalias, al lado izquierdo y de las hepatomegalias, en el
derecho.
d.- Palpación de puntos dolorosos renouretrales: es de difícil apreciación en
el niño pequeño. Se distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ángulo de la 12a
costilla y columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el más constante y guarda relación con la pelvis renal.
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer término. No demanda, ninguna
instrumentación frente a lo cual el niño podría asustarse. Si esto ocurre, el niño
tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deberá practicarse con niño quieto y en forma
reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos
tibias, evitar manos frías, evitar provocación del dolor, cosquillas y distraer la
atención del menor con conversación si ello es posible.
INSPECCION.
Forma.
- Distensión aparente: como la musculatura abdominal del niño es más delgada y
por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal
hasta la pubertad.
- Distensión verdadera: puede deberse a presencia de aire, líquido, tejido sólido
ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atonía de la musculatura abdominal.
* Por Parálisis de la misma.
- Asimetría abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patología de
vísceras huecas o sólidas intraabdominales.
c c
Modalidad Respiratoria:
AUSCULTACION.
RUIDOS PERISTALTICOS.
MURMULLOS VASCULARES.
PERCUSION.
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Niño grande: rodillas flectadas, inspiración profunda, espiración profunda.
Metódica:
-Superficial: comenzando por fosa ilíaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilíaca derecha. Toda área dolorosa
o sensible deberá volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identación de la mano que palpa de más de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rígido, ´en tablaµ en abdomen
quirúrgico, tétanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicación de acuerdo a sectorización anatómica del abdomen:
intensidad, duración, efecto de la descompresión brusca.
-Reconocimiento de vísceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sanguínea,
reticuloendoteliosis, mesénquimopatía, obstrucción de la porta.
Hígado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler año de
vida. Se debe precisar tamaño, consistencia, sensibilidad,excursión
respiratoria, transmisión del latido cardíaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 años.
6 cm. a los 10 años.
8 cm. en el adulto.
c c
INMUNIZACION.
fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e
IgD), de éstas las más importantes son:
OBJETIVOS DE LA VACUNACION:
1.-Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo más semejante posible a la
inducida por la enfermedad natural.
2.-Proteger por un período prolongado contra la infección y reinfección clínica.
3.-Dar origen a reacciones secundarias mínimas o nulas.
4.-Su administración debe ser simple y aceptable.
5.-La relación costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.
c c
ANTIGENOS VACCINALES.
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida útil limitada, especialmente las
víricas a cepas vivas que son muy sensibles a la acción de la luz solar y a mínimas
variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy
importante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy
estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricación del
producto y termina con su administración en el niño. En todas sus etapas
(fabricación de la vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel
local o periférico para su administración) se requiere de sistemas de alarma, control
y registro de temperatura, como asimismo protección de la luz. En general, las
vacunas se mantienen almacenadas entre < 15°C a < 20°C por 3 meses y en los
niveles locales para su utilización inmediata o pronta a O°C o +4°C a +8°C por 1
mes. Una vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los
mismos grados de temperatura por una semana (especialmente las liofilizadas).
Todas las vacunas que están sobre 8°C deben ser eliminadas.
Varía desde completa a parcial. Las vacunas a gérmenes vivos atenuados son las
que mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son
administradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampión,
Rubéola y Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio,
c c
las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado vía oral, deben
administrarse en dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antígenos administrados por segunda o tercera vez
desencadenan una respuesta inmune más rápida e intensa que la primera dosis
(respuesta anamnéstica o secundaria). Según el producto utilizado debe respetarse
un intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria
óptima, como sucede con los mencionados más arriba; este intervalo mínimo es de 2
meses.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996.
Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente
(Tetra ActHib).
VACUNA BCG:
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgo
de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se
mantendría en niveles útiles por unos 10 años. Se administran 5 dosis asociada en
la triple DPT y una dosis en forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden
reforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 años o más de 6 años,
respectivamente. Las edades de administración debe verse en el calendario de
inmunización. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde
1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 años. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y
a 1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son
mínimas: dolor, eritema local y nódulo en el sitio de la inyección (absceso aséptico
por reabsorción del hidróxido de alúmina).
c c
TOXOIDE TETANICO:
Los números de casos y muertes son escasos y esporádicos en relación a los demás
países latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles
bajos de 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en
1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente está constituida por el virus tipo I (Brunílde), t,ipo II (Lansing)
y tipo III (Leon). Se administran 5 dosis por vía oral (2 gotas), en los mismos
períodos que la vacuna DPT; (ver calendario de inmunización). Se requiere un
intervalo de 2 meses entre cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el
intestino más de 6 semanas, con la consiguiente interferencia viral. Carece de
riesgos y produce una inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y
que se establece rápidamente; además, el virus vaccinal se propaga a los contactos
c c
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la más difundida), introducida en
Chile a partir de 1963. El virus se cultiva en células de embrión de pollo. La edad
de administración es actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro se
desplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros países. En casos de
brotes epidémicos, la vacuna debe ser administrada más precozmente (9 meses),
pero debe repetirse después de los 15 meses de edad. La presentación es liofilizada y
contiene dosis mínimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por vía
subcutánea, en piel aseada con agua y jabón y no con alcohol ni alcohol yodado,
porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mínimas: fiebre baja y
erupción morbifiliforme leve entre el 5° y 12° día. Las contraindicaciones son:
enfermedades febriles, niños inmunodeprimidos, individuos alérgicos al huevo (?) y
administración de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y
garantiza una protección superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva.
Las tasas de morbimortalidad en nuestro país se han reducido de 429/27.7
(32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985.
Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 niños muertos por
sarampión o sus complicaciones.
REFERENCIAS:
2.- El empleo de las vacunas en la inmunización del hombre. Pediatría al día 1985;
1: 5 - 20.