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de las estrnctnras de soporte. El movimiento de los pilares es. influenciado po! otros factores camp Ia locallzaclen de los apoyos, elcemcmo y Iangidez de los eonectores y la extension y adaptacion de 1a base de la dentadirra,

Un disefio correcto y un adecuado soporte para la PPR a extremo libre compromete el soporte dentariocombinado conel soporte mucoso. Esta situacion ha dado lngaracontmversias duraderas desde hacemucho -ti:empo basta la feeM en '10 que se t~fierea la ' aplicacicn de principios esenciales de disefio y seporte paraelextremo libre.

Mucbas propuestas se hanplanteado para solucionar el'problema del ex- , tremo libre, Todas pueden ser agrupadas en tres metodos basicos:

1. Distribucien de 1a carga oclusal POt 61 usa de los rompefuerzas. Entre sus defensores estan Jones, Me Lean, Frey,McCollum, Neurobry otros .

. 2. Distribucion de la fnerza par el usa de un basado funcional. Jordan, Applegate, McNeil Girardot.estanentres susfavoreeedores.

3. Distribucion de las fuerzas por eluso de.dientes multiples que reciban tales fuerzas. Roach.Elliot, Schuyler,SteffeL

Extremo Lihre'

. Dr. David Leza F. """

1 .. ROMPEFUERMS

Un grupo de antares cree que Ia mejor manera de igualar In aceidn del soporte dentario ,can el saporte mucoso es el usa de los rompefuerzas a igualadores de fuerza. -EUos hacen enfasis 'en la falta de resilencia de los dientes en sentido apical y senalan que la ' resilencia de 13. membrana periodontal no es comparable ala mayor resilencia y desplazabilidad de 131 mucosa que enbre a] reborde 6seo. Estos antares

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Las Clases I y: II de kenneqy - son los casas denominados Uememo Iibre" par 1a alIs,encia del pilar' posterior,Esta situaciOn penDlre'~ . una vez que la prdtesiseste en so sitio realiee, en presencia de las. fuerzas ochrsales, un mcvimiento bacia los tejidos en la parte del reborde alveolar produciendo la traccion hacia distal del pilar proximo al espacio edentnlc; .31

. base de la dentadura comprime los tejidos gingivales vecinos al pilar y par las caracteristicas del movimiento dela protesis , se produce .: una mayor comprensicn. del rebofde alveolar en su porcien distal con 131 consiguiente mayor reabsorcion 6sea a este nivel. Al reabsorberse el hueso alveolar, 131 'pr6~ tesis se va asentando cada vez mas en 'su parte posterior, bajando el plano de

oclusion a nivel de los molares y los molares snperiores migran en sentido oclusal (Eg. 1).

Fig. 1. AI aoln", las futDaS oolusal es s ob~ un .,.1;CIIO libre, I.

b ... de la -denladum. oomplime :maymrne:nte ]a parle d"ta! del • reborde, produlliondo moyor reatloot:l:IDn.6 ... a es te rtiYel. III pilar eslmocionadohaoia dist.lconrupb"" dOlptln!o de <Ultacto,

Los dientes y el hueso alveolar reo sidual can su mucosa que 10 cubre, son los que ofrecen el sopone para 1a protesis a extreme libre; la membrana periodontal de los pilares tiene una resilencia mucho menor que la mucosa que cubre alos rebordes y esta diterenciahace que este tipo de protesis este implieada con el aumento de movilidad de los ,pHares y can la destruccion

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condenan la conexion rigida de los retenedores a la base de la dentadura

Hay varies tipos de rompefuerzas que han sido sugeridos como la bisagra de Fisher, el attachment C y M 637, el de Dalbo, el de Frey, el conector mayor hendido y muchos otros que se encuentran en el mercado y se publicitan en las revistas odontologicas. EI precursor de los rompefuerzas consta de dos retenedores directos unidos por un alambre redondo forjado de calibre 16. Las bases de Ia dentadura estan unidas por una barra lingual colada que recorre por debajo del alambre forjado. Este alambre y la barra lingual estan soldados en la linea media. (Fig. 2) .

