Prefeitura do Município de São Paulo

Marta Suplicy
Prefeita do Município de São Paulo

Gonzalo Vecina Neto

Secretário Municipal da Saúde

Fábio Mesquita
Coordenador de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada

Márcia Marinho Tubone

Gerente do Projeto Prioritário Acolhimento

Organização

Angela Aparecida Capozzolo

Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro
Gilka Eva Rodrigues dos Santos
Márcia Marinho Tubone
Nelson Figueira Júnior

Dezembro/2004

3
 ÁREAS TEMÁTICAS:

Apresentação .................................... 7

01. Acolhimento ................................ 9

02.Criança ....................................... 19

03. Adolescente ............................... 47

04. Adulto......................................... 61

05. Mulher........................................ 83

06. DST/AIDS.................................. 97

07. Idoso......................................... 119

08. Mental ...................................... 129

ÍNDICE

09. Ocular ...................................... 147

10.Trabalhador.............................. 157

11. Bucal......................................... 175

12. População Negra..................... 189

13. Resgate Cidadão ..................... 197

14. Deficiência ............................... 213

15. Assistência Farmacêutica....... 241

16. Assistência Laboratorial......... 247

4
 A edição do “1º Caderno de Apoio ao Acolhimento: orientações, rotinas
e fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade” teve significativa receptividade nos
serviços de saúde do município de São Paulo, bem como despertou o interesse de
outros municípios do território nacional.
Apesar das respostas positivas, não é sem controvérsia que um instrumento orien-
tador como este chega aos profissionais de saúde em razão de provocar toda uma
re-discussão sobre competências técnicas e organização dos processos de trabalho.
O aperfeiçoamento deste Caderno pretende-se contínuo, com o objetivo de
promover cada vez mais a melhoria da qualidade da assistência à saúde no muni-
cípio, bem como de outros, no apoio ao processo de organização dos serviços para
responder às necessidades da população e não exclusivamente às ofertas.
O enfoque em necessidades de saúde é fundamental na viabilização dos prin-
cípios do SUS. É tomar a Integralidade como o modo de conhecer a realidade e
organizar a atenção à saúde, identificando prioridades tendo como base o perfil
epidemiológico do território e a otimização dos recursos existentes nos e entre os
serviços. É a busca da Universalidade se traduzindo na organização dos serviços
de modo que se garanta o acesso não só para aqueles que procuram, mas também
para aqueles que mais precisam.
Para isso é preciso utilizar como ferramentas de trabalho a Equidade e o Aco-
lhimento. O Acolhimento não como um ato individual mas coletivo, uma estra-
tégia que visa a ampliação do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade,
um diálogo construído dentro do serviço com os profissionais de saúde e com a
comunidade fortalecendo o Conselho Gestor.
Avançando nesta proposta, estamos editando o “2º Caderno de apoio ao Aco-
lhimento: Orientações, Rotinas e Fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade”,
reelaborado com sugestões dos profissionais de saúde da rede municipal e novas
contribuições que só fazem enriquecer o objetivo a que se propõe. Lembramos
que a construção deste instrumento é sempre coletiva, num processo intenso de
discussão, para que o aprimoramento de seu conteúdo continue contribuindo cada
vez mais para a atuação cotidiana dos profissionais de saúde.

Gonzalo Vecina Neto

Secretário Municipal de Saúde de São Paulo

5
 2º CADERNO DE APOIO AO ACOLHIMENTO -
ORIENTAÇÕES, ROTINAS E FLUXOS SOB A
ÓTICA DO RISCO / VULNERABILIDADE

Coordenação:

Márcia Marinho Tubone

Equipe:

Angela Aparecida Capozzolo

Gilka Eva Rodríguez dos Santos
Nelson Figueira Júnior

6
 Apresentação
A elaboração e publicação deste novo Caderno de Apoio ao Acolhi-
mento tiveram como motivação primeira à possibilidade de disponibilizar
para os serviços de saúde novas orientações, fluxos e rotinas, desta vez,
da área de Saúde Mental, População negra e assistência Laboratorial
incluídas neste Caderno e ausentes no anterior. Além disto, contém
correções, atualizações e alterações nas propostas já existentes das outras
áreas temáticas, a partir das contribuições sugeridas pelos profissionais
de saúde da rede.
O 1º Caderno demonstrou ser um importante referencial, tanto para
a discussão e organização dos fluxos assistenciais nos serviços de saúde,
bem como para subsidiar ações de educação permanente, favorecendo
a reflexão conjunto entre profissionais de diferentes áreas e setores da
assistência na organização do processo de trabalho e para a implantação
do Acolhimento.
O 2º Caderno de Apoio ao Acolhimento – orientação, rotinas e flu-
xos sob a ótica do risco e vulnerabilidade, mais uma vez, é resultado da
articulação do Projeto Acolhimento da Secretaria Municipal de Saúde
de São Paulo, das áreas temáticas e dos diferentes saberes do coletivo de
trabalhadores da saúde da SMS, proporcionando um avanço deste instru-
mento para contribuir na melhoria da qualidade da atenção à saúde.
O 1º e o 2º Caderno destacam as dimensões biológicas, subjetivas e
sociais no processo saúde-doença, que devem ser consideradas na iden-
tificação do risco e vulnerabilidade para a priorização da atenção, como
também para as ações e orientações de prevenção e diagnóstico precoce
que devem ser oportunizadas pelos profissionais de saúde no momento
do Acolhimento. Trata-se de um material que deve ser utilizado com
criatividade, em conjunto com os diversos materiais já publicados pelo
Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Municipal de Saúde, que
orientam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância à saúde.
Pretende-se que o material apresentado neste 2º Caderno sirva mais
uma vez como referencial, para que as equipes de saúde, de acordo com
os recursos e a realidade local, possam romper com um modelo baseado
na oferta e formule propostas na construção de um modelo que trans-
formem o cotidiano e tenha como eixo o usuário e suas necessidades.

Equipe do Projeto Prioritário Acolhimento

Secretaria Municipal de Saúde
São Paulo – dezembro/2004

7
 No processo de implementação do Sistema Único
de Saúde (SUS) deparamo-nos com os desafios da
construção de um modelo de atenção que consiga
responder às necessidades de saúde da população,
garantindo o acesso universal aos serviços e a oferta de
uma atenção integral de boa qualidade e resolutividade.
Nesse sentido, torna-se de fundamental importância
a reformulação das práticas de saúde e dos processos
de trabalho que historicamente constituíram-se em
um modelo hegemônico dissonante dos princípios da
Universalidade, integralidade e equidade do SUS.
O acolhimento foi definido como um dos projetos
prioritários da Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
em 2001, no contexto de reconstrução do Sistema
Único de Saúde no nosso município. Inicialmente,
a proposta centrou-se em estimular e promover refle-
INTRODUÇÃO

xões e ações de humanização dos serviços de saúde.

A partir de 2003, o projeto avançou na perspectiva
de transformar a organização do processo de trabalho
nos serviços de saúde com o objetivo de ampliar o
acesso à atenção integral de boa qualidade e resolubi-
lidade, atuando de forma transversal em toda a rede
de serviços. O acolhimento passa a ser considerado,
fundamentalmente, como uma estratégia para pro-
mover mudanças no processo de trabalho.
Para detalhar esta proposta, teceremos aqui algu-
mas considerações sobre o modo predominante de
funcionamento e produção de cuidado que marcam
e envolvem o cotidiano dos serviços de saúde, desta-
cando-se em vários momentos a atenção básica.

O cotidiano dos serviços de saúde ....

Os serviços de saúde são os lugares onde são pro-

duzidos os cuidados às pessoas portadoras de algum
tipo de necessidade de saúde. A maneira como se
organizam e se articulam os diferentes trabalhos e
ações (atendimento de enfermagem, consulta mé-
dica, curativo, inalação, atividades educativas etc.)
para responder às necessidades de saúde, o modo
como cada profissional de saúde opera seu trabalho

11
 específico, como se relaciona com os usuários e com
os demais colegas de equipe caracterizam o processo
de trabalho e definem a produção de cuidado. O
processo de trabalho em saúde é bastante complexo,
rico e dinâmico.
A forma como historicamente a rede de serviços
de saúde foi constituída em nossa sociedade – com
ênfase no consumo de medicamentos, exames e equi-
pamentos biomédicos e com uma dicotomia entre
os serviços responsáveis pelas ações de saúde pública
(rede de saúde pública) e aqueles responsáveis pelas
ações de assistência médica (assistência previdenciá-
ria), bem como os modos predominantes de gestão
e a organização do trabalho e questões relacionadas à
formação, qualificação e inserção das diversas categorias
profissionais na rede de serviços públicos, entre outras
questões, delineiam os modelos de atenção, ou seja,
como se estruturam as práticas de saúde.
Em nosso município, apesar dos investimentos
realizados, observam-se ainda diversos problemas
nos modelos de atenção que se expressam por pro-
cessos de trabalho pouco acolhedores e resolutivos.
Os serviços de atenção básica, por exemplo, apesar
da diversidade na origem e nas características das
unidades (municipalizadas, ex-Qualis, mistas, PSF,
PACs, tradicionais) possuem semelhanças no que
diz respeito ao fato de ofertarem fundamentalmen-
te consultas médicas agendadas para alguns grupos
populacionais prioritários e apresentarem dificulda-
des significativas para atender a população em suas
intercorrências e problemas de saúde.
A decisão sobre o acesso às consultas, em geral, é
realizada pelo pessoal do balcão/expediente da uni-
dade, predominando o critério de ordem de chegada
para a distribuição de vagas, sem uma priorização
por risco/gravidade. Pessoas que buscam por um
atendimento no dia são encaixadas nas vagas exis-
tentes até o preenchimento dessas, sendo as demais
dispensadas ou encaminhadas para outros serviços,
independentemente dos motivos que as levaram a
12
buscar por atenção. Constata-se ainda diversas nor-
mas e critérios rígidos, burocráticos que dificultam
o acesso dos usuários ao acompanhamento nas
unidades de saúde.
No modo predominante de funcionamento dos
serviços de saúde, observa-se uma subutilização da
capacidade dos diversos profissionais de saúde no
atendimento e na resolução dos problemas dos usu-
ários. As respostas às necessidades de atenção estão
centradas na oferta de consultas médicas, em geral,
pouco articuladas ao trabalho e às ações dos demais
profissionais de saúde. Constata-se poucos espaços
coletivos para a reflexão, análise e troca de saberes
entre os profissionais. Além disso, a abordagem
dos diversos profissionais tende a ficar restrita aos
aspectos biológicos e a realização de procedimentos.
Os padrões de vínculo e responsabilização dos pro-
fissionais resultam em pouco espaço para a escuta,
para a interação e o diálogo com os usuários.
O acolhimento é uma ação que pressupõe mu-
danças nas relações que se estabelecem entre os
profissionais e os usuários e mudanças nesse modo
predominante de operar os processos de trabalho
(Malta et al.1998; Franco; Bueno; Merhy,2000).
O momento de encontro entre os trabalhadores e
o usuário...
Se há algo importante em qualquer serviço de
saúde é a necessidade dos trabalhadores desenvolve-
rem a capacidade de interação com quem demanda
atenção. No caminho percorrido em um serviço de
saúde, da entrada à saída, o usuário sempre está em
busca de identificar alguém que possa conduzi-lo à
almejada solução de seus problemas de saúde. Deseja
ser acolhido, compreendido em suas necessidades,
examinado, orientado e sentir-se confiante da atenção
e responsabilização dos profissionais em manter, recu-
perar ou restabelecer seu bem estar (Merhy, 1998).
O trabalho em saúde se realiza sempre num en-
contro entre duas pessoas – trabalhador e usuário.
Nesse momento de encontro acontece um jogo de
expectativas, onde as falas, os gestos, a disponibilida-
de para escutar, as diversas formas de comunicação
permitirão ou não a acolhida das intenções que as
pessoas colocam neste encontro.
O momento de encontro clínico é fundamental
para possibilitar a identificação da singularidade que
o processo de adoecimento adquire para o usuário,
as causas que o condicionam e determinam. Esse
momento requer do profissional abertura para o
estabelecimento de vínculo, para o diálogo, para a
desenvolvimento de laços de confiança.
Trabalhadores e usuários se influenciam e se afetam
mutuamente nesse encontro. Ocorre uma mobiliza-
ção de sentimentos e um jogo de identificações que
interferem na aplicação dos conhecimentos e técnicas
do trabalhador na percepção das necessidades de aten-
ção. Há, de um lado, uma pessoa-usuário com sua
história de vida, condição social, cultura, concepções,
valores, sentimentos e desejos singulares que busca
alívio da sua dor, do seu sofrimento e, de outro lado,
uma pessoa-trabalhador também com sua história de
vida, condição social, cultura, concepções, valores,
sentimentos e desejos singulares, que é portador de
um conhecimento técnico que pode intervir nesse
sofrimento e nessa dor. A interação entre trabalhador
e usuário é permeada pelos saberes, experiências de
vida, sofrimentos e subjetividades de ambos.
Esses aspectos inerentes à prática dos diversos pro-
fissionais de saúde tendem a ser pouco valorizados e
explicitados. Acostumou-se com um trabalho centra-
do em procedimentos no qual o “enquadramento”
dos problemas de saúde é quase sempre previsível e
programado. Predomina a concepção entre os profis-
sionais que a aplicação do conhecimento técnico de
acordo com seus preceitos científicos, resultará sempre
na resposta mais adequada, independentemente das
características singulares de quem recaia sua ação.
Assumir a importância de abrir espaços junto às
ações de saúde com o objetivo de proporcionar mo-
mentos de falas e escutas do usuário para se atingir um
objetivo terapêutico (escutar em si já tem um efeito
terapêutico) pode provocar certo desconforto para alguns
profissionais, devido a um sentimento de despreparo
para lidar com as incertezas e a imprevisibilidade destes
encontros, relativamente, em aberto.
O espaço de interação, no entanto, é relevante na
medida em que se configura como espaço articulador
de todo o campo de conhecimento da saúde. Neste
sentido, envolve e engloba todo o profissional do
estabelecimento de saúde, do porteiro ao médico.
Todo o profissional pode realizar uma escuta de quem
demanda atenção procurando entender o significado
de sua queixa ou de seu sofrimento – todo o profis-
sional pode cuidar e se responsabilizar, mesmo que
não seja de seu núcleo técnico de conhecimento,
para resolver o problema do usuário.
Aqui reside o potencial para trabalharmos a busca
ilusória de que são os exames e procedimentos que
garantem a segurança na solução de problema de
saúde, tanto para quem usa os serviços de saúde -
o usuário que desempenha um papel fundamental
na manutenção e ou recuperação de seu bem estar
- como para o trabalhador de saúde. Como espaço
articulador, não prescinde de proporcionar respostas
com exames e procedimentos para os problemas
de saúde ou mesmo de determinar sua gravidade,
porém não se restringe a isso.
Podemos dizer que os serviços precisam funda-
mentalmente de profissionais que se vinculem, se
responsabilizem pela resolução do problema do usuário
e se comprometam em disponibilizar o conhecimento
que possuem para a oferta de uma atenção integral
às necessidades de saúde do usuário.
Necessidades de saúde...
O processo de saúde-doença se manifesta na vida
dos indivíduos a partir das relações que se estabele-
cem com as reais condições de vida, com as situações
concretas associadas ao mundo do trabalho, à família
e ao meio social e a partir das representações, do
13
 significado e das vivências e experiências subjetivas
de cada pessoa. Por mais simples que seja o problema
de saúde que o usuário apresente ele estará sempre
relacionado às dimensões subjetivas e sociais atre-
ladas à sua condição existencial e não só ao aspecto
biológico comumente identificado como causador de
sofrimento e adoecimento. Envolve, assim, sempre
inúmeras dimensões da vida.
Ao pensarmos as necessidades de saúde podemos
agrupá-las em quatro grandes conjuntos: necessidade
de possuir boas condições de vida; necessidade de ter
acesso a toda a tecnologia de saúde capaz de melhorar
e prolongar a vida; necessidade de ter vínculo com
profissional e equipe de saúde e a necessidade das
pessoas obterem graus crescentes de autonomia no
cuidado à própria saúde (Cecílio, 2001).
A complexidade de fatores envolvidos no processo
de saúde-doença exige uma organização do processo
de trabalho para intervir na dimensão coletiva do
processo saúde-doença e também para oferecer uma
assistência integral às pessoas. Depende da integração
de diversos serviços, de um trabalho de equipe e
da atuação específica dos profissionais em diversas
dimensões. Podemos perceber, assim, os limites da
organização do trabalho predominante em nossos
serviços de saúde.
Nesse sentido, para responder e organizar os servi-
ços de saúde de acordo com as necessidades de saúde
da população de um território é importante que as
pessoas tenham acesso aos profissionais de saúde, que
suas demandas possam ser escutadas, analisadas e que a
organização e a oferta de ações e atividades do conjunto
dos trabalhadores seja norteada por essa demanda.
Detalhando um pouco mais a nossa proposta
O projeto acolhimento propõe que todos os
usuários que procuram os serviços de saúde sejam
escutados por um profissional de saúde. A existência
de um espaço privativo e protegido, a atitude acolhe-
dora do profissional é a chave para identificação dos
motivos de busca por atenção e, conseqüentemente,
14
para intervenções mais resolutivas.
O objetivo é que o profissional consiga escutar
o usuário, perceber as diversas dimensões (subje-
tivos, biológicas e sociais) relacionadas ao motivo
da procura por atendimento e identificar risco e
vulnerabilidade, de maneira a orientar, priorizar
e decidir sobre os encaminhamentos necessários
para a resolução do problema do paciente. O que
queremos dizer com isso?
Uma demanda por atendimento médico, por
exemplo, para o diagnóstico de gravidez, exige abor-
dagens, ações e prioridades diferenciadas caso seja uma
adolescente ou uma mulher adulta, caso a gravidez
seja desejada ou não. Assim, o resultado do teste de
gravidez de uma adolescente mesmo que negativo
indica a necessidade de uma programação de retorno,
da vinculação a um profissional da equipe (não neces-
sariamente médico) e o desenvolvimento de ações que
possibilitem orientações sobre sexualidade, proteção
contra DST/AIDS, planejamento familiar entre outras
questões. Dessa maneira, o acolhimento tem como
finalidade conseguir identificar diversas dimensões
relacionadas ao motivo da procura por atenção para
definir projetos terapêuticos singulares.
Uma escuta ampliada é particularmente impor-
tante, pois atualmente, um número cada vez maior
de tensões sociais e psicológicas se expressa como
um sintoma corporal e leva a procura por atendi-
mento médico. Alguns estudos indicam que parte
significativa da demanda nos serviços de saúde (cerca
de 50% a 60/%), é constituída por problemas que
não se encaixam em alguma entidade nosológica
(doença) e exigem outros tipos de intervenções,
além da consulta médica (Almeida, 1998).
Por exemplo, é freqüente pessoas buscarem
consulta médica com queixas vagas e indefinidas
que foram desencadeadas por situações e conflitos
familiares, por sofrimentos decorrentes de dificul-
dades sociais, de situações de desemprego, entre
outros. Muitas vezes as pessoas estão em busca de
um espaço para poderem falar de seus problemas e
preocupações e a intervenção mais adequada para
esses casos é a oferta de vínculo, de espaço de escuta
em atendimento individual ou em grupo.
O momento do acolhimento é um momento
importante para oportunizar ações de prevenção, de
educação em saúde e para a detecção precoce de agravos
tais como: identificação de sintomáticos respiratórios
para o diagnóstico precoce de pessoas com tuberculo-
se, identificação de pessoas portadoras de hipertensão
através da medida da pressão arterial, atualização de
carteira de vacinação, controle da periodicidade de
realização de exame de Papanicolao para prevenção
de câncer de colo de útero, entre outros. O momento
do acolhimento é também um importante momento
para se vincular o usuário ao serviço de saúde (ver o
fluxo proposto para o acolhimento).
Assim, considerando a complexidade dos fatores
envolvidos na produção do adoecimento a atuação
dos profissionais não pode se restringir apenas aos
aspectos biomédicos e a realização de procedimentos.
É essencial que os profissionais possam desenvolver
uma clínica ampliada que inclua a doença, o sujeito
e seu contexto. Uma clínica que consiga abordar e
pensar intervenções nos aspectos biológicos, subje-
tivos e sociais. Intervir no sofrimento que o usuário
apresenta, mas também antecipar outras necessidades
de saúde (Campos, 2003).
Você deve estar se perguntando se isso é possível.
Sabemos que a prática em saúde, por diversos motivos,
vem se distanciando das emoções, dos sentimentos,
da história de vida e das condições sociais das pessoas
que traduzem possibilidades distintas de adoecer e
manter a saúde. O modelo de pensamento predomi-
nante entre os profissionais da saúde, decorrente de
uma formação orientada por referenciais científicos,
tende a considerar que a causa das “doenças” está na
alteração do funcionamento dos órgãos do corpo.
Há, portanto, uma dificuldade de serem consideradas
outras dimensões que possam estar relacionadas ao
processo de adoecimento, restringindo sua atuação,
como vimos, aos aspectos biológicos.
O envolvimento dos profissionais com o trabalho,
a sua disponibilidade em estabelecer contato, em se
vincular ao usuário e o compromisso em utilizar
todo o conhecimento que possuem na oferta de uma
atenção integral são importantes pontos de parti-
da. No entanto, é fundamental qualificar a escuta,
ampliar as abordagens e a capacidade resolutiva de
todos profissionais.
O material contido neste caderno bem como as
diversas publicações e protocolos que orientam e
normatizam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a
vigilância a saúde fornecem importantes subsídios para
realização de avaliação de risco, para apoiar a atuação
dos profissionais de saúde no acolhimento.
Porém, ampliar as abordagens e as intervenções no
cotidiano exige um processo constante de apropriação
e troca de saberes entre os diversos profissionais da
equipe bem como a existência de espaços nos serviços
de saúde para a discussão coletiva de casos, para a análise
e reflexão das práticas e do processo de trabalho.
A gestão dos serviços de saúde tem um papel
fundamental para viabilizar processos de educação
permanente no cotidiano dos serviços, para a cons-
trução de novas formas de produção dos atos de
saúde, enfim, para possibilitar processos de trabalho
mais acolhedores e resolutivos.
Não pretendemos, nem seria possível, neste texto
aprofundarmos os vários referenciais que norteiam
esta proposta de acolhimento. Apresentamos abaixo
bibliografias que abordam com mais detalhes esses
referenciais. A implementação de mudanças nas
relações que se estabelecem entre os profissionais e
os usuários e no modo predominante de operar os
processos de trabalho é um grande desafio. Diversas
experiências municipais em todo o território nacional
têm demonstrado, no entanto, a viabilidade dessas
mudanças e o papel estratégico do acolhimento na
construção de modelos de atenção que tenham como
eixo o usuário e suas necessidades.
15
 FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO

Usuário procura a Unidade

Expediente / balcão verifica

demanda do usuário

O usuário tem consulta ou Não tem consulta agendada e Procura atendimento

grupo agendado quer /necessita atendimento específico: sala de vacina,
curativo, inalação, farmácia,
coleta de exames

Separa o prontuário e Acolhimento

encaminha usuário para Recepção técnica com escuta
o atendimento qualificada Encaminha usuário para
o setor desejado

Profissional de Saúde em atendimento individual:

Escuta a demanda do usuário;
Analisa sua necessidade de atenção;
Identifica risco/ vulnerabilidade (biológico, subjetivo e social);
Prioriza as ações/atividades

• Orienta e resolve situações previstas Retaguarda imediata para casos agudos

no Caderno de Apoio ao Acolhimento e
demais protocolos; • Consultas: médica, enfermagem,
• Oportuniza ações de prevenção; odontológica, social, psicológica e
• Diagnóstico precoce; outras.
• Informa sobre atividades desenvolvidas • Procedimentos: aferição de
na unidade; pressão, curativos, inalação,
• Constrói vinculo; imunização, medicação, sutura.
• Agiliza encaminhamentos

Área de abrangência

Sim Não

• Consultas de rotina:
médico; enfermagem; • Orientação
dentista e outros. • Matrícula
• Encaminhamento
• Grupos educativos • Agendamento
seguro com
• Visitas domiciliares responsabilização
• Vigilância

16
 ALMEIDA, E.L.V., apud Souza, A.R.N.D. For-
mação Médica, Racionalidade e Experiência: O
Discurso Médico e o Ensino da Clínica. Rio de
Janeiro, 1998 [ Tese de Doutorado – Instituto de
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Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 14(4): 836-8700,
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CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como

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17
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Silva Jr. A.G. Modelos Técnico-assistenciais em

saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São
Paulo: Hucitec, 1998.

* estes textos estão publicados no caderno: Textos de

Apoio ao Projeto Prioritário Acolhimento, disponível
nas unidades de saúde.

18
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA

Elaboração:

Ana Cecília Silveira Lins Sucupira

Ana Maria Bara Bresolin
Edith Lauridsen Ribeiro
Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro
Patrícia Pereira de Salve
Sandra Maria Callioli Zuccolotto

Colaboração:

Henriqueta Aparecida Norcia

Nilza Maria Piassi Bertelli
Márcia Freitas
Maria Elisabete J.Raposo Righi
Maria Laura Deorsola
Naira Regina dos Reis Fazenda
Tânia Jogbi

21
 SITUAÇÕES DE RISCO
O ciclo da criança compreende um período
da vida do ser humano onde incidem diferentes
riscos de adoecer e morrer, conforme o momento
do processo de crescimento e desenvolvimento e a
inserção social da criança.
De um modo geral, a vulnerabilidade da criança
aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos
de vida, especialmente no primeiro ano, em função
da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema
imunológico, neurológico, motor e outros), que vão
passar por intenso processo de crescimento.
Além disso, quanto menor a idade da criança, maior
a dependência do adulto para os cuidados básicos
com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação
e a proteção contra acidentes, entre outros.
Planejar o atendimento sob o enfoque de risco sig-
nifica um olhar diferenciado para a criança que está
exposta a determinadas condições, sejam biológicas,
ambientais ou sociais – as chamadas situações de risco
– que a predispõem a uma maior probabilidade de
apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer.
Isso significa a necessidade de reconhecer as
situações de risco e de priorizar o atendimento a
essas crianças, nos serviços de saúde.
Priorização da atenção à criança de
risco
A equidade pressupõe atendimento diferenciado
de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa
forma, devem ser priorizados grupos de crianças que
apresentem condições ou que estejam em situações
consideradas de maior risco.
Considera-se aqui que todas as crianças vivenciam
situações de risco que variam de acordo com o seu
grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2
anos de idade a denominação de criança de baixo
risco, em vez do termo “criança normal” e crian-
ça de alto risco, para aquela que apresenta maior
22
vulnerabilidade diante das situações e dos fatores
de risco, como, por exemplo, as que nascem com
menos de 2.500 g.
RISCOS AO NASCIMENTO
1. Critérios obrigatórios
(presença de qualquer um
dos seguintes critérios):
• Peso ao nascer menor que 2.500g
• Morte de irmão menor de 5 anos
• Internação após a alta materna
Obs: Os recém-nascidos que apresentam defici-
ências estabelecidas desde o nascimento, doenças
genéticas, neurológicas, malformações múltiplas
também são consideradas crianças com proble-
mas e que necessitam de cuidados diferenciados.
2. Critérios associados (presença
de dois ou mais dos seguintes
critérios):
• Mãe adolescente abaixo de 16 anos
• Mãe analfabeta
• Mãe sem suporte familiar
• Mãe proveniente de área social de risco*
• Chefe da família sem fonte de renda
• História de migração da família há menos de 2
anos
• Mãe com história de problemas psiquiátricos
(depressão, psicose)
• Mãe portadora de deficiência que impossibilite
o cuidado da criança
• Mãe dependente de álcool e/ou drogas
• Criança manifestamente indesejada
* Área social de risco- definição de micro-área
homogênea, segundo critério de risco, no processo
de territorialização na subprefeirura.
 Na medida em que a criança cresce diminui a
vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos
3 aos 10 anos, espera-se uma “calmaria biológica”.
Entretanto, em determinadas condições de vida,
essa tendência evolutiva de redução na incidência
de agravos se modifica. Isso implica na necessidade
de uma mudança de olhar na UBS para as situações
de risco adquirido, que podem estar presentes em
qualquer idade.
RISCOS ADQUIRIDOS
Presença de um dos seguintes
critérios, em qualquer idade:
• Desnutrição – abaixo do percentil 3 do NCHS*
para peso e altura
• Maus tratos
• Após a segunda internação
• Desemprego familiar e/ou perda absoluta de
fonte de renda
• Criança manifestamente indesejada
• Criança com 3 ou mais atendimentos e observação
em pronto-socorro em um período de 3 meses
* National Center of Health Statistics, curva
padrão adotada pela OMS
4- As condições da alimentação (disponibilidade
de alimentos/aceitação);
5- A situação da imunização: atualizar esquema de
vacinação;
6- A freqüência à creche /escola . Socialização e
atividades de lazer;
7- O seguimento em serviços de saúde.
COMPROMISSOS DA UBS : “O
que não pode deixar de ser feito”
• Identificação e priorização do atendimento ao
RN de alto risco;
• Incentivo ao aleitamento materno;
• Verificação dos resultados do teste de triagem
neonatal;
• Aplicação e orientação sobre as vacinas do es-
quema básico;
• Atendimento seqüencial do processo de cresci-
mento, segundo cronograma proposto no Caderno
Temático da Criança;
• Orientações para uma alimentação saudável;
• Acompanhamento do desenvolvimento da
criança, com ênfase na observação das relações
familiares e estímulo a um ambiente que propicie
interações afetivas;
• Atendimento aos agravos à saúde.

PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE
SAÚDE

Em todo atendimento à criança, seja programático

ou eventual, é fundamental observar e avaliar:

1- O aspecto geral da criança e seu estado nutri-

cional;
2- A presença de sinais que sejam indícios de violência
contra a criança, como hematomas, equimoses
ou queimaduras e outros. Reportar ao texto e
fluxo de casos com suspeita de violência;
3- As relações que estabelece com o responsável/ cui-
dador (vínculo familiar) e com o profissional;

23
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
PARA PUERICULTURA
(MENOR DE 2 ANOS DE IDADE)

Identificar risco:*
ao nascimento ou
adquirido

Acolhimento

Bebê de baixo Bebê de alto

risco risco

Identificar Identificar queixas

queixas

Não Sim Não Sim

Seguir fluxo da
queixa específica
Orientar vacinação
Aleitamento Consulta de Consulta
materno Enfermagem1 médica
Verificar ganho de
peso
Cuidados gerais

Agendar consulta de Agendar consulta de

rotina de criança rotina de criança de
baixo risco* alto risco*

*
Ver critérios de risco
1
Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança

24
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE

Queixa de coriza e/ou tosse e/ou

obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito

Acolhimento

Sinal geral de perigo

Apresenta
qualquer sinal • Não consegue beber líquidos ou mamar
geral de perigo? no peito?
• Vomita tudo que ingere?
• Teve convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta ou com dificuldade para
despertar?

Não Sim

Apresenta FR

ou tiragem subcostal
Febre ou hipotermia
(T menor ou igual
a 35,5 °C)

Não Sim

Consulta de
Enfermagem 1 Consulta médica

1
Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança

25
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE

Queixa de coriza e/ou tosse e/

ou obstrução nasal e/ou dor de
garganta e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito

Acolhimento
Sinais gerais de perigo
• Não consegue beber líquidos ou
mamar no peito?
Apresenta
• Vomita tudo que ingere?
qualquer sinal
• Teve convulsões nas últimas 72 h?
geral de perigo?
• Está sonolenta ou com dificuldade
para despertar?

Não Sim

Apresenta FR
ou
tiragem subcostal?

Não Sim

Tem febre?
Consulta
médica
Não Sim

Febre menos ou
Tem dor ou Febre mais
igual a 5 dias
secreção no de 5 dias
ouvido? ou tosse
há mais de 15
dias? Tem dor ou
secreção no ouvido?
Não Sim
ou tosse mais de 15
Consulta médica
dias?

Não Sim
1
Auxiliar de enfermagem sob a
supervisão da (o) enfermeira (o)
Atendimento de
- Orientações Gerais
enfermagem1 Consulta de 2
Protocolo de Enfermagem atenção
Enfermagem2
à Saúde da Criança

26
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
PROBLEMAS DE CHIADO NO PEITO

Respiração curta e/ou falta

de ar e/ou chiado no peito

Acolhimento

Criança menor de 2 meses ou

1º episódio em qualquer idade
Sinal geral de perigo
Não Sim
• Não consegue beber líquidos
ou mamar no peito?
• Vomita tudo que ingere?
• Teve convulsões nas últimas
72 horas? Apresenta sinal de
• Está sonolenta ou com perigo?
dificuldade para despertar?

Não Sim

Consulta médica

Tem febre?

Não Sim

FR

ou com FR normal e
tiragem sem tiragem
Consulta médica
subcostal

Consulta de
Consulta de
Enfermagem
Enfermagem 1

Não melhorou: FR
Inalação com beta2 ou mantém tiragem
conforme receita
anterior
Melhorado: FR
normal e sem Domicílio
1
Ver protocolo de Enfermagem: tiragem
Atenção à Saúde da Criança

27
 ASPECTOS IMPORTANTES NO
ATENDIMENTO À CRIANÇA
COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS
AGUDAS
1. Identificar a idade (menor ou maior de 2
meses) e seguir o fluxo indicado.
2. Identificar se a criança apresenta algum sinal
geral de perigo e seguir o fluxo indicado.
3. Se não houver sinal geral de perigo,
perguntar:
Há quantos dias tem as queixas?
Tem febre ? Há quantos dias? Medida ou não?
Quando não tem febre, a criança brinca e aceita
a alimentação?
Tem dor de ouvido?
Tem cansaço ou dificuldade para respirar?
Tem chiado no peito?
4. Como avaliar o estado geral / atividade da
criança:
• Está ativa, brincando – sem gravidade
• Fica quietinha, caída, apenas durante a febre
– pode não ter gravidade
• Fica prostrada, gemente, sem querer brincar
mesmo sem febre – sinais de gravidade
5. PRESENÇA DE FEBRE (definida como T
maior ou igual a 37,5 º C)
• Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em
bom estado geral, com tendência à melhora
- possivelmente sem gravidade
• Se febre há 5 dias ou mais, criança deve ser
vista pelo médico
28
ORIENTAÇÕES
• Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho
morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar
vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado
quando a temperatura for maior de 37,8º C
Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até
4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre
as doses).
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até
4 x / dia, intervalo de 6 horas
(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos,
120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para
maiores de 12 anos).
• Procurar a unidade caso apareça qualquer
sinal de alerta.
6. DOR DE OUVIDO
Deve ser atendida pelo médico
7. VÔMITOS
Se sim, quantas vezes?
• Mais de 3 vezes em 2 horas – atendimento
com enfermeira ou médico
• Após a alimentação ou acesso de tosse – sem
gravidade
• Vômito em jato – deve ser atendida pelo
médico
8. CHIADO NO PEITO
• Se for o primeiro episódio de chiado no peito
– deve ser atendida pelo médico
• Se houver episódios repetidos de chiado no
peito (sibilância), pode ser avaliada em consulta
de enfermagem
 9. DIFICULDADE PARA RESPIRAR – CANSAÇO NO PEITO

• Contar a freqüência respiratória em 1 minuto e verificar a presença de tiragem sub-costal

• Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou médico

Faixa etária “Respiração rápida” ou freqüência

respiratória aumentada

menores de 2 meses 60 ou mais respirações por minuto

de 2 a 11 meses 50 ou mais respirações por minuto
de 1 a menos de 5 anos 40 ou mais respirações por minuto
de 5 anos ou mais 30 ou mais respirações por minuto

10. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA Para as crianças com Sinais de Perigo, o

QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS profissional (médico ou enfermeiro) deverá
providenciar as condições para que a criança seja
• Decúbito elevado atendida imediatamente no hospital .
• Dieta fracionada
• Aumentar a oferta de água, suco de frutas ou Estabelecer contato telefônico com o profissional
chás para fluidificar a secreção e facilitar sua da referência e enviar a Ficha de Referência
remoção explicitando o motivo do encaminhamento.
• Lavagem nasal com soro fisiológico
• Nebulização / Inalação

NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO

ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O
RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS
3 DIAS

11. SINAIS GERAIS DE PERIGO

• Piora do Estado Geral (letargia ou prostração)

• Aparecimento ou piora da febre
• Não consegue ingerir líquidos ou alimentos
• Presença de dificuldade para respirar

29
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DA DIARRÉIA

Queixa de diarréia

Acolhimento

Verificar se tem N° de evacuações,

diarréia Duração dos episódios
Aspecto das fezes
Não Sim

Atendimento de
enfermagem 1 A criança está com diarréia
há mais de 14 dias?

Não Sim

Tem sangue
Menor de 2
nas fezes ?
meses de idade

Maior ou igual Não Sim

a 2 meses

Consulta médica

Verificar estado Consulta de Consulta

de hidratação Enfermagem 2 médica

Sem Desidratação
desidratação grave

Desidratação
Consulta médica
Atendimento de
enfermagem1
1
Auxiliar de enfermagem sob a
Consulta de supervisão da (o) enfermeira (o)
Plano A Enfermagem 2 - Orientações
2
Protocolo de Enfermagem: Atenção
Plano B à Saúde da Criança

30
 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO
DE HIDRATAÇÃO

PLANO A: TRATAR A DIARRÉIA EM CASA

1. Dar líquidos adicionais à vontade:

SEM DESIDRATAÇÃO
Criança ativa,
Aceitando líquidos
Turgor de pele normal
• Amamentar com maior freqüência
• Dar soro de reidratação oral
• Dar água, chás, caldos, água de arroz,
• Quantidade de líquidos adicionais:
Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica
1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica

2. Continuar a alimentar com a dieta habitual

3. Retornar se apresentar sinais de perigo.

SINAIS DE PERIGO

• Piorar o Estado Geral

• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes

PLANO B:TRO NA UNIDADE

1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas

DESIDRATAÇÃO: DOIS OU
MAIS DESSES SINAIS Peso Soro
<6 200-400
Criança irritada, inquieta
Olhos fundos 6 - < 10 400-700
Bebe avidamente com sede 10 - < 12 700-900
Turgor de pele semipastoso
(Sinal da prega: a pele volta 12-19 900-1400
lentamente ao estado
anterior) Demonstrar para a mãe como dar o soro
Oferecer o soro em pequenos goles com colher
Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente

2. Continuar a amamentar no peito

3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas
4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento

DESIDRATAÇÃO GRAVE: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS

Criança letárgica ou inconsciente

Olhos fundos
Não aceita líquidos ou aceita muito mal CONSULTA
Turgor de pelo pastoso – Sinal da prega: a pele volta muito MÉDICA IMEDIATA
lentamente ao estado anterior

31
 ASPECTOS IMPORTANTES NA
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA
1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser
avaliada pelo médico.
2. Quando não houver tempo suficiente para
acompanhar a TRO na unidade, pode-se iniciar a
TRO e terminar a hidratação em casa, exceto nos
seguintes casos:
Fatores de risco individual
• Criança menor de 2 meses
• Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao
nascer
• Crianças com desnutrição moderada ou grave
Fatores de risco situacional
• Dificuldade de acesso ao hospital
• Mãe ou responsável pela criança com dificuldade
de compreensão
• Criança proveniente de microárea social de risco.
Nesses casos, encaminhar para hidratação no
hospital.
3. Orientações para retornar à unidade de saúde,
se ocorrerem sinais de perigo
SINAIS DE PERIGO
• Piorar o Estado Geral
• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes
32
4. Indicações para encaminhamento para hospital
ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL
QUANDO:
• A criança não ganhar ou perder peso, após
as primeiras 2 horas de TRO
• Houver alterações do estado de consciência
(comatosa, letárgica)
• Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes em
1 hora)
• Íleo paralítico (distensão abdominal)
5. Não se recomenda o uso de antiemético,
porque a criança fica sonolenta, o que dificulta a
aceitação do soro oral.
6. Não se deve utilizar antidiarréicos e
antibióticos para diarréia.
7. Orientações para os casos de diarréia:
• Incentivar o aleitamento materno
• Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou
líquidos
• Orientar higiene pessoal e dos alimentos
• Orientar utilizar água filtrada
• Orientar o destino adequado dos dejetos
• Orientar o uso da TRO no início dos sintomas
diarréicos
Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode
demorar até 14 dias.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CONJUNTIVITE

Queixa de
secreção ocular

Acolhimento

Secreção clara Secreção purulenta

Consulta de
Consulta médica
Enfermagem 1

Orientações Gerais
• Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria
• Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia
• Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos
• Não utilizar água boricada ou outros produtos nos olhos
• Usar toalha separada

1.Ver orientação de conjutivite na Saúde Ocular

33
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE FALTA DE APETITE

Apresenta falta de
apetite há menos
de 1 semana

Acolhimento

Não Sim

Bom estado geral

Consulta de
Enfermagem
Sim Não

Apresenta
1 outras queixas associadas?
Orientações gerais

Consulta médica Febre e/ou

Perda de peso e/ou
Queda no estado geral
Agendamento de
consulta médica Sim Não

Seguir fluxo das Consulta médica

queixas específicas

1 - Orientações Gerais:
• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança
• Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições
• Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar

34
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR ABDOMINAL

DOR ABDOMINAL

Acolhimento

É o primeiro
episódio?

Não Sim

Interfere nas atividades

Início há menos de 7
(falta à escola, deixa de
dias e febre,
brincar, fica pálida)
ou Vômitos,
queda no estado geral

Não Sim
Não Sim

Atendimento de
enfermagem 1

Consulta de
Enfermagem Consulta médica

Agendar consulta
médica

Orientações para a dor abdominal:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica

emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Orientar massagem local
• Verificar hábito alimentar e hábito intestinal
• Evitar uso de medicamentos

1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o)

35
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CEFALÉIA

CEFALÉIA

Acolhimento

É o primeiro
episódio?

Não Sim

Início há menos de
Interfere 3 dias e febre,
nas atividades (falta à ou vômitos,
escola, deixa de brincar, fica Queda no estado
pálida) geral

Não Sim Não Sim

Atendimento de Consulta de Consulta médica

enfermagem 1 Enfermagem

Agendar consulta
médica

Orientações para a cefaléia:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica

emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade
• Utilizar analgésicos só se a dor for intensa

1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações

36
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR EM MEMBROS

DOR EM
MEMBROS

Acolhimento

É o primeiro
episódio?

Não Sim

Início há menos de
Interfere 7 dias e febre,
nas atividades (falta à ou dificuldade para
escola, deixa de brincar, andar, queda no
fica pálida) estado geral

Não Sim Não Sim

Atendimento de Consulta de Consulta médica

enfermagem 1 Enfermagem

Agendar consulta
médica

Orientações gerais para dor em membros:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica

emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Orientar massagem local
• Evitar uso de medicamentos

1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações

37
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO

FALTA DE GANHO
DE PESO

Acolhimento

Verificar duração da queixa

Mais de um mês Menos de um mês

Estado Queixas associadas

geral bom
Sem outras
Não Sim
queixas

Orientações gerais
Consulta de Seguir fluxo
Orientação alimentar
Enfermagem específico

Queda no
Bom estado geral estado geral

Agendar consulta de
enfermagem (rotina) Consulta médica

• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança

• Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso
• Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar

38
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE VÔMITOS

VÔMITOS

Acolhimento

Vomita tudo o
que ingere?

