•ÁLVARO FRANCO GIRALDO

•Facultad Nacional de Salud Pública

•Universidad de Antioquia
 1. Sentencia Constitucional T – 760 - 2008
2. Emergencia Social/ Decreto 4975 - 2009
3. Informes Previos: la Contraloría 2008.

Álvaro Franco Giraldo

SENTENCIA T – 760 DE 2008
 Actualización y unificación de planes de
beneficios.
 ¿Cuáles serían las acciones que se deben
implementar para dar cumplimiento a:
Derecho a la Salud
Igualación del POS?
Acto Legisla. 016:
Regla Fiscal
y
 Acceso a servicios de salud contemplados Proyecto Ley 112:
en el plan obligatorio de salud, POS. Ley Estatutaria

 El Estado desprotege el derecho a la

salud cuando permite que existan vacíos EQUIDAD
o lagunas en la regulación, que se
constituyan en barreras de acceso a los y
servicios de salud. NUEVO
_Sentencia T-760 DISEÑO

Álvaro Franco Giraldo

EMERGENCIA SOCIAL 2009
La declaratoria de emergencia social (establecida por
el decreto 4975 de 2009), debida a la crisis del sistema
de seguridad social en salud, dejó el escenario para
una nueva y urgente reforma del SGSSS colombiano.

Abrió el debate sobre las fallas del sistema de salud

colombiano y las irregularidades en temas tales como
el precio de los medicamentos, lo más reciente, más
allá de las fallas estructurales y de corrupción:
EL SOBRECOSTO DE LAS
ACCIONES NO POS

Ley 1438 de 2011:

•Ley de Sostenibilidad
Financiera (?)
Álvaro Franco Giraldo •Ley de Salud Pública (?)
LEY 1438
PRIMERA APROXIMACIÓN
1. La ley marca la transición hacia un modelo más
acorde con las necesidades de salud de
Colombia:
– Un modelo, basado en la salud pública, es decir un nuevo
sistema de salud colombiano, que llene las expectativas que
tenían muchos antes de esta tímida reforma.
2. Es simplemente, la aplicación de los temas de
la emergencia social del 2009: los dineros para
el negocio de la enfermedad.
3. Para otros, esta ley sólo buscaba fortalecer el
eje económico del mismo amparado en el tema
de la sostenibilidad financiera:
– Sólo busca esconder de una vez por todas el ingente
negocio de la salud… No se tocó con la reforma y por el
contrario, se viabiliza.
Álvaro Franco Giraldo
Álvaro Franco Giraldo
TEMAS PENDIENTES
El mundo va de regreso a buscar el papel central del
Estado. Sistemas de salud/ el eje de lo público.
Algunas agencias internacionales y países van en la vía de
sistemas de salud basados en la A.P.S.

La intermediación colombiana que se absorbe más del

30% de los dineros de la salud.
La Integración Vertical.

La idea de la Corte basada en el derecho a la salud.

Crisisde la red estatal Hospitalaria.

Recobros y sobrecostos del FOSYGA
Regular y controlar a las EPS
Deterioro de los indicadores de salud.
Unificación de planes de beneficio
Álvaro Franco Giraldo
TEMAS PENDIENTES

 El Universalismo es un saldo pendiente.

Financiación pública: reestructuración financiera en

cuanto al origen, la distribución y el manejo de los
recursos.

Laacción intersectorial.
Reorganización estratégica del modelo de atención.

Una política laboral que garantice el trabajo digno,

el ejercicio de la autonomía profesional y el compromiso
ético de los trabajadores de la salud con la atención
integral en salud.

Álvaro Franco Giraldo

Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438

OBJETO DE LA LEY

. El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad

Social en Salud a través de un modelo de prestación
del servicio público en salud que en el marco de
la estrategia Atención Primaria en Salud permita
la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación
de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos
de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el
centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los
residentes en el país.
[art. 1º.].

Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

PRINCIPIOS

 Universalidad, Solidaridad, Igualdad, Obligatoriedad,

Prevalencia de Derechos, Enfoque Diferencial,
Equidad, Calidad, Eficiencia, Participación Social,
Progresividad, Libre Escogencia, Sostenibilidad,
Transparencia, Descentralización Administrativa,
Complementariedad y Concurrencia, Prevención,
Continuidad, Corresponsabilidad, Irrenunciabilidad,
Intersectorialidad.

Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

DISPOSICIONES

. Se incluyen disposiciones para establecer la

unificación del Plan de Beneficios para
todos los residentes, la universalidad del
aseguramiento y la garantía de
portabilidad o prestación de los beneficios en
cualquier lugar del país, en un marco de
sostenibilidad financiera [art. 1º.].

Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

PERO…

 Artículo 3.13 Las prestaciones que reconoce el

sistema se financiarán con los recursos destinados por
la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo
ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el
marco del Sistema General de Seguridad Social en
Salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal.
La administración de los fondos del sistema no podrá
afectar el flujo de recursos del mismo.

Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

MEDIOS
 Concurrirán acciones de salud pública,
promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y demás prestaciones que, en el
marco de una estrategia de Atención Primaria
en Salud, sean necesarias para promover de
manera constante la salud de la población. [art. 2º.].

 Redes integradas de servicios de salud.

 Planes Decenales de salud Pública.

 Equipos Básicos de Salud.

Álvaro Franco Giraldo

NO OBSTANTE…

… LA LEY 715 2001

 Artículo 42.1 Formular políticas, planes, proyectos y
planes de interés nacional/ Sector Salud y SGSSS.
 Artículo 46.6 Definir… Sistema Integral de
Información en Salud y SVSP.
 Artículo 42.12 … Coordinar la Red Nacional de
Laboratorios de Salud Pública.
 Artículo 42.14 … Organización de Redes de
Prestación de Servicios de Salud.
 Artículo 46 … Ejecución de las acciones de Salud
Pública en la Promoción y la Prevención.
 Artículo 54 Organización y consolidación de
Redes: articulación de redes… grados de complejidad
relacionados… sistema de referencia y contra-referencia…
racionalización de costo de la atención.
Álvaro Franco Giraldo
 MODELO LEY 1438 DE 2 011

¿Es posible desarrollar APS en un

modelo de mercado, centrado en el
aseguramiento y en el enfoque de
riesgo?
Álvaro Franco Giraldo
 • Tendencias de la Reforma
de los Sistemas de Salud:
• Neoliberalismo
• Igualitarismo

Álvaro Franco Giraldo

 Ideológico- Disciplinares:

• De Mercado/ Consumidor individual

• Salud Pública/ Ciudadano colectivo

Álvaro Franco Giraldo

2 LÓGICAS:

EJE ANALÍTICO DEL ENFOQUE DE MERCADO

 Privilegia lo financiero por encima de la salud y la

enfermedad.
Genera un negocio muy rentable económicamente. No
social.
Debilitamiento del componente público y la autoridad
sanitaria.
Supuesto de que los recursos no alcanzan (UPC insuficiente).
Trata de resolver con propuestas técnicas y reglamentarias las
causa políticas y el predominio monopólico de algunos
agentes (EPS).
Basado en la competencia (y las imperfecciones del mercado?)
Álvaro Franco Giraldo
2 LÓGICAS:

 LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA:

TRES (3) NIVELES
 Responsabilidad estatal (condiciones
salubres y servicios de salud).
 Garantía de derechos (eficacia y
oportunidad): no sólo el derecho a la salud,
sino los derechos sociales.
 Opción de hacer uso de los servicios
(derecho a la atención en salud - acceso).

 De Correa Lugo, Víctor. Op. cit., p. 205.

Álvaro Franco Giraldo

2 LÓGICAS:

LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA

 La Modulación y la Rectoría Sanitaria
 La regulación sanitaria apunta a aquellas áreas
propias de la salud pública.
 Pero debe ir más allá: debe llevar inmersa aquella
impronta de la salud pública, la lógica de la salud
pública.
 No es solo el recorrido por las llamadas
“externalidades” como resquicio de la acción
colectiva (promoción y prevención), en la reforma
sectorial.

