D iretrizes em foco
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Com relação ao feto, além da macrossomia, o risco para
Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia
Elaboração final: 20 de junho de 2006
Participantes: Miranda PAC, Reis R
Descrição do método de coleta de evidência: Revisão
da literatura
Graus de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consen-
sos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo:
Fornecer as principais recomendações relacionadas à
identificação e ao manuseio da gestante com diabetes.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como
qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em
hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico
durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação
de hormônios contra-reguladores da insulina, pelo estresse
fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes
(genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado
com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio
lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros
hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, pro-
gesterona e prolactina também estão envolvidos.
A incidência de DMG é de 3% a 7%, variando de acordo
com a população estudada e com os critérios diagnósticos
utilizados. Nos Estados Unidos, são diagnosticados 135.000
novos casos por ano, tendo uma prevalência de 1,4% a 2,8%,
nas populações de baixo risco e de 3,3% a 6,1%, nas popula-
ções de alto risco1(A).
No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, depen-
dendo do critério utilizado para o diagnóstico 2(A).
Devido a implicações éticas, estudos aleatorizados a res-
peito do DMG são raros e, sendo assim, as recomendações
desta diretriz serão sustentadas, na maior parte das vezes,
por estudos com outro tipo de desenho.
Por que diagnosticar o DMG?
A gestante portadora de DMG não tratada tem maior risco
de rotura prematura de membranas (OR 10,07), parto pré-
termo (OR 6,42), feto com apresentação pélvica (OR 3,47) e
feto macrossômico (OR 2,42)3(A). Há também risco elevado
de pré-eclâmpsia nessas pacientes, com OR 2,264(D).
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o desenvolvimento de síndrome de angústia respiratória,
cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipo-
magnesemia e policitemia com hiperviscosidade sangüínea,
encontra-se fortemente aumentado5,6(D).
O resultado perinatal está diretamente relacionado ao
controle metabólico materno, com evidência de 52,4% de
macrossomia, 14,3% de óbito fetal e 8,2% de má formações
em gestantes com controle metabólico não adequado, caracte-
rizado por média glicêmica superior a 130 mg/dl no terceiro
trimestre7(C).
Como diagnosticar DMG?
O diagnóstico envolve duas fases distintas – rastreamento e
confirmação diagnóstica. Os critérios e testes utilizados para o
rastreamento e diagnóstico do DMG são controversos, pela
existência limitada de estudos comparativos.
O teste inicial recomendado para a triagem de DMG é a
dosagem da glicemia plasmática 1h após teste oral com 50g de
dextrosol, devendo ser realizado entre a 24a e 28a semanas de
gestação. São aceitos como valores de corte tanto 140 mg/dl
quanto 130 mg/dl, com cerca de 80% e 90% de sensibilidade,
respectivamente5(D).
A dosagem da glicemia plasmática em jejum também pode
ser utilizada como rastreamento e diagnóstico de DMG. A
associação glicemia de jejum (GJ) + fator de risco (FR) é
método alternativo de rastreamento, orientado pelo Ministério
da Saúde do Brasil, considerando a praticidade e o baixo custo,
pois a GJ é exame de rotina e a investigação de riscos para DMG
é obrigatória na anamnese da primeira consulta no pré-
natal8(D). Durante o primeiro trimestre de gestação, os níveis
glicêmicos tendem a valores mais baixos, contudo mais estudos
são necessários para a determinação de valores de referência
para esta fase. Como não existe uma definição clara, valores
acima de 100 mg/dl devem ser considerados alterados. A partir
da 24ª semana de gestação, a glicemia de jejum com valores
acima de 85 mg/dl pode ser considerada como rastreamento
positivo. Este parâmetro, por sua vez, apresenta um VPN (valor
preditivo negativo) de 97%, porém baixa sensibilidade e
especificidade9(B). Valores acima de 110 mg/dl confirmam o
diagnóstico de DMG, em qualquer fase de gestação.
Resultados anteriores observados em nosso meio demons-
traram equivalência estatística no rastreamento feito pelo Teste
Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 50g e pela associação GJ
+ FR10(C). Estudo recente ratificou tais resultados e evidenciou
semelhança estatística entre os dois métodos (TOTG 50g e
GJ+FR) nos índices de sensibilidade (S) (86,4 e 76,9%), valor
preditivo negativo (VPN) (98,7 e 98,9%), razão de probabilida-
de negativa (RPN) (0,3 e 0,3) e resultados falso-negativo (FN)
(15,4 e 23,1%), respectivamente, comparados ao teste
diagnóstico (TOTG 100g)11(B). Estudo comparando os crité-
rios diagnósticos adotados pela ADA (American Diabetes
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Association) com parâmetros adotados pela OMS (Organização
Mundial de Saúde), para o teste oral de tolerância a glicose com
75g de dextrosol, concluiu que os últimos são mais sensíveis,
sem alterar o intervalo de confiança para detecção de risco de
complicações relacionadas ao DMG2(A). Colaborando com
este dado, outro estudo, utilizando os critérios da OMS,
demonstrou um alto índice de complicações em pacientes
portadoras de DMG não tratadas3(A). Estudos observacionais
demonstraram que grávidas com apenas um valor alterado,
segundo os critérios de Carpenter e Coustan, estão mais
propensas a complicações do que pacientes controle12(D).