Não Sim

Tem tosse ou Consulta médica

diarréia ou chiado no
peito ou febre?

Não Sim

Consulta de Seguir fluxo

Enfermagem das queixas
específicas

39
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE REGURGITAÇÕES
Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal
(Crianças menores de 12 meses)

REGURGITAÇÕES

Acolhimento

Verificar ganho de peso

Bom ganho de peso Sem ganho de peso

Orientações Gerais Consulta de

Orientações alimentares Enfermagem
Orientações posturais

Identificar outras
queixas

Agendar consulta
rotina

Não Sim

Orientações
Consulta médica

Agendar consulta
de enfermagem

40
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS

FEBRE

Acolhimento

Verificar
idade

Apresenta sinais gerais

Menor de 2 meses Maior de 2 meses
Apresenta
qualquer sinal geral
de perigo? Ou
Consulta médica T de 39º C ou mais
de perigo:
• Não consegue mamar
nem ingerir líquidos?
• Vomita tudo que ingere?
• Apresentou convulsões
nas últimas 72 h?
• Está sonolenta e
com dificuldade para
despertar?

Se todas as respostas Se uma das respostas

forem negativas for positiva

Tem outra Consulta médica

queixa?

Não Sim

Seguir rotina de fluxo

Consulta médica
da queixa referida

41
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS

FEBRE

Acolhimento Apresenta sinais gerais de perigo:

Apresenta qualquer
sinal geral de perigo
• Não consegue mamar nem ingerir
líquidos?
• Vomita tudo que ingere?
• Apresentou convulsões nas últimas
72 h?
• Está sonolenta e com dificuldade
para despertar?

Se todas as respostas
Se qualquer
forem negativas
resposta for positiva

Tem outra
queixa?

Consulta médica
Não Sim

Bom estado geral e Estado Geral comprometido Seguir rotina de fluxo da

febre menos de 5 dias ou febre mais de 5 dias queixa referida

Consulta de
Consulta médica
Enfermagem

Identificado foco
infeccioso?

Não Sim

Cuidados de Enfermagem
Retorno em 24 horas Consulta médica

42
Orientações gerais para febre

A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC

Febre:
- É definida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores,
calafrios, rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior
ou igual a 37,5ºC.

Hipotermia:
- É definida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar
diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico.

Calafrios:
- Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na
fase de calafrios da febre.

Orientações
• Tranqüilizar a mãe / família.
• Banho morno.
• Aumentar a oferta de líquidos.
• Utilizar vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for
maior de 37,8º C:
Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia
(intervalo mínimo de 4 horas entre as doses).
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas
(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas
para maiores de 12 anos).
• Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta.

43
 FLUXO SAÚDE DA CRIANÇA 1

CRIANÇA / ADOLESCENTE QUE NÃO APRENDE

ACOLHIMENTO

INVESTIGAR na UBS

Como é a criança/ Como é a família

Como é a escola
adolescente

Avaliação pediátrica e/ou equipe • o que pensa do • conversar com o professor

multiprofissional: problema da criança; e com coordenador
• o que pensa da escola; pedagógico;
• avaliação global: antecedentes • avaliação da dinâmica • contrapartida de escola.
neonatais, convulsões, doenças familiar.
sistêmicas, medicamentos;
• nutrição;
• desenvolvimento:
físico, motor,
visão, audição, Família disfuncional Ambiente escolar disfuncional
cognitivo, linguagem; Maus tratos Problemas pedagógicos
• presença de sintomas
emocionais: ansiedade,
tristeza, irritabilidade, medos;
• presença de alterações
de conduta: agitação, Intervenções dirigidas Intervenções centradas no
hiperatividade, agressividade; à família ambiente escolar
• relacionamento com pais, Orientação familiar Trabalho conjunto UBS/Escola
pares, professores e outros.

Na UBS:
• tratar problemas clínicos;
Suspeita de retardo mental
• iniciar intervenção em:
importante ou autismo
transtornos de conduta, ansiedade, Persistência
depressão, hiperatividade; ou piora do
• orientar a família e a escola; problema
• acompanhar a evolução
Avaliar necessidade de
Observação:
encaminhamento ou atendimento
Na suspeita de transtorno psiquiátrico grave,
conjunto com serviço especializado
iniciar intervenção e avaliar capacidade técnica
(CAPSi ou outro disponível)
de atendimento da equipe da UBS

Seja qual for a origem das dificuldades da criança / adolescente, as intervenções terapêuticas
devem visar sempre as três dimensões do problema: escola, família e criança/adolescente.

44
 FLUXO SAÚDE DA CRIANÇA 2

CRIANÇA / ADOLESCENTE COM PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO

Na UBS
INVESTIGAR
• que tipo de problema existe?
• quanto prejuízo o problema causa à criança/adolescente ou à família?
• o que desencadeia o problema? é relacionado a um contexto específico?
• quais são os pontos fortes da criança?
• o que pensa a família?

Comprometimento importante da rotina de vida da

criança / adolescente e/ou família e/ou escola

Sim Não

Agendar na UBS atendimento com urgência relativa (7 a
10 dias) com pediatra e/ou equipe multiprofissional para
investigar:
• sintomas emocionais
ansiedades, medos, tristezas, alterações apetite e sono
• problemas de conduta
agressividade, comportamento anti-social, agitação
• atraso no desenvolvimento
• dificuldades no relacionamento social
• uso de drogas
Agendar na UBS atendimento de rotina
com pediatra ou equipe multiprofissional
para investigar a queixa:
• ouvir a família (mãe, pai e outros
cuidadores)
• ouvir a escola
• conversar com a criança/adolescente

Orientação
Sintomas graves Avaliação e acompanhamento
• destrutividade persistente e deliberada; pediátrico e da equipe
• agressividade resultando em lesões corporais; multiprofissional na UBS Persistência
• autotraumatismo deliberado; da queixa
• desinibição social grave;
• isolamento e retração persistente;
• alucinações e ilusões; Sintomas relacionados com
• tentativas de suicídio*; atraso do desenvolvimento Melhora
• uso abusivo agudo de drogas*. retardo mental, autismo da queixa
(* avaliar necessidade de atendimento de urgência dificuldades de aprendizagem
– Pronto-Socorro)

Avaliar necessidade de encaminhamento ou Intervenções conjuntas

atendimento conjunto com serviço especializado escola/UBS
Persistência ou piora
(CAPSi ou outro disponível) do problema

EM QUALQUER QUEIXA:
• avaliar a família e a escola em busca de fatores de desencadeamento e manutenção do problema;
• levantar aspectos positivos da criança/adolescente e da família para ressaltá-los;
buscar pessoa de vínculo na família ou escola para ancorar a intervenção.

45
 Garralda ME. Tratando a criança com problemas
psiquiátricos. Trad. Buckup HT. São Paulo:
Livraria Editora Santos, 1995.

Goodman R, Scott S. Psiquatria infantil. Trad.

Armando MG. SãoPaulo: Roca, 2004.

GRISI, S. & ESCOBAR, AM. – Prática

Pediátrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
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técnico-científicos e orientações práticas
para o acompanhamento do crescimento e
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MINISTÉRIO DA SAÙDE - Agenda de

Compromissos para a Saúde Integral da Criança.
Brasília, 2004.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

& ORGANIZAÇÃO PAN - AMERICANA de
saúde – Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
na Infância (AIDPI), 1999.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE

SÃO PAULO. Caderno Temático da Criança, São
Paulo, 2003.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE

SÃO PAULO. Atenção à Saúde da Criança.
Protocolo de Enfermagem (edição revisada). São
Paulo, 2003.

SUCUPIRA, ACSL et al - Pediatria em

Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000.

46
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADOLESCENTE

Elaboração:

Ana Cecília S. L. Sucupira

Ana Paula Marques
Gabriela Junqueira Calazans
Haroldo César Saletti Filho
Paula Silveira
Regina Guise
Silvana Cappellini

49
 A atenção à saúde do adolescente e do jovem

ATENDIMENTO NO ACOLHIMENTO DE ADOLESCENTES

tem sido um importante desafio para a organiza-
ção dos serviços de saúde e para a sociedade. Nas
últimas décadas , a necessidade do estabelecimento
de políticas para a adolescência tem – se destacado,
considerando o grande continente populacional que
estes grupos representam e também a importância do
desenvolvimento integral de suas potencialidades.
O Plano de Ação da Conferência Mundial de
População e Desenvolvimento , realizada no Cairo,
em1994,introduziu o conceito de direitos sexuais e
reprodutivos e destacou os adolescentes como indi-
víduos a serem priorizados pelas Políticas Públicas
NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE

de Saúde. A IV Conferência Internacional sobre a

Mulher, realizada em Beijing, em 1995 reiterou esta
definição e trouxe recomendações importantes em
relação à Violência Sexual.
Alguns importantes marcos internacionais e na-
cionais podem ser ressaltados como a Comemoração
do Ano Internacional da Juventude em 1985, A
Formação do Comitê de Adolescência pela Socie-
dade Brasileira de Pediatria em 1978, a criação da
Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA) em
1989, o Projeto Acolher da Associação Brasileira de
Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer
com Saúde, em 2001, da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Entendendo esta importância é que a Secretaria
Municipal de Saúde, através da Área Temática de
Saúde do Adolescente e do Jovem da Coordenado-
ria de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada,
ressalta seu compromisso e atenção com esta faixa
etária, traduzindo-se tal preocupação em ações
continuadas e integradas.Ações estas que tem como
principal porta de acesso a Unidade Básica de Saúde
(vide Portaria 527/04 em anexo).
Este fluxo reflete tal postura e com responsabilidade
vem alertando os profissionais sobre os principais
riscos e agravos a saúde do adolescente e do jovem,
reafirmando importantes parcerias institucionais e
tendo cuidado com a abordagem de questões mais

50
polêmicas. Também mostra uma continuidade inte-
grada entre os diversos programas já desenvolvidos
pela Secretaria Municipal de Saúde.
Este fluxo para acolhimento do adolescente e
do jovem na Unidade Básica de Saúde, tem dentre
seus objetivos o de implementar os princípios do
SUS como o de Humanização do Atendimento,
universalidade do acesso com equidade.
Vale ainda ressaltar que a demanda trazida pelo
Adolescente é quase sempre reticente e, muitas vezes,
camuflada na forma de “uma dor aqui ou ali sem
maior importância” até que o adolescente sinta - se
seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir
ajuda.Nesse sentido é importante criar um ambiente
preservado e que assegure o sigilo, visto que os relatos
de experiência de alguns profissionais referem – se
aos “sumiços” desses pacientes após um primeiro
contato. Esse sigilo deve ser mantido mesmo perante
seus familiares, desde que não se incorra em riscos à
vida dos adolescentes. Pais ou responsáveis só pode-
rão ser informados sobre o conteúdo das consultas
com o expresso consentimento dos adolescentes. A
ausência de pais ou responsáveis não deve impedir
o atendimento médico aos adolescentes – embora o
envolvimento da família deva ser estimulado pelos
profissionais de saúde -, seja nas consultas iniciais
ou nas de retorno, sendo que em todas as situações
em que se caracterizar a necessidade da quebra do
sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto
das condutas quanto de suas justificativas.
Este primeiro contato, então, deverá exigir do pro-
fissional uma escuta sensível para reconhecer o que
está por trás do verbalizado nos primeiros minutos.
Em se conquistando a confiança inicial (ela passará
por algumas fases e vários encontros posteriores bem
sucedidos para que se estabeleça de fato), cabe pensar
quem é este sujeito que pede cuidado.
Lembrando ainda que o adolescente, embora chegue
pouco aos serviços de saúde porque adoece pouco,
requer atenção através de ações de promoção à saúde
e de prevenção de doenças. Estas ações podem se dar
nas unidades de saúde ou em articulações com outros
setores, principalmente a escola, local privilegiado de
inserção dessa população. Estas intervenções devem
combinar aspectos inovadores e estimuladores com a
criação de espaços de inclusão – tais como grupos de
atendimento -, favorecendo processos de identificação
e sensibilização para suas demandas.
Ressalta-se ainda, a questão do início da atividade
sexual nesta fase da vida. O profissional de saúde tem
um papel importante como facilitador de espaços
de educação sexual e prevenção das DST/AIDS,
além da orientação sobre a gravidez e o aborto.
Também é papel da equipe de saúde a orientação
sobre métodos contraceptivos e a disponibilização
destes métodos, alertando sempre os adolescentes de
ambos os sexos da necessidade da dupla proteção e
do uso responsável destes recursos (por exemplo, o
uso criterioso da pílula do dia seguinte).
Cabe,ainda, apontar que a Sociedade de Pediatria
de São Paulo recomenda como campo de atuação
do pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos
incompletos - referendada pela Sociedade Brasileira
de Pediatria e pela Federação Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrícia.
Outro aspecto a ser ressaltado nesta introdução,
diz respeito à importância das ações e estratégias mul-
tiprofissionais. As ações articuladas e desenvolvidas
pela equipe resultam em intervenções mais eficazes.
Finalmente, as vulnerabilidades para as quais os
profissionais de saúde devem estar atentos quando aten-
dem adolescentes e que podem estar presentes entre as
queixas subliminares, numa abordagem inicial, são:
• dificuldades nas relações familiares (separações,
falta de diálogo, conflitos entre pais e filhos, al-
coolismo de um ou ambos os pais, incesto/abuso,
transtorno mental, etc.);
• relação com a escola (evasão escolar, repetência,
dificuldade de criação de vínculos, atos de vio-
lência, agressividade, etc.);
• uso de álcool e drogas lícitas e/ou ilícitas;
51
 • início da vida sexual (verificar os cuidados com o
próprio corpo e com o do outro, uso de proteção/
preservativo);
• DST/AIDS;
• gravidez (especialmente antes dos 16 anos, pro-
babilidade de abuso sexual);
• aborto e suas conseqüências (físicas e psicológi-
cas);
• exclusão social (atingindo especialmente as
populações periféricas e levando a inserção no
tráfico de drogas, com risco, entre outros, de
morte precoce por homicídio);
• tentativas/risco de suicídio;
• acidentes de trânsito e outras situações de violência
(como agentes e vítimas);
• violência doméstica e sexual (ver texto e fluxo
de casos com suspeita de violência).
Apresentamos a seguir as queixas mais freqüentes
que procura por atendimento (queixa imprecisa),
atraso menstrual, corrimento vaginal, desconforto
respiratório, dor ao urinar, dor de cabeça, dor em
membros, dor no baixo ventre, relato de crise con-
vulsiva, vômitos - e as respectivas sugestões de fluxos.
Foram excluídas as queixas relacionadas à violência
doméstica e sexual, abordadas pelo PP Resgate Cidadão
com maior detalhamento, neste manual.
Esperamos que este fluxo possa de fato se trans-
formar como elemento importante de um trabalho
mais resolutivo acolhedor.
Publicado no D.O.M. em 20/08/04
Portaria 527/04 – SMS.G
O Secretário Municipal da Saúde, no uso das
atribuições que lhe são conferidas por Lei e,
Considerando:
01 - Que a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da
Criança e do Adolescente - afirma o valor intrínseco
52
da criança e do adolescente como seres humanos, a
necessidade de especial respeito às suas condições de
pessoas em desenvolvimento, o seu reconhecimento
como sujeitos de direitos e a prioridade absoluta à
criança e ao adolescente nas políticas públicas e que
os direitos assegurados aos adolescentes devem ser
efetivados por meio de políticas sociais públicas,
tal como é expresso pela Constituição Federal no
art. 227, § I e pelo próprio ECA em seus art. 7º,
11, 17 e 18,
02 - O art. 103 do Código de Ética Médica, em
que fica vedado ao médico “revelar segredo profissio-
nal referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de con-
duzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo,
salvo quando a não revelação possa acarretar danos
ao paciente”,
03 - A Lei Mun. 11.288, de 21/11/92, que dis-
põe sobre a obrigatoriedade da assistência de saúde
aos adolescentes na Rede Municipal de Saúde do
Município de São Paulo, ressaltando a perspectiva
do trabalho em equipe multiprofissional,
04 - As recomendações da Sociedade de Pediatria
de São Paulo - que orienta como campo de atuação
do Pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos
incompletos - referendadas pela Sociedade Brasileira
de Pediatria e pela Federação Brasileira das Socie-
dades de Ginecologia e Obstetrícia, de que para a
boa prática da consulta aos adolescentes devem ser
garantidas a confidencialidade e o sigilo das infor-
mações, mesmo perante seus familiares, desde que
não se incorra em riscos à vida dos adolescentes, de
que pais ou responsáveis só poderão ser informados
sobre o conteúdo das consultas com o expresso con-
sentimento dos adolescentes, de que a ausência de
pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento
médico aos adolescentes, seja nas consultas iniciais
ou nas de retorno e de que em todas as situações
em que se caracterizar a necessidade da quebra do
sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto
das condutas, quanto de suas justificativas,
05 - As orientações da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia para os ser-
viços de orientação em saúde sexual e reprodutiva
para adolescentes, que indicam a confidencialidade
das informações, a privacidade no atendimento, a
facilidade de acesso aos serviços, a boa comunicação,
com linguagem simples esem julgamentos morais ou
valorativos e a focalização do interesse da entrevista
nos (as) adolescentes, sendo que a presença de pais
ou familiares só deve ocorrer por solicitação do (a)
adolescente como pré-requisitos mínimos para a
boa qualidade da atenção à saúde,
06 - O Plano de Ação da Conferência Mundial
de População e Desenvolvimento (CAIRO, 1.994)
que introduziu o conceito de direitos sexuais e re-
produtivos na normativa internacional e inseriu os
adolescentes como sujeitos/públicos destas normas,
programas e políticas públicas, sendo que na revisão
deste plano, promovida pela ONU em 1.999 (CAI-
RO +5), avançou-se na consideração dos direitos
dos jovens, deixando de serem incluídos os direitos
dos pais em todas as referências aos adolescentes,
garantindo a estes os direitos à privacidade, ao sigilo,
ao consentimento informado, à educação sexual
no currículo escolar, à informação e assistência à
saúde reprodutiva,
07 - As conclusões do Fórum 2.002 em Con-
tracepção: Adolescência e Ética - organizado pela
Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança
do Hospital das Clínicas - FMUSP reunindo pro-
fissionais de Saúde, da Justiça e de Comissões de
Bioética - sobre a prescrição de contraceptivos a
adolescentes menores de 14 anos, indicando que:
a prescrição de contraceptivos aos adolescentes me-
nores de 14 anos não constitui ato ilícito por parte
do Médico, desde que não haja situação de abuso
ou vitimização e que a adolescente detenha capaci-
dade de autodeterminação - com responsabilidade
e consciência a respeito dos aspectos que envolvem
a sua saúde e a sua vida,
08 - O Código de Ética Profissional dos Assis-
tentes Sociais em seus art. 16, 17 e 18, o Código de
Ética do Enfermeiro - COREN/SP em seu art. 29,
o Código de Ética Profissional dos Psicólogos em
seus art. 21, 26 e 27, e, ainda, constando no código
de ética de outras profissões do campo da saúde a
importância do sigilo profissional na relação com
os pacientes (incluídos crianças e adolescentes) e no
cuidado com vistas ao estabelecimento de confiança
para a intervenção em saúde,
09 - A importância de se propiciar condições
adequadas de sigilo, escuta e cuidado aos adolescen-
tes de ambos os sexos que procuram os serviços de
saúde ou são por ele abordados (como nas ações do
Programa Saúde da Família), para que se estabeleça
uma relação de confiança de fato, que conduza à maior
resolutividade das demandas identificadas e,
10 - Que na experiência de vida de adolescentes
encontram-se a criação de identidade própria através
de grupos de pertinência, reconhecimento de seu
espaço social/exclusão social, entrada no mercado de
trabalho, escolha educacional/profissional, as relações
familiares e seus conflitos, a violência doméstica, o
início da vida sexual, a eventual ocorrência de uma
gravidez, as DST/AIDS, o aborto, o contato com
drogas lícitas e ilícitas, ou seja, uma grande diversidade
de experiências que interferem em suas condições de
saúde e nas suas possibilidades de se cuidar,
DETERMINA:
I - Que os serviços de saúde sob a gestão municipal
devem efetivar o direito de adolescentes e jovens,
pessoas entre 10 e 24 anos, à atenção integral à sua
saúde, respeitando as especificidades e as condições
de vulnerabilidade relacionadas a este momento de
vida.
II - O acesso igualitário às ações e aos serviços
53
 de saúde sem preconceitos de origem, raça sexo,
orientação sexual ou quaisquer outras formas de
discriminação ou privilégios.
III - Que profissionais de saúde de todas as cate-
gorias e especialidades devem realizar oatendimento
do/da adolescente com sigilo e confidencialidade,
preservado de qualquer interferência.
IV - Que profissionais de saúde que abordam
adolescentes nos serviços da rede municipal de saúde
devem propiciar condições de sigilo e privacidade
aos (às) pacientes adolescentes de forma a favorecer
diagnósticos mais precisos e completos e condutas
terapêuticas mais adequadas e continentes.
V - Que se deve estimular a participação da família
e/ou responsáveis na atenção à saúde dos adolescentes,
bem como incentivar que os próprios adolescentes
envolvam suas famílias e/ou responsáveis no acom-
panhamento de seus problemas, assegurando, porém,
que a relação dos profissionais de saúde com a família
não deve preponderar sobre a relação entre os mesmos
profissionais e os pacientes adolescentes.
VI - Sempre quepossível, priorizar a abordagem
da atenção multiprofissional à saúde do adolescente,
considerando a integralidade das ações e estratégias que
contribuam para a solução das demandas trazidas por
adolescente e a preservação de sua intimidade.
VII - Que as agendas das Unidades Básicas
de Saúde contemplem o acompanhamento dos
adolescentes, com ênfase no atendimento médico
- notadamente de pediatras, ginecologistas, clínicos
gerais e generalistas - e da oferta de outras ações
de promoção da saúde e de prevenção dos agravos
relacionados aos aspectos de vulnerabilidade dos
(as) adolescentes, tais como gravidez, DST/AIDS
e violência, favorecendo a aderência aos serviços de
saúde e facilitando o intercâmbio de informações.
VIII - Que a gerência das unidades de saúde deve
indicar, através de avaliação de interesse e capacitação,
os profissionais de saúde da equipe multiprofissional
que devem se tornar referência no atendimento de
54
adolescentes e de jovens, de forma que os mesmos
possam ser identificados e reconhecidos pela popu-
lação adolescente de seu território.
IX - Que na atenção à saúde de adolescentes e
jovens sempre deve ser realizada orientação relativa
à sexualidade e à saúde reprodutiva e devem ser
disponibilizados os métodos contraceptivos a todos
os adolescentes atendidos, inclusive contracepção
de emergência, conforme Port. 295/04-SMS.G,
devendo ser dispensada atenção especial nos casos
de relatos de resistência ao uso de preservativo, de
experiências de gravidez, aborto, DST/AIDS e abu-
so sexual - acolhendo suas dúvidas e propiciando
espaço de troca isento, livre de preconceitos e de
julgamentos morais.
X - Que o fornecimento de métodos contraceptivos
a adolescentes e jovens, principalmente, os preserva-
tivos para prevenção de DST/AIDS e gravidez, deve
ocorrer de forma simples e desburocratizada.
XI - Desenvolver ações integradas entre os ser-
viços de saúde e outras áreas, tais como a área da
educação, trabalho, assistência social, articulando e
complementando políticas e atividades.
XII - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua
publicação, revogadas as disposições em contrário.
ADOLESCÊNCIA,
ANTICONCEPÇÃO E ÉTICA
Diretrizes
Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP
Federação Brasileira das Sociedades de Gine-
cologia e Obstetrícia FEBRASGO
Considerando o número cada vez maior de
adolescentes iniciando a vida sexual e o risco que
envolve a atividade sexual desprotegida, pediatras
e ginecologistas precisam estar preparados para
abordagem deste tema durante o atendimento dos
jovens. Constitui grande desafio a adequada orienta-
çãosexual, que implica em enfatizar a participação da
família, escola, área de saúde e sociedade como um
todo, nesse processo contínuo de educação. Assim
é necessário que os profissionais de saúde, tanto
generalistas quanto especialistas, tenham conheci-
mento sobre sexualidade e anticoncepção, incluindo
os aspectos éticos que envolvem a prescrição dos
métodos anticoncepcionais.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Fe-
deração Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO), respaldadas pelo Esta-
tuto da Criança e do Adolescente (ECA)1, ONU
(Cairo + 5, 1999)2 e Código de Ética Medica3, e
baseados nas resoluções do Fórum 2002 Adolescên-
cia, contracepção e ética4, estabelecem as seguintes
diretrizes em relação a saúde sexual e reprodutiva
dos adolescentes.
O adolescente tem direito à privacidade durante
a consulta, ou seja, de ser atendido sozinho, em
espaço privado e apropriado. Deve-se lembrar que
a privacidade não está obrigatoriamente relacionada
à confidencialidade.
A confidencialidade é definida como um acordo
entre o profissional de saúde e o cliente, no qual se
estabelece que as informações discutidas durante
e depois da consulta ou entrevista, não podem ser
passadas a seus pais e/ou responsáveis, sem a per-
missão expressa do adolescente. A confidencialidade
apóia-se em regras de bioética médica, através de
princípios morais de autonomia.
A garantia de confidencialidade e privacidade,
fundamental para ações de prevenção, favorece a
abordagem de temas como sexualidade, uso de
drogas, violência, entre outras situações.
O profissional de saúde deve respeitar os valores
morais, sócio-culturais e religiosos do adolescente
que está sendo atendido.
O sigilo médico é um direito garantido e reconhe-
cido pelo, artigo 103 do Código de Ética Médica.
Em situações de exceção, como déficit intelectual
importante, distúrbios psiquiátricos, desejo do ado-
lescente de não ser atendido sozinho, entre outros,
faz-se necessária a presença de um acompanhante
durante o atendimento.
Nos casos em que haja referência explicita ou
suspeita de abuso sexual, é conveniente a presença de
outro profissional durante a consulta. Nessas situações
o profissional está obrigado a notificar o conselho
tutelar ou à Vara da Infância e Juventude, como de-
termina o ECA - lei federal 8069-90 -Recomenda-se
a discussão dos casos em equipe multidisciplinar, de
forma a avaliar a conduta, bem como o momento
mais adequado para notificação.
O médico deve aproveitar todas as oportunidades
de contato com adolescentes e suas famílias para
promover a reflexão e a divulgação de informações
sobre temas relacionados à sexualidade e saúde
reprodutiva.
A orientação deve abranger todos os métodos
recomendados pelo Ministério da Saúde, com ênfase
na dupla proteção (uso de preservativos), evitando-se
qualquer juízo de valor.
A prescrição de métodos anticoncepcionais de-
verá levar em conta a solicitação dos adolescentes,
respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade,
independentemente da idade.
A prescrição de métodos anticoncepcionais para
adolescente menor de 14 anos, desde que respeita-
dos os critérios acima, não constitui ato ilícito por
parte do médico.
Na atenção a menor de 14 anos sexualmente ativa,
a presunção de estupro deixa de existir, frente ao
conhecimento que o profissional possui de sua não
ocorrência, a partir da informação da adolescente e
da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devi-
damente registrada no prontuário médico.
O médico pode prescrever anticoncepção de
emergência, com critérios e cuidados, por ser um
recurso de exceção, às adolescentes expostas ao risco
iminente de gravidez, nas seguintes situações:
55
 1. não estar usando qualquer método anticoncep- sexual e à assistência à saúde reprodutiva”.
cional 3 - Ari. 103, Código de Ética Médica:” É vedado
2. falha do método anticoncepcional em uso ao médico: revelar segredo profissional referente a
3. violência sexual paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
responsáveis legais, desde que o menor tenha ca-
A anticoncepção de emergência não é um mé- pacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se
todo abortivo, conforme demonstram as evidências por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo
científicas atuais. Deixar de oferecer a anticoncepção quando a não revelação possa acarretar danos para
de emergência nas situações em que está indicada, o paciente.”
pode ser considerada uma violação do direito do 4 - Fórum 2002 Adolescência, contracepção e
paciente, uma vez que este sempre deverá ser in- ética fórum organizado pelo instituto da Criança/
formado a respeito das precauções disponíveis para USP, coordenado pela Pro^ Maria Ignes Saito, que
sua segurança. reuniu profissionais das áreas de saúde e justiça de
Nos casos de violência sexual, devem ser respeita- diferentes serviços e regiões do país.
das as normas do Ministério da Saúde que incluem
a anticoncepção de emergência, devendo a mesma
estar disponibilizada nos serviços que atendem essas
adolescentes.
Os adolescentes de ambos os sexos têm direito à
educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual,
ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos an-
ticoncepcionais. A consciência desse direito implica
em reconhecer a individualidade do adolescente,
estimulando-o a assumir a responsabilidade com sua
própria saúde. O respeito a sua autonomia faz com
que eles passem de objeto a sujeito de direito.

1 - “ O Estatuto da Criança e do Adolescente,

lei federal 8,069, garante o direito dos adolescentes
à saúde (capítulo l) e à preservação da autonomia e
dos valores (capítulo II).
2 - “O plano de ação da Conferência Mundial
de População e Desenvolvimento (CAIRO, 1994),
introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos
na normativa internacional, inserindo os adolescen-
tes como sujeitos que deverão ser alcançados pelas
normas, programas e políticas públicas”.
“O documento de revisão do programa, Cairo 5,
garante os direitos dos adolescentes à privacidade,
ao sigilo, ao consentimento informado, à educação

56
FLUXOGRAMA DE ATRASO MENSTRUAL

ATRASO MENSTRUAL*

ACOLHIMENTO

Atraso
menstrual há mais de 15 dias

Consulta de
Enfermagem

Verificar Vida
Sexual Ativa

Não Sim

Menarca há menos Pregnosticon - Teste de

de dois anos gravidez - Orientações em
saúde sexual e reprodutiva

Identificar
vulnerabilidades negativo positivo

Solicitar exames de
rotina do pré-natal
Agendar
consulta de
acompanhamento

Agendar Consulta
de pré-natal

* Verificar detalhamento do fluxo no Protocolo de Enfermagem da Saúde da Mulher – SMS - 2004

57
 FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO
VAGINAL

CORRIMENTO VAGINAL

ACOLHIMENTO

Estado geral comprometido

Febre dor no baixo ventre

Não Sim

Prurido Vaginal

Consulta Médica

Não Sim

Orientações gerais de Consulta de Enfermagem e

higiene do períneo e de orientação em sexualidade
saúde sexual e reprodutiva (DST/AIDS, gravidez)

Seguir fluxograma de
tratamento sindrômico

58
 FLUXOGRAMA DE VÔMITO

VÔMITOS

ACOLHIMENTO

INÍCIO AGUDO < 3 DIAS

Não Sim

Estado geral comprometido Consulta médica

sinais de desidratação
e/ou febre

Não SiM

Agendar Consulta de
consulta médica enfermagem

59
 FLUXOGRAMA DE DOR DE CABEÇA

DOR DE CABEÇA

ACOLHIMENTO

PRIMEIRO EPISÓDIO

Não Sim

COMPROMETIMENTO DO Consulta médica

ESTADO GERAL
FEBRE
VÔMITO

Não Sim

Interfere nas Consulta médica

atividades
3 ou mais episódios
em 3 meses

Não Sim

Orientação Agendar consulta

terapia corporal médica
atividade física

60
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADULTO

Elaboração:

Eliane Ares Maldonado

Marco Antônio Mora
Marcelo Coltro
Maira Rocha de Paula
Sara Turcolte

63
 Reafirmando os princípios que nortearam a
construção do SUS ao longo de sua história, o
olhar saúde sob a lógica do Acolhimento permite,
no entendimento da Área Temática da Saúde do
Adulto, construir um fluxograma organizacional
do serviço, que, de posse dos seus trabalhadores,
possa gerar transformações, através do olhar coletivo,
priorizando ações a partir da escuta das necessidades
dos indivíduos, expressas espontaneamente ou não,
reorientando o serviço na perspectiva de garantir a
Integralidade dentro do Sistema de Saúde. Melho-
rar a qualidade de vida, prevenir e promover saúde
para os adultos do município de São Paulo através
a redução da morbi-mortalidade que estão relacio-
nadas aos principais agravos á saúde acomentendo
esta população, ampliar a oferta e o acesso aos
INTRODUÇAÕ

serviços e levar a discussão do planejamento das

ações em saúde para o coletivo dos trabalhadores,
na perspectiva de que estes são dotados de saberes
e são agentes de transformação de sua história é
um desafio que a Saúde do Adulto, com toda sua
complexidade, tenta relevar.
Porém nada disso será possível, se não incorpo-
rarmos no nosso “fazer saúde” tecnologias como a do
Acolhimento, levando sempre em mente o processo
de saúde-doença, a participação dos trabalhadores
e o sofrimento do indivíduo. A Área Temática da
Saúde do Adulto, encontra no Projeto Prioritário de
Acolhimento da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo, uma ferramenta potencial de tecnologia
leve, capaz de orientar de forma racional a demanda,
os fluxogramas descritores viabilizando a demanda
expressa que chega até a unidade de acordo com os
recursos e as particularidades locais.

64
 A Hipertensão Arterial é uma doença muito
comum entre os adultos, e é um das mais impor-
tantes fatores de risco para o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, prin-

HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRESSÃO ALTA (PA)

cipalmente infarto do miocárdio e acidente vascular
Cerebral, que são as maiores causas de mortalidade
no Município de São Paulo. Alem disso, a condição
é frequentemente acompanhada de outros fatores
de risco, tais como Diabete Mellitus, Obesidade,
Dislipidemia, Tabagismo e Sedentarismo, alem do
consumo excessivo de bebidas alcóolicas e de sal. Na
verdade, ainda que diagnosticada mais tardiamente,
na maioria dos pacientes a doença instala-se no iní-
cio da idade adulta e frequentemente leva décadas
até desenvolver as complicações cardiovasculares a
ela associadas. Estudos estimam que cerca de 20%
da população total é hipertensa, o que significa
pensar em cerca de 2.000.000 de pacientes na Ci-
dade, sabendo-se que as doenças cardiovasculares,
em especial o infarto de miocárdio, são as maiores
causas de morte no Município.
Ainda que produza um impacto tão grande na
saúde da população, a Hipertensão Arterial é fre-
quentemente pouco valorizada, mesmo por agentes
de saúde, principalmente em decorrência de ser na
maioria das vezes pouco ou não sintomática. Re-
comenda-se por isso que, para alem de todas as
medidas educativas e profiláticas, todos os adultos
sejam submetidos a pelo menos uma medida anual
de pressão arterial. Por outro lado, uma vez defini-
da a presença de Hipertensão Arterial, o paciente
deverá ser seguido e tratado indefinidamente, e a
responsabilidade por esse acompanhamento recairá
principalmente sobre a Rede Básica. Levando em
conta os princípios do SUS, os melhores resultados
serão obtidos por um sistema que consiga combinar
uma abordagem apropriada ao perfil individual de
cada caso, a um modelo de atendimento regionali-
zado, hierarquizado, padronizado e multidisciplinar.
Por outro lado, a relevância do problema recomenda

65
 também abordagens mais agressivas em relação a
comunidade do que aquelas limitadas a demanda
expontânea, tais como divulgação de matérias em
meios de comunicação, busca ativa de pacientes e

HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRESSÃO ALTA (PA)

rastreamento de casos em familiares de pacientes já
conhecidos, por exemplo.
O acolhimento ao paciente hipertenso é basea-
do em critérios simples tais como a medida da PA
com esfignomanômetro, e o estabelecimento de três
elementos básicos na avaliação:

• Existe ou não diagnóstico prévio de Hipertensão

Arterial?
• O paciente apresenta ou não sinais de alerta?
• O paciente está recebendo medicação anti-hi-
pertensiva ou não?

66
 FLUXOGRAMA PARA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL

ACOLHIMENTO

Medida ou referencia a P.A. elevada

Pressão Arterial Medida > 140 x 90
Antecedentes Familiares de Hipertensão Arterial

Com Diagnóstico de HTA Paciente Sem diagnóstico de HTA

Medicação mantida ou descontinuada

PA diastólica PA diastólica PA diastólica PA > 140 x 90 mmHg PA < 140 x 90 mmHg

< 90 mmHg entre 90 e 110 mmHg > 110 mmHg

medicação medicação com sinais sem sinais sem sinais com sinais
CMMD
mantida descontinuada de alerta de alerta de alerta de alerta

Atendimento de Enfermagem
CMAg CMEmerg-1
Orientações Gerais

Cadastro no
CEAg
Hiper Dia

Sinais de Alerta:
Cefaléia, Tontura,Vômitos, Redução do Nível de Consciência,
Acompanhamento Ambulatorial Deficits Motores Agudos, Alteração Visual, Parestesias Precordialgia,
Multidisciplinar Dispneia Progressiva,

67
 O Diabetes Mellitus tem uma prevalência esti-
mada de cerca de 5% sobre a população total, mas
representa 10% da população entre 30 e 69 anos, e
20% da população acima de 70 anos. Isto indica que
podemos esperar a existência de 500.000 a 550.000
pacientes na cidade de São Paulo. Entre estes cerca
de 50% desconhece sua presença, e quase 25% não
está sendo submetida a qualquer tipo de tratamento.
É um grave problema de saúde pública, não só pelas
complicações crônicas que comprometem a qualidade
de vida, e diminuem a sobrevida, mas também pela
superposição com outros fatores de risco para morbi-
mortalidade cardiovascular tais como Hipertensão
DIABETES MELLITUS

Arterial, Obesidade, Dislipidemia e Tabagismo.

Alem disso, o aumento da expectativa de vida da
nossa população aumenta muito o número de pa-
cientes com doença de longa evolução, nos quais
as complicações tardias e o custo com a assistência
se acumulam. No Brasil o Diabetes Mellitus já é a
principal causa de cegueira adquirida, de amputação
de membros inferiores e de Insuficiência Renal em
Programa de Diálise, além de figurar como a 6ª
causa básica de morte, responsável por 30% das
internações em UTI.
Da mesma forma que acontece com a Hipertensão
Arterial, os sinais e sintomas de Diabete Mellitus não
Insulino-Dependente (tipo II), a forma responsável
por cerca de 95% dos casos, são frequentemente
desvalorizados por muito tempo por serem pouco ou
nada incomodativos. Além disso esses pacientes são
com frequencia adultos entre os 20 e os 49 anos, um
grupo que é tradicionalmente resistente a procurar
os Serviços de Saúde, mesmo quando sintomático.
A recomendação aqui é o rastreamento seletivo e
sistemático com Glicemia capilar a cada 3 a 5 anos
em adultos com idade inferior a 40 anos e anual para
aqueles acima de 40 anos, na ausência de fatores de
risco. Havendo três ou mais fatores de risco, tais
como obesidade, hipertensão arterial, sedentarismo,
doença cardíaca, diabetes na gravidez, abortamen-

68
 tos repetidos, recém-nascido com mais de 4 Kg, e
história familiar de Diabetes Mellitus, preconiza-se
Glicemia Capilar anual para qualquer faixa etária.
Também aqui, uma vez definida a presença de Dia-
betes Mellitus, o paciente deverá ser acompanhado
e tratado indefinidamente, da mesma forma que foi
proposto para a Hipertensão Arterial.
O acolhimento do portador atual ou potencial de
Diabetes Mellitus baseia-se na aferição da Glicemia
Capilar e do fato de o indivíduo estar ou não em
jejum a pelo menos 3 horas. O fluxograma anexo
mostra o processo decisório a partir desses dados:
DIABETES MELLITUS

69
 FLUXOGRAMA PARA ATENÇÃO AO
DIABETE MELLITUS

Sinais ou sintomas de Hiper ou Hipoglicemia

História Familiar de Diabetes
Medida de Glicemia elevada fora do Serviço
Idade > 40 e 3 ou mais Fatores de Risco
Captação ou Busca Ativa

ACOLHIMENTO

Glicemia Capilar

< 60 mg% < 60 mg%

CMMD

com > 200 > 180 sem

jejum mg% mg% jejum

60-200 60-180
CMAg
mg% mg%

Sinais de Alerta: Cadastro no

Hiperglicemia: polidípsia, CEAg
Hiper Dia
poliúria, polifagia, distúrbio
visual, dor de estômago
Hipoglicemia:
R.N.C.Tremores, fraqueza,
sudorese fria, palpitações, Acompanhamento Multidisciplinar
tonturadiplopia e palidez

70
 A Cefaléia é um dos sintomas mais comuns na
espécie humana e uma das queixas mais comuns nos
serviços de saúde. Praticamente todas as pessoas, em
algum momento da vida já sofreram ou sofrerão de
dor de cabeça. Apesar de tão freqüente, ela é tão mal
compreendida, quanto diagnosticada e tratada. Mes-
mo levando-se em conta a vulnerabilidade individual
à dor, podemos dizer que na maioria das vezes ela
é de intensidade leve e curta duração, sem maiores
consequencias para o paciente. Em cerca de 12 %
DOR DE CABEÇA – (CEFALÉIA)

dos casos entretanto, a cefaléia assume um caráter

crônico e recidivante, por vezes marcada por crises
incapacitantes que prejudicam as atividades quotidia-
nas e a qualidade de vida do indivíduo. Em outros
tantos casos ela é um sintoma de forte intensidade
e instalação aguda que prenuncia a presença de
doença grave do Sistema Nervoso Central. Além
disso ela é também um acompanhante comum de
outras condições orgânicas, patológicas ou não, tais
como infeções, stress, intoxicações e etc. Qualquer
das estruturas anatômicas do segmento cefálico pode
ser responsável por processos dolorosos, incluindo
musculatura, vasos, nervos, ossos, dentes, olhos e
seios da face, mas os dois primeiros são os mais
comuns. Existem mais de 150 entidades diferentes
que podem levar a Cefaléia, portanto o objetivo
imediato do acolhimento diante desta queixa é
reconhecer os casos que demandam atendimento
emergencial e remoção imediata para avaliação
médica e abordagem especializada.
A abordagem inicial deve preocupar-se com os sinais
vitais e a presença de outros sintomas associados, a
avaliação do nível de consciência, a existência de sinais
deficitários e a referencia a traumatismo craniano. Os
principais sinais de alerta para a presença de condição
que demanda uma abordagem emergencial são a piora
do nível de consciência, a presença de paralisias locali-
zadas de aparecimento recente e a referencia a trauma
de crânio importante. O fluxograma anexo mostra o
processo decisório diante da cefaléia para os quadros
mais comumente encontrados na prática diária.