Los rompefuerzas deben ser usados con cuidado. Su principal pr0p6sho es disminuir la fuerz.a oclusal sobre los pilares y derivarla a la mucosa y de esta manera hace ala protests nmcosoportada.

Ventajas de los rempefuersas

1. La resilencia del rompefuerza, somada a la de la membrana periodontal, seria comparable a la resilencia de la mucosa alveolar.

2. Brinda un balance entre los requerirnientos 0 demandas de fuerza que son sometidos los dientes pilares y los rebordes.

3. Elirnina la accion de inclinacion de los pilares y por consiguiente, evita la reabsorcion osea alrededor del pilar.

4. Produce unapresion interrnitente de Jas bases sobre la mucosa semejante al masaje, brindando de este modo una estimulacion fisiol6gica que da como resultado un engrosamiento de la capa cortical del hueso y una proliferaci6n celular de los tejidos blandos.

5. Reduce la fuerza que recae sobre los pilares y previene el trauma sobre ellos. 6. E] masaje fisio16gico evita la reabsorcion osea y disminuye la necesidad del rebasado.

7. Hay confort para el paciente por la relativapasividad de la dentadura.

Desventajas de los rompefuenas

1. Su construccion es mas diflcil que la de una protesis convencional y por consiguiente mas costosa.

2. Su reparacion y servicio de mantenimientn es mas complicado.

Pig. 2. EnA se ve 'In. las b ases de I. dentadura no ·u"'''''l,una union d~cta, con 10. pilares y el eenector msyor present •. l1f13 ranura ~

medic. Bn B· •• aprocio quo e1 retenedor no se une ala b ase en forino dir<oo1ll sino 01 borde anterior dela plac.lingual, .

3. Noda suftcienteestabilidad a laprotesis,

4. No aprovecha el.soporte dentario.

5. AI recargar el esfuerzo sobre el re- . borde se produce la reabsorcion esea . cuando la protests es muy flexible 0

muy movible. .

6. AI asentarse la protesis sobre el reborde que se reabsotbi6, se pierden los contactos ocfusalea.

7. Ocupan un mayor volumen.

8. No perrnite el uso efieiente de la retendon indirecta,

9. AIgunas veces, la lengua y los tejidos del suelo de la boca son "pellizcados" entre las partes moviles del rompefuerzas.

10. Cuando e1 rompefuerzas realiza un movimiento puro de bisagra, produce la estrangulaci6n del tejido mucoso distal al pilar y la reabsorcion de la porcion distal del reborde.

La aplicaci6n de los rompefuerzas debe ser limitada. Se puede usar en pacientescon muy pocos dientes remanentes considerados necesarios para 1a retencion de la protesis 0 donde eI reborde no ofrezca mucha retencion para una protesis total.

No somos partidarios de usar rompefuerzas, entre otras cosas, por 10 complicado de su construcci6n, por la falta de tecnicos calificados para fabncar la protesis, por el costo y 1a falta de garantia para conservar los tejidos remanentes. Creemos que hay otras soluciones mas sencillas y practicas,

2. REBASADO FUN ClONAL 0 FISIOLOGICO

'.

Hay otro grupo de. protesistas que

no admite la necesidad de los rompefuerzas para solucionar el problema del extrema libre, Aceptan la relativa inmovilidad de los pilares en sentido

vertical e insisten en que la combinacion del soporte dental y 6seo puede

. brlndar una distribncion equilibrada de fuerzas entre ambos, gracias a alguna forma de base fisiologica. Este grupo preconiza el uso de retenedores directos relativamente meviles para conse- , guirunaretencion lirnitada. El desplazamiento funcional de la mucosa debe asegurarse por el uso de Ia presion al tornar 1a impresion 0 por medic de un rebasado a presion que registrara la forma funcional de los tejidos en contraste con La forma anatomica,

Una base de extremo libre fisiohigicamente lograda debe reunir los siguientes req uisitos:

1. Ellado tisular de la base debe presentar una forma funcional.

2. Los dientes artificiaIes deben haeer ligero contacto prematuro.

3. Los apoyos ocIusaIes 0 los ataches de precision deben estar ligeramente levantados de su sitio hasta que 1a mucosa sea desplazada a su forma funcional.