O TOTG 100g é mau preditor da macrossomia
fetal 13,14(C). O perfil glicêmico (PG) é teste utilizado no
diagnóstico e no controle de tratamento do DMG e da
hiperglicemia diária, padronizado pela avaliação das glicemias
plasmáticas maternas, a cada duas horas, por um período de
12 horas (diagnóstico) ou 24 horas (tratamento). Os limites de
normalidade são valores abaixo de 90 mg/dl, no jejum e
inferiores a 130 mg/dl, nas pósprandiais. A resposta, normal
ou alterada, do PG é independente do resultado do TOTG
100g e pode estar alterada de forma isolada, confirmando a
hiperglicemia diária (grupo IB de Rudge), ou associada à
resposta anormal ao TOTG 100g, diagnosticando o DMG
(grupo IIB de Rudge)15(C). Este grupo representa 13,8% da
população de gestantes com rastreamento positivo para
DMG, com percentual elevado de macrossomia e morte
perinatal comparável às gestações associadas ao diabetes e 10
vezes maiores que a gestação normal16(B).
Sob a luz destas informações, acreditamos que adotar
critérios mais abrangentes, com a intenção de evitar ao
máximo falso-negativos durante a pesquisa diagnóstica, é a
melhor conduta no DMG.
Quais pacientes devem ser pesquisadas?
Vários são os fatores de risco pré-gestacionais e gestacio-
nais relacionados ao desenvolvimento do DMG, que devem
ser usados como guia para atenção individualizada à paciente.
A triagem em todas as gestantes é o mais recomendado, pois
quando nos baseamos em fatores de risco, diminuímos a
necessidade de confirmação diagnóstica12(D).
A ADA2(A) orienta os seguintes limites para indicação
de insulinoterapia associada à dieta, o que, indiretamente,
caracteriza as metas para as glicemias plasmáticas no controle de
tratamento:
• Glicemia de jejum ≤ 105mg/dl
• Pós-prandial de1hora ≤ 155mg/dl
• Pós-prandial de 2 horas ≤ 130mg/dl
O manual de orientação da FEBRASGO, Diabete e hiper-
tensão na gravidez, é mais rígido quanto ao controle glicêmico
materno. Preconiza o limite de 90 mg/dl para o jejum e de 130
mg/dl para qualquer pós-prandial, o que refletiria em média
glicêmica diária inferior a 120 mg/dl17(D).
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Como tratar o diabetes gestacional?
Revisão sistemática sobre a eficácia da insulina na prevenção
da macrossomia em fetos de mães diabéticas gestacionais,
incluindo 1281 gestantes, mostrou benefícios da insulina
comparada à dieta. Porém, os achados (redução de risco 0,098;
IC: 0,168 a 0,028) indicam a necessidade de novos estudos
controlados, pela heterogeneidade na literatura18(A).
Quais são as metas para o tratamento?
A - Glicose plasmática em jejum < 105 mg/dl.
ou
Glicose de jejum em sangue total < 95 mg/dl.
B - Glicose plasmática 1h pós-prandial < 155mg/dl
ou
Glicose 1h pós-prandial em sangue total < 140mg/dl
Tratamento alimentar
Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrição de mais de
50% do metabolismo nasal não são recomendadas, pois estão
relacionadas com desenvolvimento de cetose19(A).
A grávida portadora de DMG deve fazer aproximadamente
seis refeições por dia, sendo três principais e três lanches. O
lanche noturno é importante para evitar a cetose durante o
sono5(D).
Grávidas obesas devem ser submetidas a leve restrição
calórica, com total de 25 Kcal/kg de peso atual por dia. Grávidas
com peso normal devem ser orientadas a ingerir um total
calórico diário em torno de 30 Kcal/kg de peso e grávidas de
baixo peso 35 Kcal/kg. Nos 2º e 3º trimestres de gestação,
deve-se adicionar 300 Kcal por dia. O valor calórico total deve
ser bem distribuído durante o dia, com 15% no café da manhã,
10% na colação, 30% no almoço, 10% no lanche da tarde, 25%
no jantar e 10% na ceia20(D).
A distribuição sugerida dos nutrientes é de 40% a 50% de
carboidratos, 25% a 30% de proteínas e 25% a 30% de
gorduras.
Atividade física
Atividade física leve a moderada, em pacientes sem contra-
indicações clínicas ou obstétricas, contribui para a redução e o
controle da glicemia.
Insulinoterapia
Insulinização é indicada quando:
• Jejum > 90 mg/dl e qualquer pós-prandial > 130 mg/dl na
vigência de dieta exclusiva, com dose inicial calculada pela
seguinte fórmula9(D):
Jejum - 90
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• Após uma semana de adoção das medidas dietéticas sem
atingir alvo de tratamento;
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• Parâmetros ultra-sonográficos indicativos de macrosso-
mia ou polidrâminio, mesmo na vigência de parâmetros
laboratoriais adequados.