71
 FLUXOGRAMA DE ATENÇÃO À
CEFALÉIA

CEFALÉIA

ACOLHIMENTO

PA,Temp.,N.C.,impacto nas atividades diárias,

referencia a trauma recente: avaliação geral

R.N.C., Confusão, Atividades Diárias

Atividades Diárias
Rigidez de Nuca, Comprometidas
Comprometidas, Paciente em boas
Convulsão, Sinais (PA nl s/ febre
PA diastólica > 120 condições. PA nl, s/
localizatórios ou vômitos).
mmHg. Vômitos, febre, sem vômitos
recentes,Vômitos. Diagnóstico prévio
tontura ou febre
de enxaqueca

CMEmerg-2 CMMD

CMAg

CEAg RNC: Rebaixamento do nível de consciência

72

DOR DE ESTÔMAGO – (DOR NO ABDOME)
A dor abdominal é um sintoma frequente nos
Serviços de Saúde podendo indicar desde patologias
relativamente simples e autolimitadas, até condições
graves que ameaçam a vida e demandam avaliação
imediata de Equipe Cirúrgica em um Hospital Geral.
Usualmente é um sintoma vago, mal localizado e
pouco específico, ainda que possa ser severa e inca-
pacitante. Doenças crônicas ou agudas que acome-
tem Estômago, Vias Biliares e Pâncreas, Intestino
Grosso e Delgado, Peritôneo, Rins e vias urinárias,
alem dos órgão genitais internos em mulheres en-
tretanto, podem aparecer como tipos específicos de
dor abdominal. Além disso, mesmo órgão torácicos,
tais como coração, pulmões e esôfago, podem ter
doenças que se manifestam como dor abdominal.
Por outro lado, o abdome é também sítio frequente
de traumatismos, quer através de armas brancas ou
de fogo, quer nos chamados Traumatismos Abdo-
minais Fechados, comuns em acidentes de forma
geral. Existem uma série de sintomas acessórios de
avaliação simples e imediata, que juntamente com
a características da dor, ajudam a determinar a
causa da dor e o encaminhamento mais prudente
e adequada para cada caso. Entre eles destacam-
se diarréia, náuseas e vômitos, sintomas urinários
(disúria, hematúria etc.) e sintomas ginecológicos em
mulheres (ausência de menstruação, sangramento
e corrimentos etc.). O aparecimento de dor severa,
particularmente associada a trauma, distensão progres-
siva, vômitos incoercíveis e hipotensão prenunciam
gravidade e indicam avaliação cirúrgica imediata.
Não havendo sinais de maior gravidade, a maioria
das doenças acompanhadas de dor abdominal po-
dem ser melhor apreciadas evolutivamente ao longo
de algumas horas, permitindo a boa definição do
quadro sintomático em caso de dúvida. Por outro
lado, o concurso do profissional gineco-obstetra
frequentemente colabora muito na caracterização
do caso, particularmente em mulheres.
73
74
FLUXOGRAMA DE ATENÇÃO À DOR ABDOMINAL

DOR ABDOMINAL

ACOLHIMENTO

Verificar tipo e história da dor (colica ou queimação), febre, nauseas e vômitos, distensão abdominal,
diarreia, trauma abdominal, ferimento por arma branca ou de fogo, sintomas urinários, atraso
menstrual ou sangramento ginecológico. Checar sinais vitais (PA e FC)

Dor epigarstrica em Dor difusa, distensão

Dor lombar ou Dor em colica, Dor difusa TAF, FAB
queimação, c/ ou s/ atraso menstrual febre nauseas e
abdominal febre, Diarréia c/ ou s/ febre, ou FAF, distensão c/ ou
náuseas e vômitos ou sangramento vômitos c/ ou s/
sintomas urinários nauseas e vômitos s/ febre e hipotensão
história anterior ginecológico distensão e sudorese

CMMD CMMD (GO) CMEmerg-1

TAF: Trauma Abdominal Fechado

FAF: Ferimento por arma de fogo
FAB: Ferimento por arma branca
 Os quadros respiratórios estão entre as causas mais
comuns que levam os usuários a procurar atenção
médica em nosso meio, e nisto a população adulta
não é exceção. De fato, o Município situa-se em
um ambiente temperado, úmido e poluído, no qual
principalmente nos meses de inverno, pode-se notar
uma expressiva incidência de quadros infecciosos res-
piratórios altos, particularmente aqueles conhecidos
como “gripais”, de origem viral e auto-limitados,
ao menos em indivíduos sadios. Outro importante
fator de morbidade em nosso meio é o tabagismo
QUADROS RESPIRATÓRIOS

endêmico, que segundo alguns estudos acomete até

40% de toda a população adulta. A inalação crô-
nica de fumaça leva desde a um estado crônico de
irritação de vias aéreas (com maior susceptibilidade
a infecções) até a Doenças Pulmonares Crônicas
Obstrutivas, quadros degenerativos e desabilitantes,
tais como o enfisema pulmonar. Além disso existe
também um número significativo de portadores
de doença inflamatória crônica das vias aéreas que
se manifesta em crises com broncoespasmo, como
a asma brônquica. Além dos Vírus, um grande
número de bactérias causa infecções pulmonares,
genericamente chamadas de “pneumonias”, de uma
forma geral também controladas com medicação
antibiótica, mas potencialmente fatais em idosos
ou depauperados Por fim temos os quadros mais
graves nos quais o paciente desenvolve, por diver-
sas causas, progressiva e inexorável incapacidade de
respirar, que o levará a morte a menos que adequada
e oportunamente abordada.
A tosse é um reflexo do aparelho respiratório ha-
bitualmente conseqüência de um processo irritativo,
constituindo-se em um dos sintomas respiratórios
mais comuns. Existem basicamente dois tipos de
tosse, a seca, onde não há presença de muco, e a
produtiva, onde a secreção se movimenta e tende a
ser eliminada. Muitos fatores podem causar a tosse
que pode ser sinal de alerta de muitas doenças. Em
nosso meio deve-se atentar para a presença da tu-

75
 berculose pulmonar, doença tão freqüente, quanto
transmissível. Havendo a presença de tosse com
secreção com ou sem febre baixa, há mais de três
semanas indica-se a pesquisa de BK. Em caso de
positividade encaminha-se o paciente para trata-
mento e acompanhamento, segundo o “Manual do
Ministério da Saúde para Tuberculose”.
O fluxograma em anexo mostra uma perspec-
tiva de encaminhamento de quadros respiratórios
em uma Unidade Básica, após escuta qualificada.
Reconhecemos e preconizamos aqui a abordagem
QUADROS RESPIRATÓRIOS

da febre com Dipirona ou Acetaminífen VO e do

broncoespasmo com inalação com Soro Fisiológico
(apenas), pela Enfermagem mesmo antes da ava-
liação médica. O treinamento da Equipe melhora
sem dúvida a capacidade de detectar e encaminhar
oportunamente os casos graves para o Hospital de
Referência mais próximo.

76
 FLUXOGRAMA DE ATENÇÃO AOS
PRINCIPAIS QUADROS RESPIRATÓRIOS

QUADROS RESPIRATÓRIOS

ACOLHIMENTO

Tosse (Aguda ou Crônica; com ou sem Espectoração Amarelada); Febre Aguda ou Crônica;
Broncoespasmo (Chiado); História de Asma ou Bronquite; Sintomas Respiratórios Altos (SRA):
Hipersecreção, dor de garganta, dor ao engolir, rouquidão etc; Tabagismo; Emagrecimento; Cianose;
(Aguda ou Crônica); Dispnéia Estável ou Progressiva; Rebaixamento do Nível de Consciencia (RNC):
Verificar PA, Pulso,Temperatura, Freq. Respiratória e Cianose

Tosse e Febre Tosse, Dispneia e Broncoespasmo, Dispnéia

Crônicas Cianose Crônicas, SRA, Tosse e febre Tosse, Dispneia, Progressiva,
Emagrecimento Tabagismo agudas História de Asma ou Cianose Aguda,
Bronquite RNC

Tratamento
BK de Escarro Sintomático da Inalação com SF *
Febre **

CMMD

BK +
Protocolo de CMEmerg-1
Tuberculose

CMAg ***
(acomp. quadros
Crônicos)

CEAg

Alta (c/ Conduta Remoção para

Médica) para Acompanhamento por Equipe Multiprofissional Hospital Secundário
Quadros Agudos
Limitados ou Terciário

Observações
(*)Inalação com 20 ml de Soro Fisiológico sem qualquer outra medicação.
(**) Tratamento Sintomático da Febre acima de 37,5oC com 30 gotas de dipirona VO ou 30 gotas de acetaminofen VO.
(***) Sinais e Sintomas Crônicos (tosse, febre, cianose e dispneia) quando duram mais do que 3 meses

77
 Lombalgia é toda condição de dor localizada na
região inferior das costas (região lombar). Quando
esta se irradia para um ou ambos membros infe-
riores é chamada de lombociatalgia, e quando tem
início na raiz da coxa, ultrapassando o(s) joelho(s),
denomina-se ciatalgia ou ciática. É uma queixa fre-
qüente entre os adultos, podendo ser incapacitante
em algumas situações. Várias causas podem levar à
lombalgia, desde as mais simples, como vícios de
postura ou torções até mais graves como infiltração
da Coluna Vertebral por algumas formas de câncer
ou a compressão de raiz nervosa por hérnia de disco
e artrose. Causas infecciosas, como por exemplo,
infeção urinária alta (pielonefrite) também podem
levar a importante Lombalgia. O tratamento ade-
quado depende do diagnóstico da causa básica, o
LOMBALGIA

que é frequentemente difícil, particularmente em

quadros crônicos. Destacam-se entretanto, particu-
larmente nos quadros de início recente, a presença de
sinais de alerta, tais como febre, sintomas urinários,
limitação para marcha, formigamento, diminuição
de temperatura ou alteração da cor em membro
inferior afetado.

78
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE LOMBALGIA

LOMBALGIA

ACOLHIMENTO

Verificar tipo, história e irradiação da dor, febre, trauma e sintomas urinários.

Checar sinais vitais (PA e FC)

Dor de forte
Sintomatologia Dor após trauma
Dor crônica s/ deficit intensidade com
constante e Dor associada a febre
motor ou sensorial e alteração motora ou com limitação de
progressiva perda de e sintomas urinárias
s/ sinais de alerta sensorial nos membros movimento
peso dor noturna
inferiores

Tratamento
CMMD Especializado e CMEmerg-2
Reabilitação

Sinais de Alerta
CEAg CMAg • Perda de peso;
• dor noturna considerável;
• formigamento ou alteração de
sensibilidade;
• alteração de cor ou temperatura
em membro inferior.

79
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE TOSSE

TOSSE

ACOLHIMENTO

Tempo de evolução, febre, dispneia e secreção.

Sinais vitais

< 3 semanas de duração > 3 semanas de duração

com febre sem febre sem secreção com secreção

queixa persistente BK escarro

CMMD CMAg

Com BK (+) seguir o “Manual de Tuberculose do

Ministério da Saúde”

80
 PERFIL DOS DIFERENTES TIPOS DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL
PARA PACIENTES ADULTOS

Tipo de Avaliação Sigla Profissional envolvido

Consulta Médica Agendada para a próxima oportunidade em CMAg a - Médico Clínico ou

que houver disponibilidade de agenda naquela Unidade, ou para Generalista
a Unidade mais próxima da residencia do Usuário. Avisa-se a
este que a falta implicará em re-agendamento e mais demora no
atendimento.

Consulta de Enfermagem Agendada de acordo com o protocolo CEAg b - Enfermeiro

ou para a próxima oportunidade em que houver disponibilidade
de agenda na mesma Unidade onde foi marcada a CMAg. Avisa-
se o Usuário que a falta implicará em re-agendamento e mais
demora no atendimento.Depois disso segue-se em geral inserção
no atendimento multidisciplinar nos Serviços onde estiver
disponível.

Consulta Médica no mesmo dia com Clínico ou Generalista, CMMD a - Médico Clínico ou
se possível na Unidade, senão no P.A., P.S. ou Hospital mais Generalista na Unidade/
próximo. Paciente vai por seus próprios meios se estiver em boas ATA
condições e acompanhado, ou com ambulância se este não for o b - Médico Clínico do
caso. Confirma-se a chegada do paciente no Serviço referido. PA, PS ou Hospital de
encaminhamento
Avaliação e Atendimento Médico Emergencial em situações onde CEmerg-1 a - Médico Clínico ou
existe risco iminente de vida. Convoca-se em primeiro lugar Generalista
qualquer Clínico ou Generalista, na sua falta qualquer médico b - Qualquer Médico
presente na Unidade, e na falta deste qualquer Enfermeiro. Presente
Encaminhamento imediato com Ambulancia (de preferencia c - Qualquer Enfermeiro
com Médico) para o Hospital Terciário ou Secundário com Presente
disponibilidade de UTI mais próximo. Confirma-se e registra- d - Equipe de Emergencia
se em Prontuário Médico a chegada do paciente e sua evolução no Serviço de destino
naquele Serviço.

Avaliação e Atendimento Médico Emergencial em situações onde CEmerg-2 a - Médico Clínico ou

existe risco iminente de vida ou de lesões irreversíveis devido Generalista
a situações que demandam atenção hospitalar especializada b - Qualquer Médico
terciária. Convoca-se em primeiro lugar qualquer Clínico ou Presente
Generalista, na sua falta qualquer médico presente na Unidade, e c - Qualquer Enfermeiro
na falta deste qualquer Enfermeiro. Encaminhamento imediato Presente
com Ambulancia (de preferencia com Médico) para o Hospital d - Equipe de Emergencia
Terciário que seja referencia regional para a especialidade e Especialista no Serviço
envolvida no caso do paciente. O Médico ou o Enfermeiro de destino
entram em contacto com aquele Serviço, apresentam o caso
encaminhado ao especialista e registram em Prontuário a chegada
do paciente e sua evolução naquele Serviço.

81
 1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial;
Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade
Brasileira de Nefrologia.

2.Consenso Brasileiro de Diabetes. Recomendações

de Normas e Condutas para o Diagnóstico e
Tratamento do Diabetes Mellitus. Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2000.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3. Dor de Cabeça. Edgard Raffaelli Jr & Orlando

J. Martins; 4ª Edição, Editora Lemos, São Paulo,
2001.

4. Clínica Médica . Charles D. Forbes & Willian

F. Jackson; 1ª Edição brasileira, Editora Manoele,
São Paulo, 1997.

5. I Consenso Brasileiro sobre lombalgias

e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de
Reumatologia, 2001.

6. Goldberg T.H. & Chavin S.C. Preventive

medicine screening in older adults. J. Am. Geriatr.
Soc., 1999; 47 (1): 122-123.

7.Tratado de Geriatria e Gerontologia. Sociedade

Brasileira de Geriatria e Gerontologia; 1ª Edição,
Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2002.

8. Manual de Hipertensão Arterial e Diabetes

Mellitus, Ministério da Saúde, 2002.

9. Secretaria Municipal de Saúde São Paulo.

Atenção à Saúde do Adulto. Protocolo de
Enfermagem (Edição Revisada). São Paulo, 2003.

10. Goldman, L., Bennett, J.C.: Cecil’s Textbook

of Medicine, 21st Edition, 2000, W.B. Saunders,
New York.

82
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA MULHER

Elaboração:

Carlos Eduardo Vega

Elisabete Aparecida Pinto
Jael Barbosa de Albuquerque
Júlio Mayer de Castro Filho
Luis Carlos Pazero
Patrícia Pereira de Salve
Rute Barreto Ramos
Rute Loreto S.Oliveira

Colaboração:

Naira Regina dos Reis Fazenda

Patrícia Luna

85
 O grande desafio que o Serviço Público enfrenta
é atender a toda mulher que procura a Rede Básica

RISCOS / VULNERABILIDADES - SAÚDE DA MULHER

de Saúde no contexto da integralidade. Isso significa
responder de forma individualizada às necessidades
da usuária, considerando as relações de gênero, fa-
miliar e social em que vive, compreendendo suas
especificidades promovendo assim a saúde e qua-
lidade de vida.
A equipe do Acolhimento tem um papel fun-
damental nesse processo já que é responsável pela
primeira abordagem desta mulher. Nesse contato
inicial com o serviço de saúde, se estabelece um
vínculo importante pela escuta que, se adequada,
possibilita o levantamento ampliado e real de suas
queixas, nem sempre claramente verbalizadas; isto
é, o profissional de saúde deve tentar apreender,
desde o primeiro contato com a usuária, a possível
interferência das questões psico-afetivos ou do meio
em que vive sobre os sinais e sintomas represen-
tados no corpo. Dessa forma poderá se ter claro,
também, quais os fatores de risco , vulnerabilida-
des e possíveis agravos à saúde a que está exposta (
biológicos, étnico–raciais, sociais e de gênero), de
forma a agilizar o fluxo e ampliar a resolutividade
do seu atendimento. É fundamental , para isso,
integrar a ações desde o acolhimento , com todos
os profissionais e serviços pertinentes.
È necessário ainda, ampliar as ações de Saúde
Reprodutiva e Sexual, além do atendimento ime-
diato das demandas de anticoncepção. As unidades
básicas de saúde são a porta de entrada das ações de
planejamento familiar, promovendo o atendimento
individual e em grupo, realizado por equipe multi-
disciplinar, objetivando informar as características
dos métodos, suas vantagens e desvantagens e dessa
forma criar um espaço de escolha livre e informa-
da; incorporando, ainda, as questões relacionadas
às Infecções Sexualmente Transmissíveis/ AIDS
com ênfase na utilização da dupla proteção (evitar
a gestação não programada e DST/AIDS).

86
 No Acolhimento é possível, portanto, detectar
situações de violência doméstica e/ou sexual, sendo
a Unidade de Saúde o espaço de apoio às mulheres
que vivenciam essa situação.
Considerando-se a feminização do envelheci-
mento populacional legitima-se a atenção básica
como campo de abordagem da mulher no pro-
cesso de envelhecimento, especialmente durante
o climatério/menopausa. È de responsabilidade da
unidade de saúde desenvolver um trabalho multi-
disciplinar , incorporando ao atendimento médico
individual ações em grupo que colaborem para o
entendimento dessa fase de vida, para a resolução
das queixas e promovendo também a reinserção
social da mulher idosa.
Assim, a saúde da mulher envolve desde o acolhi-
mento, o cuidado com todos os aspectos que dizem
respeito à sua vida; aumenta-se a participação das
usuárias na atenção à saúde, possibilitando ainda
que julgue as situações que a ela se apresentam.
Área Temática de Saúde da Mulher tem então,
desenvolvido ações nos vários ciclos de vida das
mulheres e recomenda que, em todo atendimento
à mulher , deverá ser oportunizado: a coleta do
Papanicolaou e prevenção do câncer de mama, a
inclusão da discussão da saúde sexual e reprodu-
tiva, o levantamento de situações de exclusão e de
violência sexual e doméstica tendo em mente as
seguintes vulnerabilidades:

VULNERABILIDADES

• Adolescentes (< 20 anos) e mulheres acima de 40 anos

• Inicio precoce de vida sexual
• Múltiplos parceiros sexuais
• Parceiros sexuais que tem outras parceiras
• Historia pregressa de DST ou HPV
• Tabagista(10 ou mais cigarros dia)
• Usuária de Drogas (Ilícitas ou não, incluindo Álcool)
• Situação conjugal insegura ou violência domestica (sexual inclusive)
• Gravidez indesejada (aborto inseguro)
• Afrodescendente (Pretas ou Pardas)
• Analfabeta ou analfabeta funcional

87
 Considerando como objetivo humanizar o aten- morbidade materna e do recém-nascido, é necessário
dimento prestado às mulheres no ciclo gravídico- na prática a identificação dos fatores de risco na
puerperal e visando a redução da mortalidade e da gestantes:

FATORES DE RISCO DE MAIOR FATORES DE RISCO COM

INCIDÊNCIA MAIOR RECORRÊNCIA
(se repetem em
gestações futuras)
• Síndrome Hipertensiva ou Hemorrágica em
• Morte Perinatal (explicada ou não)
gestação anterior
• Recém nascido de Baixo Peso (< 2500 g)
• Aborto inseguro (Gravidez indesejada )-
• Recém nascido Prematuro (< 37 semanas)
Hipertensão arterial crônica
• Recém nascido com malformações
• Cardiopatia
• Abortos de repetição (dois ou mais abortos)
• Diabetes
• Hum ou mais abortos tardios (entre 12 e 20
• DST-AIDS (Transmissão vertical)
semanas)
• Gemelaridade
• Situação de Violência
• Infecção do trato urinário
• Multiparidade (4 ou mais Partos)
• Idade > 35 anos
• Intervalo interpartal < que 2 anos ou > que 5
anos
• Dependência de Drogas (Ilícitas ou não,
incluindo Álcool)
• Tabagismo (dez ou mais cigarros ao dia)
• Peso corpóreo < que 45 Kg ou > que 75 Kg
• Cirurgia uterina anterior ou 2 cesáreas ante-
riores ou mais
• Outras doenças crônicas maternas

88
FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO
DE ATRASO MENSTRUAL

ATRASO MENSTRUAL

ACOLHIMENTO

Atraso menstrual com exposição à

risco de gestação*

Realizar teste p/ gravidez

beta HCG (pregnosticon)

negativo positivo

Repetir teste após 7 dias Solicitar exames de

com primeira urina rotina do pré-natal
Abordar o significado
da gravidez
negativo

Se persistir amenorréia,
Agendar Consulta
solicitar beta HCG
de Enfermagem

negativo

Desejo de
contracepção
Desejo de
engravidar
não
sim

Grupo de Orientar Agendar consulta

Planejamento prevenção de médica
Familiar DST/AIDS

* Se adolescente observar o Fluxo da Atenção à Saúde do Adolescente

89
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE SANGRAMENTO VAGINAL

SANGRAMENTO
VAGINAL

ACOLHIMENTO

Apresenta qualquer
sinal de alerta ?

SINAIS DE ALERTA
• Gestante
• Atraso menstrual com duração maior que
sete dias
• Dor no baixo ventre
• Febre (temp. > 37,8º C)
• Tontura
• Desmaios
• Intensidade do sangramento (coágulos,
troca maior de 5 absorventes por dia)

Não Sim

Agendar
Consulta médica Consulta médica
(dentro de 7 dias)

90
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR AO URINAR

DOR AO URINAR

ACOLHIMENTO

Apresenta qualquer
sinal de alerta ?

SINAIS DE ALERTA
• Gestante ou
• Febre (T maior de 37,8ºC),
• Náuseas / vômitos,
• Ardor intenso toda vez que urina,
• Dor lombar intensa,
• Situações de violência*.

Não Sim

Consulta de Enfermagem Consulta médica

*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial

91
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CORRIMENTO VAGINAL

CORRIMENTO VAGINAL

ACOLHIMENTO

Apresenta qualquer
sinal de alerta ?
SINAIS DE ALERTA

• Ardor intenso toda vez que urina ou

• Dor no baixo ventre,
• Febre,
• Situações de violência*.

Não Sim

Tem prurido Vaginal?

Consulta médica

Não Sim

Orientações gerais de
Consulta de Enfermagem
higiene do períneo
Investigar

Seguir Fluxograma de
Seguir Fluxograma Tratamento sindrômico
Realização do Exame de Corrimento vaginal**
Papanicoloau

* Em situações de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência – rede ambulatorial.

** Ver Protocolo de Enfermagem – Atenção à Saúde da Mulher

92
 FLUXOGRAMA DE DOR / CAROÇO
NA MAMA

DOR / CAROÇO NA
MAMA

ACOLHIMENTO

Apresenta qualquer
sinal de alerta?

SINAIS DE ALERTA
• Tem caroço na mama ou
• Vermelhidão e/ou calor na mama,
• Mudança no aspecto da pele da mama,
• Sai líquido do mamilo,
• Climatério ou pós-menopausa,
• Situações de violência*.

Não Sim

Consulta médica
Consulta de Enfermagem
imediata

*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial.

93
 FLUXOGRAMA PARA REALIZAÇÃO
DO EXAME DE PAPANICOLOAU

EXAME DE
PAPANICOLOAU

Busca ativa em todos os setores

ACOLHIMENTO da UBS, na comunidade, grupos e
visitas domiciliares.

Avaliar os exames de citologia

oncótica anteriores

Tem um Tem 2 ou mais

Realizou o resultado resultados
Nunca fez
exame, mas não normal há consecutivos
o exame
tem o resultado mais de um sendo as
ano citologias
normais

Realizar o exame o Orientar retorno anual e

mais breve possível Papanicoloau a cada 3 anos

Orientar sobre prevenção

de DST/AIDS
Diagnóstico Prevenção de câncer
de mama, contracepção

94
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR NO BAIXO VENTRE

DOR NO BAIXO
VENTRE

ACOLHIMENTO

Apresenta qualquer
sinal de alerta?

SINAIS DE ALERTA

• 1º episódio OU atraso menstrual,

• Febre (Tmaior de 37,8ºC),
• Desmaio,
• Dor ao urinar,
• Náuseas,vômitos,
• Corrimento vaginal,
• Situações de violência*.

Não Sim

Agendar
Consulta médica
consulta médica

*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial

95
ÁREA TEMÁTICA DST/AIDS

Elaboração:

Deborah Bitencourt
Haydée Marina do Valle Prereira
Maria Cristina Abbate
Maria Stella B. Dantas
Orival Silva Silveira
Rosana Del Bianco
Silvana Hengles

99

PROTOCOLO HIV/ AIDS PARA UNIDADES BÁSICAS
DE SAÚDE / ÁREA TEMÁTICA DST/AIDS
100
No início da epidemia, na década de 1980, a
Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida,
atingia apenas homens que faziam sexo com homens
(HSH), indivíduos que receberam transfusão de he-
moderivados e a usuários de drogas endovenosas.
Na década de 1990, a doença se expandiu
atingindo as mulheres, constituindo a transmissão
heterossexual a principal via de contaminação para
o HIV.
Segundo dados da Coordenação Nacional de
DST/Aids, a epidemia mudou e hoje tem como
características: interiorização, feminização e pau-
perização.
Interiorização: a Aids no Brasil passou de restrita
a metrópoles a regional e nacional, atingindo 63%
dos 5.507 munícipios do país.
Feminização: a categoria heterossexual é a que
tem apresentado a maior tendência de crescimento,
sendo que a razão de sexo em indivíduos com mais
de 13 anos passou de 25 homens para 1 mulher, em
1985, para 2:1, em 2000, fato este que tem contri-
buído para aumento da transmissão vertical.
Pauperização: A epidemia de AIDS no Brasil
iniciou-se nos estratros sociais de maior instrução,
com progressiva disseminação para os estratos sociais
de menor escolaridade, fato este constatado por meio
da notificação compulsória.
Diante de todas estas evidências e contrário ao
estigma do início da epidemia de que a aquisição
do HIV estava associado a grupos de risco, nós
consideramos negligência a omissão em qualquer
unidade de saúde do oferecimento da sorologia
para HIV.
Alertamos para conduta a ser adotada pelos médicos
pediatras das unidades de saúde que são procurados
em consulta por menores de idade desacompanhados
de seus responsáveis, conforme parecer do CRM
(Conselho Regional de Medicina): se o menor reunir
a capacidade que se faz para entender e conduzir-se
na forma prescrita pelo médico para solução de seu
estado clínico é dispensável que seja acompanhado
por seus pais ou responsáveis legais.
Lembrando que o profissional de saúde tem o
dever de guardar segredo profissional referente ao
paciente.
 FLUXOGRAMA HIV

UBS

Acolhimento

É processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente.

Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre o profissional e paciente, visando
o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como
sujeito de sua própria saúde e transformação.Portanto, além do acolher, o profissional deverá permitir
que o paciente fique a vontade e que entenda a sua vulnerabilidade, podendo assim criar estratégias que
promovam a sua saúde.

Oferecer aconselhamento dialogado pré–teste

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente.

Aconselhamento pré –teste- é oferecido ao paciente antes de realizar o teste. Durante este aconselha-
mento , o profissional de saúde prepara o paciente para a realização do teste, analisando em conjunto:
O que é um teste de infecção pelo HIV?
Quais os motivos que levam o paciente a pensar em realizar o teste.
Os possíveis resultados deste teste, as implicações de ficar conhecendo o seu estado sorológico e o modo
de como poderá lidar com a nova informação.
A necessidade de adotar comportamentos que protejam a sua saúde e previnam a propagação desta infecção.

101
 FLUXOGRAMA(CONT.)
FLUXOGRAMA HIV

Coleta do teste de HIV

Este exame poderá ser solicitado por todo profissional de saúde devidamente treinado.
Este teste apresenta as seguintes características:

Anonimato: o paciente poderá realizar o teste em anônimo ou, caso queira, identificar-se.

Confidencialidade: Todos profissionais que trabalham na Unidade, além do sigilo profissional a que estão
naturalmente vinculados, recebem formação específica no sentido de reforçar este princípio.

Privacidade: Tanto os aconselhamentos como a entrega dos resultados são realizados em espaço próprio,
onde é garantida a privacidade dos pacientes.

Voluntários: Todo o processo de atendimento, o paciente tem total liberdade para recusar os aconselha-
mentos, a coleta de sangue, fornecer qualquer tipo de informação.

Gratuitos: A realização do exame e os aconselhamentos não implicam em nenhuma despesa.

Aconselhamento pós-teste

Deve ser oferecido por ocasião da entrega dos resultados do teste, que preferencialmente será realizada
por profissional responsável pelo Aconselhamento pré-teste.
O principal objetivo deste aconselhamento é ajudar o paciente a compreender os resultados do teste
realizado e a iniciarem o processo de adaptação a sua situação sorológica face ao HIV, quer o resultado
seja positivo ou não.

102
 Aconselhamento pós-teste diante do resultado negativo

• Informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada tão recentemente que não
produziu anticorpos necessários para a detecção pelo teste utilizado;
• Avaliar a possibilidade do paciente estar em janela imunológica e, se necessário, realizar um novo teste
em 3 meses;
• Lembrar que o resultado negativo não significa imunidade;
• Reforçar as práticas seguras: camisinha, uso de seringa descartável para usuário de drogas.

Aconselhamento pós-teste indeterminado

• Explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razões biológicas ou
um verdadeiro positivo de uma infecção recente cujos anticorpos não estão plenamente desenvolvidos.
• Orientar a realização de nova coleta para refazer o teste, dentro de 3 meses após a última exposição.

Aconselhamento pós-teste positivo

O resultado será dado preferencialmente pelo médico e/ou enfermeira que solicitou o exame.
Caso o paciente seja positivo será oferecido ao paciente encaminhamento para unidade especializada
em DST/AIDS.

103
 FLUXOGRAMA HIV

ACOLHIMENTO

Oferecimento da sorologia para HIV para usuário com vida sexual ativa,
usuário de drogas ou que receberam sangue antes de 1986.

Não aceito Aceito

Orientação a Aconselhamento
respeito DST/AIDS pré-teste + Coleta

Prevenção

Entrega resultado com

aconselhamento pós-teste

Se Se
positivo negativo

Orientar
Encaminhar Prevenção
para Unidade
Especializada

104
ABORDAGEM SINDRÔMICA EM DOENÇAS O Município de São Paulo adotou a Abordagem
Sindrômica para Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST) em 2.001, em consonância com o Programa
Nacional de DST/AIDS, baseada em trabalhos e
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
experiências que obtiveram resultados melhores
que aqueles que utilizaram abordagem clínica ou
etiológica, como a intervenção realizada por Gros-
skurt e colaboradores na Tanzânia, que acumula
nos resultados, não só a redução das DST, como
também a estimativa da redução da transmissão do
HIV em 42%(1).
A Abordagem Sindrômica apresenta maior
sensibilidade e resolutividade, independente de
recursos laboratoriais disponíveis, baseando-se na
queixa e exame físico, tendo sido validado no ter-
ritório nacional por Moherdaui et al através de um
estudo multicêntrico em 1998 (2).
Por ser um protocolo de âmbito nacional, pode
ser realizado por Enfermeira em local que não tenha
médico, desde a admissão do paciente até a prescri-
ção (Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86 de
25/06/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406,
de 08/06/87 (3).
Destaque deve ser dado ao aconselhamento e
tratamento dos parceiros contido no quatro fluxo-
gramas, procedimentos muitas vezes negligenciado
pelo profissional que atende ao portador de DST, que
quando incorporado na rotina eleva não apenas o nível
da assistência, como também da prevenção às DST.

105
 FLUXOGRAMA DE
CORRIMENTO URETRAL

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

ACOLHIMENTO

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA

ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL,

ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO. OFERECER
MEDICAMENTOS PARA PARCERIA SEXUAL, CONVOCAR
PARCEIROS E AGENDAR RETORNO E NOTIFICAR *

* SINAN

106
 FLUXOGRAMA DE
ÚLCERAS GENITAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

ACOLHIMENTO

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

HISTÓRIA OU EVIDÊNCIAS DE LESÕES VESICULOSAS

Sim Não Lesões com mais de 4

semanas

Tratar Não Sim

Tratar
sífilis e
Herpes
cancro
genital
mole

Aconselhar, oferecer Tratar sífilis e

anti-HIV e VDRL, cancro mole. Fazer
enfatizar adesão ao biópsia. Iniciar
tratamento, notificar, tratamento para
convocar parceiros e Do-novanose.
agendar retorno.

107
 FLUXO DAS NOTIFICAÇÕES DOS ACIDENTES
BIOLÓGICOS EM PROFISSIONAIS DA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MSP
Os acidentes biológicos em profissionais de saúde
no MSP serão atendidos nos seguintes locais, que
obedecerão as normas preconizadas na publicação
de 25 de Outubro de 2001, pagina 16, do DO do
Município:
1. Unidades Especializadas em DST/Aids e HSPM
– farão o primeiro atendimento ao acidenta-
do, a dispensação de ARV se necessário e o
acompanhamento assistencial do profissional
periodicamente.
2- Ambulatórios clínicos especializados e/ou Co-
missões de Controle de Infecção Hospitalar dos
Hospitais Municipais farão o primeiro atendi-
mento, a dispensação de ARV se necessário e o
acompanhamento de seus “próprios” profissionais
acidentados.
3. Hospitais e Pronto Socorros Municipais – (no
período noturno, feriados e fins de semana) farão
o primeiro atendimento, a dispensação de ARV
se necessário para suprir até o primeiro dia útil
subseqüente ao acidente, e o encaminhamento
do profissional acidentado a uma das unidades
de atenção às DST/Aids ou ao HSPM que farão
o acompanhamento do acidentado.
A Unidade onde ocorreu o acidente deverá pre-
encher todos os campos da ficha de notificação de
acidentes biológicos em profissionais de saúde até
o item n° 7, em 3 vias e encaminhá-las as unidades
especializadas em DST/Aids ou HSPM, onde será
feito o acompanhamento do acidentado.
108
A Primeira via deverá permanecer na unidade
de acompanhamento (DST/AIDS ou HSPM),
será atualizada durante o seguimento e no término
do acompanhamento do acidentado, e suas infor-
mações serão digitadas no SINABIO (Sistema de
Informações dos Acidentes com Material Biológico).
As unidades de atendimento ao acidentado que não
tiverem condições de digitar no SINABIO deverão
encaminhar as fichas e suas respectivas atualizações
para as unidades de Supervisão de Vigilância à Saúde
(SUVIS), das Coordenadorias de Saúde, que reali-
zarão a digitação no SINABIO ou encaminharão as
fichas para digitação na Vigilância Epidemiológica
da Área Temática de DST/AIDS do Município de
São Paulo.
Mensalmente estas unidades devem fazer um lote
das informações contidas no SINABIO e encaminhá-
los via disquete ou outra via eletrônica (e-mail ou
BBS) à Vigilância Epidemiológica da Área Temática
de DST/AIDS do Município de São Paulo.
A Segunda via encaminhada por carga para o
Departamento de Saúde do Trabalhador – DESAT,
imediatamente após a complementação da informação
contida no item 10 da ficha (conduta no momento
do acidente do funcionário).
Caso ocorra viragem sorológica para o HIV ou
para Hepatite B ou C, a unidade responsável pelo
acompanhamento do acidentado deverá preencher
uma CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho)
e encaminhá-la ao DESAT conforme a legislação
vigente.
E a terceira via deverá ser entregue ao trabalhador
acidentado, no fim do acompanhamento.
As informações contidas no SINABIO deverão obedecer o seguinte fluxo:

Unidades notificante
(onde ocorreu o acidente)

DESAT UVIS

VE Área Temática de DST/AIDS

do Município de São Paulo

VE do Programa Estadual
de DST/AIDS.

109
 FLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM
MATERIAL BIOLÓGICO

ATENDIMENTO/ ACOMPANHAMENTO

ACIDENTADO

(Diariamente) (Período noturno, feriados

e fins de semana)

UNIDADES (Acompanhamento)
HOSPITAL E
DST/AIDS
P.S.
OU HSPM
(1° atendimento )
(1° atendimento +
acompanhamento)

NOTIFICAÇÃO

(Preenchimento)
(Via eletrônica)
FICHA SINABIO SUVIS
(3 Vias)

VE Área Temática
DST/AIDS
1ª VIA 2ª VIA 3ª VIA Municipio de SP

UNIDADE DE ACIDENTADO DESAT

ACOMPANHAMENTO

(Ao final do (Por carga)

acompanhamento) VE do Programa
Estadual
DST/AIDS
Fluxo de Atendimento

Fluxo de Notificação

110
 PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV

SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE

HIV+ sintomático, AIDS ou carga Fonte desconhecida ou paciente-

HIV+ assintomático ou carga viral baixa
viral elevada fonte conhecido com sorologia anti- HIV negativo
(< que 1500 cópias/ml)
( > que 1500 cópias/ml) HIV desconhecida

+ grave + grave 3 drogas

3 drogas

Em geral não se Não se recomenda

- grave - grave 3 drogas recomenda
2 drogas

Grande
Grande
2 drogas volume 3 drogas
volume Em geral não se
recomenda Não se recomenda

Pequeno Considerar Pequeno

2 drogas volume 2 drogas
volume
QUIMIOPROFILAXIA BÁSICA=AZT+3TC
Indicada em exposições com risco conhecido de
Exposição percutânea transmissão pelo HIV.

QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA=AZT+3TC+IP
Exposição de membrana mucosa e pele não íntegra (Nelfinavir ou Indinavir/r)
Indicada em exposições com risco elevado de
transmissão pelo HIV.
+ GRAVE agulhas com lúmen/grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo AZT (100 mg ) – 03 cp 2x/dia
usado ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente 3TC (150 mg) – 01 cp 2x/dia
- GRAVE lesão superficial, agulha sem lúmen Indinavir (400mg) – 02 cp 3x/dia (jejum)
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biológico de risco, curta duração Indinavir (400) 02 cp 2x/dia+Ritonavir (100) 02cp 2x/dia
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco Nelfinavir - 05 cp 2x/dia

PN DST/AIDS - MS (ADAPTADO PELA ÁREA TEMÁTICA DE DST/AIDS - SMS - PMSP)

111
 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES

BIOLÓGICOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Número de Ordem: Data da notificação: Serviço notificador: DIR DA

___ /____ /____ Município notificador: Código I__I__I__I__I__I__I__I I___I___I I___I___I

Nome do Município onde ocorreu o Acidente: Data do Acidente: / / Código do Município onde ocorreu o acidente:
I__I__I__I__I__I__II__I DIR I___I___I DA I___I___I

Instituição onde ocorreu o Acidente: Setor onde ocorreu o Acidente: Horário do Acidente: ____:____

Razão social do empregador: CNPJ do empregador: Reg. Funcional

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I - I__I__I__I
Carteira ProfissionalNúmero: Número: I__I__I__I__I__I__I Série: I__I__I__I__I

1- IDENTIFICAÇÃO

Nome do Funcionário: Sexo I___I 1 - Masc. 2 – Fem. 9–Ign.

Data Nascimento : Cargo ou função: Tempo na Função: Vínculo: Gestante I__I 1-Sim 2-Não 9-Ign
___ / ___ / ___
Endereço do Funcionário (rua, avenida, n.º, apto): Telefone p/contato:

Bairro: DA CEP: Município de residência: DIR

I___I___I I___I___I

2 - TIPO DE EXPOSIÇÃO (marque com “X” na casela)

I___I Percutânea I___I Mucosa Oral I___I Mucosa Ocular I___I Pele Não Íntegra I___I Pele Íntegra I___I Ignorada
I___I Outro Qual? ________________________
2.1-Em qual parte do corpo foi o acidente?__________________________________

3 - MATERIAL ORGÂNICO (marque com “X” na casela)

I___I Sangue I___I Líquor I___I Líq. Pleural I___I Líq. Amniótico I___I Líq. Ascítico I___I Fluído c/ Sangue
I___I Soro / Plasma I___I Ignorado I___I Outro Qual? ____________________________________________________

112
4- CIRCUNSTÂNCIA DO ACIDENTE (marque com “X” na casela)

I___I Administração de medicação I___I Endovenosa I___I Intramuscular I___I Subcutânea I___I Intradérmica
I___I Punção venosa/ arterial para coleta de sangue I___I Punção venosa / arterial não especificada
I___I Reencape de agulha I___I Dextro I___I Descarte Inadequado de Mat. Perf. cortante em saco de lixo
I___I Descarte Inadequado de Mat. Perf. cortante em bancada, cama, chão, etc . I___I Lavanderia I___I Lavagem de material
I___I Perfuração ou manipulação da caixa de mat. perf. cortante I___I Procedimento cirúrgico I___I Procedimento odontológico
I___I Procedimento laboratorial I___I 1ª via serviço de atendimento
I___I Outro. Qual? ______________________________________________________________

5 – AGENTE (marque com “X” na casela)

I___I Agulha com luz I___I Agulha sem luz I___I Intracath I___I Vidros I___I Lâminas/Lanceta (qualquer tipo)
I___I Ignorado I___I Outro Qual? _______________________________________________________

6 – USO DE EPI
1- Sim 2-Não 9- Ignorado
I___I Luva I___I Máscara I___I Proteção Facial I___I Avental I___I Bota I___I Óculos

7 – INFORMAÇÕES DO PACIENTE FONTE (no momento do acidente)

Paciente Fonte conhecido: SIM I___I NÃO I___I

1- Positivo 2– Negativo 3- Inconclusivo 4– Não realizado 8 – Em andamento 9 - Ignorado
Anti- HIV I___I HbsAg I___I Anti- HBc I___I Anti- HCV I___I
I___I CD4 _______ Data _____ / ____/ ____ I___I Carga viral I___I___I___I ___I ___I ___I ___I Data _____ / _____ / _____

8- SOLICITAÇÃO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONÁRIO (no momento do acidente – Data ZERO)

1- Positivo 2 – Negativo 3- Inconclusivo 4– Não Realizado 8– Em andamnto 9- Ignorado
Anti- HIV I___I data da coleta ______/ _____/ _______ Anti- HBs I___I data da coleta ______/ _____/ _______
HbsAg I___I data da coleta ______/ _____/ _______ Anti- HCV I___I data da coleta ______/ _____/ _______

9 - SITUAÇÃO VACINAL DO ACIDENTADO EM RELAÇÃO A HEPATITE B (antes do acidente atual)

1 -Sim 2 - Não 9- Ignorado

I___I Vacinado (03 doses) Realizou I___I Anti-HBs após a vacinação?

