I.

PENDAHULUAN

Artritis pirai (gout) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat

deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi
asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Penyakit ini sering menyerang pria paruh
baya hingga manula dan wanita postmenopause. Manifestasi klinik deposisi urat
meliputi artritis gout akut dan kronik yang episodik, akumulasi kristal pada
jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan nefropati gout. Gangguan
metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia (peninggian kadar urat
lebih dari 7,0 ml/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita).

II. PATOGENESIS

Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat
serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang
terjadi serangan. Pada manusia, asam urat diekskresikan sebagai produk akhir
metabolisme purin. Dalam tubuh manusia terdapat hanya sedikit enzim urikase
yang mengkatalisis degradasi asam urat menjadi allantoin. Purin dalam tubuh
didapat dari konsumsi diet purin dan sintesis purin endogen. Purin yang dihasilkan
ini akan menjadi bagian dari asam nukleat. Dalam katabolisme, purin akan
didegradasi menjadi asam urat dengan perantaraan enzim xantin oksidase.

Sintesis purin Nukleotida purin As.Nukleat

dalam tubuh Jaringan

Diet purin
Purin

Asam urat
Urikolisis
intestinal

Ekskresi Renal
 Penurunan kadar urat dalam serum juga dapat mencetuskan pelepasan
kristal MSU dari depositnya dalam tofi (crystall shedding). Pada beberapa pasien
gout atau hiperurisemia asimptomatik, kristal MSU ditemukan pada sendi
metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan
akut. Penurunan temperatur, pH, dan kelarutan urat juga berpengaruh dalam
timbulnya serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada
temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan dapat
menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut..
Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal I (MTP I)
juga berhubungan dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah
tersebut.
Kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovial ke dalam plasma hanya
setengah dari kecepatan difusi air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam
cairan sendi seperti MTP I menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada
siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi
peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan
gout akut pada malam hari.
Inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout. Reaksi ini adalah
pertahanan tubuh non-spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen
penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:
- menetralisir agen penyebab
- mencegah perluasan dari agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.
Inflamasi pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab
yaitu kristal MSU pada sendi. Mekanisme ini diduga disebabkan oleh mediator
kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi
melalui berbagai jalur, antara lain aktivasi komplemen dan selular.
MEKANISME INFLAMASI PADA GOUT
III. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, gout interkritikal, dan
gout menahun dengan tofi, yang merupakan tiga tahapan klasik dari progresifitas
penyakit deposisi kristal urat.

Artritis Gout Akut (Acute Gouty Arthritis)

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam
waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, tiba-tiba terbangun di tengah
malam karena rasa sakit yang hebat hingga tidak dapat berjalan. Gejala biasanya
bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa
hangat, merah, dengan gejala sistematik berupa demam, menggigil, dan merasa
lelah. Pada laki-laki, onset terutama terjadi pada dekade empat sampai enam,
sedangkan pada wanita, pada dekade enam hingga delapan. Onset sebelum usia 30
tahun pada wanita premenopause harus menimbulkan kecurigaan adanya kelainan
defek enzim yang diturunkan, penyakit ginjal yang toksik ataupun yang
diturunkan, atau induksi oleh obat dan bahan toksik lain.
Lokasi yang paling sering adalah MTP I yang biasanya disebut podagra.
Apabila proses penyakit berlanjut dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan
tangan dan kaki, lutut, jari, dan siku. Serangan akut ini sembuh secara spontan
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, rekurensi multipel, dapat mengenai
beberapa sendi. Pada serangan akut yang ringan, keluhan dapat hilang dalam
beberapa jam atau hari. Serangan berat dapat berlangsung berhari-hari sampai
beberapa minggu.
 Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi
purin, konsumsi alkohol berlebihan, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi,
penyakit-penyakit seperti infark miokardium dan stroke, pemakaian obat diuretik
tiazid, pemakaian imunosupresan siklosporin, dan penghentian terapi
adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan glukokortikoid. Penurunan asam urat
secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik (terapui hipourisemik)
juga dapat menimbulkan kekambuhan.
Setelah pulih, pasien masuk pada fase asimptomatik yang disebut periode
interkritikal. Hilangnya gejala secara total selama periode interkritikal adalah
gambaran penting dalam diagnosis gout.