Deve-se dar preferência à insulina humana em detrimento
da animal, pelo fato da primeira ser menos imunogênica,
prevenindo a formação de anticorpos, que ultrapassam a
barreira placentária.
Apesar de alguns estudos demonstrarem que a insulina
lispro não é encontrada na circulação fetal e do uso clínico
esporádico em gestantes, ainda não existem evidências que
embasam esta conduta5,21(D). Não existem trabalhos sobre o
uso de insulina aspart ou glargina em gestantes.
Anti-hiperglicemiantes orais
Não existem evidências que justifiquem ou embasem o uso
de anti-hiperglicemiantes durante a gestação. Entretanto, um
estudo sobre o uso do gliburide, sulfoniluréia de segunda
geração, que não cruza a placenta, demonstrou ação compa-
rável à insulina e necessidade de substituição por insulina
em menos de 10% das diabéticas randomizadas22(A). O uso
desta droga em gestantes diabéticas ainda não foi aprovado
pelo Food and DrugsAdministration (FDA), sendo necessários
mais estudos, em maior número de gestantes, para estabelecer
a segurança deste tipo de terapia. Assim, mantém a orientação
de se usar insulina, e não anti-hiperglicemiantes orais, durante
a gestação5(D).
Atenção pré-natal
São pontos de destaque na assistência pré-natal das
portadoras de DMG, a freqüência das consultas, o controle
metabólico materno e a avaliação do bem-estar fetal17(D).
• As consultas de pré-natal devem ser quinzenais, do
diagnóstico de DMG até a 32ª semana e, daí em diante,
semanais até o parto;
• O controle glicêmico materno coincide com as consultas
de pré-natal e é realizado pelo perfil glicêmico (PG) de 24
horas, nas gestantes usuárias de insulina e de 12 horas, nas
controladas com dieta e exercício físico;
• Deve ser realizado um ultra-som no primeiro trimestre para
datar a idade gestacional, um segundo entre a 24ª/25ª
semanas para avaliação da morfometria fetal e, a partir da
30ª semana, deve ser mensal para avaliação da biometria-
desenvolvimento fetal, índice de líquido amniótico (ILA) e
grau placentário, com Doppler das artérias umbilical e
cerebral média, de preferência, a cada quinze dias;
• Cardiotocografia anteparto – a partir da 28ª/30ª semana de
gestação, semanal, nas gestantes seguidas em ambulatório e
diária, nas gestantes durante as internações.
Atenção peri e pós-parto
Não existem recomendações específicas para via de
parto, sendo esta determinada pelas condições obstétricas
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específicas da paciente. Por existir um risco maior de desen-
volvimento de macrossomia após a 38ª semana, é recomen-
dado que a gestação não se prolongue além deste período.
No período pré-parto, a meta do controle glicêmico deve
estar entre 80 e 120 mg/dl. O controle da hiperglicemia é de
grande importância, pois a maioria das complicações fetais está
relacionada à elevação da glicemia materna no pré e peri-parto.
Gestantes que não usaram insulina durante a gestação,
geralmente, não necessitam de cuidados especiais durante o
parto. A partir do início do jejum, deve-se iniciar infusão venosa
de solução glicosada a 5% a 100 ml/h. A medida da glicemia
capilar deve ser realizada a cada hora para monitorização
adequada. Bolus de insulina regular podem ser usados caso
ocorram elevações glicêmicas significativas.
Pacientes em uso de insulina poderão ser controladas com
insulinoterapia venosa contínua (indicada para pacientes com
maior labilidade glicêmica), ou sob regime de controle intermi-
tente com insulina regular.
Para o dia do parto: 1/3 da dose total de insulina usada na
gestação; soro glicosado a 10%,via intravenosa, 40 gotas/
minuto, glicemia capilar de 4/4 horas e reposição com insulina
regular, se necessário17(D).
Após o parto, com a retirada da placenta, as alterações
metabólicas são revertidas, e os níveis glicêmicos normalizados.
O aleitamento materno deve ser estimulado5,23(D).
Cuidados e orientações em longo prazo
Pacientes que desenvolvem DMG têm alto risco de re-
corrência em gestações futuras24(B). Estas pacientes apresen-
tam também risco de 20% a 40% de desenvolverem DM tipo
2, num período de 10 a 20 anos5,23(D).
Em nosso meio, observou-se que 44,8% das portadoras
de DMG desenvolveram DM tipo 2 após 12 anos da gesta-
ção-índice25(A).
Além das complicações no pós-parto imediato, estudos
demonstraram que fetos macrossômicos têm risco aumen-
tado de desenvolverem obesidade e DM durante a
adolescência26(A).
É recomendado que a parturiente realize TOTG com 75g
de dextrosol após seis a oito semanas do parto.
Orientações gerais sobre melhoria dos hábitos de vida com
estímulo à alimentação mais saudável, perda de peso e realiza-
ção de atividade física regular devem ser adotadas como
medidas preventivas.
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O texto completo da Diretriz: Diabetes mellitus gestacional está disponível nos
sites: www.projetodiretrizes.org.br e www.amb.org.br.
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