4. Los retenedores directos deben moverse libremente y deben ser usados al minimo para dar retencieu solamente.

El diseno que se emplea es una barra lingual, bases provenientes de impresiones funcionales y retenedor tipo Acker con braze retentivo de alambre redondo adaptado, Los dientes artificiales ligeramente por encima del plano de oelusi6n. (Fig. 3)

Fig.l Los dirigontc • .rotioial es e ,bIn PO' encim. dol plano de aelusion pera pennitir el m,YDr Imb~jD del. soporte DlU«>.O.

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3. D1STRlBUCION AMPLIA DEFUERZAS

Los que estan a favor de este tipo de aparato sostienen queel mayor trabajo debe estar a cargo de las bases y que se debe usar el minima de retenedores para la retencien can un area minima de contacto con los dientes.

Ventajas del rebasado funciona1

1. Disefio simple que emplea una teemea sencilla para dar un aparato de poco peso, poco volumen y no necesita de un mantenimiento especial.

2. Laaccion del retenedor no es nociva para el pilar ..

3. La mucosa y los pilares asmnen su parte en la recepcion de la carga masticatoria.

4 •. Los tejidos son fisiologicamente estimnlados durante la funci6n.

5. Se elimina la necesidad del rebasado debido a la proliferacicn celular motivada par el masaje fisiolegico,

6. La estabilidad es mejor quecuando se usan los rompefuerzas.

7. Es mas facil mantener la higiene de la dentadura.

Desventajas

1. El mimero redueido de retenedores direetoscon ligera movilidad hace que la protesis no sea tan estable. Los tejidos blandos deben resistir fuerzasIatetales.

2. La dentadura es incomoda al comienzo debido a1 contacto oclusal alta.

3. La comprension de los tejidas neeesaris para asegurarel desplazamiento funcional resultara en una reabsorcion osea y una necesidad de rebasado en varias oportunidades.

4. El movimiento de la protesis da una sensacion de insegnridad,

5, Losdientes remanentes no. cumplen la funcion de estabilizacion y soporte. 6. La retencion indireeta es ineficiente debido al movimiento vertical de la dentadura.

Un tercer grupo precis a que se puede prevenir un exeesivo trauma de los pilares y de los rebordes con una distri-

buei6n de las fuerzas sobre el mayor numero de dientes que sea posible comprometer con apoyos y con retenedores provistos de apoyos, De esta manera, la fuerza es reducida en cada diente y reborde conforme todos ellos sosportan colectivamente la fuerza. Cuatro dientes que reciben lao fuerza seran mas saludables que dosdientes que rec.iben la mismafuerza porqueestos seran tranmatizados y se aflojara,

Las dos teorias previamente mencionadas usan pecos dientes para la retencion solamente y no le dan rnucha importancia al desplazamienta horizontal de la dentadura. Sin embargo, el desplazamiento lateral es destructivo y este tercer grape subraya su importancia y recomienda tomar dientes multiples con retenedores directos y apoyos oclusales extras para prevenir estos movimientos. EUos se preguntan porque tamar dos dientes para que reciban la carga si se puede usar cuatro 0 mas dientes para hacer el mismo trabajo. Preconizan el uso de la barra de Kennedy, la placa lingual, apoyos oclusales adicionales etc .. para una mayor distribucion de las cargas ocIusales.(Fig.4)

FIg. 4. A: El uso d. apoyo oclusales multiples pernute una dislribu<ion. d.la fuerza oelusal sobre unrnayor nnmeto de diente s,

Fig. ,J B La ptaca huguul permue una drsmbuciou ampli~ d. Iuerzas.

Para permitir una distribucion amplia de fuerzas, la protesis debe tener las siguientes caracteristicas:

- Retenedores directos rigidos, intracoronales 0 extracoronales, colados 0 adaptados.

Articulo Ctentifico

Ventajas

- Retenedores directos y apoyos multiples, tanto como sea posible.

- Retenedores indirectos para agregar estabilidad.

- Bases amplias ybien adaptadas,

Este tipo de diseno ofrece las siguientes ventajas:

1. Lasfaerzas funcionales son limitadas y distribuidas. Se ejerce una influencia protectora y se previene la sobreestimulacion.