Stadium Interkritikal (Intercritical Gout and Reccurent Episodes)

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode
asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak ditemukan tanda radang akut, namun
pada aspirasi sendi ditemuakn kristal MSU. Hal ini menunjukkan bahwa proses
inflamasi tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Tanpa terapi, sebagian besar
penderita akan mengalami serangan kedua dalam jangka waktu 1 hingga 2 tahun.
Tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka
keadan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan
tofi.
Artritis Gout Menahun (Chronic Tophaceus Gout)
Stadium ini ditandai dengan deposisi urat solid (tofi) pada jaringan ikat,
disertai proses artropati destruktif. Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang
mengobati sendiri penyakitnya sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara
teratur ke dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan
terdapat poliartrikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat.
Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi paling sering pada
cuping telinga, MTP I, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium
ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

IV. DIAGNOSIS LABORATORIUM

Manifestasi klinis yang mengarah ke diagnosis gout harus dikonfirmasi
dengan aspirasi cairan sendi atau deposit tofi. Pada serangan gout akut, ditemukan
kristal MSU yang sebagian besar terletak intraseluler. Cairan terlihat berawan
(cloudy) oleh karena leukosit, dan kristal dalam jumlah besar membuat cairan
terlihat seperti pasta tebal berwarna pucat (thick pasty or chalky joint fluid).
Infeksi bakteri dapat ditemukan bersamaan dengan kristal urat. Jika ada
kecurigaan ke arah artritis septik, cairan harus dikultur. Kristal MSU dapat
ditemukan pada artrosentesis sendi MTP I dan lutut yang sedang tidak dalam
serangan gout akut. Teknik ini berguna untuk menegakkan diagnosis gout
interkritikal (gout between attacks).
Kadar asam urat dalam serum dapat normal atau rendah saat serangan
akut. Hal ini berhubungan dengan terapi hipourisemik atau obat-obatan lain yang
menurunkan kadar asam urat. Tetapi, asam urat dalam serum hampir selalu
meningkat dan dapat digunakan untuk melihat kemajuan terapi hipourisemik.
Kadar asam urat dalam urin 24 jam berguna untuk menentukan risiko
litiasis, menentukan produksi asam urat yang berlebih (overproduction) atau
ekskresi asam urat yang kurang (underexcretion), danmenetukan regimen terapi
hipourisemik yang akan digunakan. Jika ekskresi asam urat >800 mg per 24 jam
pada diet reguler, kita harus memikirkan penyebab produksi purin yang berlebih.
Urinalisis, Blood Urea nitrogen (BUN), hitung leukosit, dan profil lipid berguna
dala menentukan kemungkinan sekuel serangan gout dan penyakit-penyakit lain
yang memerlukan terapi.

V. GAMBARAN RADIOLOGIS
Gambaran radiologis yang khas pada artritis gout menahun (chronic
tophaceus gout) adalah perubahan kistik, erosi berbatas tegas yang dideskripsikan
sebagai punched out lesions dan penggir tulang yang overhanging (Martel’s sign
atau G sign). Gambaran ini berhunbungan dengan kalsifikasi jaringan lunak.
Tetapi, gambaran radiografis serupa juga dapat ditemui pada osteoartritis erosif,
artripati apatit destruktif, dan rheumatoid arthritis.
VI. DIAGNOSIS

Diagnosa pasti ditentukan dengan menemukan kristal MSU dalam tofi.

Akan tetapi tidak semua pasien memiliki tofi. Oleh karena itu, kombinasi dari
penemuan-penemuan ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:
- riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler, secara khusus pada sendi
MTP I;
- didikuti oleh stadium interkritik yang asimptomatik;
- resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin (hilangnya gejala
inflamasi dalam waktu 7 hari);
- hiperurisemia.

Kadar asam urat yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis gout.
Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya adalah
fenomena yang berbeda. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan
hiperurisemia, tidak dapat langsung didiagnosis sebagai gout.
VII. KEADAAN-KEADAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN GOUT

UROLITIASIS dan GOUT

Terjadinya batu asam urat dihubungkan dengan ekskresi asam urat yang
meningkat. Keadaan yang mempengaruhi terjadinya hiperurikosuria antara lain
defek enzimatik, kelainan hematologis yang menyebabkan biosintesis purin yang
meningkat, diet tinggi purin, dan penggunaan obat urikosurik. Volume urin yang
berkurang pada penderita pasca kolostomi dan pada orang-orang yang tinggal di
daerah beriklim panas juga berkontribusi terhadap pembentukan batu asam urat.
pH urin yang rendah pada penderita gout adalah faktor predisposisi lain yang
menyebabkan urolitiasis asam urat. Pada 80% penderita gout, batu yang
ditemukan adalah asam urat, sisanya adalah batu kalsium oksalat atau kalsium
fosfat yang seringkali berinti asam urat.