113
 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES

BIOLÓGICOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE

10 - CONDUTA NO MOMENTO DO ACIDENTE DO FUNCIONÁRIO

Data do início do anti-retroviral (ARV) ______/______/_____ Horário : __ __ : __ __ 1-Sim 2- Não 9- Ignorado

I___I AZT + 3TC I___I AZT+3TC + INDINAVIR I___I AZT + 3TC + NELFINAVIR Outro esquema ARV: ____________
I___I Quimioprofilaxia desnecessária I___I Recusou quimioprofilaxia indicada
I___I Imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG) I___I Vacina contra Hepatite B

11 - ADERÊNCIA AO ESQUEMA ANTI-RETROVIRAL (ARV) DO FUNCIONÁRIO E MOTIVO DA INTERRUPÇÃO/

SUSPENSÃO DO ARV
1-Sim 2- Não 9-Ignorado

Tempo de uso dos anti-retrovirais I___I___I dias I___I n.º de dias ignorado
Motivo da interrupção/ suspensão: I___I término do tratamento I___I efeito colateral I___I pacte. fonte negativo
I___I mudança de conduta I___I outro

12 - ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO DO FUNCIONÁRIO ACIDENTADO

1 -Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4- Não realizado 8– Em andamento 9- Ignorado

Anti-HIV 6 semanas I__I Data da coleta______/______/____ Anti-HIV 6 meses I__I Data da coleta______/______/____
Anti-HBV* 6 meses I__I Data da coleta______/______/____
Anti-HIV 3 meses I__I Data da coleta______/______/____ Anti-HCV 6 meses I__I Data da coleta______/______/____

13 – EVOLUÇÃO DO CASO
1- Sim 2- Não 9- Ignorado
Alta com conversão sorológica I___I Qual(is) agente(s)? I___I HIV I___I HBV I___IHCV I___I HIV/HBV
I___I HIV/HCV I___I HIV/HBV/HCV
Alta sem conversão sorológica I___I
Alta paciente-fonte negativo I___I Transferência I___I Transferido para: ________________________________
Abandono: I___I Convocação I___I
Óbito I___I Em seguimento I___I
Data da Saída : _____/ _____/ _____
Nome e Registro do profissional que notificou Assinatura do profissional que notificou Telefone p/contato

Encaminhado para (nome da unidade): __________________________________

OBSERVAÇÕES:______________________________________________________________________________________

114
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

ATENÇÃO: As instruções sobre a codificação de cada campo deverão ser rigorosamente seguidas.
Número de Ordem: deixar em branco (o programa preenche automaticamente).
Horário do acidente: considerar hora de 01:00 a 24:00 h (04 dígitos).
Razão Social, CNPJ, Reg.Func., Carteira Prof. e Vínculo: campos sombreados, obrigatórios apenas para o Município de São Paulo.

1. Identificação: preencher as caselas com os dados de identificação do profissional acidentado.

2. Tipo de Exposição: assinalar com “X” a(s) casela(s) correspondente(s) ao(s) tipos de exposição (01 ou mais) Ex.: Mucosa
Oral e Ocular. No item 2.1 escrever em qual parte do corpo ocorreu o acidente. Ex.: pé , mão, dedo, etc.
3. Material Orgânico: assinalar com “X” a(s) casela(s) correspondente(s) ao material orgânico (01 ou mais) envolvido(s) no
acidente. Ex.: sangue. Caso seja outro material, assinale a opção “outro” e especifique Ex.: líquido pericárdico.
4. Circunstância do Acidente: assinalar com “X” a casela correspondente e no item Administração de Medicação, especificar se
EV,IM ,SC ou ID.
5. Agente: assinalar com “X” a(s) casela(s) correspondente(s) (01 ou mais). Obs.: agulha com luz = agulha oca (ex.: agulha de
punção, scalp); agulha sem luz = agulha maciça (ex.: agulha cirúrgica). Preencher o campo “qual” somente se o acidente ocorrer
com outro agente (diferente dos assinaláveis).
6. Uso de EPI (Equipamento de Proteção Individual): preencher com os respectivos códigos no(s) EPI(s) (01 ou mais).
7. Informações do paciente fonte: assinalar com “X” se paciente fonte conhecido Sim ou Não . Se NÂO, ir para o item 8 (deixar
em branco as caselas do item 7). Se SIM, preencher todas as lacunas do item 7 com os respectivos códigos e data do último CD4
e carga viral do paciente fonte.
8. Resultados dos exames do funcionário (Data ZERO): preencher os resultados e as datas de realização dos exames do funcionário.
9. Situação Vacinal: nesta casela assinalar se o funcionário acidentado recebeu vacinação completa contra Hepatite B (03 doses)
e se foi realizado Anti-HBs após a vacinação do mesmo.
10. Conduta no momento do Acidente do Funcionário: assinalar na(s) casela(s) as medidas realizadas após o acidente e o
horário do início dos anti-retrovirais, considerar hora de 00:00 a 23:59 h (04 dígitos). Se a quimioprofilaxia foi desnecessária
ou o funcionário recusou a quimioprofilaxia, pular o item 11 ou preenchê-lo com 3 (não se aplica).
11. Tempo de uso dos anti-retrovirais: anotar em dias o tempo em que o funcionário acidentado fez uso da quimioprofilaxia
(anti-retrovirais); se o número de dias for ignorado, assinalar a casela específica. No campo “motivo da interrupção/ suspensão”,
marcar as alternativas com “1, 2, 3 ou 4”.
12. Acompanhamento Sorológico do Funcionário: os resultados e datas das sorologias devem ser anotados. As sorologias devem
ser feitas nas seguintes datas: 06 semanas após o acidente; 03 meses após o acidente; 06 meses após o acidente para HIV. Não
esquecer coleta no 6º mês para HBV* e HCV (janela imunológica de 06 meses). * considerar HBV + quando apresentar os
seguintes marcadores: AgHBs e Anti-HBc.
13. Evolução do caso: Assinalar o tipo de alta do funcionário e a data da saída (Alta Definitiva do Ambulatório de Acidentes).
Em caso de alta com conversão sorológica especificar com qual(is) agente(s). Em caso de transferência de acompanhamento,
registrar a unidade para a qual o funcionário foi transferido. Escrever o nome e registro do profissional que notificou o acidente
(escrever o nome legível)l e o telefone para contato caso seja necessário esclarecimento.

115
 1. Brasil, Ministério da Saúde, Manual de Controle
das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 3ª ed,
Brasília, 1999.

2. Grosskurth, H et al. Impact of improved treatment

of Sexually Transmitted Diseases on HIV Infection
in Rural Tanzania: Randomised Controlled Trial.
Lancet. 346(8974:530-534,1995.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3. MMWR - Morbidity and Mortality Weekly

Report - Nov. 22, 2002 - vol.51/no PR - 18.

4. Manual de Controle das Doenças Sexualmente

Transmissíveis.Brasília, Ministério da Saúde, 1999,
3ª edição.

5. Moherdaui, F et al. Validation of national algo-

rithms for the diagnosis of STD in Brazil: Results
from a multicentre study. Sexually Transmitted In-
fections (former Genitourinaty Medicinte, 1998;
74 (supl 1): S38-S43.

6. Parker R., Galvão J., Pimenta M.C., Jr Veriano

T.Aprimorando o debate: respostas sociais frente á AIDS:
anais do seminário conquistas e desafios na assistência
ao HIV/AIDS. Rio de Janeiro: ABIA, 2002.

7. Portal DST/AIDS:
www.prefeitura.sp.gov.br/dstaids

8. Portaria 2.703/03 - SMS - SP

9. Recomendações para Atendimento e Acompanha-

mento de Exposição Ocupacional a Material Biológico:
HIV e Hepatites B e C, M. Saúde, 2004

10. Silvia, S.M.B. e Barros, S.R. - “CTA contex-

tualizando a sua história em Centro de Testagem e
Aconselhamento” (CTA). Integrando Prevenção e
Assistência. M.S. 2004.

116
 CR Centro de Referência, SAE –Serviço de Aten-
dimento Especializado, AE- Ambulatório de Espe-
cialidades.
CR DST/AIDS Nossa Senhora do Ó.Av Itaberaba,
n °1377 –Freguesia do Ó.

UNIDADES ESPECIALIZADAS EM DST/AIDS

CR DST/AIDS Penha R. Praça Nossa Senhora da
Penha n° 55-Penha.
CR DST/AIDS Santo AmaroAv.General Roberto
Alves de Carvalho Filho, n° 569 –Santo Amaro.
SAE DST/AIDS Campos Elíseos Rua Albuquerque
Lins , n°40- Santa Cecília.
SAE DST/AIDS Butantã Av.Corifeu de Azevedo
Marques, n° 3596- Butantã.
SAE DST/AIDS José F.de AraújoR.Vicente da
Costa, n° 289- Ipiranga.
SAE DST/AIDS Hebert de Souza Av. Arquiteto
Vila Nova Artigas, n°515, cj Teotônio Vilela -Sa-
popemba.
SAE DST/AIDS Cidade Líder II R. Médio Iguaçu,n°
86 - Itaquera.
SAE DST/AIDS Fídelis Ribeiro R. Peixoto, n° 100-
São Miguel Paulista.
SAE DST/AIDS Santana R. Dr Luiz Lustosa da
Silva, n °339 – Mandaqui.
SAE DST/AIDS Cidade Dutra R.Cristina de Vas-
concelos Cecatto, n °109 - Cidade Dutra.
SAE DST/AIDS Jardim Mitsutani R.Frei Xisto
Teuber n° 50 - Campo Limpo.
AE Dr Alexandre Kalil YazbecK Av.Ceci, n° 2235-
Planalto Paulista.
AE Vila Prudente Praça Centenário de Vila Pru-
dente, n°108 – Vila Prudente.

117
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO IDOSO

Elaboração:

Helaine Vescio
Marília Anselmo Viana da Silva Berzins
Rosana Diaz Burguez
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal

121
 ACOLHIMENTO E
ENVELHECIMENTO
Tudo aquilo que fizermos com cuidado significa
uma força contra a entropia, contra o desgaste,
pois prolongamos a vida e melhoramos as
relações com a realidade.
Leonardo Boff
Este documento pretende oferecer aos
profissionais da rede de saúde da Secretaria
Municipal de Saúde um instrumento básico e
inicial que favoreça a reflexão do processo de
envelhecimento. A intenção não é esgotar o assunto.
Não está contemplado no documento o fluxo de
encaminhamento para a Recepção Técnica. Faremos
isso posteriormente, contemplando principalmente,
as cinco patologias mais prevalentes nos idosos:
Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Doenças
Cardiovasculares, Osteoarticulares e Depressão. O
presente texto inicialmente considera o processo
do envelhecimento populacional como uma
grande conquista da humanidade; em seguida,
apresenta o conceito do cuidado segundo Leonardo
Boff , apresenta alguns dos principais mitos do
envelhecimento presentes na sociedade e por fim
apresenta o capítulo do Estatuto do Idoso que define
os direitos na área da saúde.
O envelhecimento populacional – aumento
da proporção de idosos na população - é uma
realidade na nossa sociedade. Viver mais e
conseqüentemente prolongar a vida foi uma das
maiores conquistas que a humanidade alcançou
no século passado. Grandes esforços da ciência
foram empreendidos para que a espécie humana
pudesse superar as baixas expectativas de vida
predominantes nos séculos anteriores. Mas, não
basta apenas viver mais. Hoje, o grande desafio da
gerontologia é investir em esforços que possam dar
mais qualidade de vida aos idosos.
122
O envelhecimento populacional é um
fenômeno que diz respeito a todos, não ficando
circunscrito apenas aos cidadãos maiores de 60
anos. Os profissionais de saúde têm uma grande
importância uma vez que são os implementadores
e executores das políticas públicas de saúde para
atendimento deste segmento etário.
Ao pensar em saúde e em acolhimento não
podemos excluir o conceito de cuidado. Segundo
Leonardo Boff, o cuidado significa uma relação
amorosa para com a realidade, importa um
investimento de zelo, desvelo, solicitude, atenção e
proteção para com aquilo que tem valor e interesse
para nós. De tudo o que amamos, também
cuidamos e vice-versa. Pelo fato de sentirmo-nos
envolvidos e comprometidos com o que cuidamos,
cuidado comporta também preocupação e
inquietação. O cuidado e a cura devem andar
de mãos dadas, pois representam dois momentos
simultâneos de um mesmo processo.
Quem é o idoso?
Segundo a ONU, nos países em
desenvolvimento, idoso é a pessoa com idade
igual ou superior a 60 anos. A Política Nacional
do Idoso e o Estatuto do Idoso assim também
definem cronologicamente a pessoa idosa. Nos
países desenvolvidos o recorte etário é 65 anos.
A população idosa do município de São Paulo,
segundo os dados coletados no Censo IBGE 2000
era de 972.199 pessoas, representando 9,32% da
população total. Na distribuição por sexo, 40,5%
são homens e 59,5% são mulheres distribuídos nas
31 subprefeituras da cidade. Na subprefeitura de
Pinheiros, 19% da população é idosa enquanto na
Cidade Tiradentes, apenas 3% da população tem
mais de 60 anos.
A – MITOS DO
ENVELHECIMENTO
Vamos a seguir, indicar questões a seres
desmistificadas – “Mitos do Envelhecimento”
– os quais julgamos ser necessário abordar com o
propósito para uma melhor assistência ao idoso:
1. Velhice NÃO é doença
Infelizmente um grande número de pessoas
chega no envelhecimento em más condições de
saúde e com perdas funcionais consideráveis.
Mas esta constatação não nos permite afirmar
que velhice seja sinônimo de doença. A
qualidade de vida de uma pessoa na velhice
depende tanto das condições socioeconômicas
e culturais que ela encontrou ao longo de sua
vida quanto na adoção de hábitos saudáveis.
Envelhecemos conforme vivemos.
Envelhecer é um processo do sujeito que
vive o seu próprio tempo de forma particular
e peculiar. O grande desafio das políticas
públicas de saúde dos idosos é manter ao
máximo a capacidade funcional através da
adoção de programas de promoção e proteção
da saúde e prevenção das doenças, evitando a
fase de dependência. É cada vez mais freqüente
encontrarmos idosos com idade avançada sem
incapacidades. As pesquisas indicam que 82%
dos idosos estão bem de saúde, mantendo sua
independência e autonomia.
2. Idoso NÃO volta a ser
criança
Há um entendimento popular que “velho é
uma criança grande” ou que “velho volta a ser
criança.” Isso é falso e encobre o estereótipo da
fragilidade da velhice e que pretende segregar
a uma condição de inferioridade. É muito
comum vermos profissionais tratando os
idosos como se fossem crianças, chamando-os
por nomes diminutivos (vózinha, queridinha,
bonitinha, lindinha, etc) e dirigem-se a eles
falando com infantilidade e muitas vezes além
das palavras, agem tentando erguê-los como
se fossem deficientes físicos e necessitassem
de ajuda, mesmo que não precisem. Não
devemos tratar os idosos como tratamos as
crianças. Devemos tratá-los como sujeitos que
têm suas particularidades e que continuam a
necessitar da atenção individual que esta fase
da vida necessita.
3. Os idosos NÃO são todos
iguais.
O envelhecimento de um individuo é e
sempre será diferente do envelhecimento
do outro. Cada sujeito tem a sua própria
velhice e, conseqüentemente, as velhices são
incontáveis. As mudanças biológicas ocorrem
em todos os seres humanos, porém, as
mudanças não se processam de forma igual.
Cada um de nós possui o seu ritmo próprio
de mudança. Nem todos os idosos são surdos,
cegos, ranzinzas, implicantes, sábios, amáveis,
ou quaisquer outros adjetivos e designações
que pretendemos dar. Assim como as crianças,
adolescentes, jovens e adultos têm suas
particularidades, os idosos também as têm.
Não podemos compreender o indivíduo pela
generalização, pois sabemos que cada um de
nós envelhece a seu próprio tempo e de modo
particular e singular.
4. A velhice é a melhor idade?
Há uma forte tendência nos trabalhos com
idosos denominar esta fase da vida como
sendo “a melhor idade”. Há muitos idosos
que podem chegar nesta fase da vida e
avaliarem que de fato ela é a melhor idade
123
 de suas vidas. Isso é um critério de análise
individual. Não podemos concordar que isso
seja uma generalização para todos os idosos.
Devemos ter o cuidado de não esconder atrás
da designação “melhor idade” um eufemismo
que encubra as desigualdades presentes na
sociedade e que afaste dos idosos a reflexão
do lugar que o velho tem na vida social. Ao
mesmo tempo, dizer que é no envelhecimento
que se alcança a melhor idade é desconsiderar
o princípio de uma sociedade para todas
as idades, é desconsiderar que os jovens, as
crianças e adultos, talvez também considerem
que estejam na melhor idade. Portanto,
melhor idade é aquela em que a pessoa está
feliz consigo mesma, independente da sua
idade cronológica.
5. Os idosos NÃO são um peso
para a sociedade
Pensar que os idosos são um peso para a
sociedade é um equívoco muito grande. Faz
parte do senso comum retratar os idosos como
um fardo econômico para o sistema social,
principalmente responsabilizando-os pela crise
da Previdência e do sistema de saúde. Neste
discurso torna-se presente um falso discurso de
que o envelhecimento é um problema social.
Camarano, pesquisadora do IPEA, aponta
que no Brasil houve um aumento do número
de famílias que estão sendo sustentadas por
idosos. E vai mais além: a qualidade de vida
dessas famílias em comparação com aquelas
que não são sustentadas por idosos é bem
melhor. Devido à miséria e à crise de trabalho,
é cada vez mais freqüente encontrarmos duas
ou três gerações vivendo com idosos e muitas
vezes, a aposentadoria ou pensão são a única
fonte de renda estável dessas famílias.
124
6. Velhice NÃO é sinônimo da
perda da autonomia.
A grande maioria dos idosos é absolutamente
capaz de decidir sobre seus interesses e desejos.
Manter a autonomia enquanto se envelhece
é a chave de vida para todas as pessoas e
das políticas públicas que contemplam o
segmento idoso. A presença ou não de uma
ou mais doenças crônicas não deve significar
que o idoso perdeu a capacidade de gerir
sua própria vida. Incentivar e promover a
preservação e o respeito pela autonomia deve
ser prática freqüente nas ações de atendimento
a população idosa ao mesmo tempo que se
deve investir para manter a independência por
um maior tempo possível.
7. “Isso” NÃO é normal da
idade.
Muitos idosos, famílias e até mesmo alguns
profissionais manifestam na vida diária a
crença que as doenças que acometem os
idosos são “normais da idade” e, portanto
não há nada que possa ser feito e resta tratar
os idosos com certa displicência e descrença
na capacidade de recuperar a saúde. Essas
crenças exercem uma influência muito intensa
e negativa nos sujeitos, podendo ocorrer por
parte das pessoas a desconsideração pelas
queixas que são encaminhadas aos serviços
de saúde. Pensar que incontinência urinária,
perda de memória, alteração da sexualidade,
tristeza, apatia, perdas sensoriais, hipertensão
arterial, osteoporose, tremores, perda de
equilíbrio são normais nos idosos, e não
escutar a queixa e investigar as manifestações
das queixas dos idosos pelo fato de achar que
isso é normal da idade, pode ser um equívoco
com sérias conseqüências.
8. O idoso NÃO é excluído de
ter uma boa qualidade de vida
O envelhecimento é uma experiência
heterogênea. Cada indivíduo pauta sua vida
de acordo com padrões, normas, expectativas,
desejos, valores, experiências e princípios
diferentes dos outros. A qualidade de vida
em idosos e sua avaliação sofrem os efeitos de
numerosos fatores, entre eles os preconceitos
dos profissionais e dos próprios idosos em
relação à velhice. O dono da vida, no caso, o
idoso, deve ter participação ativa na avaliação
do que é melhor e mais significativo para ele,
pois o padrão de qualidade de cada vida é um
fenômeno altamente pessoal. Sabemos que
o consenso sobre qualidade de vida envolve
as dimensões física, social, psicológica e
espiritual. Esta é uma questão não apenas
ética, mas metodológica. Outros imperativos
éticos devem ser atendidos pelo profissional
que cuida de idosos, entre eles o do direito à
autonomia e à dignidade.
9. A dieta do idoso NÃO deve
ser restrita
A nutrição é um dos aspectos de grande
importância na manutenção e recuperação
da saúde em todas as fases da vida. Exerce um
papel fundamental na prevenção e controle
de doenças crônicas não transmissíveis, cuja
prevalência tem aumentado entre os idosos.
Uma avaliação geriátrica abrangente deve
abordar aspectos clínicos, estado funcional
e variáveis psicológicas e sociais. Dentre os
aspectos clínicos, um dos mais importantes
é o estado nutricional. No processo de
envelhecimento normal ocorrem alterações
fisiológicas e biológicas que afetam a
alimentação e nutrição do idoso. Cabe
lembrar, no entanto, que uma intervenção
nutricional junto ao paciente idoso é de
grande ajuda não só para retardar como
para evitar o aparecimento de determinadas
doenças ou até mesmo diminuir a gravidade
das mesmas. Existem técnicas para a avaliação
do estado nutricional ou mesmo do risco
nutricional e que podem ser aplicadas a nível
ambulatorial, contribuindo para melhorar o
estado nutricional do paciente idoso, evitando
que entre num quadro de desnutrição com
sérias conseqüências para a sua saúde.
10. Outros mitos
Há ainda muitos mitos que se manifestam
freqüentemente nas condutas de profissionais
que trabalham com idosos e que desejamos
citá-los:
• Idoso não pode realizar atividade física
• Ele ou ela é muito velho para ser submetido a
isto (procedimentos, hospitalização, cirurgias)
• UTI não é local de velho.
B - ESTATUTO DO IDOSO (E. I).
O Estatuto do Idoso é uma grande conquista
dos idosos e tem como objetivo principal a
regulamentação dos direitos dos cidadãos com
mais de 60 anos. Para que ele possa valer e ser
cumprido, o poder público, a sociedade e os
idosos, principais protagonistas do Estatuto, zelem
pela observância dos direitos conquistados no
instrumento legal.
Apresentamos a seguir alguns pontos importantes
que julgamos ser do conhecimento e interesse dos
profissionais da saúde. São eles:
• Até a aprovação pelo Congresso Nacional, o Es-
tatuto do Idoso percorreu um longo caminho
125
 de 20 anos de discussões. Iniciou em 1983 e se privados prestadores de serviços à população;
consolidou até meados da década de 90.
II – preferência na formulação e na execução de
• 1997: aprovado o Projeto de Lei 3.561/97 de
políticas sociais públicas específicas;
autoria do Deputado Paulo Paim.
• O Estatuto do Idoso foi aprovado por unanimi- III – destinação privilegiada de recursos
dade pelo plenário da Câmara dos Deputados públicos nas áreas relacionadas com a proteção
na noite de 21 de Agosto de 2003. ao idoso;
• No dia 1º de Outubro de 2003 - Dia Interna-
cional do Idoso - foi sancionado pelo presidente IV – viabilização de formas alternativas de
Luiz Inácio Lula da Silva. participação, ocupação e convívio do idoso
• Passou a vigorar em 1º de janeiro de 2004. com as demais gerações;
• O estatuto é Lei Federal nº 10.741/2003 de 1º V – priorização do atendimento do idoso
de outubro de 2003. por sua própria família, em detrimento
• É dever da família, da sociedade e do poder pú- do atendimento asilar, exceto dos que não
blico assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a possuam ou careçam de condições de
o efetivo direito à vida, à saúde, a alimentação, manutenção da própria sobrevivência;
ao transporte, à moradia, à cultura, ao esporte,
ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à VI – capacitação e reciclagem dos recursos
dignidade, ao respeito e à convivência familiar humanos nas áreas de geriatria e gerontologia e
e comunitária; na prestação de serviços aos idosos;
• Para garantir o cumprimento do que estabelece, VII – estabelecimento de mecanismos que
o EI transforma em crime, com penas que vão favoreçam a divulgação de informações
até 12 anos de prisão para maus-tratos a pessoas de caráter educativo sobre os aspectos
idosas. biopsicossociais de envelhecimento;
• Proíbe a discriminação do idoso nos planos de
saúde pela cobrança de valores diferenciados por VIII – garantia de acesso à rede de serviços de
idade; saúde e de assistência social locais.
• Garante aos idosos descontos em atividades
culturais e de lazer;
• Assegura aos idosos com mais de 65 anos que
vivem em famílias carentes o beneficio de um
salário mínimo;
• Garante prioridade do idoso na compra de uni-
dades em programas habitacionais públicos.
• O Art. 3º, no parágrafo único garante ao idoso
prioridade no:
I - atendimento preferencial imediato e
individualizado junto aos órgãos públicos e

126
 Transcrevemos o capítulo do Estatuto do Idoso
que diz respeito a SAÚDE:
CAPÍTULO IV
Do Direito à Saúde
Art. 15. É assegurada a atenção integral à
saúde do idoso, por intermédio do Sistema
Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso
universal e igualitário, em conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços, para a prevenção,
promoção, proteção e recuperação da saúde,
incluindo a atenção especial às doenças que afetam
preferencialmente os idosos.
§ 1o A prevenção e a manutenção da saúde do
idoso serão efetivadas por meio de:
I – cadastramento da população idosa em base
territorial;
II – atendimento geriátrico e gerontológico em
ambulatórios;
III – unidades geriátricas de referência, com
pessoal especializado nas áreas de geriatria e
gerontologia social;
IV – atendimento domiciliar, incluindo a
internação, para a população que dele necessitar
e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive
para idosos abrigados e acolhidos por instituições
públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e
eventualmente conveniadas com o Poder Público,
nos meios urbano e rural;
V – reabilitação orientada pela geriatria e
gerontologia, para redução das seqüelas decorrentes
do agravo da saúde.
§ 2o Incumbe ao Poder Público fornecer
aos idosos, gratuitamente, medicamentos,
especialmente os de uso continuado, assim como
próteses, órteses e outros recursos relativos ao
tratamento, habilitação ou reabilitação.
§ 3o É vedada a discriminação do idoso
nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade.
§ 4o Os idosos portadores de deficiência ou
com limitação incapacitante terão atendimento
especializado, nos termos da lei.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação
é assegurado o direito a acompanhante, devendo
o órgão de saúde proporcionar as condições
adequadas para a sua permanência em tempo
integral, segundo o critério médico.
Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde
responsável pelo tratamento conceder autorização
para o acompanhamento do idoso ou, no caso de
impossibilidade, justificá-la por escrito.
Art. 17. Ao idoso que esteja no domínio de suas
faculdades mentais é assegurado o direito de optar
pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais
favorável.
Parágrafo único. Não estando o idoso em
condições de proceder à opção, esta será feita:
I – pelo curador, quando o idoso for
interditado;
II – pelos familiares, quando o idoso não tiver
curador ou este não puder ser contactado em
tempo hábil;
III – pelo médico, quando ocorrer iminente
risco de vida e não houver tempo hábil para
consulta a curador ou familiar;
IV – pelo próprio médico, quando não houver
curador ou familiar conhecido, caso em que deverá
comunicar o fato ao Ministério Público.
127
 Art. 18. As instituições de saúde devem atender
aos critérios mínimos para o atendimento às
necessidades do idoso, promovendo o treinamento
e a capacitação dos profissionais, assim como
orientação a cuidadores familiares e grupos de
auto-ajuda.
Art. 19. Os casos de suspeita ou confirmação de
maus-tratos contra idoso serão obrigatoriamente
comunicados pelos profissionais de saúde a
quaisquer dos seguintes órgãos:
I – autoridade policial;
II – Ministério Público;
III – Conselho Municipal do Idoso;
IV – Conselho Estadual do Idoso;
características do construto. Três características
principais são compartilhadas por diversas correntes
de opinião: subjetividade, multidimensionalidade e
bipolaridade.
Não é subjetividade total, pois há condições
externas às pessoas, presentes no meio e nas
condições de vida e trabalho que influenciam e
avaliação que fazem de sua qualidade de vida.
Quanto à multidimensionalidade é consenso
entre os pesquisadores de que a qualidade de
vida inclui pelo menos três dimensões: a física,
a psicológica e a social. A dimensão espiritual
também pode ser acrescentada.
Sinais e sintomas de maus tratos contra idosos
- ver texto e fluxo de atendimento de casos de
violência.

V – Conselho Nacional do Idoso.

Uma reflexão sobre qualidade de vida e

envelhecimento

A natureza abstrata da expressão “Qualidade

de Vida” explica porque uma boa qualidade
tem significados diferentes pessoas, em lugares e
ocasiões diferentes. É por isso que há inúmeras
conceituações de qualidade de vida; talvez
cada indivíduo tenha o seu próprio conceito.
Assim, qualidade de vida é um conceito que está
submetido a múltiplos pontos de vista e que tem
variado de época para época, de país para país, de
cultura para cultura, de classe social para classe
social e até mesmo de individuo para individuo.
Mais que isso, varia para um mesmo indivíduo,
conforme o decorrer do tempo e como função
de estados emocionais e de ocorrência de eventos
cotidianos, sócio-históricos e ecológicos.
Embora não haja definição consensual de
qualidade de vida, há concordância considerável
entre os pesquisadores acerca de algumas

128
SAÚDE MENTAL

Equipe:

Leon de Souza Lobo Garcia

Roberto Tykanory Kinoshito

131
 Este guia é um instrumento prático de trabalho,
uma ajuda simples para agentes/promotores de saúde
para identificar e aliviar entre os problemas de saúde
mental das comunidades onde eles operam.
Os problemas que podem afetar à saúde mental
são muitos e eles derivam de um conjunto de fato-
res que se encontram nas pessoas que sofrem, mas
também na realidade ao seu redor.
É muito claro que há uma intercâmbio/interação
contínua e recíproca entre o indivíduo e seu am-
biente. Nós não podemos dizer que haja sofrimento
e transtorno mental somente por fatores que estão
nem exclusivamente no indivíduo nem tampouco
exclusivamente em seu ambiente.
O “Eu”, ou seja nosso ser psicológico e físico, e a
REALIDADE, quer dizer nosso ambiente familiar,
micro social (amigos, vizinhos, os colegas de trabalho)
e macro social (a comunidade, o bairro ou a cidade,
o mesmo país onde nós vivemos) estão em estreita
inter-relação e influenciam-se reciprocamente.
A saúde mental e os seus transtornos dependem
de fatores que pertencem ao Eu assim como de
fatores que pertencem à Realidade.
Cada pessoa tem características pessoais: é mulher
ou homem, com características físicas ou mentais
ligados a fatores genéticos (transmitidos pelos pais),
tem um corpo mais ou menos agradável e saudável,
tem habilidades em algum campo, aprende mais
ou menos depressa, etc... Todas estas características
pessoais estão sob a influência da realidade que cerca
cada pessoa. Fatores nutricionais, higiênicos, culturais
podem influir sobre estas características.
Nós podemos dizer que o Eu de cada pessoa
é constituído pela interseção de fatores genéticos-
biológicos-sociais-culturais.
Sem dúvida o EU de cada pessoa é formado nos
primeiros anos de vida mas evolui e se modifica ao
longo dos anos debaixo da influência contínua da
realidade do ambiente. A realidade age no EU por
processos contínuos e eventos pontuais. Se uma
132
pessoa vive na pobreza ou em um país em guerra
pode-se dizer que a realidade influi nesta pessoa por
um processo contínuo (a pobreza ou a guerra não são
eventos de um dia mas podem durar anos ou uma
vida inteira). Porém se um dia nós perdermos nosso
trabalho ou nos queimarem a casa ou nós sofrermos
uma perda que podemos dizer que a realidade está
influindo sobre nós por um evento pontual quer
dizer bem definido e delimitado.
A Realidade que influencia o EU de cada um é
um conceito muito amplo (extenso). A Realida-
de, como foi mencionado acima, é formada por
muitas e distintas realidades, comunicantes entre
si: a família, o contexto micro social e o macro-so-
cial. Nós também podemos influenciar sobre a(s)
realidade(s) (família-microsocial-macrosocial) através
de eventos/ações pontuais ou processos continuados.
A influência da realidade no EU pode ser protetora
(uma família pode querer ajudar e apoiar os seus
membros) como também opressivo ou lesiva (outra
família pode descuidar, abandonar, fazer sofrer os
seus membros).
Este conceito é especialmente evidente quando
nós pensamos nos componentes micro e macro
sociais da realidade: o trabalho, a escola, a vida de
um país pode ser fator protetor ou, ao contrário,
lesivo para seus cidadãos.
“A saúde mental depende das características pessoais
como também da influência de eventos contínuos e
pontuais que influenciam as pessoas de maneira pro-
tetora ou opressiva.”
Há as pessoas com características pessoais desfavo-
ráveis que encontram uma realidade favorável e por
isso podem manter um nível bom de saúde mental,
como também há pessoas que, embora favorecidas
pelas características pessoais, encontraram-se em
eventos pontuais ou contínuos tão desfavoráveis
que a saúde mental delas é afetada.
A saúde mental pode ser afetada de modos dife-
rentes e com uma duração variável.
 Fala-se de transtorno mental quando o sofri-
mento está estruturado de maneira contínua e tão
gravemente que nossa operar psicológico e social
está comprometido.
O transtorno mental pode manifestar-se de formas
muito diferentes.
Há muitos exemplos de classificação dos transtornos
mentais; uma dessas classificações mais conhecidas
no mundo é o DSM III-R que propõe categorias
diagnósticas muito articuladas e sofisticadas que
não tem uma aplicação prática para os efeitos deste
manual. Um sistema de classificação mais simples e
mais útil na prática clínica é o CID e (Classificação
Internacional das Doenças da Organização Mundial
da Saúde - O.M.S.).
O que aqui propomos é um instrumento de au-
xílio diagnóstico simplificado, dividido em grandes
categorias, suficientes para se obter informações sobre
sobre a evolução da enfermidade e para a estratégia
de intervenção.
Transtornos devidos ao abuso de
álcool e drogas
Nos transtornos mentais que dependem do abuso
de álcool e drogas, os Sintomas variam de acordo
com o tipo de substância ingerido pelo paciente.
Às vezes observam-se sintomas psicóticos (delírios,
alucinações).
Geralmente os psicofármacos são utilizados para
ajudar o paciente durante a crise de abstinência (quer
dizer quando o paciente não está tomando a droga
a qual estava acostumado) para o controle dos se-
guintes sintomas:
• ansiedade, agitação, angústias;
• insônia.
Psicose Esquizofrênica e
transtornos delirantes
A Esquizofrenia é uma deficiência orgânica
fundamentalmente caracterizada por desordens
do pensamento, da percepção e da afetividade. Os
pacientes podem ter manifestações diferentes da
enfermidade. Porém os sintomas mais freqüentes
são: as alucinações (percepções de Algo inexistente),
delírios (pensamentos sem conteúdos de realidade,
com uma certeza subjetiva), perturbações do pen-
samento (redução da atividade mental e às vezes,
pobreza de pensamento), perturbações da lingua-
gem (fluxo de palavras sem sentido),perturbações
da afetividade (incoerência afetiva, inafetividade),
perturbações da conduta (viver retraído, irritar-se
por qualquer razão, não cuidar do asseio pessoal). Ao
contrário do que se pensou durante muito tempo, a
esquizofrenia, não está destinada em todos os casos a
ser irreversível, mas em muitos casos pode melhorar
até a cura clínica ou a cura social.
O psicofármacos não são satisfatórios para tratar
os sintomas conhecidos como “sintomas negativos”
(retração da realidade, pobreza afetiva). O psicofár-
macos (neurolépticos) servem principalmente para
o manejo de:
• delírios;
• transtornos da percepção,
• ansiedade, agitação, insônia.
Devido à complexidade da enfermidade, o tra-
tamento tem que ser múltiplo: apoio social, apoio
psicológico e fortalecimentos da rede social e co-
munitária de solidariedade.
133
 Psicose maníaca (transtorno Estes pacientes precisam ser ajudados com in-
afetivo bipolar) tensidade pela falta de auto-suficiência.

Nestes distúrbios a característica principal consti- Transtornos neuróticos e

tui-se pela modificação do humor e uma aceleração somatizações
generalizada da conduta (mania) alternada com fases
Os sintomas que caracterizam estes transtornos são
depressivas. Os pacientes passam períodos de carac-
muitos, eles sempre não são bem definidos, às vezes
terizados por sintomas maníacos (de excitação, de
sendo difícil distinguir entre sintomas e dificuldades
sensação de poder e de bem-estar inadequado, de
psicológicas devidos a um mal-estar que nem sempre
condutas irresponsáveis) e outras fases por sintomas
pode ser definida como “ enfermidade “.
depressivos. Muitas vezes é uma enfermidade fami-
Os sintomas de neuroses são vários: ansiedade,
liar. Os psicofármacos pode ser os empregados em
depressão, manifestações histéricas (expressões do
quase todos os sintomas:
sofrimento pela linguagem do corpo, com gestos
ostentados),fobias (desejo/ânsia e temor frente a
• mania;
um objeto ou uma situação), obsessões (descarga
• excitação,
da angústia mediante atos repetidos e rituais).
• delírios de grandeza, de poder, de riqueza;
Como é óbvio, as dificuldades nas relações hu-
• ansiedade, agitação, insônia.
manas muito dificilmente podem ser administradas
pelos psicofármacos. Mais ainda, alguns sintomas
Estes pacientes precisam de atenção e de proteção
neuróticos, depressivos, fóbicos, obsessivos e histéricos,
em ambas as fases de enfermidade.
têm sido mais tratáveis por meio de uma interven-
Transtornos Mentais Orgânicas ção de apoio psicológico que por psicofármacos.
Os sintomas que mais respondem ao tratamento
São várias situações/condições de origem neuroló- farmacológico são:
gica caracterizadas por sintomas de tipo psicótico:
• ansiedade, insônia,;
1. a Demência de Alzheimer; • somatizações da ansiedade;
2. a Demência devida para transtornos vasculares; • sintomas fóbico-obsessivos.
3. os transtornos da memória e da percepção devidos
Transtornos da personalidade e do
ao abuso de Álcool e Drogas.
comportamento
Nestes pacientes encontramos sintomas que
Os sintomas característicos destas enfermidades
afetam as funções cognitivas (depois transtornos
fundamentalmente são alterações dos comportamentos
da memória e da atenção), como também das
sociais e da adaptação; em alguns casos os desvios
perceptivas (alucinações); também o humor pode
sexuais eles podem ser considerados como parte de
ser afetado; às vezes são observadas alterações no
um transtornos da personalidade. Os psicofármacos
comportamento e confusão mental.
não têm qualquer especificidade e são utilizados para
O psicofármacos podem ser úteis nestes casos
o manejo de sintomas de:
para o tratamento sintomático de: ansiedade, agi-
tação, insônia.

134
• ansiedade, agitação, insônia;
• às vezes, depressão.
Retardo mental
A condição de retardo mental é caracterizada
por um desenvolvimento incompleto de funções
intelectuais. O psicofármacos não tem nenhuma
especificidade.
Os pacientes com retardo mental precisam prin-
cipalmente de assistência e de uma atenção sólida.
Além dos grandes diagnósticos mencionadas pelo
CID agregamos outros diagnósticos que poderão ser
úteis ao agente/promotor de saúde.
Reação aguda
É uma condição caracterizada por sintomas de
ansiedade, angústia, pânico e somatizações.
Geralmente é manifestado depois de um choque
emocional ou às vezes em sujeitos que tem fobias
frente a situações que normalmente não despertam
medo ou pânico. Os sintomas agudos respondem
bem ao tratamento farmacológico.
• anorexia e perda de peso;
• duração prolongada do episódio;
• idéias de suicídio.
Convulsões e epilepsia
Embora o tratamento das convulsões e da epi-
lepsia não pertença propriamente à psiquiatria mas
à neurologia, vale a pena mencionar alguns con-
ceitos básicos para a manipulação destas condições
que o agente/promotor freqüentemente poderá
encontrar.
A epilepsia é um afecção crônica do sistema
Nervoso Central caracterizada por acessos repetidos
-crises- devido a uma excitação neuronal anormal.
As crises epilépticas apresentam duas caracterís-
ticas comuns consideradas indispensáveis para uma
diagnose correta:
• uma duração breve de poucos segundos a alguns
minutos;
• a tendência para repetir-se no tempo com carac-
terísticas freqüentemente semelhantes.

Depressão

O estado de depressivo pode ser a manifestação de

uma psicose afetiva como também de um transtorno
neurótico. Porém, do ponto de vista prático, serve
para distinguir entre estados depressivos leves e a
depressão grave (doença afetiva) e é para este último
que o tratamento com fármacos antidepressivos tem
resultados comprovados. É considerado grave uma
depressão quando além do humor deprimido também
é acompanhada dos seguintes sintomas:

• fenômenos de lentificação psíquica e/ou motora,

• sentimentos de culpa, auto-acusação com senti-
mentos de minus-valía,;
• insônia marcada e persistente, principalmente
terminal (acorda cedo);

135
 A lista das principais causas da epilepsia e de transtornos convulsivos está
ilustrado na Tabela 1:

GRUPOS DE IDADES CAUSAS

o - 6 meses Trauma do parto; anomalia congênita; distúrbios

metabólicos, (hipoglicemia, hipocalcemia, etc...);
infecção cerebral.
6 meses - 3 anos Trauma do parto; infecção cerebral, trauma craniano,
reações metabólicas e/ou tóxicas; enfermidades degenerativas
do sistema nervoso central (SNC).
3 - 14 anos Trauma do parto; trauma craniano; infecção cerebral; doenças
degenerativas do SNC.
Idade madura Trauma craniano; neoplasia cerebral; trauma do parto; infecção
cerebral; enfermidades degenerativas do SNC.