2. Los dientes estan inmovilizados, permitiendo la regeneracion de los tejidos. 3. Los dientes y los rebordes se ayudan mutuamente, recibiendo su parte proporcional de la fuerza.

4. La dentadura funciona efieientemente par un periodo largo. sin perdida de dientes ni necesidad de rebasado porque ningun elemento del soporte es sobreestimulado 0 traumatizado.

S. EI servicio de mantenimiento es muy sencillo.

6. La estabilidad es buena porque los elementos rigidos que eontactan contra los dientes, resisten los desplazamientos laterales.

7. La retencion indirecta funeiona eficientemente.

8. Los tejidos alveolares estan 10 suficientemente estimulados para promover su salud, perc el trauma es evitado por Ia asistencia que brindan los dientes remanentes,

Desventajas

1. Lossoportes adicionales y los CODtactos con los dientes pueden irritar la lengua.

2. Los contactos multiples favorecen Ia retencion de alimentos y pueden conduck a Ia caries.

Estos tres tipos de tratamiento propuestos para solucionar el problema del extreme libre, son planteamientos que no llegan a soluoionar defuritivamente esta situaei6n; la mejor solucion es evitar llegar al extremo libre, 10 cual es posible gracias a los numerosas recursos que nos brinda la odontologfa rnoderna. Se debe hacer enfasis en que la protesis parcial removible, adecuadamente disenada y construida con los

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euidados y precauciones de una tecniea meticulosa, dignifica el arco edentulo parcial, Una protesis pobremente disenada, lesiona al arco edentulo. A pesar de que hay muy buenos materiales y tecnicas para la eonstruccion de las dentaduras parciales y muchos disenos posibles para un caso dado, no se consegniran buenos resultados mientras el odontologo no emplee el buen criterio soportado por el conocimiento de principios basicos,

Mientras el odontologo siga enviando sus restauracionesa lab oratorios eomerciales donde se actua con criterios basados unicamente en principios mecameos, los resultados seran siempre la devastation de los dientes, de los tejidos blandos y de las estructuras oseas.

Movimientos de una base de extremo libre

Cuando se disefia un extreme libre, generalmente se colocan apoyos oclnsales en las piezas vecinas al espacio edentulo; la linea que une a estos apoyos oclusales es la linea de fulcrum. Alrededor de esta linea se mueve 1a protesis hacia los tejidos 0 se aparta deellos en sentido oclusal.

Por razones de tipo academico, hacemos una division de los movimientos de la dentadura a extremo libre como sigue: (Fig. 5).

A

)

c

D

el movimiento anterior a los que habrla que agregar la rigidez de la prote-

sis.

Elextremo libre puede girar alrededor de un eje antero-posterior. Es el movimiento de torsion, Este movimiento es una conseeuencia de la oclusi6n, de la flexibilidad de la protesis y de la extensi6n inadecuada de la base. Cuanto mayor sea la magnitud de los movimientos Iistados, mayor sera 1a reabsorcion osea y la accion tranmatioa sobre los pilares,

Palancas presentes en el extremo libre

Cuando se hace un diseiio que considere un retenedor con el apoyo oclusal a distal del pilar, se tiene una palanca de primer genero donde el fulcrum esta sobre el apoyo oc1usal, el brazo de resistencia esta dado por la distancia entre la punta del retenedor y 'el fulcrum, el brazo depoteucia estan dados por la longitud de la base de la dentadura. Cuanto mas largo es el extremo libre, .m3S poderoso es el brazo de potencia que representa a las fuerzas oclusales y por consiguiente, es mayor la posibilidad de movimiento de la base con todas sus consecuencias (Fig.6-A).

Si dividimos la longitud del brazo de potencia entre 1a longitud del brazo de resistencia tenemos 10 que se llama "ventaja mecanica" 0 momenta de palanca.

8

Fig. 5 C: Mov;mienlo d. traslacien horizontallatetat. D: Movimiento d. trasLaci6n horizontAl anteroposterior.

p -=VM R

Si reemplazamos valores en la figura tenemos que la ventaja mecanica es igual a 10.