NEFROPATI GOUT
Hiperurisemia dapat mempengaruhi ginjal melalui:
- deposisi kristal urat di interstisial ginjal (urate nephropathy),
- deposisi kristal asam urat di tubulus koligentes (uric acid nephropathy),
- urolitiasis asam urat.

HIPERURISEMIA dan GOUT SEBAGAI AKIBAT OBAT, TOKSIN,

KEADAAN FISIOLOGIS ABNORMAL, atau PENYAKIT LAINNYA

Obat
Terapi diuretik adalah penyebab tersering dari hiperurisemia sekunder.
Mekanisme retensi urat pada penerima terapi diuretik adalah peningkatan
reabsorpsi sodium dan asam urat yang meningkat.
Obat lain yang dapat menyebabkan hiperurisemia adalah salisilat. Salisilat
dosis rendah (<2 g/hari) dapat menyebabkan retensi asam urat. Dosis >3g/hari
menyebabkan supresi reabsorpsi dan sekresi asam urat, hasilnya adalah
urikosuria. Obat anti Tbc pirazinamid dan etambutol menurunkan renal clearance
asam urat, begitu juga dengan asam nikotinat. Asam nikotinat dan warfarin dapat
menstimulasi sintesis purin endogen. Siklosporin dapat mengganggu ekskresi urat
dengan cara mengganggu filtrasi di ginjal dan meningkatkan reabsorpsi urat di
tubulus. Siklosporin juga menyebabkan fibrosis interstisial ginjal kan kerusakan
arteriolanya, sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Toksin
Etanol dapat meningkatkan katabolisme nukleotida sehingga produksi
asam urat meningkat. Timbal (Pb) dapat mengurangi klirens ginjal.

Starvasi
Retensi urat berhubungan dengan ketosis, khususnya konsentrasi β-
hidroksibutirat dan asetoasetat. Gout juga sering diderita pasien gagal ginjal
kronis yang menjalani hemodialisa.

Penyakit lain
Leukemia, metaplasia mieloid , polisitemia vera, multiple myeloma
menyebabkan peningkatan turnover sel dan asam nukleat sehingga menyebabkan
hiperurisemia. Penyakit lain yang berhubungan dengan hiperurisemia adalah
hemoglobinoparti, anemia pernisiosa, karsinoma disseminata, hiperparatiroid,
psoariasis, Down syndrome, sistinuria, Paget’s disease, Bartter’s symdrome.

Obesitas, hiperlipidemia, hipertensi, dan aterosklerosis dikatakan menjadi

faktor risiko munculnya gout. Obesitas menyebabakn penurunan klirens asam urat
dan peningkatan produksi asam urat. Hipertensi esensial mengggambarkan adanya
nefrosklerosis tahap awal. Tetapi, keempat hal ini berhubungan dengan keadaan
sindroma metabolik. Klirens asam urat yang menurun adalah bagian dari
sindroma metabolik yaitu hiperinsulinemia dan resistensi terhadap insulin, indeks
massa tubuh yang meningkat, obesitas abdominal, hipertrigliseridemia,
peningkatan apolipoprotein B dan VLDL, penurunan HDL, hipertensi, dan
penyakit jantung koroner.
VIII. PENATALAKSANAAN
 DAFTAR PUSTAKA

Becker, MA. Clinical Gout and The Pathogenesis of Hyperuricemia. In

Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology 14th ed. Usa:
Lippincott William& Wilkins; 2001.p2281-2307.

Reginato, AJ. Gout and Other Crystal Arthropathies. In Harrison’s

Principles of Internal Medicine 16th ed. volume II. USA: McGraw-Hill
Companies; 2005. p 2046-2050.

Tehupeiory, ES. Artritis Pirai (Artritis Gout).Dalam Buku Ajar lmu

Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI ; 2006.hal 1218-1220.

Terkeltaub, RA. Gout. In The New England Journal of Medicine;

2003.p.1647-1655. Downloaded from www.nejm.org on July 1, 2007

Terkeltaub, RA. Pathogenesis and Treatment of Crystall-Induced

Inflammation. In Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology
14th ed. Usa: Lippincott William& Wilkins; 2001. p.2329-2343.