Muitas razões de natureza diferente sempre pu-
seram, em qualquer parte do mundo, o paciente
epiléptico em uma condição de isolamento psicológico
e social da sua comunidade. O medo frente a “crise
“ por parte do povo e a falta de meios terapêuticos
até alguns anos atrás constituíram a base desta rejei-
ção. O aspectos psicopatológicos que caracterizam
o comportamento deste tipo de paciente às vezes
não depende tanto da enfermidade neurológica mas
do condição de isolamento, rejeição, temor, etc...
A diminuição da capacidade intelectual neste tipo
de paciente não depende de sua enfermidade mas
de ter sido excluído da maioria das possibilidades
de crescimento e capacitação.
É preciso reafirmar que o paciente epiléptico:
• não é uma pessoa doente mental;
• não é um incapacitado intelectual
• não é (apesar de requerer um pouco de cuidados) um
incapacitado para o trabalho e uma vida normal.
Por estas razões a primeira tarefa dos serviços de
Saúde Mental e de atenção primário é sensibilizar a
população e o paciente mesmo, de forma que este
absurdo rechaço cesse.
A pessoa terá que explicar que a epilepsia é
uma enfermidade crônica de natureza neurológica
que o paciente não tem particulares e misteriosas
características(boas ou más), e que, se é adequadamente
tratado, pode atender as suas atividades laborais e
sociais normais. É necessário manter o tratamento sob
um controle periódico que pode ser levado a cabo a
nível de atenção primária; alguns aspectos de lentidão
nos pacientes tratados dependem da terapia e não
da enfermidade, e por isso é preciso que se evitem
trabalhos que necessitem rapidez de reflexos.
A família joga um papel fundamental no prog-
nóstico desta enfermidade (sobretudo no caso das
crianças), então é necessário estabelecer uma relação
com o os familiares do paciente para:
• os oferecer a informação correta sobre a natureza
da enfermidade;
• obter dados completos na crise (tipo, freqüência,
duração, etc...) e informações para elaborar a
história clínica;

136
• evitar os medos irracionais dos pais e parentes
que repercutem negativamente sobre o paciente,
especialmente se é um menino. Vários fatores
que podem causar crise convulsiva existem “(ano-
xia, febre, transtornos metabólicos, intoxicação,
etc...). Nestes casos as convulsões são um sintoma
transitório que desaparecerá com a eliminação
do fator desencadeante.
Só quando as crises repetem-se a intervalos
no tempo podemos falar de “epilepsia”.
Mal-estar Inespecífico devido ao
ambiente
Isto não é obviamente um diagnostico. Porém
muitas vezes a pessoas sofrem por situações da vida
diária (micro e contexto de macro) e manifestam o
seu sofrimento por sintomas de mal-estar/intranqüi-
lidade como ansiedade ou humor deprimido.
Nestes casos não faz sentido considerar estes sintomas
como uma manifestação de enfermidade especifica.
Como foi visto, não devemos pensar que a resposta
médica e farmacológica pode representar a resposta
mais adequada para a complexidade do sofrimento
mental. É indubitavelmente importante detectar as
enfermidades mentais “maiores” para ser capaz de
ajudar aos pacientes, como também é importante
usar de um modo racional os psicofármacos que
realmente sejam de serventia para a vida das pessoas
com transtornos mentais.
Porém a coisa mais importante é escutar de um
modo afetivo e solidário ao paciente, com o fim não
só de aliviar o sofrimento, mas também de ajudá-lo
a desvelar as razões e motivos, às vezes escondidas,
dos sofrimentos e dificuldades.
É importante fazer todo o possível para tornar
favorável o ambiente do paciente: a família, o contexto
micro social e o macro social. Por isto o paciente pode
ser ajudado diretamente pela escuta, mas principal-
mente pelos recursos de solidariedade e apoio que
existem na mesma comunidade e que eles também
podem existir dentro dos serviços de saúde.
Política de Saúde Mental
A política de saúde mental para uma metrópole
como São Paulo precisa adequar a enorme diversidade
e a busca de unidade de valores. Indicamos abaixo
um conjunto de relações fundamentais para que se
orientem as práticas nas diversas situações locais:
1- Relação com a Sociedade: responsabilização
e problematização da delegação de poder de
controle sobre os desvios de conduta: o sistema
de saúde mental recebe a incumbência de exer-
cer o controle sobre as condutas desviantes. A
internação psiquiátrica involuntária é a síntese
caricata desta relação, mas ela se estende em ou-
tras situações de modo mais sutil, pelas diversas
formas de (dês-)legitimação das pessoas. A sim-
ples recusa da delegação tende apenas a validar
a forma manicomial vigente, e que será exercida
por outros agentes. Por isto, é fundamental que
esta delegação seja assumida pelo nosso sistema
e, contraditoriamente, na prática, no exercício
concreto da delegação, por em questão todas as
formas de controle e anulação.
2- Relação com a Exclusão (a relação da sociedade
com as pessoas com transtornos mentais): É
preciso conceber a legitimidade da exigência da
sociedade em relação ao controle de desviantes,
mas para pôr em confronto com a legitimidade das
formas de viver e de expressão não-convencionais
(de sofrimento ou de alegria), mas que podem
ser convencionadas!! Para tanto, é preciso buscar
a superação da exclusão social como forma de
resolução de problemas, conflitos e divergências.
A desconstrução dos processos de estigmatização
é tarefa fundamental.
3- Relação com a Verdade: desconstrução das
“verdades” instituídas para a produção de novas
137
 realidades. A relação de fixidez que a sociedade
estabelece com as “verdades instituídas” está na
base da formação de preconceitos, estigmas e
principalmente desesperança. É preciso deses-
tabilizar o senso comum expresso em “as coisas
são como são e assim continuarão sendo”.
4- Relação com o uso do Saber: Modificar a rela-
ção de subjugação sobre os indivíduos através
do Saber, para desenvolver o “empoderamento”
através da participação e co-responsabilização,
para que as pessoas se assumam como sujeitos
de transformação de suas vidas.
5- Carga das doenças é o critério a ser adotado para
o estabelecimento de prioridades. Ao conjugar
elementos da mortalidade com morbidade, é o
que melhor representa a importância das questões
de saúde mental em relação a outras patologias.
Considera-se como indicador os anos de vida
perdidos ajustados pela doença. Estimativa de
quantos anos uma população perde devido as
incapacidade (AVAI). Por este critério, as doen-
ças psiquiátricas são responsáveis por 12% de
todos os anos perdidos devido a doenças numa
determinada sociedade. Em relação aos anos
vividos com incapacidade, (AVI), 33% dos AVI
são atribuíveis a doenças neuropsiquiátricas, com
4 entre as 6 mais importantes causas (depressão,
transtorno devido ao uso de álcool, esquizofrenia
e transtorno bipolar).
6- Relação com o Território – O território é o
espaço onde as pessoas vivenciam suas vidas;
isto é, onde cada pessoa constrói suas histórias,
sonhos, dramas e esperanças. Então, não se trata
apenas do lugar físico, embora, como parte do
ambiente, influencie na composição do território.
É no território que podemos tentar transformar
os processos de sofrimento das pessoas.

(Texto reproduzido e adaptado de Benedetto

Saraceno, El Promotor de Salud Mental frente a
los Transtornos Mentales, 1992)

138
 FLUXOGRAMA DE VIOLÊNCIA
CONTRA OS OUTROS

VIOLÊNCIA CONTRA OS OUTROS

SIM REAÇÃO AGUDA E

SEGUE UM CHOQUE EMOCIONAL?
PASSAGEIRA

NÃO

IDÉIAS ESTRANHAS / ALUCINAÇÕES SIM PSICOSE

NÃO

CHEIRA A ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU SIM ALCOOLISMO,
DROGAS? DROGADIÇÃO

NÃO

139
 FLUXOGRAMA DE VIOLÊNCIA
CONTRA SI MESMO

VIOLÊNCIA CONTRA SI MESMO

SIM REAÇÃO AGUDA E

SEGUE UM CHOQUE EMOCIONAL?
PASSAGEIRA

NÃO

IDÉIAS ESTRANHAS / ALUCINAÇÕES

SIM PSICOSE

NÃO

CHEIRA A ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU SIM ALCOOLISMO,
DROGAS? DROGADIÇÃO

NÃO

TRISTEZA, CHORO FÁCIL, SIM DEPRESSÃO

DESESPERANÇA, PERDA DO PRAZER
DA VIDA

140
 FLUXOGRAMA DE DELÍRIOS,
ALUCINAÇÕES, AGITAÇÃO

DELÍRIOS, ALUCINAÇÕES, AGITAÇÃO

O PACIENTE É IDOSO: NAS ÚLTIMAS

SEMANAS APRESENTOU DISTÚRBIOS TRANSTORNO COGNITIVO,
SIM
DE MEMÓRIA, DE CONDUTA E ESTÁ DEMÊNCIA
MUITO CONFUSO E AGITADO?

NÃO

SIM REAÇÃO AGUDA E

SEGUE UM CHOQUE EMOCIONAL?
PASSAGEIRA

NÃO

CHEIRA A ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU SIM ALCOOLISMO,
DROGAS? DROGADIÇÃO

NÃO

PSICOSE

141
 FLUXOGRAMA DE RETRAIMENTO
INTENSO

RETRAIMENTO INTENSO

FEBRE SIM DIAGNOSTICAR CAUSAS

NÃO

PERDA REPENTINA DE FORÇA DERRAME CEREBRAL

NO BRAÇO / PERNA JUNTO COM SIM
(TRANSTORNO
LINGUAGEM ANORMAL?
NEUROLÓGICO)

NÃO

SOFRE UM ATAQUE CONVULSIVO SIM CONVULSÕES

HOJE?

NÃO

CHEIRA ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

SIM ALCOOLISMO
BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU
DROGADIÇÃO
DROGAS?

NÃO

SEGUE A UM CHOQUE EMOCIONAL? SIM REAÇÃO AGUDA E

PASSAGEIRA

NÃO

TEM HISTÓRIA PRÉVIA E CONTINUA SIM RETARDO MENTAL

DE RETRAIMENTO?

NÃO

SENTE-SE DEPRIMIDO NAS ÚLTIMAS SIM DEPRESSÃO

SEMANAS?

142
 FLUXOGRAMA DE LINGUAGEM
ANORMAL

LINGUAGEM ANORMAL

FEBRE SIM DIAGNOSTICAR CAUSAS

NÃO

SOFRE UM ATAQUE CONVULSIVO SIM CONVULSÕES

HOJE?

NÃO

PERDA REPENTINA DE FORÇA

SIM DERRAME CEREBRAL
NO BRAÇO / PERNA JUNTO COM
LINGUAGEM ANORMAL? (TRANSTORNO
NEUROLÓGICO)

NÃO

CHEIRA ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

SIM ALCOOLISMO
BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU
DROGADIÇÃO
DROGAS?

NÃO

SEGUE A UM CHOQUE EMOCIONAL? SIM REAÇÃO AGUDA E

PASSAGEIRA

NÃO

FALA SEM PARAR, EXCITADO,

EUFÓRICO, DIZ OU VÊ COISAS SIM PSICOSE
ESTRANHAS?

143
 FLUXOGRAMA DE COMPORTAMENTO
ANORMAL, BIZARRO

COMPORTAMENTO ANORMAL,
BIZARRO

O PACIENTE É IDOSO: NAS ÚLTIMAS

SEMANAS APRESENTOU DISTÚRBIOS TRANSTORNO MENTAL
SIM
DE MEMÓRIA, DE CONDUTA E ESTÁ ORGÂNICO
MUITO CONFUSO E AGITADO?

NÃO

FEBRE? SIM DIAGNOSTICAR CAUSAS

NÃO

CHEIRA ÁLCOOL OU SABE-SE QUE

SIM ALCOOLISMO
BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU
DROGADIÇÃO
DROGAS?

NÃO

SIM REAÇÃO AGUDA E

SEGUE A UM CHOQUE EMOCIONAL? PASSAGEIRA

NÃO

IDÉIAS ESTRANHAS / ALUCINAÇÕES? SIM PSICOSE

NÃO

SOFREU ATAQUE CONVULSIVO HOJE SIM CONVULSÕES

144
FLUXOGRAMA DE ANSIEDADE, ANGÚSTIA,
PÂNICO, SOMATIZAÇÕES, INSÔNIA, FOBIAS

ANSIEDADE, ANGÚSTIA, PÂNICO, SO-

MATIZAÇÕES, INSÔNIA, FOBIAS

SEGUE UM CHOQUE EMOCIONAL? SIM REAÇÃO AGUDA E

PASSAGEIRA

NÃO

IDÉIAS ESTRANHAS / ALUCINAÇÕES? SIM PSICOSE

NÃO

DEPRESSÃO,TRISTEZA; NÃO TEM

PRAZER NA VIDA, PERDA DE APETITE SIM DEPRESSÃO
PASSA O DIA TODO DEITADO?

NÃO

PREOCUPAÇÕES ESPECÍFICAS;
PROBLEMAS COM VIZINHOS, SIM REAÇÃO NORMAL
FAMILIARES OU NO TRABALHO

NÃO

TRANSTORNO ANSIOSO

145
 FLUXOGRAMA DE SINTOMAS
DEPRESSIVOS

SINTOMAS DEPRESSIVOS

PENSAMENTO DE SUICÍDIOS OU
DELÍRIOS NEGATIVOS (RUÍNA, SIM DEPRESSÃO
CATÁSTROFES, CULPAS), PERDA DO
PRAZER, PASSA O DIA DEITADO?

NÃO

POSTERIOR A UM ACONTECIMENTO REAÇÃO AGUDA E

SIM
TRÁGICO OU A LUTO? PASSAGEIRA

NÃO

PREOCUPAÇÕES ESPECÍFICAS;
PROBLEMAS FAMILIARES OU DE SIM REAÇÃO NORMAL
CONTEXTO; PROBLEMAS COM
VIZINHOS, FAMILIARES OU NO
TRABALHO?

146
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE OCULAR

Elaboração:

Denize Calvo Costa

Erica Viggiani Bicudo
Ligia Santos Abreu Caligaris
Roseana Nazaré Queiroz da Costa

149
 INTRODUÇÃO

Conjuntivite é a inflamação da camada superficial

do olho chamada conjuntiva podendo ser infecciosa
ou não. A infecciosa é causada por vírus ou bactérias.
A não infecciosa pode ser de causa química, alérgica
ou primaveril e não são transmissíveis.
A importância da conjuntivite infecciosa está na
sua rápida propagação, geralmente transformando-
se em epidemia. Os agentes etiológicos virais mais
comuns são os adenovirus e os enterovirus.
CONJUNTIVITES

A transmissão ocorre de pessoa a pessoa princi-

palmente por objetos contaminados (equipamentos
oftálmicos, toalhas, travesseiros, lenços, lápis, copos,
etc), quando não são observados cuidados de higie-
ne pessoal. Dissemina-se rapidamente em ambiente
fechado como escola, creche, escritório.
A infecção confere imunidade tipo-específica.
Não existem vacinas contra essa infecção.
Os principais sintomas são: hiperemia ocular
(olhos avermelhados), lacrimejamento, sensação de
areia nos olhos, inchaço palpebral, secreção ocular
que é mais exacerbada no caso de ser bacteriana. São
autolimitadas e com duração de aproximadamente
15 dias até a evolução para a cura. É importante
dizer que não há alteração da acuidade visual.
Medidas preventivas: Sugere-se o afastamento de
pessoas com conjuntivite viral aguda dos ambien-
tes coletivos por pelo menos 3 dias. Recomenda-se
cuidados de higiene pessoal, como lavar com fre-
qüência as mãos e o rosto com água e sabão; evitar
coçar os olhos.

150
 O tratamento é simples e consiste em limpeza
frequente com água limpa e fria e evitar coçar os
olhos. Deve-se usar toalhas e travesseiros individuais
assim como lenços de papel. É necessário também
TRATAMENTO

evitar o uso de objetos (lápis, copos) de pessoas com

conjuntivite e evitar freqüentar piscinas. Deve-se
trocar fronhas e toalhas com freqüência.
No caso das conjuntivites alérgica e primaveril, os
cuidados são os mesmos que nas alergias em geral,
ou seja, evitar poeira, contato com pólen, e com
outros alergenos.
O encaminhamento deve ser feito para o pe-
diatra, clínico ou generalista quando a secreção é
amarelada.
Na conjuntivite a acuidade visual não se altera.

151
 MEDIDA DA
ACUIDADE VISUAL

Detecta problemas em todas as faixas etárias. É

um importante instrumento de saúde pública.

Material utilizado:
• escala optométrica de Snellen
TESTE DE ACUIDADE VISUAL COM A

• lápis preto ou ponteiro

• cartão oclusor
• cadeira (opcional)
• fita métrica ou barbante
• fita adesiva
TABELA DE SNELLEN

• impresso para anotação dos resultados

• giz
• local bem iluminado (a luz deve vir por trás ou dos
lados da pessoa que vai ser submetida ao teste)
• não impermeabilizar com contact a tabela
• local calmo

A tabela deve ser colocada em uma parede a uma

distância de 5m ou 6 m (observar a instrução na
tabela) da pessoa a ser testada.
As linhas que correspondem a 0.8 a 1,0 devem ficar
na altura dos olhos da pessoa a ser examinada.
O examinador deve explicar como será realizado
o teste.
As crianças pequenas devem ser preparadas antes
da realização do teste e podem ser preparadas em
atividade comuns.
O examinador deve ter certeza que a pessoa a ser
examinada entendeu o que será pedido a ele.
As pessoas que usam óculos, devem ser testadas
com eles.
Os optotipos devem ser apontados com lápis
preto.
Ensinar a ocluir o olho, sem apertá-lo.
Fazer sempre primeiro a medida da acuidade
Visual (AV) do olho direito (OD) e depois a do
olho esquerdo (OE).

152
 A acuidade visual a ser registrada será aquela em
que a pessoa consiga enxergar até 2/3 da linha de
optotipo. Exemplo: Numa linha de 6 optotipos, a
pessoa deverá enxergar 4.
Se a pessoa não conseguir identificar o maior
optotipo, aproxima-la da tabela e anotar a distância
que ela enxergar o maior optotipo. Anotar 4metros,
por exemplo.
Se a um metro de distância, ela ainda não en-
xergar o optotipo, veja se ela consegue contar os
dedos do observador e a que distância. Anotar CD
a 3 metros.
Se a pessoa não detectar movimento de mão,
anotar se ela tem percepção luminosa ou não, e
anotar:
PL (percepção luminosa)
NPL (não percebe luz)

Critérios de encaminhamento para refração após

teste de acuidade visual com a tabela de Snellen:

a- crianças < 5 anos

• Ter visão igual ou inferior a 0,4,em ambos os

olhos, com ou sem sinais ou sintomas
• Ter diferença de visão entre os dois olhos de duas
linhas ou mais

b- crianças maiores de 5 anos de idade

• Ter visão igual ou inferior a 0,7,em um ou ambos

os olhos, com ou sem sinais ou sintomas
• Ter diferença de visão entre os dois olhos de duas
linhas ou mais

OBS: Se a pessoa examinada tiver qualquer sinal

(olho vermelho, estrabismo, crostas nos cílios, etc...)
ou sintoma (dor de cabeça ao esforço visual, etc...)
ela deve ser encaminhada ao oftalmologista.

153
 As pessoas com 50 anos ou mais que estiverem
dentro dos critérios de encaminhamento descritos
abaixo, poderão procurar o Instituto da Catarata
(INCAT) ou o Hospital das Clínicas (HC), para

PARA CIRURGIA DE CATARATA NO INCAT E HC

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE TRIAGEM passarem por uma consulta de triagem e, caso seja
confirmado o diagnóstico, serem submetidas a
cirurgia.

1- Para agendar a consulta de triagem, a pessoa

deverá comparecer ao:

Ao INCAT (Instituto da catarata): Rua Botucatu,

989 – Estação Santa Cruz do metrô, com a carteira
de identidade,
Ou Hospital das Clínicas: Rua Dr Enéas de
Carvalho Aguiar, 155 6 º andar – bloco 8 de 2ª a
6ª feira das 7 às 9 horas.

2 - Critérios de encaminhamento:

A. Ter 50 anos ou mais

B. Ter visão 0,3 no pior olho – Teste de Acuidade
Visual com a Tabela de Snellen com a melhor
correção e com estenopeico. Este teste será realizado
por pessoa treinada nas unidades de saúde.
C. Ter Ficha de Encaminhamento preenchida.

Os pacientes deverão procurar o INCAT ou HC

com o impresso FICHA DE ENCAMINHAMENTO
PARA CIRURGIA DE CATARATA preenchida.
Após a triagem, os pacientes com diminuição
da acuidade visual que não seja por catarata, serão
encaminhados para o ambulatório adequado, mas,
terão que agendar consulta por conta própria.

2- Na consulta de triagem, se for confirmado o diag-

nóstico de catarata, será marcado o caso novo

154
3- No dia do caso novo, será marcada uma consulta 4- Após a consulta de avaliação pré-anestésica,
para avaliação pré--anestésica (APA). Neste dia os estando o paciente apto, ele marcará a cirurgia
pacientes deverão trazer os seguintes exames:
5- Se a cirurgia ocorrer sem intercorrência, o pa-
• Hemograma completo com contagem de pla- ciente deverá retornar mais 3 vezes ao INCAT
quetas ou HC, de onde sairá com a receita dos óculos
• Glicemia de jejum prescrita.
• Eletrocardiograma
• Creatinina 6- Caso haja alguma intercorrência, o paciente
• Sódio/Potássio fará quantos retornos forem necessários, até
receber alta.

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA TRIAGEM DE CATARATA

Sub-Prefeitura: _________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME:_________________________________________________________________

IDADE:___________ SEXO:___________ TELEFONE:: _______________________

END: R._________________________________________________Nº__________

BAIRRO___________________________________________CEP_________________

ENCAMINHADO PELA UBS/ USF/ DS ______________________________________

EXAMINADOR:_____________________________Data:______/______/____
DADOS
Queixa: Baixa de Acuidade Visual Olho Direito ( ) Olho Esquerdo ( )
Ambos os Olhos ( )
Acuidade Visual: Longe OD: ___________
sem correção / com correção / com estenopeico OE: ___________
Antecedentes Pessoais: Glaucoma ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica ( )
Outros ( ):____________________ ______________

Para uso do INCAT / HC DATA: ______/______/______

EXAME: Catarata: incipiente ( ) nuclear ( ) scp ( ) total ( ) outro:_____________

CONDUTA: Encaminhado para ________________________________

INCAT – Rua Botucatu, 989 – Estação Santa Cruz do metrô
HC – Rua Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 155, 6º andar bloco 8 de 2ª a 6ª feira das 7 às 9 horas

155
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO TRABALHADOR
Elaboração:

César Augusto Frederico Niglio

Jefferson Benedito Pires de Freitas
Marise Emy Kassawara
Sonia Maria Alvim Ribeiro

Colaboração:

Centros de Referência em Saúde do Trabalhador

do Município de São Paulo:
• Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
da Freguesia do Ó (CRST-FÓ)
• Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
da Lapa (CRST-Lapa)
• Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
da Mooca (CRST-Mooca)
• Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
de Santo Amaro (CRST-Santo Amaro)
• Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
André Grabois (CRST-Sé)

159
 As ações de Saúde do Trabalhador contemplam
desde atividades de assistência nos mais diferentes
níveis (médico, enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, assistência social, grupos
terapêuticos de saúde mental, LER/DORT), além
de ações de vigilância epidemiológica e vigilância
nos ambientes de trabalho. A execução destas ações
ACOLHIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE

é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Fe-

deral de 1988 e regulamentada pela Lei Orgânica de
Saúde (LOS) através do artigo 6º. No município de
São Paulo, além dos cinco Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador que tem todas as atribuições
descritas acima como princípios, existem também
inúmeras Unidades Básicas de Saúde, Pronto-
DO TRABALHADOR

Atendimentos, Pronto-Socorros e Hospitais, além

do Programa de Saúde da Família que no dia a dia
das suas atividades, tem como clientela trabalhado-
res formais e informais, aposentados, além de um
crescente número de desempregados, muitos deles
acometidos por problemas de saúde relacionados
com suas antigas funções desenvolvidas.
Muitas doenças profissionais e do trabalho apresen-
tam um tempo de latência de muitos anos, podendo
muitas delas a depender da sua manifestação como p.
ex., doenças osteomusculares, doenças respiratórias,
doenças mentais e mesmo doenças neoplasicas não
terem o nexo feito com o trabalho desenvolvido
pelo paciente.
Diversas patologias atendidas nestes serviços
podem ter relação direta com a atividade profis-
sional desenvolvida pelo paciente e muitas vezes
além do tratamento clínico, outras ações devem
ser desenvolvidas, como p. ex., notificação do caso
através da Comunicação de Acidentes do Trabalho
(CAT), instrumento utilizado para notificação tanto
de acidentes quanto de doenças profissionais e do
trabalho; afastamento do trabalho, encaminhamento
para Perícia Médica do INSS, comunicação para as
equipes de UVIS e CRSTs para ações de vigilância
no ambiente de trabalho.

160
 Poderíamos então iniciar este protocolo de aco-
lhimento relacionado à saúde do trabalhador com
as seguintes questões:
1. Como em uma Unidade Básica de Saúde
poderemos ao abordar um usuário tentarmos
saber se a queixa que o traz à Unidade pode estar
relacionado com sua atividade profissional atual
ou antiga?
Em primeiro lugar perguntando se sua queixa
relaciona-se com o trabalho. Inúmeras atividades
profissionais muitas vezes executadas sem nenhuma
preocupação com medidas de proteção coletiva e
mesmo individual podem acarretar riscos a saúde dos
trabalhadores. Outras estão relacionadas diretamente
com a organização do trabalho em que o individuo está
inserido, levando além de comprometimento orgânico
como as Doenças Osteomusculares Relacionadas ao
Trabalho (DORT) antes denominadas Lesões por
Esforços Repetitivos (LER) levar a comprometimento
da saúde mental. Em ambas situações isto se traduz
por uma organização do trabalho que incentiva o
individualismo, a competitividade e a busca de pro-
dutividade as custas de um menor número de postos
de trabalho e do fantasma do desemprego.
2. Que doenças comumente atendidas nas
Unidades de saúde poderiam ter relação com o
trabalho?
Hoje as Doenças Osteomusculares Relacionadas
ao Trabalho (DORT) anteriormente denominadas de
Lesões por Esforços Repetitivos (LER) são a principal
causa de atendimento nos Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador. São um termo abrangente
que se refere aos distúrbios ou doenças do sistema
músculo-esquelético, principalmente de pescoço e
membros superiores, relacionados, comprovadamente
ou não, ao trabalho. As queixas incluem dor, formiga-
mento, dormência, choque, peso e fadiga precoce. As
entidades ortopédicas apresentam-se como: tendinite,
tenossinovite, sinovite, peritendinite, em particular
de ombros, cotovelos, punhos e mãos; epicondilite,
tenossinovite estenosante (DeQuervain), dedo em
gatilho, cisto, síndrome do túnel do carpo, síndrome
do túnel ulnar (nível de cotovelo), síndrome do pro-
nador redondo, síndrome do desfiladeiro torácico,
síndrome cervical ou radiculopatia cervical, neurite
digital, entre outras. Podemos ter ainda quadros em
que as repercussões são mais extensas ou generalizadas
como p.ex, síndrome miofascial, mialgia, síndrome
da tensão do pescoço, distrofia simpático-reflexa /
síndrome complexa de dor regional.
Os principais fatores de risco para as LER/DORT
são determinados pela organização do trabalho que
impõe trabalhos repetitivos sem pausas, tarefas mo-
nótonas, produtividade entre outros.
As principais categorias profissionais envolvidas
incluem bancários, caixas, digitadores, trabalhadores
das mais diferentes linhas de montagem, embala-
dores, diaristas, etc.
Um outro grupo de doenças também bastante
freqüentes são as doenças respiratórias ocupacionais
e entre elas ocupa lugar de destaque em nosso meio
a Asma Ocupacional.
Asma ocupacional (AO) é a obstrução reversível
das vias aéreas causada pela exposição, no ambiente
de trabalho, a poeiras, gases, vapores ou fumos. Ela
é hoje a doença ocupacional pulmonar de maior
prevalência em países desenvolvidos. É uma doença
que torna o trabalhador permanentemente inapto
para qualquer atividade que envolva exposição, em
qualquer concentração ao agente que a desencadeou,
pois a continuidade da exposição envolve risco de
vida. Ela exige a readaptação profissional ou reco-
locação do trabalhador.
Como exemplo poderíamos citar trabalhadores
de diversos ramos de atividades e ocupações como
161
 p. ex. indústria química, plástica, farmacêutica, fun-
dições, cerâmica, pedreira, serralheria, marcenaria,
indústria alimentícia, indútria têxtil, confecções,
calçados, laboratórios, trabalhadores de limpeza,
soldadores, pintores e diversos outros.
Outro grupo importante de doenças respiratórias
ocupacionais são as Pneumoconioses que constituem
um grupo de doenças pulmonares decorrentes da
inalação de poeiras que ocorrem no ambiente de tra-
balho levando a uma reação tecidual que leva a fibrose
pulmonar. O desenvolvimento da pneumoconiose
se dá através da inalação de aerodispersóides (poeira)
fibrogênicos respiráveis, ou seja, frações de partículas
menores que 10 um. As principais pneumoconioses
em nosso meio são a silicose, a asbestose e a pneu-
moconiose por poeira mista. Saliente-se ainda que
a inalação de fibras de asbesto/amianto pode levar
ainda a doenças pleurais (placas pleurais, derrame
pleural, atelectasia redonda), neoplasias malignas
pulmonares e mesotelioma maligno de pleura.
A silicose é a pneumoconiose causada pela ina-
lação de poeira que contém concentrações elevadas
de quartzo ou sílica cristalina (SiO2). É a pneumo-
coniose mais prevalente no país e tem como uma
das principais complicações a tuberculose (silico-
tuberculose). Pode-se apresentar como crônica
(exposições superiores a 10, 15 anos), acelerada
(exposição de 5 a 10 anos) e aguda (exposições de
até 6 meses). É uma doença progressiva e irreversí-
vel, independente do afastamento do trabalhador
da exposição. As principais categorias profissionais
acometidas são aquelas oriundas da mineração, me-
talurgia, fundições, cerâmicas, indústria de vidro,
marmorarias (beneficiamento do granito e ardósia),
jateadores de areia, fabricação de materiais abrasivos.
A história clínico ocupacional e a radiografia de tórax
conforme os critérios da Organização Internacional
do Trabalho (OIT) são os principais instrumentos
de diagnóstico desta pneumoconiose. Caracteri-
za-se radiológicamente por apresentar opacidades
162
regulares, do tipo micronodular que inicialmente
acomete os terços superiores de ambos os hemitora-
ces e posteriormente através da coalescência destes
nódulos, torna-se difuso, podendo inclusive levar
a formação de grandes opacidades.
A asbestose é a fibrose do parênquima pulmonar
de caráter progressivo e irreversível, em decorrência
da inalação de fibras de asbesto. Seu diagnóstico assim
como a silicose se fundamenta na história clínica e
ocupacional e na radiologia de tórax, conforme a
técnica preconizada pela Classificação Internacional
de Radiografias em Pneumoconiose da OIT/1980.
O desenvolvimento da doença geralmente tem um
período de latência de 15 a 25 anos, embora, de-
pendendo da intensidade da exposição, esse período
possa ser menor. O início dos sintomas se desen-
volve de maneira insidiosa, com manifestações de
dispnéia e tosse. No exame físico podem-se encon-
trar estertores crepitantes de base, baqueteamento
digital com cianose de extremidades e constatar-se
evolução para cor pulmonale nos estágios finais. O
afastamento do trabalhador nos estágios iniciais do
quadro, pode fazer com que a progressão da doen-
ça seja menos significativa. As principais categorias
profissionais com risco de desenvolverem asbestose
são os trabalhadores da indústria do cimento amian-
to (caixas d’ água, telhas), indústria de auto-peças
(lonas, pastilhas, freios), isolantes térmicos (juntas
e gaxetas), têxtil (EPIs, isolantes térmicos) e uma
infinidade de outras atividades em que se utiliza as
fibras de asbesto como mistura em outros produtos
para dar uma melhor resistência ao calor.
Pneumoconioses por poeira mista são causadas pela
inalação de poeiras minerais com porcentagem de sí-
lica livre cristalina abaixo de 7,5% ou com alterações
anatomopatológicas características, tais como lesões em
cabeça de medusa e fibrose intersticial. Como exemplos:
antracosilicose em mineiros de carvão expostos a altos
teores de SiO2, silicosiderose em fundidores de ferro,
pneumoconiose pelo caulim e a talcose.
 Uma outra doença importante é aquela ocasio-
nada pela exposição ao ruído que atinge um grande
número de trabalhadores nos mais diversos ramos de
atividades e ocupações existentes (metalurgia, têxtil,
mineração, química, plástica, transporte, constru-
ção civil, etc). A perda da audição provocada pelo
ruído ou perda auditiva induzida por ruído (PAIR)
relacionada ao trabalho é uma diminuição gradual
da acuidade auditiva decorrente da exposição con-
tinuada a níveis elevados de pressão sonora. Ela tem
como características principais a irreversibilidade
e a progressão gradual com o tempo de exposição
ao ruído. Inicialmente temos o acometimento dos
limiares auditivos em uma ou mais freqüências da
faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqüências mais
altas e mais baixas poderão levar mais tempo para
ser afetadas.
Dermatose ocupacional é toda alteração da pele,
de mucosas e anexos direta ou indiretamente causada,
condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo
que seja utilizado na atividade profissional ou exista
no ambiente de trabalho. Inúmeras substâncias estão
relacionadas com o desenvolvimento das dermatoses
ocupacionais, sejam irritativas ou alérgicas, sendo
os agentes químicos, o grupo mais importante dos
agentes produtores de dermatoses. As dermatites de
contato por irritação são causadas por substâncias
químicas sobre a pele promovento a remoção do
seu manto lipídico, fazendo com que a pele perca
sua proteção mais eficiente (camada córnea) ficando
susceptível ao aparecimento de sangramentos, dor
e incapacidade para utilização do membro afetado.
Os principais agentes responsáveis são: ácidos,
álcalis (cimento, endurecedores de resinas) fluídos
de corte, sabões redutores, solventes, plantas (casca
de cítricos, tulipa, aspargos), substâncias animais
(contato com pâncreas, conteúdo intestinal, fezes,
urina), cloro, bromo, iodo, mercúrio, resina epóxi,
agentes tópicos (permanganato de potássio), agentes
físicos (frio, calor, umidade, eletricidade, radiações
ionizantes e não ionizantes, fricção, pressão, trau-
mas). As dermatites ou eczema de contato alérgica
são produzidas geralmente por substâncias químicas
em baixas concentrações. A alergia por contato com
agentes químicos pode ocorrer desde 5 dias após
a exposição ao agente, ou até após vários anos de
contato com a substência. Elas só podem ser curadas
quando identificada a substância alergênica através
da feitura dos testes epicutâneos e evitado novos
contatos desta substância com o tegumento. Entre
os principais agentes causadores das dermatites
alérgica poderíamos citar o cimento, a borracha e
seus componentes, níquel, madeira ( caju, cedro,
cerejeira, ipê-preto, imbúia, jacarandá, maçaranduba,
peroba, pinho), resinas epóxi.
O que vem a ser Acidente do Trabalho, Doença
Profissional e Doença do Trabalho?
Acidente do Trabalho é o que ocorre pelo exercício
do trabalho a serviço da empresa, com o segurado
empregado, trabalhador avulso, médico residente,
bem como com o segurado especial no exercício
de suas atividades, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause a morte, a perda ou
redução, temporária ou permanente, da capacidade
para o trabalho.
O conceito de acidente de trabalho está associado
aos benefícios pecuniários que podem ser obtidos
por trabalhadores registrados em empresas formal-
mente constituídas, isto é, aquelas que contribuem
para custeio do Programa de Seguro de Acidentes
de Trabalho vigentes no país.
Assim, tem direito aos Benefícios da Previdência
Social associados às conseqüências dos Acidentes do
Trabalho, todos os trabalhadores que tem vínculo
empregatício comprovado por uma Carteira Profis-
sional assinada. Da mesma forma, não tem direito
aos benefícios referentes ao Seguro de Acidente do
163
 Trabalho trabalhadores sem qualquer vínculo empre-
gatício, como por exemplo vendedores ambulantes,
marreteiros, e trabalhadores autônomos.
Conceituações e exemplos de Acidentes de Tra-
balho típico, de Acidentes de trajeto, de doenças
profissionais e de doenças do trabalho.
Acidente de Trabalho Típico
É aquele que ocorre no local de trabalho, que
determina lesão associada às atividades de trabalho
desenvolvidas.
São exemplos de Acidentes de Trabalho Típicos
os seguintes:
• Marceneiro que sofre amputação traumática de
um dedo da mão Direita quando serrava uma
tábua.
• Funileiro que sofreu contusão do pé direito por
ter queda de ferramenta pesada sobre o pé.
• Servente de pedreiro que sofreu fraturas múltiplas
após queda de andaime
• Fratura do maxilar direito após ser agredido
no local de trabalho por colega seu por disputa
relacionada ao trabalho.
• Motorista de ônibus intermunicipal que sofre
fratura de crânio, em conseqüência de acidente
de trânsito, ocorrido durante o transporte de
passageiros de Santos para São Paulo.
Acidentes de Trajeto
São os que ocorrem após a saída de casa para o
trabalho, ou no retorno do trabalho para casa.
São exemplos de Acidentes de Trajeto os se-
guintes:
• Dilaceração na nádega esquerda após mordida de
cachorro na rua, quando após sair do portão de
sua casa foi agredido pelo cachorro do vizinho.
164
• Contusão da perna direita quando subia no
ônibus.
• Fratura do pé esquerdo em conseqüência de queda
no interior do ônibus após freada brusca.
• Fratura de fêmur pós atropelamento por mo-
tocicleta quando atravessava a rua ao chegar ao
local de trabalho.
Doenças Profissionais
São doenças causadas por agentes químicos (por
exemplo gases, vapores ou poeiras), físicos (por
exemplo ruído calor, e radiações), ou biológicos
(por exemplo virus da hepatite ou leptospira ictero
hemorrágica)
São exemplos de casos de doenças profissionais:
• Intoxicação pelo chumbo que atingiu montador
de bateria automotiva que trabalhava nesta ati-
vidade há mais de seis meses.
• Perda auditiva Induzida pelo ruído em traba-
lhador metalúrgico que trabalhava na caldeiraria
durante mais de 10 anos.
• Pneumoconiose – doença pulmonar causada
pela inalação de poeira – que afetou mineiro
diagnosticada quinze anos após o trabalho em
minas de carvão.
• Anemia aplástica causada pela exposição ocupa-
cional a benzeno em trabalhador de indústria de
plásticos que usava o benzeno em operação de
colagem de plásticos.
• Hepatite em funcionário de laboratório de he-
matologia, ou leptospirose em trabalhador da
SABESP que desentope esgôtos.
Doenças do Trabalho
São as doenças causadas pela forma de organi-
zação do trabalho ou pelas condições em que ele
é realizado. Esta condição exige a perícia médica
ocupacional para estabelecimento do nexo.
 São exemplos de casos de doenças do trabalho:
• As LER/DORT – (Lesões por esforços repetitivos
– Doenças ósteo-musculares relacionadas ao tra-
balho) que afetam os trabalhadores que utilizam
terminal de computador, ou os que trabalham
em linhas de montagem industrial.
Benefícios do Acidentado
do Trabalho
Os principais benefícios dos acidentados do tra-
balho são valores em dinheiro que lhe são pagos pela
Previdência Social. São eles de quatro tipos:
• Auxílio Doença – Trata-se do auxílio em dinheiro dado
pelo INSS ao acidentado do trabalho, após o 15º dia
de afastamento do trabalho ocorrido em conseqüência
do acidente que o vitimou, até que o trabalhador tenha
condições de retornar a atividade produtiva.
• Aposentadoria por invalidez – Trata-se de be-
nefício pecuniário, vitalício e mensal, pago ao
trabalhador que não tenha mais condições de
retornar ao trabalho por ter a lesão determinado
uma incapacidade permanente para qualquer tipo
de atividade de trabalho.
• Auxilio Acidente – Benefício pecuniário devido
ao trabalhador, cuja incapacidade para o trabalho
foi permanente, todavia parcial, o que lhe con-
fere no entanto condições físicas para retornar a
atividade que exercia anteriormente ao acidente
embora a faça com maior dificuldade.
• Pensão – É o benefício em dinheiro que cabe
aos dependentes – esposa e/ou filhos em caso
de morte do acidentado.
Outro benefício importante são as atividades
destinadas à Reabilitação Profissional dos Traba-
lhadores que apresentam seqüelas físicas graves,
tais como amputação de braço, cegueira, amputa-
ção de membro inferior ou outros tipos de lesões
que o incapacitam permanentemente para exercer
as atividades de trabalho que exercia anteriormente
a ocorrência que o acidentou.
Quais orientações do ponto de vista de direitos
devemos fornecer ao usuário suspeito de ser porta-
dor de uma doença profissional ou relacionada ao
trabalho.
Em primeiro lugar se o trabalhador é portador
de uma doença profissional, doença relacionada ao
trabalho ou vitima de um acidente do trabalho típico
ou de trajeto devemos saber se ele é um trabalhador
formal ou não.
Trabalhador formal é aquele que trabalha com
Carteira Profissional assinada e portanto com direito
aos benefícios da Previdência Social. Portanto, se
ele é um trabalhador formal deve ser orientado a
solicitar à empresa o fornecimento da Comunicação
de Acidente do Trabalho (CAT) em 6 vias para dar
entrada junto ao INSS. Esta CAT deve além de ter
o preenchimento da parte administrativa, também
deve ter o preechimento do Laudo do Exame Médico
(LEM) que deve ser feito pelo médico assistente. A
depender do período de afastamento (> 15 dias)
deve também ser encaminhado com relatório médico
para Perícia Médica do INSS, visto que períodos
superiores a 15 dias são pagos pelo INSS e também
geram estabilidade por 12 meses após alta.
E se o trabalhador tinha carteira assinada mas
está desempregado?
Em primeiro lugar devemos saber se sua doença
ou acidente está ou não relacionado ao trabalho.
Doenças profissionais, do trabalho e acidentes do
trabalho geralmente não tem carência e podemos
solicitar a abertura da CAT. Entretanto, se não há
relação com o trabalho, o INSS exige que o segurado
seja contribuinte e a depender do número de meses
que esteja sem contribuir (12 a 24 meses a depender
do tempo total de contribuição), ou seja, se o usuário
165
 sofre um acidente domiciliar e está desempregado tura de coluna, lesão de medula espinhal, trauma
há mais de 12 meses e seu último emprego contri- com lesões viscerais e queimaduras que resultem na
buiu apenas por 5 anos, não tem direito ao INSS, internação do trabalhador.
a não ser que volte a contribuir como autônomo
por 4 meses, quando volta a adquirir a qualidade
de segurado.
O mesmo se aplica para trabalhadores autôno-
mos que não fazem nenhuma contribuição para a
Previdência Social. Estes trabalhadores não fazem
jus aos benefícios da Previdência Social e mesmo
que venham a adoecer só terão direito se contri-
buírem pelo menos por 4 meses com a Previdência
Social. Portanto, é importante orientar trabalhado-
res autônomos, como p. ex. ambulantes, pedreiros,
serventes a passarem a contribuir com pelo menos
com a alíquota sobre 1 salário com a Previdência
Social para terem direitos a benefícios como auxilio
doença e mesmo aposentadoria.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES

DO TRABALHO - SIVAT

O Município de São Paulo através da Portaria n.º

1470/02 de 30 de Abril de 2002, instituiu o Sistema
de Vigilância de Acidente de Trabalho (SIVAT) no
Município de São Paulo que torna obrigatório a
Notificação de Acidente do Trabalho, assim definido
“Todo acidente, ocorrido no local de trabalho ou
durante prestação de serviço, independentemente
do vínculo empregatício e do local onde ocorreu o
evento, que cause morte ou redução permanente
ou temporária da capacidade laboral”.
Todos os acidentes do trabalho fatais, graves ou
qualquer acidente de trabalho com menores de 16
anos deverão ser objeto de investigação pela Secretaria
Municipal de Saúde para controle e/ou eliminação
da condição de risco.
Serão considerados graves os acidentes do traba-
lho que resultem em politraumatismo, amputações,
esmagamentos, traumatismo crânio-encefálico, fra-

166
FLUXOGRAMA DE ASMA OCUPACIONAL
E ASMA BRONQUICA AGRAVADA POR
CONDIÇÕES DE TRABALHO ( ABACT)

Suspeita de asma
(dispnéia, chiado e tosse)

Acolhimento

Diagnóstico de
Asma Brônquica
Confirmado

Existe a suspeita de Asma

Ocupacional ou ABACT
(melhora nos finais
de semana, férias, piora
com reexposição)
Não Sim

Tratamento conforme
consenso brasileiro de Afastamento da exposição
Asma (anexo) e encaminhamento para
pneumologista ocupacional
dos CRST’s da área de
abrangência

Principais ramos de atividade/ocupação

de risco para Asma Ocupacional / ABACT:
- trabalhadores de indústria
- plástica
- química
- metalúrgica
- borrachas
- farmacêutica
- têxtil
- confecções
- alimentícia
- tratadores de animais
- soldadores
- pintores
- auxiliar de enfermagem
- auxiliar de limpeza

167
 FLUXOGRAMA DE DERMATOSE
OCUPACIONAL

Paciente com quadro

de dermatose

Acolhimento

História ocupacional compatível

com dermatose ocupacional por
dermatite de contato alérgica
ou irritativa

Não Sim

Tratamento ou Solicitação de
encaminhamento CAT a empresa
para dermatologista

Se suspeita de dermatite
de contato alérgica
solicitar PATCH - TEST

Principais ramos de atividade/ ocupação

para dermatose ocupacional:
- indústria da borracha Encaminhar paciente
- construção civil com CAT e PATCH - TEST
- galvânica ( se realizado) para
- cilindristas CRST da área de abrangência
- pedreiros
- exposição a solventes
- cromeadores
- niqueladores
- pintores

168
 FLUXOGRAMA DE LER / DORT

Queixas de dor e/ou formigamento

em MMSS; Cervicalgias

Acolhimento

Histórico Clínico Ocupacional compativel com o trabalho

(executa movimentos repetitivos e/ou uso de força manual)

Grau I > grau I ou

grau I com
Encaminhar uma
afastamento
cópia para CRST ou
Solicitação de CAT a empresa > 15 dias
UVIS
para notificação
Solicitação de CAT
Necessita afastamento a empresa

Afastamento do trabalho
Não Sim

< 15 dias > 15 dias

< 15 dias
Alta :
1- orientação e
Encaminhamento CRST
avaliação de
Alta : com relatório
mudança de
1- retorno a função para perícia do
função
com orientação de INSS
2- tratamento
pausas ou readaptação
medicamentoso
2- tratamento
S.N. Tratamento
medicamentoso e/ou
3- retorno se medicamentoso
fisioterapia
recidiva e/ou alternativo
3- retorno se recidiva
(psicoterapia, terapia
ocupacional,
medicina tradicional
chinesa)
Principais ocupações de
risco para LER/DORT:
- telemarketing
- caixas de supermercados
- montadores Definições
- embaladores Grau I
- rebitadores Grau II
- secretárias Grau III
- escriturários Grau IV
- digitadores Página 2

169
 CONDUTA PARA LESÕES POR
ESFORÇOS REPETITIVOS (LER)

Queixas Exames Membros superiores

FASE 0

Sensação de desconforto ou sensação de

peso que aparece nos picos da produção Normal
piora aos finais de jornada e melhora com
repouso

FASE 1
Dor à palpação
Sensação constante de desconforto ou sensação
Dor à movimentação ativa
de peso nos membros superiores relacionados com
os movimentos repetitivos com mais de um mês de
duração

FASE 2
Dor a palpação, à movimentação
Dor constante nos membros superiores com pequenos passiva e ativa
períodos de remissão que agrava com a realização de Aumento de volume
esforços repetitivos Ausência de sinais sugestivos de
Inchaço compressão de nervos
Não melhora do quadro clínico com tratamento
medicamentoso/fisioterápico. Interferência nas
atividades do trabalho e fora do trabalho

FASE 3 Presença de sinais sugestivos de

compressão de nervos
Acorda a noite com dor, deixa objetos cairem das mãos Edema importante
Dificuldade para realizar tarefa fora do trabalho, higiene
pessoal, lida doméstica

FASE 4 Limitação dos movimentos

Força muscular diminuida
Atrofia e/ou deformidades
Dificuldade para realizar movimentos finos
Exacerbação da dor e edema
Impossibilidade de realizar tarefas domésticas e
de trabalho
Dificuldade de dormir devido à dor

FONTE: AMBULATÓRIO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG

170
FLUXOGRAMA DE PERDA AUDITIVA
INDUZIDA POR RUÍDO

Paciente portador de
deficiência auditiva

Acolhimento

Paciente tem exposição atual

ou anterior a ruído no
ambiente de trabalho

Não Sim

Encaminhar para Solicitação de

otorrinolaringologista audiometria

Encaminhar com
audiometria
Principais ramos de atividade/
para CRST da área de
ocupação de risco para perda auditiva
abrangência
induzida pelo ruído :
- metalurgica
- plástica
- marmoraria,
- mineração urbana (pedreiras)
- têxtil
- transportes

171
 FLUXOGRAMA DE ACIDENTE
DE TRABALHO

Vítima de acidente de
trabalho SIVAT*
típico / trajeto

Acolhimento

Encaminhar cópia
Solicitar CAT
para
para a empresa
CRST’s ou UVIS

Necessita
afastamento?