Lo deseable es que la ventaja mecanica tenga un valor bajo para favorecer la salud de los tejidos remanentes. Durante el diseno habra que procurar un brazo de potencia 10 mas corto posible y un brazo de resistencia 10 mas largo que permitan las circunstancias.

Para poder jugar con los valores de la ventaja mecanica y por otras razones que se explican mas adelante, no

Fig. 5 A; Movimiento d. inolin.aoi6n distaL B; Movimionlo d. traslaoion perpendicular,

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E

F

Fig.5 E: MoYimiento de rolacion horizontal. F; Movimienlo de totcUln.

- La pr6tesis gin alrededor del fulcrum de modo que su poreion distal se desplaza en una mayor magnitud hacia los tejidos subyacentes. Este movimiento es practicamente inevitable en el extremo libre y se llama movimiento de inclinacion distal.

La base de la dentadura se mueve

. en toda so extension paralelamente hacia los tejidos,produciendo una compresion uniforme del reborde alveolar subyacente. Es el movimiento de traslaci6n perpendicular y seria el movimiento ideal, pero es diflcil de conseguir. En el diseno del extremo libre se debe considerar la posibilidad de propiciar este movimiento ..

La protesis puede tamhien moverse en el plano horizontal en sentido antero-posteriory en sentido transversal y se tiene el movimiento de traslacion horizontal el mismo que atenta contra Ia estabilidad de la protesis, No es un movimiento deseable y se evita con un buen disefio, perrnitiendo que los elementos rlgidos de los retenedores contacten con las superficies axiales de los pilares 0 de otros dientes, dando a las bases una extension hasta los limites funcionales, Ello permite una oclusien armonica,

La protesis puede moverse alrededor de un eje vertical. que pasa por el punto donde se une el pilar con la base; es el movimiento de rotacion horizontal que tampoco es deseable y se evita con los mismos recursos seilalados para

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conviene poner el apoyo oclusal en distal delpilar sino en mesial y el extremo del retenedor, en la mitad distal de la cara bucal del pilar vecino a1 espacio edentulo. (FIg. 6-B). La palanca se convierte en una palanca de segundo genero donde el valor de Ia ventaja mecanica es 11.

Si el apoyo oclusal lo ubicamos en mesial del primer premolar, el valor del brazo de resistencia aumenta la misma cantidad que el braze de potencia (Fig. 6-C).

Cuando se aumenta la mismacantidad alnumerador y al denominador de un mimero quebrado, el valor de este disminuye. Si hubieramos agregado dos unidades al valor de los brazos de potencia y de resistencia, el nuevo valor de la ventaja mecanica seria 4.33.

Si seguimos moviendo el apoyo bacia mesial, el valor de 1a ventaja mecanica disminuira cada vez mas.

Otra manera de bajar el valor de La ventaja mecanica, es disminuir la longitud del brazo de poteneia. La base de un extrema libre debe tener la misrna extension de una protesis total, 0 Sea que debe llegar a cubrir la papila retromolar. En realidad ,eI brazo de potencia de un extremo libre, es 1a distancia del fulcrum basta distal de la ill-

tima pieza artificial porque es basta ese nivel donde se reciben las fuerzas oclusales.

Para disminuir el brazo de potencia hay varios recursos. Unos sugieren extraer el tercer molar superior si esta presente, OlIOS recomiendan incluir en La protesis solamente hasta el primer molar inferior. Lo mas recomendable es usar piezas artificiales mas pequeftas que disminuyen el brazo de potencia y al mismo tiempo disminuyan la snperficie de recepcien de cargas, 10 cual da mas eficiencia masticatoria a la protesis Y, por consiguiente, disminuye el esfuerzo que recae sobre los tejidos de soporte. Con este recurso el valor de la ventaja mecanica seria como se ve en la figura 6 - D igual a 3.

En conclusion, para conseguir una ventaja mecaniea mas favorable para la salud de las estructuras de soporte, es aconsejable colocar el apoyo oclusal en mesial de la pieza pilar, la parte activa del brazo retentivo del retenedor debe estar 10 mas cerca posible a1 espacio edentulo, la base de la dentadura debe ser amplia y los mentes artificiales que se empleen deben ser de tamafio menor a los normales.

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