Não < de 15 dias > de 15 dias

Encaminhar com Encaminhar para

Alta relatório para tratamento
perícia do INSS especializado

ACIDENTE DE TRABALHO
é o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da empresa, com o segurado empregado,
trabalhador avulso, médico residente, bem como com o segurado especial no exercício de
suas atividades, provocando lesão corporal ou pertubação funcional que cause a morte, a
perda ou redução temporária ou permanente, da capacidade para o trabalho

ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO

é aquele que ocorre no local de trabalho ( ou a serviço em atividades externas ), que
determina lesão associada às atividades de trabalho desenvolvidas

ACIDENTE DE TRAJETO
são os que ocorrem após a saída de casa para o trabalho, ou no retorno do trabalho para casa

CAT - COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO

* Nos casos de Acidente de Trabalho também preencher a ficha de Sistema de Vigilância de Acidente de Trabalho (SIVAT).
Portaria Municipal (nº 1470/02 de 30/04/02)

172
FLUXOGRAMA DE PNEUMOCONIOSE

Paciente com queixas respiratórias

e história de exposição a poeira
como sílica e/ou asbesto

Acolhimento

Solicitação de raio X de tórax con-

forme padrão OIT ( organização in-
ternacional do trabalho )

Encaminhar com raio X de tórax para

pneumologista ocupacional do CRST
da área de abrangência

Sílica: trabalhadores de mineração,

pedreira, cerâmica, fundição, marmo-
raria, polidores, jateadores de areia

amianto, auto peças (freios, pastilhas)

juntas, gaxetas, isolantes térmicos

173
 1. A Secção III – Capítulo 30 apresenta as esta-
tísticas sobre Acidentes de Trabalho no site http:
//www.mpas.gov.br/12_01_03.htm
2. A Secção IV – Capitulo 32 – apresenta os dados
disponíveis sobre Contribuintes Empregados pelo
RGPS http://www.mpas.gov.br/12_01_04.htm
3. Algranti, E., Grecco, L. Doenças Pulmonares
Ocupacionais. Serviço Social da Indústria, Sociedade
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1997.
4. Ali S.A. - Dermatoses Ocupacionais – Ministério
do Trabalho – FUNDACENTRO: FUNDUNESP,
1994.
5. Anuário Estatístico da Previdência Social – 2000.
http://www.mpas.gov.br/12_01_20_01.htm
6. Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de
Procedimentos para os Serviços de Saúde/Ministério
da Saúde do Brasil, Representação no Brasil da OPAS/
OMS; organizado por Elizabeth Costa Dias; cola-
boradores Idelberto Muniz Almeida et al. – Brasília:
Ministério da Saúde do Brasil, 2001.
7. Encyclopaedia of Occupational Health and Sa-
fety. 4º ed., Geneve, International Labour Office,
1998. 4V.
8. Manuais de Legislação Atlas. Segurança e Me-
dicina do Trabalho. 44º ed., São Paulo, Atlas S.A.,
1999. 644 p.
9. Manual de instruções para preenchimento da Co-
municação de Acidente do Trabalho – CAT. elaborado
por equipe do Ministério da Previdência e Assistência
Social – MPAS, Instituto Nacional do Seguro Social
- INSS e Ministério do Trabalho e Emprego – MTE,
http://www.mpas.gov.br/12_04.htm
10. MENDES, R.(org.) Patologia do Trabalho
– Atualizada e Ampliada. 2ºed., São Paulo: Editora
Atheneu, 2003. Volumes 1 e 2 - 1923 p.
11. Coordenação de Desenvolvimento da Gestão
Descentralizada. Coordenação de Epidemiologia e
Informação. Sistema de Vigilância de Acidentes do
Trabalho – SIVAT. São Paulo, 2002. 88p.

174
 Elaboração:

Edna Cézar Balbino

Fernanda Lúcia de Campos
Luís Cláudio Sartori

Colaboração:

Adrianne Stein
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE BUCAL
Ana Regina Fernandes B. Cozzolino
Andréia dos Santos Ribeiro
Dalila Ap. Nogueira
Deise Alves de Amorim
Edna Alves Silva
Eleodora F. Felice
Flavio Luis Osório
Julie Silvia Martins
Márcia Aoki Marazzi
Márcia C. Alejandro Arbex
Maria Luisa de Gouveia Ramalho
Maria Stela Miadaira
Maria Teresa Sauranyi de Andrade
Maricene C.M. Ferreira
Mario Maccarone Filho
Mario Nakanishi
Regina A Marques
Regina Helena Pinheiro Sanches
Ricardo Juniti Akitiv
Rosimara MB Andrade
Rubens Nunes Junior
Sergio Luis S. Morais
Silvio Carlos Coelho de Abreu

177
 O “acolhimento” é considerado como um processo,
especificamente de relações humanas; um processo,
pois deve ser realizado por todos os trabalhadores de
saúde e em todos os setores do atendimento. Não se
limita ao ato de receber, mas em uma seqüência de
atos e modos que compõe o processo de trabalho em
saúde. Na análise do “acolhimento” é necessário ir
além dos fenômenos lingüísticos, ou seja, do discurso
ACOLHIMENTO EM SAÚDE BUCAL
verbal, pois nem sempre o que ocorre como um ato
de linguagem, faz-se presente em intencionalidade,
indo além da mensagem emitida.
Acolher não significa a resolução completa dos
problemas referidos pelo usuário, mas a atenção
dispensada na relação, envolvendo a escuta, a
valorização de suas queixas, e também o que se co-
munica sem o recurso das palavras, e através disso
reconhecer as necessidades individuais ou coletivas,
transformando-as em objeto das ações de saúde.
Refere-se também que no “acolhimento” se explica
de certa forma como se efetiva a implantação do
SUS, e como os indivíduos se posicionam frente ao
lema “Saúde como direito de todos e de cidadania”.
Sendo assim o “acolhimento” pode se apresentar de
formas diversificadas segundo as práticas de cada
modelo assistencial, e segundo os diferentes espaços
intercessores do processo de trabalho em saúde, bem
como o seu conjunto.
O usuário do serviço de saúde busca obter no
“acolhimento”, uma relação de compromisso por
parte do trabalhador de saúde, e a priorização
problema/necessidade que o leva ao Sistema de
Saúde, esperando a atenção, a escuta e o respeito,
por parte dos trabalhadores.
O acolhimento do cidadão no contexto da saúde
bucal, mais que resposta a uma determinada situa-
ção de urgência caracterizada por dor espontânea,
pulsátil intensa, inchaço na face, abscesso / fístula,
hemorragia, trauma/ queda/ fratura, deverá ser
porta de entrada que permita adesão desse usuário

178
a programações integrais construídas sobre o eixo reconhecidos, não haverá qualquer processo diag-
da promoção e recuperação da saúde. nóstico ou, então, será um processo inadequado. Os
Quando se refere à promoção e recuperação da usuários podem não se queixar de problemas por não
saúde, o cenário privilegiado é a atenção básica, que estarem cientes deles, ou podem se queixar de uma
por um lado inclui cuidados relacionados à grupos coisa que mascara outra. O papel do profissional de
prioritários em nível social e epidemiológico e, por saúde é a determinação precisa das necessidades de
outro, os serviços de especialistas socialmente mais saúde de um paciente ou de uma população”.
necessários.(PINTO 2000). Nesse protocolo de acolhimento, a técnica de
No entendimento da área temática, o conceito rastreamento proposta para identificação de agravos
de atenção básica em saúde bucal deve ser encarado em saúde bucal, combina critérios e procedimentos
de forma ampla, com foco na prevenção, participa- considerados relevantes para cárie dentária, condições
ção comunitária, enfoque multi-setorial e na oferta do periodonto e tecidos moles bucais. Os critérios
equânime dos serviços que não se limitam apenas foram estabelecidos desde o início da década de
às práticas curativas indispensáveis. noventa com a participação de equipes de saúde
Para o planejamento da atenção básica em bucal, assessoradas por especialistas em cariologia,
saúde bucal dos usuários, incluindo acolhimento periodontia e semiologia. A técnica compreende a
e organização equânime da demanda, optou-se observação da cavidade bucal, feita com iluminação
pela realização de rastreamentos, empregados para natural com auxílio de espátula de madeira.
identificar as condições de saúde bucal e subsidiar Os critérios de rastreamento das condições rela-
o planejamento das ações coletivas e das ações de cionadas com a doença cárie,doença periodontal e
assistência individual. condição dos tecidos moles bucais são:
A Organização Mundial da Saúde (1994), definiu
como reconhecimento sistemático (rastreamento),
os métodos preditivos de busca ativa para detectar
riscos médicos/sanitários não manifestos ou enfer-
midades assintomáticas, para a implementação de
oportuna intervenção.
Rastreamento, triagem ou scrreening, para PE-
REIRA (2001), “é a procura por indivíduos suspeitos
de estarem enfermos ou em risco de adoecer, no
seio da população aparentemente sadia. Trata-se de
uma estratégia que facilita a tarefa de proporcionar
maior cobertura populacional de serviços de saúde,
de modo a proteger maior número de pessoas, com
menor esforço”.
Para STARFIELD (2002), “o reconhecimento
de um problema (ou de necessidade) é o passo que
precede o processo de planejamento e diagnóstico.
Se os problemas ou necessidades de saúde não forem

179
 Critérios de rastreamento para cárie dentária com enfoque
no grau de ataque/severidade das lesões

ESCORES CONDIÇÃO
A Ausência de lesão de cárie, ausência de manchas brancas ativas,
sem presença de placa bacteriana dental envelhecida
B Ausência de sinais de cárie “em atividade”, apresentando
sinais de doença pregressa, ou seja, cavidades adequadamente
restauradas e/ou perdas dentárias adequadamente substituídas
C Ausência de lesão de cárie ativa, com presença de cárie crônica
e/ou perdas dentárias não substituídas
D Presença de sinais de doença cárie – mancha branca ativa e
presença de placa dental bacteriana envelhecida
E Presença de sinais de cárie ativa, caracterizada pela observação de
lesão aguda
F Presença de dor referida e/ou abscesso

Critérios de rastreamento para doença periodontal com enfoque

no grau
Fonte: de
PSF Santa ataque/severidade
Marcelina, das lesões
São Paulo, 1999.

ESCORES CONDIÇÃO
0 Estruturas periodontais sadias
1 Presença de gengivite
2 Presença de cálculo supragengival
6 Presença de bolsa, sem mobilidade e migração dentária
8 Mobilidade e perda da função dentária
X Ausência de dente
B Seqüelas de doença periodontal anterior (retração gengival)

Fonte: PSF Santa Marcelina, São Paulo, 1999.

Critérios de rastreamento para lesões bucais com enfoque nas situações que
sugerem risco para o câncer. PSF Santa Marcelina, São Paulo, 1999

ESCORES CONDIÇÃO
0 Tecidos moles aparentemente sadios
1 Alterações em tecidos moles, sem sugestão de malignidade
2 Alterações em tecidos moles, com sugestão de malignidade
Fonte: PSF Santa Marcelina, São Paulo,1999.

180
 Acolhimento, rastreamento e organização da
demanda considerando o agravo cárie dentária:
Serão encaminhados para grupos com enfoque na
promoção e recuperação da saúde e para a clínica os
usuários classificados com escore F, E, D, C, B, A,
nesse ordenamento: do maior para o menor risco.
Acolhimento, rastreamento e organização da de-
manda considerando o agravo doença periodontal:
Serão encaminhados para grupos com enfoque na
promoção e recuperação da saúde e para a clínica os
usuários classificados com escore 8, 6, 2, 1, 0, nesse
ordenamento: do maior para o menor risco.
Acolhimento, rastreamento e organização da demanda
FLUXOS

considerando o agravo lesões em tecidos moles:

Serão encaminhados para grupos com enfoque
na promoção e recuperação da saúde e para a clínica
os usuários classificados cm escore 2, 1, 0, nesse
ordenamento: do maior para o menor risco.

IMPORTANTE:

Todos os escores, e para todas as condições,

serão checados em clínica independentemente da
condição de risco que originou o acolhimento e
encaminhamento. Por exemplo: um usuário pode
ter sido encaminhado para a clínica a partir de em
escore “E” para o agravo cárie dentária. Na clínica
serão sempre checados os escores que classificam as
condições do periodonto e dos tecidos moles.

181
 Com a inauguração de 14 Centros de Especiali-
dades Odontológicas (CEO) em Outubro de 2004,
os protocolos clínicos da atenção básica e da atenção
especializada necessitaram de revisão e avaliação por
profissionais da rede.
Julga-se necessário à rede básica o encaminha-
mento de usuários na situação de baixo risco ou
risco moderado para a atenção especializada para
que os Centros de Especialidades Odontológicas
não se descaracterizem.
Definiu-se como procedimentos mínimos das
especialidades o seguinte protocolo:

1. Procedimentos mínimos da periodontia:

1.1- Cirurgia periodontal
1.2- Enxerto gengival
1.3- Gengivectomia
1.4- Gengivoplastia
FLUXOS

1.5- Curetagem subgengival

2. Procedimentos mínimos da endodontia:
2.1- Tratamento endodôntico em dente permanente
uni/ bi e tri – radiculares.
2.2- Retratamento endodôntico em dente perma-
nente uni/ bi e tri – radiculares.
2.3- Tratamento de perfuração radicular
2.4- Apicectomia / Obturação retrógrada
3. Procedimentos mínimos da Cirurgia:
3.1- Cirurgia de dentes inclusos ou impactados
3.2- Correção de bridas e torus
3.3- Remoção de hiperplasias
3.4- Alveoloplastia
4. Semiologia
4.1- Diagnóstico e tratamento das lesões em tecidos
moles e duros da boca.
5. Procedimentos mínimos Pacientes especiais:
5.1- Todos os procedimentos da atenção básica apli-
cados aos pacientes com deficiências após constatação
feita por especialista da inviabilidade do atendimento
do usuário na unidade básica de referência.

182
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
QUEIXAS ODONTOLÓGICAS

QUEIXAS ODONTOLÓGICAS

ACOLHIMENTO

IDENTIFICAR SE EXISTE URGÊNCIA

SIM NÃO

• dor espontânea, pulsátil e intensa • problemas com os dentes em geral

• inchaço na face • dor provocada por quente, frio e doce
• abscesso/ fístula • dente de leite não cai
• hemorragia • dente permanente nascendo fora do lugar
• trauma/ queda/ fratura

• preenchimento da ficha de Orientar que a queixa não se

anamnese de urgência caracteriza como urgência e que
• assinatura do paciente ou pode ser agendado para grupo
responsável de triagem para a solução do
problema

Aferição da PA
(adultos)
Observar aspectos da face que,
excluindo escoriações típicas de
quedas, sugiram sinais de violência
física. Se confirmado, observar fluxo
especifico para situações de violência.
CONSULTA Observar alterações dos tecidos
ODONTOLÓGICA moles que sugiram infecção por HIV e
NO DIA encaminhar para o fluxo especifico.

AGENDAMENTO PARA GRUPO DE TRIAGEM DE RISCO

183
 ORIENTAÇÕES GERAIS

PRESENÇA DE ABSCESSO / INCHAÇO

NA FACE E/OU FÍSTULA INTRA/
EXTRA ORAL (PRESENÇA DE BOLSA
NO PÉ DO DENTE)
Orientar bochechos com água morna
Não fazer compressa quente
Evitar aquecimento local
Evitar exposição ao sol
Encaminhar para o dentista realizar
drenagem (procedimento)

CORTE DE LÁBIO / LÍNGUA /

MUCOSA ORAL

Limpar o local com soro fisiológico 0,9 %

Compressão do local com gaze
Aplicar compressa de gelo
Preencher ficha de anamnese / urgência
Para adultos, verificação da PA
Encaminhar para avaliação / sutura.

DESLOCAMENTO DE DENTES
POR TRAUMA
(deslocamento lateral, para
dentro do alvéolo ou para fora
do alvéolo)
1) Deslocamento lateral: Com uma gaze fazer
realinhamento imediatamente para evitar a
formação de coágulo.

2) Deslocamento para fora do alvéolo: Fazer

realinhamento imediatamente.

3) Deslocamento para dentro do alvéolo: Não deve

ser feito nenhum procedimento no sentido de
posicionar o elemento.
Aplicar compressa de gelo se tiver edema

Encaminhar imediatamente para o Cirurgião

Dentista realizar procedimento de avaliação e/ou
contenção.

184
 ORIENTAÇÕES GERAIS

FRATURA DE DENTES
POR TRAUMA

Colocar o fragmento do dente em

soro fisiológico.
Se houve trauma de mucosa, fazer
imediatamente compressa com gelo.
Encaminhar para o Cirurgião Dentista
realizar procedimento.

PERDA DO DENTE DECÍDUO

( DENTE DE LEITE ) POR TRAUMA
AVULSÃO

NUNCA REIMPLANTAR DENTE DECÍDUO

Limpar a região afetada com soro fisiológico 0,9%.
Orientar a morder um rolete de gaze.
Aplicar compressa com gelo se tiver edema
(inchaço).
Encaminhar para o Cirurgião Dentista.

PERDA DO DENTE
PERMANENTE
POR TRAUMA
(AVULSÃO)

Se o dente foi recuperado, lavar com soro fisiológico 0,9%

sem fazer nenhuma fricção.
Reimplantar imediatamente no alvéolo observando face
correta.
Na impossibilidade de reimplante, o dente deve ser
mantido debaixo da língua do paciente / responsável, em
soro fisiológico a 0,9% ou no leite até o momento do
reimplante.
Aplicar compressa com gelo se tiver edema (inchaço)
Encaminhar para o Cirurgião Dentista realizar contenção
(procedimento).
Se o dente não foi recuperado, oriente que a recuperação
imediata é muito importante pois o elemento pode
ser reimplantado. E também oriente como deve ser
conservado até o momento do reimplante.

185
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A
HEMORRAGIA

HEMORRAGIA

ACOLHIMENTO

NA UBS
Fazer compressão com gaze/
compressa com gelo

Necessidade de pronto atendimento

Hemorragia pós-cirúrgica Hemorragia traumática

Ausência do dentista Cirurgião dentista

Pequeno
sangramento

Grande sangramento Enfermeiro (a)

ou médico

Ausência do Ausência do Cirurgião

dentista dentista dentista

Compressão
Cirurgião compressa com gelo
dentista Sutura
Médico

Se necessário
Enfermeiro (a)
ou médico
MEDICAÇÃO INJETÁVEL
Vitamina K Buco maxilo facial

Compressão com gaze

186
 1. Buischi, Y. P. Promoção de Saúde Bucal na Clínica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Odontológica. São Paulo. Artes Médicas, 2000.

2. Kramer, P. F.; Feldens, C. A.; Romano, A. R.

Promoção de Saúde Bucal em Odontopediatria.
São Paulo. Artes Médicas, 2000.

3. Projeto Qualis- Santa Marcelina- Modelo de

Atenção, 1998.

4. Protocolo condições de tecidos moles - SMS

- nov/2003.

5. Protocolo risco de cárie dentária - SMS - nov/

2003.

6. Protocolo risco periodontal - SMS - nov/2003.

7. Sartori, L. C. Saúde bucal da família. São Paulo,

mimeo, 2001.

8. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. A

Organização das Ações de Saúde Bucal na Atenção
Básica. São Paulo. fev. 2001.

9. Secretaria Municipal da Saúde. Prefeitura do Mu-

nicípio de São Paulo. COGest. A Reorganização da
Saúde Bucal na Atenção Básica no Município de
São Paulo. São Paulo. mar. 2003.

187
ÁREA TEMÁTICA – SAÚDE DA POPULAÇÃO NEGRA

Elaboração:

Maria Palmira da Silva

Sandra Maria Mariano

Colaboração:

Gilka Eva Rodrigues dos Santos

Maria do Carmo S. Monteiro

191
 O ACOLHIMENTO À
POPULAÇÃO NEGRA
No Brasil, em decorrência da histórica desigualdade
social, observada entre brancos e negros, o processo
saúde-doença deve ser compreendido pela perspectiva
da diversidade cultural e da (in)eqüidade em saúde. Isso
significa dizer que os trabalhadores da saúde devem
partir do pressuposto de que o racismo em todas as
suas formas de expressão (discriminação, preconceito,
segregação) tem reduzido a expectativa de vida da
população negra em nossa sociedade. Assim sendo,
acredita-se que só a implementação de políticas públicas
pode alterar os indicadores de saúde e os múltiplos
fatores que produzem esse antagonismo social.
Conquistamos alguns avanços ao longo dos
últimos quatro anos. Por exemplo:
• Seguindo as diretrizes do Programa Nacional de
Triagem Neonatal em outubro de 2001 a Secretaria
Municipal da Saúde (SMS) implanta o Programa
de Prevenção e Assistência Integral aos Portadores
do Traço Falciforme e da Anemia Falciforme.
• Em maio de 2003 a Secretaria Municipal da Saúde
de São Paulo (SMS) em parceria com a Coordena-
doria Especial dos Assuntos da População Negra
(CONE) realiza a I Conferência Municipal de
Saúde da População Negra, a qual foi precedida
de oito pré-conferências, envolvendo, assim, mais
de 1.500 delegados (as), os quais fizeram várias
recomendações no relatório final para a SMS
adotar medidas de promoção de eqüidade na
saúde da população negra em nossa cidade;
• Criação em setembro de 2003 da área técnica de
saúde da população negra;
• Implantação da Comissão Permanente de Saú-
de da População Negra vinculada ao Conselho
Municipal de Saúde;
• Inclusão na Agenda de Prioridade para 2005 do
compromisso de melhorar a qualidade da coleta
de dados nos sistemas de informação da SMS,
aprimorando a abordagem do quesito cor e o
192
preenchimento do campo denominado cor/raça,
visando melhorar a realização de diagnósticos
efetivos e a avaliação da situação de saúde da
população negra na cidade;
• Publicação da Portaria 545/2004 – SMS que regu-
lamenta a coleta do quesito cor e preenchimento
do campo denominado Raça/Cor nos Sistemas
de Informação em Saúde no Município de São
Paulo;
Contudo, reconhecemos que ainda persistem a
ausência de eqüidade no trato da questão da saúde
da população negra em nossa cidade. É nesse sen-
tido que o acolhimento representa uma iniciativa
elementar no processo de promoção da eqüidade
na saúde da população negra.
O Acolhimento é a diretriz básica do Programa
Nacional de Humanização (PNH), envolvendo
tanto mudança de atitude como mudança no
processo de trabalho. O Acolhimento, portanto,
é um dispositivo que visa a ampliação do acesso
à assistência integral, atuando transversalmente na
rede de serviços de saúde.
O Acolhimento à população negra deve reconhecer,
nesse segmento populacional, as suas singularidades,
riscos e vulnerabilidades. Nesse sentido, o acolhimen-
to resolutivo é aquele que amplia o acesso a todos
os que procuram o serviço de saúde da rede SUS,
identifica as necessidades de seus usuários através
da escuta qualificada, reorganizando o processo de
trabalho sob a ótica da diversificação das ações.
Em síntese, o acolhimento resolutivo pressupõe
ainda a combinação da autonomia com a respon-
sabilidade profissional. Ou seja, a equipe multi-
profissional (médico, assistente social, enfermeiro,
psicólogo, fonaudiólogo, fisioterapeuta entre outros)
se responsabiliza integralmente por um determinado
número de casos, buscando, assim, apoio interno
e/ou externo para atender as necessidades de saúde
da população usuária dos serviços existentes em um
determinado território (Campos, 1997).
 É válido lembrar, por fim, que o acolhimento
resolutivo implica no cumprimento de algumas
exigências: a) responsabilização do gestor pela po-
pulação do território; e b) apropriação do conceito
de clínica ampliada pela equipe local de saúde. Com
isso, busca-se alcançar respostas resolutivas para a
(re)significação do vínculo entre trabalhadores e
usuários dos serviços de saúde da rede SUS.
O Acolhimento através de suas ações reconhece
a diversidade social da população brasileira. Uma
sociedade que tem se sustentado com base no es-
tigma, no preconceito e na discriminação é uma
sociedade que produz doença. Como profissionais
de saúde devemos conhecer mais profundamente
este adoecer de nossa população para podermos
identificar corretamente e atender com qualidade
as necessidades de saúde.(Monteiro,2004).
Desse modo, destacamos alguns agravos de saúde mais
freqüentes na população negra/afrodescendente:
• geneticamente determinadas: Anemia Falciforme
e Deficiência de Glicose 6- fosfato desidrogenase;
ou dependentes de elevada frequencia de genes
responsáveis pela doença ou a ela associadas
– hipertensão arterial e diabetes mellitus.
• adquiridas, derivadas de condições socioeconômi-
cas desfavoráveis: desnutrição, mortes violentas,
mortalidade infantil elevada, abortos sépticos,
anemia ferropriva, DST/Aids, doença do trabalho,
transtornos mentais resultantes da exposição ao
racismo e ainda transtornos derivados do abuso
de substâncias psicoativas, como o alcoolismo e
a toxicomania.
• de evolução agravada ou de tratamento dificultado:
hipertensão arterial, diabetes mellitus, coronariopa-
tias, insuficiencia renal crônica, câncer e mioma.
• condições fisiológicas alteradas por condições
socioeconômicas: crescimento, gravidez, parto
e envelhecimento.
Portanto, são muitos os desafios para que possamos
construir uma forma de atendimento responsável e
acolhedora. Uma das questões que podemos apontar
é o desafio de superar a prática arraigada na compre-
ensão exclusiva da dimensão biológica como resposta
ao sofrimento. É preciso garantir o direito às falas de
nossos usuários e ampliar a sensibilidade para a escuta
e o leque das interpretações, numa perspectiva de
interação cada vez mais humana, entre profissionais
de saúde e usuários. (MALTA, 2004).
Ademais, precisamos ampliar nosso conhecimento
para além do biológico para que possamos ver o
processo saúde-doença de uma outra perspectiva.
Isso significa superar o entendimento da saúde como
oferta de um produto a ser consumido e passar a
construir outra lógica passando pelo mundo das ne-
cessidades. Nossos usuários são sujeitos complexos e
dotados de necessidades igualmente complexas. Uma
reflexão mais profunda destas necessidades requer
que reconheçamos aspectos mais amplos como, por
exemplo, a necessidade de ser alguém singular com
direito a diferença. Ser sujeito de direito e cidadão,
ser igual, ser nominal, ser respeitado em suas ne-
cessidades especiais.(MERHY,2004).
Algumas singularidades epidemiológicas relaciona-
das à população negra/afrodescendente brasileira:
• a Anemia Falciforme é uma doença hereditária,
decorrente de uma mutação genética ocorrida
há milhares de anos, no continente africano.È
causada por um gene recessivo, que pode ser
encontrado em frequências que variam de 2%
a 6 % na população brasileira e de 6% a 10%
na população negra/afrodescendente;
• as taxas de mortalidade precoce permanecem
significativamente mais alta entre os negros,
em todas as faixas etárias e a esperança de vida é
hoje sete anos menor do que a verificada entre
os brancos;
• a observada tendência de queda das taxas de
mortalidade infantil de menores de 1 ano é bem
menos acentuada entre as crianças negras, o que
contribui para que o diferencial de mortalidade
193
 entre estas e as crianças brancas venham aumen-
tando ao longo dos anos;
• há uma maior incidência e uma gravidade maior
de hipertensão assim como o curso mais grave
de diabetes ,entre os negros. No que se refere ao
diabetes, há evidências de que as sequelas, como
as nefropatias, as retinopatias e as amputações
de membros inferiores, são mais frequentes na
população negra em consequência da falta de
orientação adequada sobre esses riscos e as me-
didas para a sua prevenção;
• as precárias condições socioeconômicas da po-
pulação negra interferem significativamente nas
diferentes etapas do ciclo vital e podem contribuir
para a evolução de doenças, em consequência da
desatenção às suas especificidades como grupo
históricamente discriminado;
• as maiores taxas de mortalidade materna está
no grupo de mulheres negras, em virtude desse
indicador estar associado à falta de acesso ao
pré-natal e ao parto com assistência adequada,
bem como a possíveis complicações derivadas
da hipertensão ou da doença falciforme não
diagnosticada pelos serviços de saúde;
• pela primeira vez, um estudo com nove anos de
duração demonstrou que pessoas descendentes
de africanos têm incidência para desenvolver
catarata aproximadamente duas vêzes maior do
que os brancos. Além disso, o risco de um certo
tipo de catarata foi superior a três vezes em negros
do que em brancos;
• proporcionalmente, a população afro-descendente
apresenta menor registro de atendimentos em
serviços públicos do que grupos brancos.
Para que possamos identificar necessidades de saúde
e analisar os riscos para a doença é preciso investir na
apropriação de conceitos que considerem não só os
aspectos individuais e coletivos, mas principalmente
as relações entre os sujeitos. O conceito de vulne-
rabilidade, neste sentido pode ser muito útil. Mais
quais são as pessoas e grupos mais vulneráveis? Uma
194
resposta mais efetiva é dizer que são os mais pobres,
as mulheres, os negros, os jovens e os marginalizados.
Estes são atingidos cada vez mais pelas epidemias
e agravos a saúde, provocando mortes prematuras
e seqüelas incapacitantes. Procurando identificar a
vulnerabilidade das pessoas e grupos, fortalecemos
nossa percepção sobre os determinantes sociais do
processo saúde-doença, permitindo denunciar co-
tidianamente o fracasso das políticas de promoção
e prevenção de saúde. (MONTEIRO 2004).
A população negra/afrodescendente usuária dos
serviços de saúde que precisa de cuidados, busca um
esquema de atendimento que não só considere as
suas necessidades como também que seja convenien-
te com o seu perfil sócioeconômico, que leve em
consideração a sua posição na hierarquia social e a
questão de gênero dentro e fora da unidade familiar,
que respeite as suas crenças, os seus valores e as suas
expectativas.(LOPES, 2004).
Preconiza-se que no Acolhimento aos usuários
negros/afrodescendentes seja feita a notificação do item
cor/etnia. Esta coleta é fundamental na formação da
identidade individual e coletiva da população brasi-
leira. Existe uma escassez de estudos sobre morbidade
, mortalidade e o impacto do racismo no processo
saúde-doença da população afro-brasileira a partir dos
dados do SUS. A coleta do dado por autodeclaração,
reside no fato de que será possível, doravante, evidenciar
as relações antagônicas e as dinâmicas interculturais
entre os usuários do SUS pertencentes a comunidades
de diferentes estratos sociais, e o sistema de saúde
propriamente dito. (CRUZ,1993).
O quadro epidemiológico atual da população
negra/afrodescendente exige uma ação abrangente e
planejada que permita reduzir ou até mesmo anular, os
efeitos acumulados da omissão em relação à realidade
socioeconômica de cerca da metade da população do
país. A consolidação do conhecimento sobre a saúde
cultural brasileira se completa com a proposição de
estratégias que permitam o estabelecimento de políti-
cas e programas voltados à correção da desigualdade
social e da discriminação (CRUZ, 1993).
 1. Política Nacional de Saúde da População Negra
– Uma questão de Equidade - OPAS/OMS.
2. Oliveira, Fátima – Saúde da População Negra
– Brasil.Ano 2001 OPAS/OMS – Secretaria
Especial de Promoção da Igualdade Racial.
3. Jornal da redesaúde nº 23 - março 2001.
Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos
Reprodutivos São Paulo/SP – Brasil.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4. Cruz, Isabel – A Taxa de morbimortalidade
simbólica no Brasil e a não notificação do item
cor/etnia.
5. CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e
Administração de Pessoal: considerações sobre
modos de gerenciar o trabalho em equipe de
saúde. In: Agir em Saúde – um desafio para o
público. São Paulo, Hucitec, 1997.
6. Lopes, F – Experiencias desiguais ao nascer,
viver, Adoecer e morrer: tópicos em saúde
da população negra no Brasil. In: Seminário
Nacional de Saúde da População Negra –
Caderno de textos básicos. Brasília, Ministério da
Saúde, 2004, mimeo.
7. Malta, D.C. et al. Acolhimento – um relato
de Experiencia de Belo Horizonte. In: Textos de
apoio ao projeto prioritário acolhimento. S.P.
– SMS,2004 mimeo.
8. Merhy, E.E. Um dos grandes desafios para
os gestores do SUS: Apostar em novos modos
de fabricar os modelos de saúde. In: O trabalho
em saúde: Olhando e experienciando o SUS no
cotidiano. S.P. Hucitec 2003.
9. Monteiro, M.C.S. – Diversidade Social e
necessidades de saúde In: Currículo habilitação
profissional técnico em enfermagem Unidade III
– Vigilância em Saúde – SP , SMS – ET/SUS
2004.

195
ÁREA TEMÁTICA - PROJETO RESGATE CIDADÃO

Elaboração:

Cleide de Paula
Eloísa Nina de Moraes
Jonas Melman
Maria Lucia Aparecida Scalco
Mariangela Aoki
Tereza Cristina Gonçalves

199
 A violência gera nas pessoas sofrimento físico,

CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA – SINAIS E SINTOMAS

psíquico, social e/ou econômico. Entendemos a
violência como uma questão de saúde pública,
uma violação dos direitos da pessoa e um evento
social e historicamente construído.
Ela pode ser intencional, como a violência do-
méstica, sexual, institucional, suicídio, na relação
de trabalho (assédio moral ou sexual) e homicídio,
ou não intencional como o acidente de trabalho e
de trânsito.
Na rede ambulatorial observa-se que a violência,
principalmente a doméstica e sexual, aparece de forma
silenciosa e “invisível”, ela pode ser identificada através
do relato espontâneo, sinais e/ou sintomas.
As pessoas em situação de violência nem sempre
associam o seu sofrimento como conseqüência da
violência. Outras sentem vergonha ou medo de ex-
por o problema. É importante criar condições que
facilitem este relato e seu acolhimento.
Quando se identifica uma suspeita de violência,
pode-se perguntar diretamente ou indiretamente,
dependendo da disponibilidade da pessoa em querer
discutir o problema.
É importante efetuar a notificação dos casos sus-
peitos ou confirmados de violência (vide fluxo de
atendimento), normatizada pela Portaria no 2639/03
– SMS-G. Uma notificação em saúde não constitui
uma denúncia policial, tem a finalidade de produzir
informações epidemiológicas que irão subsidiar es-
tratégias de intervenção assistencial, de promoção,
de prevenção e de vigilância. No caso de crianças e
adolescentes o Estatuto da Criança e do Adolescente/
ECA (art. 13 e 245) determina a notificação ao
Conselho Tutelar. Neste caso, o Conselho Tutelar
tem a obrigação de manter a confidencialidade. É
recomendável conversar com a família sobre este
procedimento, e esclarecer que ela tem a finalidade
de desencadear uma ação de proteção à criança e ao
adolescente e de apoio à família.

200
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA
REDE AMBULATORIAL

Acolhimento Criança e
Adolescente:
• Promotoria de
Suspeita não Justiça Regional
confirmada, ver Recebe, Escuta, /MP
outros fluxos Analisa e Avalia • Conselho Tutelar
assistenciais • SUVIS
• Arquivo no
prontuário

Suspeita confirmada ou
ainda em investigação
Adulto:
Violência Sexual • SUVIS
• Arquivo no
1. Primeiras 72 prontuário
horas:
Profilaxia de DST, Atendimento no
HIV/AIDS, Hepatite dia pela equipe
e Anticoncepção de de referência/ Notificação
Emergência profissional Idoso:
Orienta e decide a • Grande Conselho
2. Gravidez conduta do caso do Idoso
decorrente do • Ministério Público,
estupro – aborto quando couber
legal • SUVIS
• Arquivo no
prontuário

Serviço de Na própria Rede de

Emergência Unidade Unidade de Saúde
Apoio
Referência – US/Eq. Ref

- Atendimento
- Agendamento - retorno - Assistência Social
Interdisciplinar
- Atendimento Interdisciplinar - Educação
• Ambulatorial
• Ambulatorial - Jurídica
• Acompanhamento
• Acompanhamento - Delegacia de Polícia/
Domiciliar (ACS/
Domiciliar (ACS/ Delegacia da Mulher
profissional de
profissional de saúde) - Conselho Tutelar/Vara
saúde)
- Rede de Vigilância da Infância e Juventude/
- Rede de Vigilância
- Rede de Apoio Ministério Público
- Rede de Apoio
- ONGs, etc.

201
 Física: ocorre quando uma pessoa, que está em
relação de poder com outra, causa ou tenta causar
dano não acidental, por meio do uso da força física
ou de algum tipo de arma que pode provocar ou
não lesões externas, internas ou ambas. O castigo
repetido, não severo, também se considera violência
física. A tentativa de suicídio caracteriza-se com ato
violento praticado pela própria pessoa.
Sexual: É toda a ação na qual uma pessoa em
relação de poder e por meio de força física, coerção
ou intimidação psicológica, obriga uma outra ao ato
sexual contra sua vontade, ou que a exponha em
interações sexuais que propiciem sua vitimização,
TIPOS DE AGRESSÃO

da qual o agressor tenta obter gratificação.

Psicológica: É toda ação ou omissão que causa
ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou
ao desenvolvimento da pessoa (insultos constantes,
humilhação, desvalorização, chantagem, isolamento
de amigos e familiares, manipulação afetiva, ameaças,
privação arbitrária de liberdade etc).
Negligência/abandono:
Abandono – ausência ou deserção, por parte do
responsável, dos cuidados necessários às pessoas que
estão sob sua custódia física ou cuidado.
Negligência – ato de omissão do responsável por
criança, adolescente, idoso ou pessoa com deficiên-
cia em prover as necessidades básicas e condições
adequadas de vida.
Auto-negligência – conduta de pessoa que
ameaça sua própria saúde ou segurança, com a
recusa ou o fracasso de prover a si mesmo cuidados
adequados.

202
 As crianças, os adolescentes, as mulheres, os idosos
e as pessoas com deficiência ou com transtorno mental
constituem os grupos mais vulneráveis à violência,
principalmente a doméstica e sexual.
A seguir sinais e sintomas (1) que podem estar
relacionados à violência destes grupos:

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Observar se as lesões existentes são incompatíveis

com a história relatada ( atribui-se a um fato acidental
ou a uma atitude da própria pessoa agredida que não
condiz com a gravidade do caso), ou com o estágio
de desenvolvimento da criança (atribui-se a pessoa o
SINAIS E SINTOMAS

ato praticado porém ele não é compatível com a idade

e o desenvolvimento motor da criança). Obervar,
também, relatos discordantes entre os responsáveis
ou entre o responsável e a pessoa supostamente
agredida. Avaliar a repetição dos “acidentes”.

Suspeitar a ocorrência de violência sempre que

encontrar um ou mais dos seguintes achados durante
o exame físico:

Transtornos na pele e mucosa

• Contusões e abrasões, principalmente na face,

lábios, nádegas, braços e dorso
• Lesões que reproduzam a forma do objeto agressor
(fivelas, cintos, dedos, mordedura)
• Equimoses e hematomas principalmente no
tronco, dorso e nádegas, podendo indicar datas
diferentes de agressão
• Alopécia resultante de arrancamento repetido dos
cabelos
• Queimaduras com marcas do objeto (cigarro,
por exemplo)
• Lesões endobucais ocasionadas por laceração
do freio da língua por tentativa de introdução
forçada de alimentos

203
 Transtornos músculo-esqueléticos
• Fraturas múltiplas
• Fraturas de costelas em menores de dois anos
• Fraturas de crânio ou traumatismo craniano por
choque direto ou sacudidas vigorosas (síndrome
do bebê sacudido), concomitantes com edema ce-
rebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana,
podendo manifestar-se por convulsões, vômitos,
cianose, apnéia e alterações de deficit motor
• Hematoma subperiosteal de diferentes estágios
(síndrome da criança espancada)
Transtornos genito-urinários
Lesões na área genital e períneo: observar pre-
sença de dor, sangramento, infecções, corrimento,
hematomas, cicatrizes, irritações, erosões, assaduras,
fissuras anais, hemorróidas, pregas anais rotas ou
afrouxamento do esfincter anal, diminuição do tecido
ou ausência himenal, enurese, encoprese, infecções
urinárias de repetições sem etiologia definida
Transtornos psicológicos
• Aversão ao contato físico, apatia ou avidez afetiva
• Retardo psicomotor sem etiologia definida, com
melhora quando a criança se separa da família
(hospitalização)
• Transtorno do sono ou da alimentação
• Episódio de medo e pânico
• Isolamento e depressão
• Conduta agressiva e irritabilidade
• Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou
conduta sedutora
• Choro fácil sem motivo aparente
• Comportamento regressivo, autodestrutivo ou
submisso
• Desenho ou brincadeiras que sugerem violência
• Baixo nível de desempenho escolar
204
• Fugas, mentiras, furto
• Tentativa de suicídio
• Fadiga
• Baixo auto-estima
• Aversão a qualquer atividade de conotação sexual
Outros
• Retardo pondero-estatural por aporte calórico
inadequado
• Intoxicações por medicamentos especialmente
anti-histamínicos ou sedativos
• Sindrome de Münchausen por procuração (do-
enças simuladas ou provocadas falsamente pelos
pais ou responsáveis)
Negligência
• Aspectos de má higiene
• Roupas não adequadas ao clima local
• Desnutrição
• Tratamentos médicos inadequados
• Distúrbios de crescimento e desenvolvimento
sem causa orgânica
• Lares sem medida de higiene e de segurança
• Falta de supervisão da criança, provocando lesões
e acidentes de repetição
Freqüência irregular à escola
No caso de crianças e adolescentes quando ocorrer
a suspeita de maus tratos evitar:
1. Perguntar diretamente se um dos pais foi res-
ponsável pelo ocorrido;
2. Insistir em confrontar dados contraditórios ou
aferir registros;
3. Confrontar os pais com descrições trazidas pela
criança ou pelo adolescente, especialmente nos casos
de abuso, pois trai a confiança do(a) usuário(a);
4. Demonstrar sentimentos em relação à situação
– como desaprovação, raiva, indignação;
5. Assumir postura de policial ou detetive;
6. Evitar situações de repetição do fato - Revitimi-
zação.
MULHERES
Mulheres em situação de violência são usuárias
assíduas dos serviços de saúde. Em geral, são tidas
como “poliqueixosas”, por suas queixas vagas e crônicas,
com resultados normais em investigações e exames
realizados. Atenção aos seguintes sinais e sintomas:
• Lesões físicas agudas (inflamações, contusões,
hematomas em várias partes do corpo)
• Fraturas dos ossos da face, costelas, mãos, braços
e pernas
• Lesões das mucosas oral, anal e vaginal (inflama-
ção, irritação, arranhões e edema, perfuração ou
ruptura)
• Dor no baixo ventre ou infecções
• Infecção urinária de repetição (sem causa secun-
dária encontrada)
• Transtornos digestivos – falta de apetite, náuseas,
vômitos, cólicas, dores de estômago
• Perda de peso
• Dores de cabeça
• Dores musculares generalizadas
• Sintomas psicossomáticos: insônia, pesadelos,
falta de concentração e irritabilidade
• Alterações psicológicas: estado de choque, crise
de pânico, ansiedade, medo e confusão, fobias,
insônia, pesadelos, auto-reprovação, sentimentos
de inferioridade, fracasso, insegurança ou culpa,
baixa auto-estima, comportamento autodestru-
tivo – como uso de álcool e drogas, depressão,
tentativas de suicídio.
Manifestações sociais: isolamento por medo que
outros descubram o acontecido, medo de que se repita,
mudanças freqüentes de emprego ou moradia
No caso de mulheres quando há suspeita de
violência:
1. Perguntar indiretamente:
• Está tudo bem em sua casa, com seu companhei-
ro?
• Você está com problemas no relacionamento
familiar?
• Você se sente humilhada ou agredida?
• Você acha que os problemas em casa estão afe-
tando sua saúde?
• Você e sua família brigam muito?
2. Perguntar diretamente:
• Já vi problemas como o seu em pessoas que são fi-
sicamente agredidas. Isto aconteceu com você?
• Alguém bate em você?
Você já foi forçada a ter relações com alguém?
IDOSO
Os idosos tornam-se mais vulneráveis a violência
intradomiciliar na medida em que necessitam de
maiores cuidados físicos ou apresentam dependência
física ou mental. Quanto maior a dependência, maior
o grau de vulnerabilidade. O convívio familiar tenso
e cuidadores despreparados agravam esta situação.
Observar os sinais e sintomas a seguir:
205
 Abuso físico PESSOA COM DEFICIÊNCIA

• Contusões, queimaduras ou ferimentos inexplicá- Os sinais e sintomas sugestivos de violência

veis, de vários formatos, de diferentes estágios e de
formatos bem definidos, como marcas de corda,
ataduras ou contenção nos punhos e tornozelos
• Alopecia traumática ou edema do couro cabeludo
Abuso psicológico
descritos nos diversos ciclos de vida acontecem
também na pessoa com deficiência. O que pode
ocorrer é o risco de ignorá-los e serem considerados
como resultados da deficiência. Um outro fator
que pode ser um agravante é a dificuldade de co-
municação da pessoa devido a sua deficiência.

• Comportamentos bizarros: chupar dedo, emba-

lar-se
• Transtornos neuróticos
• Transtornos de conduta

Abuso Sexual

• Lesão, prurido, sangramento, dor anal ou genital

• Doenças sexualmente transmissíveis
• Corrimento, manchas ou sangramento nas roupas
íntimas

Negligência

• Desidratação ou desnutrição
• Higiene precária
• Vestuário inapropriado ao clima/ambiente
• Escaras, assaduras ou escoriações
• Impactação fecal

Abuso Financeiro

Necessidades e direitos não atendidos (compra

de medicamentos, alimentação especial, contrata-
ção de ajudantes, livre utilização dos proventos)
em conseqüência do uso de recursos financeiros
(aposentadoria, pensão, herança) pela família.

206
 O suicídio é um problema complexo para o qual
não existe uma única causa. Resulta da interação de
fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais,
culturais e ambientais. Suicídio é uma questão de
Saúde Pública.
A OMS estima que um milhão de pessoas morre-
ram de suicídio no mundo todo, no ano de 2000.
No município de São Paulo, de acordo com o
PRO-AIM, no ano de 2002, o suicídio foi iden-
tificado como a 4ª principal causa de morte na
população de 10 a 24 anos. Estima-se que a cada
ano pelo menos 10 mil pessoas tentam suicídio na
cidade de São Paulo.
O impacto psicológico, social e financeiro do
suicídio em uma família e na comunidade é imen-
surável.
Grande parte daqueles que tentam suicídio não
SUICÍDIO

aderem às modalidades tradicionais de tratamento.

Por outro lado, os próprios profissionais de saúde
têm dificuldades em estabelecer vínculos terapêuticos
com pacientes suicidas.

O que é COMPORTAMENTO
SUICIDA?

O comportamento suicida corresponde às idéias,

planos e atos pelo qual o indivíduo causa lesão a si
mesmo. Não depende do grau de intenção letal, do
conhecimento do verdadeiro motivo e da gravidade
da conseqüência clínica do atose matar e o ato..

É importante PREVENIR!

• 50% dos suicidas tentaram o suicídio ao menos

uma vez;
• Quem tentou suicídio uma vez tem 10 – 15%
de chance de morrer por suicídio;
• 1/3 tentam novamente em um ano;
• Risco elevado de nova tentativa de 03 a 06
meses.

207
 O maior fator de risco para o suicídio é um
antecedente recente de tentativa de suicídio. A
ação de maior impacto na prevenção do suicídio
é o acompanhamento de perto daqueles que já
tentaram suicídio.
Os suicidas estão “divididos” entre o desejo de viver e
morrer. Se for dado o atendimento adequado e o desejo
de viver aumentar, o risco de suicídio diminui.
Suicídio pode ser ato impulsivo transitório desen-
cadeado por eventos negativos. Conseguindo lidar
com a crise e ganhando tempo, o profissional de
saúde pode ajudar a diminuir o desejo suicida.
Reduzir o acesso a métodos de cometer suicídio
é uma estratégia efetiva de prevenção.
Valorizar o pedido de ajuda que pode chegar por
SENTIMENTOS
Tristeza, depressão
Solidão
Desamparo
Desesperança
Auto-desvalorização
Em caso de comportamento suicida:
Estabelecer o contato e ouvir com atenção é, por si só, o maior passo para reduzir o
nível de desespero suicida.
COMO SE COMUNICAR:
• Ouvir atentamente, manter a calma;
• Entender os sentimentos da pessoa;
• Demonstrar aceitação e respeito;
• Conversar honestamente e com autenticidade;
• Mostrar sua preocupação, cuidado e afeição.
208
intermédio de familiares e amigos que não sabem
lidar com esta situação.
Como PERCEBER?
A maioria das pessoas suicidas comunica seus pen-
samentos e intenções suicidas. Eles freqüentemente
dão sinais e fazem comentários sobre “o desejo de
morrer”, e revelam sentimentos de “não valer para
nada”, e assim por diante. Todos esses elementos
podem ser compreendidos como pedidos de ajuda,
e não podem ser ignorados.
Quaisquer que sejam os problemas, os sentimen-
tos e pensamentos da pessoa suicida tendem a ser
os mesmos em todo o mundo.
PENSAMENTOS
“Eu preferia estar morto”
“Eu não posso fazer nada”
“Eu não agüento mais”
“Eu sou um perdedor e um peso morto para os outros”
“Os outros vão ser mais felizes sem mim”
EVITAR:
• Interromper muito freqüentemente;
• Ficar chocado;
• Tratar o paciente colocando-o numa posição
de inferioridade;
• Fazer o problema parecer trivial;
• Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem;
• Emitir julgamentos (certo x errado).
 Em caso de suspeita faz parte da avaliação perguntar diretamente sobre idéia ou comportamento suicida.
Perguntar sobre idéias suicidas NÃO induz a pessoa a esse comportamento.

COMO PERGUNTAR QUANDO PERGUNTAR

Não é fácil perguntar para uma pessoa sobre sua
ideação suicida. Deve-se abordar o assunto gradu-
almente. Algumas questões úteis são:
• Como você se sente?
• Você sente que alguém se preocupa com você?
• Você sente que a vida vale a pena ser vivida?
• Quando a pessoa tem o sentimento de estar
sendo compreendida pelo profissional;
• Quando a pessoa está falando sobre sentimentos
negativos de solidão, desamparo, etc.

Como identificar pessoas sob maior risco de b) Suicídio e Doenças Físicas

suicídio:
Alguns tipos de doenças físicas são associadas a
a) Suicídio e Transtornos mentais um aumento das taxas de suicídio.
O suicídio em si não é doença, nem necessariamen-
• Doenças neurológicas (epilepsia, trauma medular
te a manifestação de uma doença, mas transtornos
ou craniano e acidente vascular cerebral)
mentais constituem-se um importante fator associado
• Doenças físicas incapacitantes, dolorosas ou ter-
com o suicídio.
minais (câncer, HIV/AIDS, doenças crônicas)
Estudos revelam que a maioria das pessoas (80 a
A presença conjunta de Depressão x transtorno
90%) que cometeu suicídio tinha algum transtorno
mental e/ou doença física em um indivíduo aumenta
mental diagnosticável.
enormemente o risco de suicídio
Grupos de risco:
c) Suicídio e fatores sóciodemográficos e am-
• Depressão - diagnóstico mais comum de suicídios bientais
consumados;
• Sexo: homens cometem mais suicídio que as mulheres.
• Transtorno de personalidade: impulsividade,
No entanto, mais mulheres tentam suicídio;
agressividade, variação súbitas de humor;
• Idade: a taxa de suicídio tem dois picos: em jovens
• Dependência de álcool (e/ou abuso de substâncias
(15 – 35 anos) e em idosos (acima de 75 anos);
em adolescentes) / drogadição – um terço dos casos
• Estado civil: pessoas divorciadas, viúvas e solteiras
de suicídio estão ligados à dependência ao álcool;
tem maior risco do que pessoas casadas. Aqueles
• Esquizofrenia – 10% acabam cometendo suicí-
que vivem sozinhos ou são separados são mais
dio;
vulneráveis;
• Transtorno mental orgânico.
• Desemprego: perda do emprego, mais do que o
A presença conjunta de alcoolismo e depressão em um fato de estar desempregado, foi associado com
indivíduo aumenta enormemente o risco de suicídio. suicídio;

209
 • Migração: pessoa que se mudaram de uma área Como ENCAMINHAR?
rural para urbana, ou de diferentes regiões, são
mais vulneráveis ao suicídio; Se você suspeitar que a pessoa apresenta um com-
• Fatores estressores: a maioria dos indivíduos que portamento suicida encaminhar no mesmo dia para
cometem suicídio passou por acontecimentos
a equipe de referência em violência ou profissional
estressantes nos três meses anteriores ao suicí-
de saúde mental avaliar o caso (ver fluxograma de
dio: problemas interpessoais; rejeição; eventos
de perda; problemas financeiros; mudanças da casos suspeitos de comportamento suicida).
sociedade etc.

QUADRO I – SÍNTESE DOS FATORES DE RISCO

Descrição de fatores para procurar na história de vida e no comportamento das pessoas situações de risco
de suicídio. Enfatizamos que se trata de fatores que não devem ser analisados isoladamente. Constituem
sinais, sintomas e grupos populacionais associados as maiores taxas de suicídio.

CLÍNICOS - PSIQUIÁTRICOS PSICOLÓGICOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

• Depressão; • Perda recente; • Sexo masculino;

• alcoolismo, drogadição;
• Esquizofrenia, doenças neurológicas;
• Transtorno de personalidade;
• Tentativa de suicídio pregressa;
• Doenças físicas incapacitantes, dolorosas
ou terminais;
• Histórico familiar de doenças psiquiátricas
ou de suicídio;
• Histórico de agressão física ou sexual;
• Mudança no hábito alimentar e de sono.
• Perda dos pais na infância;
• Instabilidade familiar;
• Datas significativas para a
pessoa;
• Traços de personalidade: im-
pulsividade; agressividade;
instabilidade de humor;
Comportamento retraído, ina-
bilidade para relacionar com a
família e amigos;
• 15 a 35, > 75 anos;
• Viver sozinho;
• Estratos econômicos mais rico
e mais pobre;
• Migrantes;
• Desempregados, aposentados;
• Isolamento social.
• Rede social pobre

QUADRO II - AVALIAÇÃO DO RISCO DE COMPORTAMENTO SUICÍDA

BAIXO MÉDIO ALTO

Pensamentos de morte sem planos
suicídas:
• Oferecer apoio emocional;
• Trabalhar sentimentos suici-
das;
• Buscar experiências anteriores
em que a pessoa conseguiu
superar dificuldades;
• Encaminhar para avaliação
em saúde mental.
A pessoa tem pensamentos e planos suicídas,
porém não imediatos:
• Oferecer apoio emocional, trabalhar sen-
timentos, buscar experiências positivas;
• Trabalhar ambivalência em relação ao
planejamento suicida
• Estabelecer contrato/acordo com o pa-
ciente;
• Marcar consulta em saúde mental;
• Buscar apoio da família ou amigos.
A pessoa tem um plano suicida,
os meios e tem o firme propósito
de cometer suicídio:
• Não deixar a pessoa sozinha
• Falar com calma e afastar os
meios disponíveis;
• Encaminhar a pessoa para ava-
liação psiquiátrica imediata;
• Contatar a família.

210
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA
REDE AMBULATORIAL
Serviço de Na própria Unidade
Emergência
- Agendamento - retorno
- Atendimento Interdisciplinar
• Ambulatorial
• Acompanhamento Domiciliar
(ACS/profissional de saúde)
- Rede de Vigilância
- Rede de Apoio
ACOLHIMENTO
Suspeita não
Recebe, Escuta e Analisa confirmada, ver
(VER QUADRO I) outros fluxos
assistenciais
Suspeita confirmada ou ainda em
investigação
Atendimento no dia pela equipe de
Notificação
referência/profissional de saúde mental
(ver Fluxograma de
Avaliação do risco (VER QUADRO II),
Violência)
orienta e decide a conduta do caso
Unidade de Saúde Referência em Saúde
Rede de Apoio
Mental – US/Eq. Ref
- Agendamento
- Atendimento Interdisciplinar
• Ambulatorial
• Acompanhamento Domiciliar
(ACS/profissional de saúde)
- Rede de Vigilância
- Rede de Apoio
211
 1- Violência Intrafamiliar – Orientações para a
Prática em serviço – Caderno de Atenção Básica
– nº 8 – SPS/MS – 2002.
2- Guia de Atuação Frente a Maus – Tratos na
Infância e na Adolescência – Orientações para
pediatras e demais profissionais que trabalham
com crianças e adolescentes – SBP, CLAVES,
ENSP, FIOCRUZ, MJ – 2a edição – 2001.
3- O que devem saber os profissionais de
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

saúde para promover os direitos e a saúde das

mulheres em situação de violência doméstica –
Departamento de Medicina Preventiva/FMUSP,
Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde - 2003.
4. Prevenção do Suicídio: Um Manual para
Profissionais da Saúde em Atenção Primária –
Departamento de Saúde Mental, OMS, Genebra,
2000.
5. Relatório Mundial sobre Violência e Saúde
– OMS, Genebra, 2002.
6. Caderno – Prevenção do Suicídio –
Laboratório de Saúde Mental, Departamento de
Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de
Ciências Médicas – UNICAMP.
7. Aula sobre Prevenção do Comportamento
Suicida na Cidade de São Paulo – Leon Souza
Lobo Garcia - Curso de Capacitação – Projeto
Resgate Cidadão – Área Temática Saúde Mental/
COGest/SMS/PMSP, 2003.

212
SAÚDE DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Elaboração:

Heloisa B. Ventura Di Nubila

Lorena Martinez Barrales
Lucila Faleiros Neves
Maria Gorete Bavoso
Sandra Maria Vieira Tristão de Almeida
Siomara Rolla Chen

Colaboração:

Andréa Wander Bonamigo

Débora D. Gonçalves Nascimento
Eliana Cristina Moreira
Fernanda Rocco
Gilcinéia Eleutério
Márcia Kretzer

215
 INTRODUÇÃO
A Proposta para a Construção da Política Mu-
nicipal de Atenção à Pessoa com Deficiência que
temos elaborado (2003- 2004) intersetorialmente e
intersecretarialmente considera deficiência como:
• Diferença humana, que por suas singularidades,
requer atenção a especificidades quanto à forma
de comunicação e de mobilidade, de ritmos e
estilos de aprendizagem, bem como das manei-
ras diversas de construir o conhecimento e os
relacionamentos sociais;
• Fenômeno relacional social e historicamente cons-
truído, apresentando uma perspectiva diferente
da concepção tradicional de deficiência, centrada
no aspecto de falha na fisiologia humana.
“As deficiências podem ser parte ou expressão
de uma condição de saúde, mas não indicam ne-
cessariamente a presença de uma doença ou que o
indivíduo deva ser considerado doente” (Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde – CIF –OMS/OPAS - EDUSP, 2003).
Podem ser congênitas ou adquiridas, temporárias
ou permanentes e de diferentes tipos: física, senso-
rial (auditiva e visual), mental ou múltipla. Podem
ser, portanto, adquiridas, por qualquer um de nós,
durante nossas vidas, requerendo ações de preven-
ção, além do tratamento, reabilitação e tecnologia
assistiva para favorecer o processo de equiparação
de oportunidades e inclusão social.
O manejo das condições de deficiência não pode
ser desenvolvido apenas pelos profissionais ou espe-
cialistas da reabilitação. A Organização Mundial de
Saúde refere que a manutenção exclusiva das ações
de reabilitação em serviços especializados (mesmo
que descentralizados), além de insuficientes para
atender as necessidades da população, podem não
envolver a comunidade onde as pessoas com de-
216
ficiência vivem, o que é fundamental para que se
reconheça que estas pessoas têm os mesmos direitos
que as outras pessoas.
O texto que segue abaixo visa oferecer subsídios
aos profissionais, que atuam em todos os equipa-
mentos de saúde para acolhimento e conduta frente
às pessoas com deficiência e suas famílias.
NOMENCLATURA – COMO CHAMAR AS
PESSOAS QUE TÊM DEFICIÊNCIA?
Os termos utilizados para definir a deficiência
trazem valores e conceitos vigentes na sociedade numa
determinada época, e são substituídos na medida
em que estes mudam. O termo “pessoa portadora
de deficiência”, por exemplo, tem sido evitado, por
entender-se que a deficiência é condição da pessoa,
que não pode deixar de portá-la.
Atualmente, utiliza-se o termo “Pessoas com
Deficiência”, que enfatiza a condição humana
do sujeito, que pode requerer, em determinados
momentos, ações e cuidados específicos.
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
COM DEFICIÊNCIA
Todo o planejamento das ações de saúde em re-
lação às pessoas com deficiência deve estar apoiado
em informações locais: quantas e quem são estas
pessoas, como adquiriram suas deficiências, como
viviam e como vivem agora, quais suas necessidades,
que expectativas têm, quais recursos são necessários
para melhorar sua qualidade de vida.
Para isso é importante realizar a Identificação
e Caracterização da população com deficiência no
território, que possibilitará não só o planejamento e
direcionamento de ações, mas também a aproximação
com a comunidade. Para tanto, sugerimos:
1. Identificar e avaliar situações/locais de risco para
o desenvolvimento de algum tipo de deficiência
 (condições de trabalho, violência, acidentes de com D.Auditiva, 3,27% com D.Motora, 0,72%
trânsito, doenças crônicas - hipertensão, diabetes, com D.Física e 6,59% com D.Visual.
etc).
2. Identificar a presença de pessoas com deficiên-
cia na comunidade e descrever / caracterizar os
diferentes tipos de deficiência presente (física,
mental, auditiva, visual, múltipla).
3. Conhecer as condições de vida das pessoas
com deficiência (estrutura e dinâmica familiar,
atividades da vida diária, rede social, moradia,
benefícios sociais, bens de consumo, transporte,
escolaridade, idade, estado de saúde geral, ocu-
pação, equipamentos ou adaptações – cadeira de
rodas, bengala, lentes, entre outras).
4. Identificar a autonomia da pessoa com deficiência
na realização de atividades gerais (se necessita de
auxílio, acompanhante, se é totalmente depen-
dente, em que condições).
5. Identificar as formas de participação das pessoas
com deficiência na comunidade (possui inserção
em grupos, interage em casa, na comunidade,
em outros contextos).
6. Avaliar a presença de movimentos organizados de
pessoas com deficiência e lideranças comunitá-
rias, por meio da história de organização social,
suas reivindicações, propostas, atividades que
desempenham
7. Registrar, analisar os dados da realidade local,
planejar e executar ações de maneira integrada
pelas equipes de saúde, sob a ótica da interdis-
ciplinaridade e intersetorialidade.

População com Deficiência no Município de

São Paulo.
O Censo Demográfico do IBGE 2000 refere que
14,5% da população brasileira apresenta algum tipo
de deficiência. No Município de São Paulo com
uma população de cerca de 10 milhões de habi-
tantes foram encontrados 10,32 % de pessoas com
deficiência, sendo 1,26% com D. Mental, 2,37%

217
 População com deficiência por Subprefeitura-Trabalho realizado pela Área
Temática Saúde da Pessoa com Deficiência a partir dos dados do IBGE 2000
(COGest- set/2004)

Subprefeitura População % Def. %Def. % Def. % Def. %Def.

pesquisada Auditiva Física Motora Mental Visual

Aricanduva 314.946 0,73% 3,34% 1,36% 2,32% 6,54%

Butantã 589.257 0,74% 3,41% 1,33% 2,57% 7,36%

Cidade Ademar 367.664 0,84% 3,19% 1,37% 2,85% 6,07%

Campo Limpo 526.171 0,76% 3,24% 1,21% 2,42% 7,29%

Cidade Tiradentes 190.675 0,59% 3,17% 1,06% 2,35% 7,60%

Casa Verde 313.324 0,65% 3,12% 1,27% 2,36% 7,30%

Capela do Socorro 689.474 0,69% 2,76% 1,21% 2,48% 6,70%

Ermelino Matarazzo 198.037 0,67% 2,87% 1,27% 2,84% 6,18%

Freguesia do Ó/Brasilândia 392.247 0,67% 2,92% 1,31% 2,22% 5,48%

Guaianases 205.629 0,68% 3,83% 1,50% 2,12% 8,34%

Ipiranga 275.051 0,64% 3,56% 1,23% 2,03% 6,86%

Itaim Paulista 131.442 0,49% 3,55% 1,16% 2,37% 6,24%

Itaquera 696.159 0,69% 2,97% 1,15% 2,25% 7,19%

Jabaquara 201.511 0,75% 3,53% 1,28% 2,49% 7,16%

Lapa 385.047 0,81% 3,89% 1,49% 2,71% 6,52%

M’Boi Mirim 229.565 0,78% 3,28% 1,04% 2,70% 5,64%

Mooca 348.696 0,75% 3,98% 1,41% 2,24% 7,77%

Parelheiros 23.227 1,26% 3,81% 1,30% 2,26% 5,03%

Penha 453.196 0,72% 3,78% 1,29% 2,28% 6,78%

Perus 101.425 0,48% 3,71% 1,27% 2,24% 6,58%

Pinheiros 444.219 0,78% 3,16% 1,21% 2,74% 6,33%

Pirituba 295.435 0,75% 3,16% 1,29% 2,32% 6,21%

Santo Amaro 297.350 0,77% 3,72% 1,34% 2,47% 6,62%

218
Subprefeitura População % Def. %Def. % Def. % Def. %Def.
pesquisada Auditiva Física Motora Mental Visual

São Mateus 314.441 0,65% 2,88% 1,23% 2,06% 5,33%

São Miguel 641.893 0,74% 2,80% 1,19% 2,74% 6,05%

Santana 310.130 0,82% 3,71% 1,34% 2,04% 7,72%

Sé 550.701 0,65% 3,35% 1,17% 2,62% 5,60%

Tremembé/ Jaçanã 287.744 0,59% 2,57% 1,15% 2,43% 4,82%

Vila Prudente/ Sapopemba 200.320 0,81% 3,29% 1,31% 1,93% 6,76%

Vila Guilherme /Vila Maria 217.625 0,58% 3,49% 1,21% 2,61% 8,10%

Vila Mariana 242.939 0,74% 3,46% 1,21% 2,43% 5,29%

Total 10.435.540 0,71% 3,64% 1,26% 2,37% 6,59%

ACOLHENDO A PESSOA COM

DEFICIÊNCIA NOS SERVIÇOS DE É fundamental que os profissionais da atenção
SAÚDE
básica reavaliem as condições oferecidas para o acesso
de pessoas com deficiência dentro das estruturas
A pessoa com deficiência, como qualquer ser
comuns de saúde, para que tenham oportunidades
humano, tem suas características individuais, po-
igualitárias e eqüitativas de participação em todos
tencialidades e necessidades. Muitas vezes, ao se
os atendimentos e atividades.
deparar com uma pessoa com deficiência nos serviços
de saúde, as pessoas pressupõem que aquela precisa
Quando a pessoa com deficiência chega na uni-
ser encaminhada para um “lugar especializado, onde
dade de saúde ou é visitada pela equipe de saúde,
saibam lidar com sua deficiência”. Deixa-se de olhar
devem ser levantadas suas necessidades. Caso a de-
para a pessoa e foca-se na deficiência. Esquece-se
manda refira-se à reabilitação, deve-se investigar se
que têm necessidades comuns, tais como vacinação,
a pessoa é ou já foi acompanhada por algum serviço
consultas, pré-natal, planejamento familiar, pueri-
de reabilitação, por quanto tempo, se recebeu alta
cultura e saúde bucal.

219
 ou interrompeu o tratamento e quais as suas ne-
cessidades específicas atuais. Se for preciso, realizar
contato com a equipe que atendeu a pessoa/família
para troca de informações.
Deve-se ter em mente que encaminhamentos
para centros especializados podem ser importantes
em determinados momentos, dependendo do grau,
tipo de comprometimento e necessidades da pessoa.
Em outros momentos as ações mais indicadas devem
ser realizadas em unidades próximas ou mesmo no
domicílio. Se a unidade puder contar com o suporte
de outros profissionais com formação em reabilitação,
estas ações poderão ser ampliadas e desenvolvidas
cada vez mais e com maior resolutibilidade.
Cabe ressaltar que geralmente a expectativa da
família, da pessoa e mesmo de alguns profissionais
quanto à reabilitação é a cura: recuperação total no
quadro motor, cognitivo ou sensorial. Os cuidados
e a atenção à pessoa com deficiência devem estar
focados nas potencialidades e possibilidades de
participação na vida comunitária.
A reabilitação é um processo de desenvolvimento
de capacidades, habilidades, recursos pessoais e co-
munitários que facilitam a independência e partici-
pação social. Nos serviços de saúde, deve ter duração
limitada e objetivos definidos. Nosso papel é oferecer
informações, promover e valorizar conquistas que
permitam maior independência nas atividades do
dia-a-dia e contribuir para o enfrentamento da nova
condição e inclusão social.
A precocidade das ações de reabilitação, como
por exemplo a intervenção imediata após sofrimento
de trauma ou lesão, possibilita melhores respostas
em termos de aquisição de habilidades e prevenção
de danos secundários, sejam estes de ordem física,
econômica ou psico-social.
220
ENVOLVIMENTO DA FAMÍLIA
Lidar com a questão da deficiência, implica em
uma série de mudanças, sentimentos, adaptações,
que podem gerar maior ou menor sofrimento para
as pessoas envolvidas.
É importante, portanto, que as famílias sejam
apoiadas e fortalecidas neste processo, bem como
orientadas para o manejo das situações advindas da
condição de deficiência de algum de seus membros.
A aproximação de pares (outras famílias com pessoas
deficientes) pode ser uma estratégia facilitadora para
o enfrentamento e superação de muitas questões.
O profissional de saúde é referência fundamental
ao acolher, dar suporte às famílias no momento
do diagnóstico e estimular o vínculo, cuidado e
potencial da pessoa e família, por mais grave que
seja sua condição.
A inclusão deve começar na própria família e a
equipe deve observar e estimular a participação das
pessoas com deficiência nas diferentes atividades.
Da mesma forma, deve valorizar os conhecimen-
tos da família, adquiridos pela convivência diária,
pelas orientações recebidas de outros profissionais,
permitindo sua participação e comunicação nas
relações de saúde, exercendo seu papel de prota-
gonista social.
A CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA:
SINAIS DE ALERTA E CUIDADOS
• Crianças com deficiência, como todas as outras,
têm as mesmas necessidades essenciais para se
desenvolverem e também aprendem explorando
o mundo, brincando, imitando, repetindo e se
relacionando.
• As crianças com e sem deficiência se beneficiam
com a convivência, pois têm oportunidade de
 aprender a respeitar o ritmo diferente do amigo,
de desenvolver sentimentos de cooperação e de
cuidado, que são fundamentais para a constru-
ção de uma sociedade que realmente valorize
a diversidade humana, e que abra espaço para
todos os indivíduos.
• Quanto mais cedo uma família tem informações
sobre as dificuldades e necessidades das crianças,
maior a possibilidade de descobrir alternativas e obter
respostas mais favoráveis para sua participação.
• O mais importante é ser paciente com as difi-
culdades, não tentar comparar as aquisições de
uma criança com a outra, compreendendo que
cada uma tem um jeito e ritmo próprio.
• A família deve sempre incentivar a criança para
que tenha maior independência nas atividades
como vestir, tomar banho, comer, brincar , mes-
mo que elas demorem mais que o esperado para
realizar ou o façam de maneira muito diferente
da usual. Isto certamente ajudará muito na sua
auto-estima e socialização.
• É essencial que se dê oportunidades para que
a criança participe e conviva em todos os mo-
mentos da família, na vizinhança, na escola e
comunidade.
A criança com deficiência tem direito à educação
(Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional-Lei
nº 9394/96)
Como reconhecer sinais de alteração no
desenvolvimento da criança?
Um acompanhamento cuidadoso do desenvol-
vimento infantil e a observação da rotina diária
possibilita a detecção de sinais de alerta, alterações
e intervenção precoce.
Com relação à linguagem, observar a comunicação
entre a criança e a família: como é a conversa com o
bebê/criança durante a alimentação e brincadeiras,
se o bebê emite sons, se estes apresentam entonações
diferentes. Perto de 2 anos a criança compreende
perguntas simples, já emite algumas frases e apresenta
tentativas de manter diálogo com o interlocutor,
mesmo que seu vocabulário não seja extenso .
É importante que a família converse com a crian-
ça, valorize sua vocalização, dando sentido ao que
produz. Não corrigir e demonstrar grande ansiedade
em relação à sua fala; brincar de cantar, produzir
sons e entonações diferentes durante brincadeiras;
falar sempre corretamente. Oferecer à criança ob-
jetos e brinquedos que incentivem a exploração do
ambiente, a curiosidade, a independência para que
ela possa assumir atitudes e se expressar.
Na deficiência física os sinais de alerta mais co-
muns são encontrados em crianças que se apresentam
muito molinhas (flácidas) ou com movimentos muito
rígidos ou muito incoordenados, deformidades ou
malformações com dificuldade de buscar e segurar
objetos, ou se movimentar para rolar, arrastar, sentar,
ficar em pé, andar, às vezes com alterações também
para sugar ou comer.
Para estas crianças, aprender depende muito das
oportunidades de serem bem posicionadas com almo-
fadas, rolinhos, cadeiras adaptadas, para facilitar sua
movimentação, bem como ter o contato facilitado
com o ambiente e alcance de objetos, que devem ser
colocados próximos e às vezes até na própria mão.
Ajudá-las para que consigam novos movimentos e
posições evitará muitas deformidades e lhes dará
mais confiança para arriscar novas experiências.
Na deficiência auditiva os sinais mais comuns são:
criança não acorda, nem se mexe em resposta a fala
ou barulho, não tem reações a barulhos do ambiente
como porta batendo, voz da mãe, brinquedos como
chocalho, instrumentos musicais; não atende quando
se fala com ela ou só faz quando está olhando para
a pessoa. A criança fala pouco ou não fala.
É importante o encaminhamento para diag-
nóstico, indicação de aparelho auditivo e terapia
221
 fonoaudiológica. Para auxiliar na comunicação, é É importante oferecer objetos diferentes, ajudar
importante o contato visual: falar de frente, de forma a explorar suas características e para que servem,
mais pausada, articulada e com expressão, mas sem nomear todos os objetos, demonstrar como funcio-
nam, ajudar a se interessar pelo ambiente, dividir as
exageros. O uso de gestos também pode auxiliar
tarefas em etapas simples e, sobretudo, ser bastante
muito a comunicação. Não deixe de conversar e
tolerante com os erros, a lentidão, a demora e a
cantar com ela.
repetição no processo de aprendizado.
Na deficiência visual, as crianças demonstram
grande dificuldade em fixar os olhos nos objetos Fique atento às suspeitas trazidas pelos pais/
ou pessoas, podem parecer desinteressadas pelos cuidadores. Por sua convivência diária com as crianças,
brinquedos e ambiente ou trazem muito perto dos costumam ser os primeiros a detectar dificuldades,
olhos os objetos que desejam ver. Têm dificuldade sejam estas motoras, auditivas, visuais ou outras.
em iniciar sua mobilidade: rolar, engatinhar ou andar.
Podem, ainda, apresentar comportamentos estereo-
tipados como apertar ou esfregar os olhos, franzir a
testa ou fixar o olhar em pontos luminosos.
Para que elas possam fixar o olhar e explorar
um brinquedo ou a face do cuidador, é necessário
aproximá-los bem perto do seu rosto, na posição que
ela mostrar melhor resposta. Objetos grandes e de
cores fortes, de alto contraste (preto e branco, por
ex.) são mais fáceis de serem percebidos. Quando a
criança é cega, necessita fazer o uso das mãos para
conhecer melhor as coisas e é muito importante
que sempre lhe contem o que está acontecendo no
ambiente ou lhe antecipem verbalmente o que vai
acontecer. Os móveis e objetos dentro de casa devem
permanecer o máximo possível nos mesmos lugares
para que a criança possa se deslocar ou procurá-los
com maior sucesso.
Na deficiência mental os sinais de alerta mais
comumente observados são: pouco interesse em
explorar ou explorações muito repetitivas; atraso
nas aquisições motoras e de linguagem; dificuldade
em memorizar e em realizar uma tarefa até o fim;
dificuldade na retenção do aprendido e no uso em
diferentes situações. Comportamentos estereoti-
pados e repetitivos, às vezes de auto-estimulação
como balançar a cabeça, bater os objetos, chupar
ou morder mão e dedos podem aparecer. e estão
freqüentemente relacionados com distúrbios de
saúde mental (excluir).

222
PESSOA COM DEFICIÊNCIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
QUAIS AS DIFICULDADES MAIS COMUNS DE ACESSO?
Barreiras Físicas
• Falta de transporte
• Unidade localizada longe de
meios de transporte coletivo ou
em locais de difícil acesso
• Unidades sem adaptações que
permitam a movimentação
de pessoas com cadeira de
rodas
• Unidades sem equipamentos
adequados para atendimento
de pessoas com deficiência
• Constituir, incentivar rede de
informações, recursos e solida-
riedade na comunidade para
transporte das pessoas com
deficiência, inclusive em rela-
ção aos transportes coletivos
• Adaptar unidades com rampas,
entradas alternativas, consultó-
rios no andar térreo, banheiros
adaptados, portas com mínimo
de 80 cm de largura, etc.
Barreiras na comunicação
• Vergonha de usar outros
meios de comunicação além
da fala
• Vergonha de mostrar que não
sabe lidar com determinadas
condições de deficiência
• Falta de recursos logísticos
para recepção/orientação
adequada
Ex: sinais sonoros para ce-
gos; sinalização visual para
surdos
O QUE PROMOVE O ACESSO?
• Perguntar à pessoa com
deficiência como ajudá-la
a se comunicar
• Utilizar meios diferentes de
comunicação (papel, lápis,
gestos, falar mais pausado,
um pouco mais alto, com
sinais,...)
• Falar com expressividade,
de forma articulada, manter
contato visual para facilitar
a interação
Barreiras Atitudinais
• A concepção que a Unidade Básica
não tem serviços para oferecer a
pessoa com deficiência
• Mito de que a pessoa com defi-
ciência só pode ser atendida por
especialistas de reabilitação
• Comentários, expressões de
curiosidade ou julgamento sobre
a aparência e outras condições da
pessoa com deficiência
• Relação de pena, dó
• Medo de não saber o que fazer
com a condição da pessoa com
deficiência
• Oferecer informações e oportu-
nidades para que as pessoas com
deficiência participem das ações
na Atenção Básica
• Reconhecer que a pessoa também
necessita de outros atendimentos
em saúde além da reabilitação
• Reconhecer que a deficiência
é uma condição de diferença
humana, e que a pessoa tem
potencialidades
223
 A PESSOA COM DEFICIÊNCIA:
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS
• Considerar as potencialidades dos indivíduos,
buscando, sempre que necessário, alternativas de
comunicação para promover acesso às informa-
ções, a convivência e a participação no processo
de tratamento.
• Contribuir para que a pessoa descubra seu po-
tencial e o que é capaz de fazer. Muitas vezes ela
desconhece suas capacidades, porque nunca foi
estimulada a realizar as atividades, mesmo que
de forma incompleta.
• Os profissionais devem perguntar suas dúvidas
diretamente à pessoa com deficiência, sempre
que possível.
• Estimular a participação nas atividades familiares.
Investigar sua rotina: se permanece no quarto, na
cama, quando poderia estar numa cadeira na sala,
por onde todos os membros da família circulam
e onde são tomadas decisões; se sai com a família
e freqüenta atividades na comunidade.
• Toda pessoa com deficiência tem direito a órteses,
próteses ou outras tecnologias, dependendo de
suas necessidades.
• Deficiências motoras, visuais, auditivas ou na co-
municação não implicam em deficiência mental.
• Todas as pessoas com deficiência têm direito a
uma vida afetiva e sexual plena
• Constituir, incentivar rede de informações, recursos
e solidariedade na comunidade para transporte
das pessoas com deficiência, inclusive em relação
aos transportes coletivos
• Adaptar unidades com rampas, entradas alternativas,
consultórios no andar térreo, banheiros adaptados,
portas com mínimo de 80 cm de largura, etc.
PESSOA COM DEFICIÊNCIA NOS
SERVIÇOS DE SAÚDE
Como identificar?
Como facilitar o acolhimento?
224
Apresentamos alguns sinais que podem estar pre-
sentes nos diferentes tipos de deficiências, porém que
não são determinantes somente desta condição. Estes
possíveis sinais podem auxiliar na compreensão de
determinados comportamentos e auxiliar na forma
de abordagem inicial na unidade .
Em relação à criança vide tópico anterior - Criança
com deficiência: sinais de alerta e cuidados.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E DE
LINGUAGEM
Deficiência Auditiva – Como identificar?
• Busca contato por meio de gestos, escrita, leitura
labial, sinais
• Às vezes comunica-se verbalmente com alteração
de voz e fala
• Não reage a barulhos e sons do ambiente
• Criança pode apresentar atraso no desenvolvi-
mento com ênfase na área da linguagem
• Pode utilizar aparelho (s) auditivo (s)
Como facilitar o acolhimento/contato?
Nos últimos anos tem se observado, cada vez mais,
a importância da comunicação para a vida indepen-
dente. As alterações de fala e escrita, como trocas
ou omissões de letras, as gagueiras, as alterações de
voz, os atrasos de desenvolvimento de linguagem, as
afasias podem, dependendo do comprometimento,
trazer maior ou menor prejuízo à comunicação.
Quando a pessoa chega à unidade de saúde,
é importante observar o meio de comunicação
efetivo que usa. No caso de uma grande alteração
de fala, como uma gagueira severa, paralisia cere-
bral, afasia ou surdez, (Excluir: como por exemplo
uma pessoa com gagueira, com muitas repetições e
bloqueios, com paralisia cerebral e dificuldade de
comunicação ou uma pessoa surda) os profissionais
de saúde devem estar disponíveis para a comuni-
cação. Se necessário, oferecer recursos diferentes
para que a pessoa possa se expressar. Por exemplo,
podemos citar o uso da escrita, mímicas, pergun-
tas direcionadas, que possam ter sim e não como
resposta, repetição das últimas palavras/idéias, o
uso de equipamentos de comunicação alternativa.
É importante que o profissional tenha paciência e
demonstre isso à pessoa. Não tente adivinhar o que
ela quer dizer e não a deixe sem respostas. Dirija-se
a ela, procure olhar no rosto. Se não entender o
que foi falado, solicitar que a pessoa repita, escreva
ou utilize gestos.
Preste mais atenção no conteúdo da fala do
que em sua forma e, principalmente não discrimi-
ne alguém por sua maneira de falar. Lembre-se o
mais importante são os sentimentos e as idéias que
a pessoa quer transmitir.
Na condição de deficiência auditiva, é importante
o posicionamento de frente para a pessoa para faci-
litação da leitura labial. Se necessário, mudar ritmo
e volume de fala, utilizar a escrita, sinais ou pedir
auxílio de um intérprete que pode ser uma pessoa
da família, amigo ou da comunidade.
DEFICIÊNCIA VISUAL
Deficiência Visual – Como identificar?
• Uso de bengala ou acompanhante
• Pode utilizar recursos ópticos auxiliares: lentes,
óculos, lupa
• Pode apresentar movimentação e aparência dos
olhos alteradas
• Usa as mãos para se orientar espacialmente,
conhecer as coisas, perceber detalhes
• Necessita orientação verbal e que antecipe o que
poderá encontrar pelo caminho, por exemplo de-
graus, mesas, desvios
• Quando criança não se interessa visualmente pelo
ambiente, objetos, brinquedos, pessoas, ou leva
tudo muito perto dos olhos
• Pode apresentar atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor freqüentemente decorrente
das limitações na exploração
Como facilitar o acolhimento/contato?
Ao se dirigir a uma pessoa com deficiência visual,
identifique-se e faça-o perceber que está falando com
ele; comunique também seu afastamento;
Perguntar diretamente à pessoa o que sente, qual
a queixa que a trouxe a unidade de saúde. Para tanto,
não precisamos falar alto, nem vagarosamente, em
linguagem mais simples. A deficiência visual não é
sinal de déficit auditivo ou deficiência mental;
É fundamental que os procedimentos sejam
antecipados com explicação verbal, apresentação
dos instrumentos, procedimentos, equipamentos
e materiais que serão utilizados, se possível com a
permissão para serem tocados e conhecidos;
• Solicitar autorização para o toque evitando sustos
e constrangimentos;
• Quando for guiá-lo, espere que a pessoa segure
no seu braço para que os movimentos de seu
corpo sejam acompanhados;
• Quando a pessoa for deitar-se na maca ou sen-
tar-se para o exame basta que coloquemos sua
mão no encosto da cadeira ou da maca para que
realize as mudanças posturais necessárias;
• Caso a pessoa utiliza uma bengala como guia para
locomoção independente não devemos afastá-la da
pessoa. É um objeto de uso pessoal, que serve de
referência na realização das atividades cotidianas;
• Lembre-se que os cães-guia têm responsabilida-
de de guiar o dono que não enxerga, por isso o
cachorro nunca deve ser distraído do seu dever
de guia;
225
 DEFICIÊNCIA MENTAL • Deixe que faça ou tente fazer tudo que puder.
Ajude apenas quando for realmente necessário.
Deficiência Mental – Como identificar?
DEFICIÊNCIA FÍSICA
• Rebaixamento intelectual, podendo apresentar
dificuldade de compreensão/comunicação (avisos, Deficiência Física – Como identificar?
cartazes, orientações verbais)
• Dificuldade na mobilidade, locomoção e deslo-
• Comportamento social às vezes mais infantilizado
camentos
ou inadequado no ambiente
• Necessidade de auxílio físico: de outra pessoa
• Comunicação às vezes confusa ou linguagem
ou de aparelhos (órteses), cadeiras de rodas, mu-
alterada (repetitivo, lento, com dificuldade em
letas. Quando criança, utiliza bastante o colo do
articular as palavras)
adulto.
• Necessidade de repetições nas orientações
• Uso de recursos auxiliares – objetos com adap-
• Pode apresentar características físicas particulares
tações
e próprias da síndrome que apresentam (Ex.:
• Movimentação global alterada (muito mole ou
Síndrome de Down)
dura, lenta, desequilibrada ou desorganizada)
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
• Dificuldades na coordenação motora fina ou
(criança)
global
• Dificuldade nas atividades do cotidiano, do auto-
• Falta de algum membro
cuidado ( higiene, vestuário, alimentação)
• Paralisia de membros
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
Como facilitar o acolhimento/contato?
(criança)
• Dependência física nas atividades da vida diária
A Deficiência Mental é caracterizada pelas dificul-
e/ou prática (higiene, vestuário, alimentação)
dades cognitivas envolvidas na aquisição de esquemas
e repertórios de exploração do ambiente e função
Como facilitar o acolhimento/contato?
dos objetos, principalmente no âmbito do pensa-
mento simbólico, o que interfere na aprendizagem, A maior dificuldade das pessoas com deficiência física
no desenvolvimento da linguagem e nas habilidades geralmente está associada à dificuldade de locomoção
de solução de problemas no cotidiano. e acesso aos diferentes serviços. Muitos encontram-se
Deficiência mental e doença mental são con- acamados ou limitados em sua mobilidade, impedidos
dições distintas, e freqüentemente as pessoas têm de usufruir dos serviços comuns.
dificuldade em diferenciá-las. Vale esclarecer que
Esta dificuldade está principalmente relacionada
a doença mental pode ocorrer com pessoas com
à questão da acessibilidade, seja ela em função de
os graus mais variados de inteligência. A doença
barreiras arquitetônicas, dificuldades de transportes,
mental não é uma condição inerente às pessoas com
escadas nas unidades de saúde ou falta de equipa-
deficiência mental.
mentos adaptados como balança própria ao uso com
• Procure descobrir as potencialidades da pessoa, cadeira de rodas. Excluir : tanto a acessibilidade
de sua família e comunidade; não subestime sua externa (barreiras arquitetônicas e de transportes),
capacidade. quanto à acessibilidade interna nos equipamentos,

226
muitas vezes pela presença de escadas e falta de
equipamentos (balança adaptada, por exemplo, para
que mulheres com deficiência possam ser pesadas
durante a gestação).
Deixe que a pessoa fale a melhor forma de ser
ajudada para locomoção ou transferência da cadeira
na hora de um procedimento.
Seguem abaixo, considerações sobre Acidente Vascular
Encefálico e Paralisia Cerebral, por serem ocorrências
comuns no cotidiano das equipes de saúde.
A. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
(mais conhecido como AVC)
• Orientar a pessoa a cuidar de sua postura no
decorrer do dia. Atitudes viciosas podem levar
ao desenvolvimento de deformidades. Ex.: Per-
manecer com tronco constantemente inclinado
para um lado, pode levar a escoliose.
• Evitar deixar o membro superior afetado sem
suporte de peso, orientando mantê-lo elevado e
apoiado sobre a mesa ou travesseiros.
• Favorecer atenção para o lado do hemicorpo afe-
tado, orientando que familiares se posicionem ou
coloquem objetos preferencialmente deste lado.
• Deve-se respeitar o limite de dor durante a ma-
nipulação.
• A “bolinha” não deve ser usada por todos os pa-
cientes, especialmente no início da recuperação,
pois já existe uma tendência para flexão de punho e
dedos e poderemos intensificar o padrão flexor.
• Devido ao padrão flexor, pode haver dificuldade em
realizar higiene na axila, no cotovelo e em especial
na palma da mão. Lesões de pele podem tornar-se
comuns. Uma orientação simples é colocar rolinhos
de tecido nas regiões que permanecem em flexão,
de forma que o tecido absorva o suor.
• Solicitar a utilização do hemicorpo afetado como
auxiliar nas atividades cotidianas. A mão parética,
por exemplo, pode ser utilizada como apoio na
realização de atividades bimanuais.
• Alterações de sensibilidade, de cognição, de fala
e linguagem podem também estar presentes. É
importante que a família e profissionais tenham
conhecimento da condição real da pessoa, para que
as condutas sejam adequadas. Por ex.: o fato de a
pessoa estar mais emotiva diante da condição, ou
ter dificuldades para se expressar e/ou entender,
não justifica que seja tratada de maneira infanti-
lizada. É importante utilizar qualquer forma de
comunicação como a mímica, a fala, a escrita,
os gestos e o desenho quando interagir com a
pessoa que sofreu um AVC.
• Pessoas com grande limitação na movimentação
e/ou restritas ao leito devem ser orientadas a rea-
lizarem mudanças posturais freqüentes. Deve ser
estimulado o uso de roupas sem acessórios que
provoquem pontos de pressão, o uso de colchão
“casca de ovo”, a troca de fralda, a arrumação
da cama de forma que não fiquem “rugas” nos
lençóis, a higiene adequada e manutenção em
posição adequada utilizando rolos, travesseiros
ou outros assessórios.
B. PARALISIA CEREBRAL
O termo “Paralisia Cerebral”, embora impróprio,
foi consagrado pelo uso. Muitos médicos utilizam o
termo “Encefalopatia Infantil Crônica Não Evolutiva”
(EICNE), embora este termo possa incluir outras
condições não motoras. Paralisia Cerebral refere-se
a lesões nos primeiros anos de vida, que interferem
no desenvolvimento infantil, caracterizada por al-
terações do movimento e da postura. Podem estar
associadas outras manifestações, como: epilepsia,
alterações oculares (estrabismos, erros de refração..)
alterações auditivas, alterações no desenvolvimen-
to mental, retardo de crescimento e alterações da
sensibilidade.
Infelizmente, ainda é comum a idéia de que a
pessoa com Paralisia Cerebral também é deficiente
mental. Outra idéia comum é da progressão do qua-
227
 dro, o que não é real. Podem surgir encurtamentos e
deformidades, decorrentes da limitação na mobilidade,
posturas e movimentação em padrões repetitivos, o
que não significa que houve um aumento na área
da lesão cerebral.
• O posicionamento pode significar melhoria na
qualidade de vida da pessoa; deve proporcionar
conforto, segurança e funcionalidade, de forma
que a pessoa possa manter contato e ter acesso ao
mundo a sua volta. Devemos estar atentos para
perceber os pontos de pressão que machuquem
ou causem desconforto.
• A espasticidade (tônus muscular aumentado) ou
a movimentação involuntária podem aumentar
frente a situação de estresse ou ainda, pode ser
uma forma de expressão. A pessoa pode utilizá-la
para manifestar que gosta/não gosta de algo ou
para demonstrar alegria.
• A pessoa com PC e as famílias, a partir de suas
experiências e conhecimento, podem ajudar os
profissionais sobre como proceder em determi-
nadas situações.
DEFICIÊNCIAS MÚLTIPLAS
Deficiências múltiplas – Como identificar?
• Pode apresentar associado uma ou mais defici-
ências. Quadros mais complexos de alteração
motora, sensorial e mental estão associados.
Ex:mental e física, auditiva e visual, física e
mental e outras
• Usualmente apresenta comprometimento de
muitas funções e diferentes habilidades como
se movimentar, comunicar-se, olhar, perceber e
compreender situações do contexto, responder
aos estímulos adaptativamente
• É comum a necessidade de auxílio de outra pessoa
ou equipamentos e adaptações
228
Como facilitar o acolhimento/contato?
Em função da complexidade apresentada em
cada pessoa é importante que se avalie, conforme
as orientações anteriores, a forma mais facilitadora
no atendimento.
TECNOLOGIA ASSISTIVA / AJUDAS
TÉCNICAS
Refere-se ao conjunto de objetos, equipamentos,
sistemas de produtos, adquirido comercialmente ou
desenvolvido artesanalmente, utilizado para aumentar,
manter, ou melhorar as habilidades de pessoas com
limitações funcionais. Devem ser funcionais, sem
provocar dor, lesões ou desconforto.
O objetivo da tecnologia assistiva é proporcio-
nar à pessoa com deficiência maior independência,
qualidade de vida e inclusão social.
Entre os recursos da tecnologia assistiva, podemos
destacar as órteses, aparelhos que acrescidos a qualquer
segmento do corpo melhoram o posicionamento
e/ou a função (Ex.: Bengalas, muletas, “goteiras”)
e as próteses, equipamentos que substituem algum
segmento do corpo visando principalmente o ga-
nho de função (Ex.: Aparelhos auditivos; próteses
de membros).
A Tecnologia Assistiva engloba também áreas
como a Comunicação Alternativa e Ampliada, as
adaptações de acesso ao computador; equipamentos
de auxílio para visão e audição; controle do meio
ambiente, adaptação de jogos e brincadeiras. Adap-
tações da postura sentada; mobilidade alternativa e a
integração dessa tecnologia nos diferentes ambientes
como a casa, a escola, a comunidades e o local de
trabalho (King,1999)
A prescrição, confecção e treinamento são realiza-
das em serviços de referência. Devem ser reavaliados
periodicamente, visto que podem ocorrer mudanças
na estrutura corporal do indivíduo (por exemplo
crescimento ou mudança significativa de peso) e
desgaste natural no material. Na atenção básica,
algumas alterações podem ser identificadas como
lesões de pele, flacidez, perda de força muscular,
dor e outros sinais que indicam a necessidade de
encaminhamento para reavaliação do equipamento
e condição de uso pela pessoa com deficiência.
ALGUMAS REIVINDICAÇÕES DAS
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA EM
RELAÇÃO AO SETOR SAÚDE
• Adequação das unidades de saúde quanto ao acesso
físico e adequação da comunicação visual.
• Adequação de mobiliário e equipamentos nas
unidades de saúde (ex: mesa de exame gineco-
lógico e balança eletrônica com plataforma e
rampas para pesagem com cadeiras de rodas);
• Profissionais de reabilitação nos serviços de atenção
básica
• Profissionais capacitados em LIBRAS (Língua
de Sinais Brasileira) para acesso dos surdos a
diversos serviços como: psicologia, educação
em saúde, planejamento familiar e orientação
sexual, prevenção de DST/AIDS;
• Acesso ao planejamento familiar e exame de Pa-
panicolaou;
• Maior agilidade na concessão de órteses e pró-
teses.
“Qualquer tipo de discriminação ou de maus-tratos
contra pessoas com deficiências é crime previsto na Lei
7.853, de 24.10.85, com pena de um a quatro anos
de reclusão e multa. No caso da constatação da violên-
cia, as denúncias podem ser dirigidas para o Conselho
Tutelar ou Ministério Público”.
Fluxo de atenção às pessoas com defici-
ência em todos os ciclos de vida
Considerar sempre:
• Deficiência não é sinônimo de doença, portanto
o tratamento especializado de reabilitação não
é o único atendimento para resolutividade das
demandas que podem surgir.
• As pessoas com deficiência não se beneficiam com
sentimentos de dó, pena, atitudes de curiosidade
ou comentários discriminatórios.
• As pessoas com lesões e deficiências recém adqui-
ridas devem receber atendimento de reabilitação
já no período imediato pós trauma
• As questões relativas à sexualidade, uso de álcool
e drogas, violência, comumente negligenciadas
junto a este segmento, merecem escuta cuidadosa
diante da dificuldade de serem identificadas
• Ainda o tratamento de reabilitação ou “Fisiote-
rapia” é apresentado como a forma primeira ou
mais comum da pessoa com deficiência buscar
auxílio nos serviços de saúde. Assim é necessária
uma abordagem ampliada desta necessidade frente
às condições que se encontra a pessoa para que
sejam realizadas ações mais adequadas.
• O tratamento de reabilitação nos serviços de saúde
é uma parte de todo o processo de atenção à pessoa
com deficiência.
• As pessoas com deficiência adquirida há anos, porém
sem nunca terem conseguido acessar serviços de
reabilitação apresentam uma busca contínua por
este atendimento, na expectativa da “cura”. Esta
situação deve ser considerada no momento dos
encaminhamentos com oportunidade de escuta
e avaliação da história da deficiência.
• A internação das pessoas com deficiência deve ser
criteriosamente avaliada e indicada apenas nas
situações em que não houver nenhuma alternativa
ou recurso de permanência na família.
229
 I – INSTITUIÇÕES CADASTRADAS
PARA CONCESSÃO DE APARELHOS
E ATENDIMENTO DE PESSOAS COM
DEFICIÊNCIA AUDITIVA

• DERDIC – DIVISÃO DE EDUCAÇÃO E

REABILITAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DA CO-
MUNICAÇÃO – PUC/SP
Rua Dra. Neide Aparecida Sollito, 435
Vila Clementino
Tel.: 5549-9488/ 5570-7502
E-mail: bsderdic@pucsp.br.
INFORMAÇÕES ÚTEIS

• SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO

PAULO
Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Santa Cecília
Tel.: 3224-0122

• HOSPITAL UNIFESP DA ESCOLA PAULISTA

DE MEDICINA
Rua Botucatu, 820- Vila Mariana
Tel.: 5085- 2016

• HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA USP

Av. Dr. Enéas de Carvalho, 255 - Pinheiros
Tel.: 3069-6385 /3069-3069

• CEMA – INSTITUTO CEMA DE OFTALMO-

LOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA
Rua do Oratório, 1369 - Mooca
Tel.: 6602-4000

II – INSTITUIÇÕES CADASTRADAS
PARA FORNECIMENTO DE
PRÓTESES/ÓRTESES ORTOPÉDICAS
NO MUNICÍPIO

• AACD
Av. Prof. Ascendino Reis, 724- Vila Mariana
Tel.: 5576-0983 / 5576 –2637

230
• HOSPITAL DAS CLÍNICAS
- Unidade I – Rua Diderot, 43 – Vila Mariana
Tel.: 5549-0111 / 5549-0556
- Unidade II – Unidade Umarizal
Rua Guaramembé, 585- Jardim Umarizal
Tel.: 5841-7414/ 5841-0883/ 5841-9611
• SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO
PAULO
Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112- Santa Cecília
Tel.: 3224-0122
III - TRANSPORTES
1. SECRETARIA MUNICIPAL DE
TRANSPORTES
• SPTRANS
Rua Cachoeira, 1140 – Pari
Tel.: 6096-3299
• ATENDE
O Serviço de Atendimento especial ATENDE faz
parte do Sistema Interligado. Ele funciona como um
serviço gratuito de transporte porta –a- porta para
proporcionar a locomoção às pessoas com mobili-
dade reduzida, que não podem utilizar o transporte
comum ou os coletivos adaptados.
Tel.: 0800-155 234
E-mail: atende@sptrans.com.br
2. SECRETARIA DE TRANSPORTES ME-
TROPOLITANOS (STM-ESTADUAL)
• METRÔ:
Estação Tatuapé do Metrô
Tel.: 1520
Central de Informações: 3286-0111
Ouvidoria: 3371-7275 e 3371-7274
E-mail: ouvidoria@metrosp.com.br
• EMTU:
Av. Engenheiro Armando Pereira, nº 2654
Jabaquara
Tel. Informações: 5021-3838
• CPTM:
Av. Auro Soares de Moura Andrade, nº 664
Estação Barra Funda do Metrô
Tel. Informações: 0800-55-01-21
3. TRANSPORTE INTERESTADUAL
– FEDERAL
• PASSE LIVRE
Para pessoas com deficiência física, auditiva ou
visual, comprovadamente carentes.
Informações: tel. 0800-61 0300
E-mail: passelivre@transportes.gov.br ou site
www.transporte.gov.br
O Governo Federal institui o Passe Livre para pessoas
com deficiência física, mental, auditiva ou visual
comprovadamente carentes. Estas pessoas, com
renda familiar mensal per capita de até um salário
mínimo poderão, com o Passe Livre, viajar de um
Estado para outro de ônibus, trem ou barco, sem
precisar pagar a passagem.
A concessão deverá ser solicitada, via carta, ao Mi-
nistério dos Transportes – Caixa Postal 9800 – CEP
70001-970 – Brasília / DF – que enviará Kit do passe
Livre a ser preenchido pelo requerente, anexando
Laudo Médico expedido pela Equipe Multiprofis-
sional do SUS, além de cópias de Documentos de
Identificação Pessoal.
O Ministério dos Transportes após recebimento e
validação dos documentos emite e envia ao reque-
rente a Carteira de Concessão do Passe Livre, via
Correio.
231
 IV –ORIENTAÇÕES SOBRE OS DIREITOS
DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
• MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE
SÃO PAULO – Grupo de Atuação Especial de
Proteção às Pessoas Portadoras de Deficiência
– GAE-Pró PPD
R. Riachuelo, 115 –1ºAndar – Sala 114
Centro – Tel. 3119-9053
Site: www.mp.sp.gov.br
• Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa
Portadora de Deficiência - CORDE
E-mail: mj-corde@mj.gov.br
Site: www.sp.gov.br/sicorde.htm
• Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Porta-
dora de Deficiência – CONADE
Esplanada dos Ministérios
Bloco T/Anexo II – 2ºandar – Sala 211
Brasília – Distrito Federal – CEP:70064-900
Tel.: (O xx 61) 429-3673 / 429 – 9219
Site: www.mj.gov.br/sedh/conade.htm
• Conselho Municipal da Pessoa Deficiente
(CMPD)
Rua Líbero Badaró, 119 – Centro
CEP: 01009-000 – São Paulo / SP
Tel: 3113-9671 / 3113-9673
E-mail: cmpd@prefeitura.sp.gov.br
• Conselho Estadual para Assuntos da Pessoa Por-
tadora de Deficiência (CEAPPD)
Rua Antônio de Godói, 122 – 5º Andar
Santa Efigênea – São Paulo / SP
Tel: 3337-7862 / Fax: 3331-2276
E-mail:ceappd@ig.com.Br
232
• Conselho Municipal de Saúde (CMS)
Rua Gal. Jardim, 36 – 2º Andar - V. Buarque
Tel:3218-4195 / 3218-4193
E-mail:cmssp@.prefeiturasp.gov.Br
• Conselho Estadual de Saúde
Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 188
6º Andar – Sala 603 – São Paulo / SP
E-mail: ces@saude.sp.gov.br
V- ACESSIBILIDADE
• CPA – COMISSÃO PERMANENTE DE ACES-
SIBILIDADE – SEHAB/ PMSP
Rua São Bento, 405, 19º Andar – Centro
São Paulo – CEP: 01008-906
Tel: 3242-9620
E-mail: cpa@prefeitura,sp.gov.br
VI – RECURSOS - GUIAS E MANUAIS
• Guia da Solidariedade – Portadores de Necessi-
dades Especiais
(Disponível nas unidades de saúde)
Elisa Maria Grossi Manfredini
Secretaria Municipal de Educação São Paulo – 2003
• Guia São Paulo Adaptada 2001
Andréa Scharwarz e Jaques Haber - Nome da Rosa
– 2001
• Manual de Legislação em Saúde da Pessoa Porta-
dora de Deficiência
(Disponível nas Coordenadorias de Saúde)
Ministério da Saúde – Brasília – 2003
VII - SITES COM INFORMAÇÕES SOBRE
DEFICIÊNCIA :

www.fgv.br/cps/deficiencia_br/inicio.htm (Diversi-
dade -Retratos da Deficiência no Brasil)
www.entreamigos.com.br (rede de informações)
www.saci.org.br (rede de informações)
www.cedipod.org.br (Centro de Documentação e
Informação do Portador de Deficiência)
www.sp.gov.br/sicorde.htm (CORDE)
www.sp.gov.br/sicorde.htm (CONADE)
www.revistareabilitação.com.br (revista e atuali-
dades)
www.sentidos.com.br (revista e informações)
www.deficienteeficiente.com.br (Rede de Infor-
mações)
www.geocities.com/defis_2000 (Rede de Sites sobre
Deficiência)
www.click.com.br (Tecnologia Assistiva)
www.disabilityworld.org (Tecnologia Assistiva)
www.dpi.org (Disabled People International)
www.rehab-international.org (Rehabilitation In-
ternational)
www.defnet.org.br (Centro de Informática e Infor-
mações sobre Paralisias Cerebrais)
www.who.int/icidh/ (International Classification of
Functioning, Disability and Health –ICIDH-2)
www.inclusao.com.br (Inclusão)
www.mj.gov.br (Ministério da Justiça – CORDE
–Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa
Portadora de Deficiência)

233
 FLUXO 1- CRIANÇA COM
DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

Ouvir demanda explícita do acompanhante / cuidador Identificar

condições
de saúde
– vide fluxo
2 – próxima
página

Doenças Escola Recursos

Equipamentos
da Infância/ Tratamento Sociais e
assistivos
acompanhamento de Benefícios
(muleta,
de saúde, Reabilitação,
cadeira de
puericultura, equoterapia,
roda, aparelho
imunização hidroterapia
auditivo,
recursos
ópticos,...)

Isenção
Internação Lazer,
Tarifária
Avaliar Encaminhar Estabelecer esporte
Seguir grupos e para os contatos
fluxo de serviços de profissional, e realizar os
Saúde da promoção equipe ou encaminhamentos
criança de saúde serviço de necessários para
da da unidade referência a Coordenadoria
própria onde a de de Educação e/ou Encaminhar Investigar e
unidade criança e reabilitação equipamentos para estimular o
família educacionais profissional desenvolvimento
ou unidade de rede social da
de saúde família, uma vez
credenciada que devem ser
(ter a relação esgotadas todas
das unidades as possibilidades
Fluxo de de sua de suporte a
concessão subprefeitura) família pelos
SUS/ profissionais,
Nos casos de
convênios ONGs da região,..
difícil resolução,
remeter ao Grupo
Intersecretarial de
apoio à Inclusão -
GIAI
Desenvolver ações de inclusão social
• Programas, projetos e
equipamentos sociais
• ONGs, associações de pessoas
com deficiência
• Participação na comunidade

234
 FLUXO 2 - CRIANÇA COM
DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

• Onde fica a criança?

• Quem é / são os cuidadores?
• Qual a rotina diária da criança, família e cuidador?
• Quais os equipamentos sociais que a família/criança tem
INVESTIGAR CONDIÇÕES acesso e participa?
DE SAÚDE • Que informações têm sobre a deficiência da criança?
• Quais os tratamentos que realiza/realizou e onde?
• Quais as expectativas com o desenvolvimento da criança?
• Quais as expectativas com relação à unidade de saúde pro-
curada?
• A família/cuidado está orientada e oferece oportunidades
para a criança se desenvolver (espaço adequado para brin-
car, condições de segurança, possibilita a participação da
criança,etc).

• Inserir da criança/família em grupos e ações de promoção

e prevenção de saúde na própria unidade (puericultura,
AÇÕES
estimulação do desenvolvimento,...).
• Estimular e ampliar a rede social da família.
• Aproximar a família de projetos/ equipamentos sociais
da comunidade .
• Favorecer relações com famílias e /ou associações
regionais de pessoas com deficiência.
• Desenvolver ações/informação na comunidade visando
a inclusão social desta família/criança.
• Inserir no fluxo para inclusão escolar e benefícios
sociais.
• Suporte psico-social à família/cuidador.

235
236
FLUXO 1 - ADOLESCENTE COM DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

Ouvir a demanda explícita do adolescente e/ou

acompanhante quando houver impedimento
total de sua comunicação ou compreensão.

Equip. sociais
Reabilitação -esporte Benefícios
-lazer sociais
-cultura
Doença ou necessidade de -profissionalização
acompanhamento clínico- Tecnologia
assistiva Isenção
terapêutico (consultas, Aposentadoria Internação
Sexualidade – aparelhos Tarifária
imunização...) Buscar parcerias
auditivos,
ortopé intersecre
dicos,etc tariais e ONGs Trabalhar
da região Encaminhar
Suporte Encaminhar rede social do
Inserir no fluxo/ para unidade
psicológico para laudo adolescente
ações comuns de saúde
Escola médico e de e da família,
da unidade credenciada
Assist. Social procurando criar
adequando para emissão
oportunidades e
acesso físico, Encaminhar para de laudo
com alternativas , uma
comunicação e profissional, equipe
Educação/ vez que devem
atitude. ou unidade de
escolas ser esgotadas as
reabilitação de
-cultura possibilidades de
referência
-trabalho suporte à inclusão
familiar
Inserir em grupos de Fluxo de Quando solução
promoção /proteção à concessão SUS/ for complexa,
saúde: Convênios remeter ao Grupo
• Sexualidade Intersecretarial de
• Saúde mental apoio à inclusão
• Prev.Violência - GIAI • Trabalhar rede social
• Prev. Álcool e drogas • Aproximar de movimentos organizados de
• Indep/autonomia para pessoas com deficiência
ativ. vida diária e prática • Desenvolver ações de Inclusão Social na
• Medicina Tradicional comunidade
Chinesa
 FLUXO 2 - ADOLESCENTE COM
DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

• Qual é sua rotina diária ?

• Com quem e onde fica?/ Tem cuidador?
• Freqüenta escola?
• Que atividades realiza na comunidade e em equipamentos sociais?
• É dependente nas atividades de vida diária e práticas? Para que?
• Que informações a família tem sobre a deficiência da criança?
INVESTIGAR • Quais os tratamentos que realiza/realizou e onde?
CONDIÇÕES DE SAÚDE • O adolescente recebe alguma orientação quanto ao auto-cuidado e
sexualidade?
• Quais as expectativas da família?
• Quais as maiores preocupações (sexualidade, inclusão, álcool,
drogas, escola?
• Quais as expectativas com relação à unidade de saúde procurada?

AÇÕES • Inserir o adolescente/família em atividades /grupos de

promoção e prevenção de saúde na própria unidade
(sexualidade, saúde mental...).
• Estimular e ampliar a rede social da família.
• Aproximar a família de projetos/ equipamentos sociais da
comunidade.
• Favorecer relações com famílias, outras pessoas com deficiência
e /ou associações regionais de pessoas com deficiência.
• Desenvolver ações/informação na comunidade visando a
inclusão social desta família/adolescente.
• Inserir , quando necessário, no fluxo para inclusão escolar e
benefícios sociais.
• Oferecer suporte psicossocial à família/cuidador.
• Buscar parcerias/desenvolver trabalhos intersetoriais na região,
contribuindo para o lazer, cultura e profissionalização da pessoa.

237
238
ADULTO COM DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

Ouvir e investigar as demandas do adulto e/ou

acompanhante quando houver impedimento
total de sua comunicação ou compreensão.

Cuidados no Inclusão social

Benefícios
domicílio sociais
Tecnologia -esporte
Doença ou necessidade de assistiva / -lazer Internação
acompanhamento clínico- reabilitação Orientação aos Isenção
-cultura Aposentadoria
terapêutico cuidadores para Tarifária
-trabalho
melhor qualidade
de vida e
Encaminhar prevenção
para de agravos ex: Encaminhar
profissional, posicionamento, Buscar par- Encaminhar para unidade
Inserir no fluxo/
equipe ou higiene, ativ. físicas, cerias inter- Esgotar todas para laudo de saúde
ações comuns
unidade de suporte psico- secretariais, as possibilidades médico e de credenciada
da unidade
reabilitação social; adaptações ONGs e de suporte Assist. Social para laudo de
adequando
no domicílio projetos da à inclusão saúde
acesso físico,
para maior região familiar, criando
comunicação e
atitude. independência,; alternativas e
visita domiciliar; oportunidades
estímulo a
participação na
comunidade
Inserir em grupos de
promoção /proteção à
saúde:
-Sexualidade
-Saúde mental
-Prev.Violência - Trabalhar rede social
-Prev. Álcool e drogas - Aproximar de movimentos organizados de
-Indep/autonomia para pessoas com deficiência
ativ. vida diária e prática - Desenvolver ações de Inclusão Social na
-Medicina Tradicional comunidade
Chinesa
 IDOSO COM DEFICIÊNCIA NA ATENÇÃO BÁSICA

Ouvir e investigar as demandas do idoso ou acompanhante quando houver impedimento total de sua comunicação ou compreensão

Acamado/ Cuidados no domicílio

Doença ou necessidade
de acompanhamento
clínico- erapêutico
Visita domiciliar equipe da unidade, do
PSF ou de Atendimento Domiciliar
Acionar, quando necessário, profissionais
de reabilitação Isenção
Informar sobre a deficiência e a Tarifária Internação
Tratamento prevenção de agravos
Tecnologia
em (convivência, mudanças posturais,
assistiva –
reabilitação higiene, ativ. físicas e psico-sociais)
cadeiras de
rodas, Orientações que facilitem o manejo da
equipamentos, situações e manuseio da pessoa com
Encaminhar Recursos Sociais
aparelhos deficiência
para unidade – aposentadoria,
auditivos,... Avaliar as condições familiares e propor
de saúde transportes
adaptações/estratégias que possibilitem
credenciada
maior independência funcional,
para
comunicação e facilidade no cuidado.
emissão de
Facilitar o contato com outras famílias
Seguir fluxo laudo de
de pessoas com deficiência
comum Encaminhar saúde
Realizar atendimentos domiciliares Articular fluxos
utilizado no para Suporte psico-social aos cuidadores/
profissional, Fluxo de intersetoriais
atendimento familiares
dos idosos equipe ou concessão Incentivar a participação na
na unidade unidade de SUS/ comunidade.
de saúde, reabilitação Convênios
adequando de referência
acesso físico, Criar
comunicação e oportunidades e
atitude. alternativas , uma
vez que devem
Trabalhar rede social
ser esgotadas as
Inserir em grupos/espaços de convivência na unidade ou
possibilidades de
comunidade
suporte à inclusão
Desenvolver ações de inclusão social na comunidade
familiar

239
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA
REDE AMBULATORIAL

Acolhimento
Criança e Adolescente:
• Promotoria de Justiça
Regional /MP
Suspeita não
• Conselho Tutelar
confirmada, ver Recebe, Escuta, • SUVIS
outros fluxos Analisa e Avalia • Arquivo no
assistenciais
prontuário

Suspeita confirmada ou
ainda em investigação
Adulto:
Violência Sexual • UVIS
• Arquivo no
1. Primeiras 72 prontuário
horas:
Profilaxia de DST, Atendimento
HIV/AIDS, Hepatite no dia pela
e Anticoncepção de equipe de Notificação
Emergência referência/ Idoso:
profissional • Grande Conselho
2. Gravidez Orienta e do Idoso
decorrente do decide a • Ministério Público,
estupro – aborto conduta do caso quando couber
legal • SUVIS
• Arquivo no
prontuário

Serviço de Na própria Unidade de Rede de

Emergência Unidade Saúde Referência Apoio
– US/Eq. Ref

• Agendamento - retorno • Atendimento • Assistência Social

• Atendimento Interdisciplinar • Educação
Interdisciplinar • Ambulatorial • Jurídica
• Ambulatorial • Acompanhamento • Delegacia de Polícia/
• Acompanhamento Domiciliar (ACS/ Delegacia da Mulher
Domiciliar (ACS/ profissional de saúde) • Conselho Tutelar/Vara
profissional de saúde) • Rede de Vigilância da Infância e - Juventude/
• Rede de Vigilância • Rede de Apoio Ministério Público
• Rede de Apoio ONGs etc.

240
ÁREA TEMÁTICA - ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Elaboração:

Dirce Cruz Marques

Fabiola Sulpino Vieira
Sandra Aparecida Jeremias
Sueli Ilkiu

Colaboração:

CIM – Centro de Informações sobre

Medicamentos
Vilberto Crispiniano de Oliveira

CFT – Comissão Farmacoterapêutica

Chizuru Minami Yokaichiya

243
 INSTRUÇÕES COM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO/ 1 - Com a publicação da Portaria nº 2.693/03,
que normatiza a Prescrição e Dispensação, todas as
receitas, independentemente da procedência (serviço
de origem), para atendimento devem:

• Estar escritas em letra legível.

• Conter o nome completo do paciente.
ORIENTAÇÃO DE RECEITAS

• Conter a denominação comum brasileira (de-

nominação genérica/ princípio ativo) dos medi-
camentos prescritos.
• Conter o nome do prescritor (médico/ dentista/
enfermeiro), assinatura e registro no conselho
profissional.
• Estar datada.
• Ser apresentada em duas vias.

2 – Os medicamentos disponíveis/ padronizados

nas unidades constam da Remume-SP (Relação Mu-
nicipal de Medicamentos Essenciais), que deve estar
disponível para consulta. A 2ª edição da Remume-
São Paulo – 2004 saiu em 28/04/03.

3 – Após a verificação das condições acima para

atendimento, seguir o fluxograma, sendo que:

• Receita da própria unidade/interna com irregu-

laridade que impeçam o atendimento – procurar
o prescritor para as devidas correções e, após isto,
encaminhar para a farmácia.

• Receita externa de outra unidade pública ou

receita externa ao serviço público (convênios/
consultórios e clínicas particulares) – Fluxograma
para Acolhimento.

244
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
RECEITAS EXTERNAS À
UNIDADE DE SAÚDE

Paciente chega a UBS com

receita externa a unidade

Acolhimento recebe
o usuário

Verificar se o medic.
esta na REMUME

Não Sim

Informar por escrito

o endereço eletrônico
da REMUME
Atende a portaria
www.prefeitura.sp.gov.br/
da prescrição
assitencia_farmaceutica
e dispensação -
para conhecimento do
Portaria
prescritor.
2.693/03
Para o usuário informar
que a Central 156 pode
informar os medicamentos
padronizados
Não Sim

Preencher o formulário de Encaminhar a farmácia da

encaminhamento de receita unidade.
e encaminhar o paciente
para o serviço de origem
para as devidas adequações.

245
 FORMULÁRIO DE
ENCAMINHAMENTO DE RECEITA

UNIDADE

COMUNICADO AO PRESCRITOR
Senhor prescritor: De acordo com a Portaria SMS.G Nº
2.693/03 esta receita está irregular. Pedimos a gentileza
de fazer a (s) correção (ões) assinalada (s):

DADOS SOBRE DADOS SOBRE OS

A PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOS
DATA NOME DO
MEDICAMENTO
ASSINATURA APRESENTAÇÃO
RASURADA FORMA
FARMACÊUTICA
ILEGÍVEL CONCENTRAÇÃO
Nº CRM QUANTIDADE
NOME DO MÉDICO DADOS SOBRE O
TRATAMENTO
MEDICAMENTO QUANTIDADE DE
CONTROLADO TRATAMENTO
RECEITA EM 1 VIA MODO DE USAR
APENAS
DADOS SOBRE O DURAÇÃO DO
PACIENTE TRATAMENTO
FALTA O NOME DOSAGEM OU
CONCENTRAÇÃO
Data, nome e Data, nome e
assinatura do assinatura do gerente
dispensador da unidade

246
ÁREA TEMÁTICA - ASSISTÊNCIA LABORATORIAL

Elaboração:

Glória Maria Ferreira Ribeiro

Inês Suarez Romano

249
 O planejamento dos serviços de apoio diagnóstico
deve ser orientado pelos princípios e diretrizes do
SUS. Desta forma, no que diz respeito aos serviços
laboratoriais, deve-se buscar garantir: a universalidade
e oportunidade de acesso dos cidadãos a todas as
ações e serviços necessários, a integralidade da aten-
ção, a eqüidade na alocação de recursos e no acesso
e a subordinação das diretrizes de política para essa
área ao controle social. (MANUAL DE APOIO
AOS GESTORES DO SUS – ORGANIZAÇÃO
DA REDE DE LABORATÓRIOS CLÍNICOS.
Brasília/MS-2001).
Os exames de análises clínicas solicitados pelas
unidades de saúde da rede pública do município de
São Paulo, são coletados nas próprias unidades e
encaminhados aos laboratórios públicos e conve-
niados da rede.
Os profissionais envolvidos com esses serviços
na unidade de saúde devem ter como principais
funções :
1. Atendimento e orientação de pacientes para a coleta
necessária aos diversos tipos de procedimentos.
2. Identificação e recebimento de materiais bioló-
gicos.
3. A centrifugação do sangue ( quando se aplica ) e
o armazenamento adequado de todos os flúidos
biológicos para posterior transporte.
4. Entrega do laudo do exame.
A organização dos serviços laboratoriais deve
ser orientada por ações específicas e coordenadas
buscando garantir a qualidade do produto final.
É importante a padronização de uma rotina
para a coleta dos exames laboratoriais e todos os
profissionais envolvidos no processo deverão estar
cientes da rotina estabelecida.
Durante o agendamento do exame o usuário de-
verá receber através de instruções simples e definidas
as recomendações gerais quanto ao preparo para a
250
coleta de exames laboratoriais.
Destacamos a seguir algumas informações im-
portantes aos profissionais das unidades envolvidos
com esses serviços.
Principais fatores relacionados ao preparo do
paciente que podem interferir nos resultados dos
exames:
1. JEJUM- a maioria dos exames de sangue são
sempre feitos em jejum podendo em geral variar
de 4 a 12 horas de acordo com o exame solicitado
( consultar laboratório executor). Vale lembrar
também que o jejum prolongado ( maior que
12 horas para adulto) pode levar a alterações nos
exames. No caso de ser pedido jejum, o paciente
pode beber água antes do exame desde que seja
com moderação. O excesso interfere nos exames
de urina.
2. DIETA - Alguns exames necessitam que se
obedeça à uma dieta especial antes da coleta de
amostra, caso contrário os hábitos alimentares
devem ser mantidos para que os resultados possam
refletir o estado do paciente no dia - a - dia.
3. ATIVIDADES FÍSICAS- Não se deve praticar
exercícios antes dos exames, exceto nos casos
prescritos. Eles alteram os resultados de muitas
provas laboratoriais principalmente provas en-
zimáticas e bioquímicas. O ideal é interromper
qualquer atividade física intensa 24 horas antes
da coleta.
4. MEDICAMENTOS- Alguns deles podem inter-
ferir nos resultados dos exames. Informar sempre
na solicitação do exame ao laboratório sobre todo
e qualquer medicamento que o paciente fez uso
nos últimos 10 dias que antecederam a coleta. O
médico deverá orientar sobre a possibilidade ou não
de suspensão temporária do medicamento.
5. FUMO- Orientar o usuário a não fumar no dia
da coleta . O fumo pode interferir em alguns
exames como por exemplo na curva glicêmica.
6. BEBIDA ALCOÓLICA- Recomenda-se não
ingerir bebidas alcoólicas por pelo menos 3 dias
antes dos exames. O álcool entre outras alterações
afeta os teores de enzimas hepáticas, testes de
coagulação, lipídios e outros.
7. DATA DA MENSTRUAÇÃO OU TEMPO DE
GESTAÇÃO- Devem ser informados na solicitação
de exames ao laboratório, pois dependendo da
fase do ciclo menstrual ou da gestação ocorrem
alterações fisiológicas alterando a concentração
de várias substâncias no organismo como os
hormônios e algumas proteínas séricas.Para a
coleta de urina o ideal é realizá-la fora do período
menstrual, mas se for urgente, a urina pode ser
colhida , adotando-se dois cuidados: assepsia na
hora do exame e o uso de tampão vaginal para o
sangue menstrual não se misturar à urina.
8. RELAÇÕES SEXUAIS- alguns exames como por
exemplo espermograma , PSA, há necessidade
de determinados dias de abstinência sexual. Para
outros exames, até mesmo urina, recomenda-se
24 horas de abstinência sexual.
9. ANSIEDADE E STRESS - O paciente deverá
relaxar antes da realização do exame. O stress afeta
não só a secreção de hormônio adrenal como outros
componentes do nosso organismo.A ansiedade
conduz a distúrbios no equilibrio ácido- básico,
aumenta o lactato sérico e os ácidos gordurosos
plasmáticos livres, entre outras substâncias.
Importante informar e fornecer ao paciente:
• Dias e horário de coleta da unidade.
• Preparos necessários quanto a necessidade ou não
de : Jejum, dieta, abstinência sexual, atividade
física, medicamentos.
• Em casos de material colhido em casa a unidade
deverá fornecer os frascos com identificação do
material a ser colhido. Ex: Protoparasitológico
de fezes.
• Certificar-se de que o paciente entendeu a
orientação e escrevê-la juntando ao pedido dos
exames.
A informação é fundamental para garantir a
qualidade do resultado laboratorial.
Deve ser utilizada para fins de análise de consis-
tência do resultado laboratorial, e portanto necessita
ser repassada aos responsáveis pelas fases analítica e
pós-analítica no laboratório.
Basicamente os funcionários da coleta devem
estar orientados para:
• Atender os usuários com cortesia.
• Manter o box de atendimento dos pacientes
sempre em ordem.
• Manter todos os materiais necessários para o
atendimento de forma organizada.
• Usar luvas e avental durante todo o processo de
coleta.
• Trajar-se convenientemente ,sem adornos pen-
durados e usar sapato fechado, atendendo as
normas de biossegurança.
• Lembrar que a qualidade do exame depende da
coleta adequada das amostras.
251
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS -Manual

de Apoio aos Gestores do SUS – Organização
da Rede de Laboratórios Clínicos . Brasília/MS-
2001.
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE – SAS - Posto de
Coleta - Brasília/MS-2002.
3. SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
DE SÃO PAULO – Caderno de Apoio ao Setor de
Coleta de Exames Laboratoriais – São Paulo-2004.

252