Álvaro Franco Giraldo

2 LÓGICAS:
 LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA :
UNA LEY DE SALUD PÚBLICA (SP)
 Luchar contra las desigualdades en salud/ garantizar los derechos y
deberes de los ciudadanos (individuales- colectivos)/ prestaciones de SP.
 Promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante
esfuerzos organizados de la sociedad/ Servicios sanitarios, para hacer
frente a la enfermedad; no, los principales condicionantes de la salud.
 La finalidad última es “alcanzar y mantener el máximo nivel de salud”.
 La salud como efecto de otras políticas/ la adecuada coordinación entre el
sector salud y otros sectores/ disminuir las desigualdades injustas en
salud, sean territoriales, sociales, culturales o de género.
 Los instrumentos necesarios para la correcta planificación y
coordinación.
 Garantizar la independencia y transparencia de sus actuaciones en SP.
 Los Sistemas de Información y de VSP desde una perspectiva integral
que recoja todos los condicionantes de la salud.
 Red de Laboratorios en SP/ detección y análisis de riesgos para la SP.
 La planificación y coordinación de la SP - Centro de análisis de políticas
y SP.
Álvaro Franco Giraldo [Consejo de ministros de España. Salud pública. Anteproyecto de ley de salud pública.Jano.es y agencias · 28 febrero 2011 09:52]
 • LEY 1438 de 2011

Álvaro Franco Giraldo

APLICACIÓN LEY 1438

ASEGURAMIENTO

JUSTICIA
SOLIDARIDAD
SEGURIDAD SOCIAL
SOCIAL

EQUIDAD

Equidad: En salud, pretende la posibilidad de una vida sana para todos. Es multidimensional e integral e incluye
aspectos diferentes y complementarios al de la igualdad en la atención sanitaria. Integrar equidad general y justicia
social.
Garay lJ. Colombia: Diálogo pendiente. Bogotá: Planeta Paz. 2005. p.p. 123.
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
DERECHO PRESTACIÓN

DESARROLLO POLÍTICO, ECONÓMICO Y TÉCNICO

Expansión y
Sistema de
cobertura
salud Desarrollo institucional
universal
DERECHO A
. LA SALUD
Prestación
Estrategia Atención Primaria en Salud
institucional técnica y
continua

SERVICIO PÚBLICO

DISEÑO Y PLANIFICACIÓN INSTITUCIONAL

_ SISTEMAS DE SERV. de SALUD INTEGRADOS _
Categoría tomadas de: Defensoría Del Pueblo, 2003

Álvaro Franco Giraldo

APLICACIÓN LEY 1438

SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

DEFINICIÓN:
 “Una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, un continuo coordinado de
servicios de salud a una población definida, y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de salud de la población a la
que sirve” [Dr. Shortell, Profesor de la Universidad de Northwestern, EUA]

 “La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal

que los personas reciban un continuo de servicios
preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a
lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles
del sistema de salud” ” [OMS]

 ].
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438

SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

ATRIBUTOS
 1. Población/territorio a cargo definidos. Conocimiento de sus
necesidades y preferencias en salud.
 2. Oferta de establecimientos y servicios de salud: de salud publica,
promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos. Un único paraguas
Organizacional.
 3. Un 1er nivel de atención que actúa como puerta de
entrada al sistema, integra y coordina el cuidado de la salud, y
resuelve la mayoría de las necesidades.
 4. Entrega de servicios de especialidad en el lugar apropiado.
 5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el
continuo de Servicios.
 7. Sistema de gobernanza participativo y único para el SISS.
 8. Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo.
 9. Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos.
 10. Sistema de información integrado y que vincula a todos.
 11. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineado…
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438

SISS Y REDES DE SERVICIOS DE SALUD

 El concepto de SISS es más amplio que el concepto de

redes. Los niveles organizacionales, jerárquicamente
van desde el autocuidado personal hasta el nivel
de sistema, pasando por los niveles de proveedor
individual, equipo de salud, departamento/servicio,
establecimiento de salud individual, y red de servicios.
 El concepto de sistema permite abarcar mejor
atributos como gobernanza, financiamiento y
mecanismos de pago, son esenciales para la
conformación de sistemas integrados. El concepto de
red de servicios se restringe más bien a la función de
prestación.
 Finalmente, para que un SISS funcione como tal, las
entidades que lo conforman deben funcionar en red,
es decir no puede haber un SISS sin funcionamiento en
red. Pero la relación inversa no necesariamente es la
misma.
 ].

Álvaro Franco Giraldo

APLICACIÓN LEY 1438

SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

Y LA APS

IMPLICACIONES

 Vigencia de la estrategia de la Atención Primaria de la

Salud (APS)…
 APS se distorsionó en muchos lugares…
 Incumplimiento de los postulados de Alma Ata
(Implicaciones/ políticas públicas):
 Evitar la APS medicalizada
 El compromiso débil de otros sectores diferentes de salud.
 El escaso fortalecimiento de la participación social.
 Reafirmar el derecho a la salud como uno de los derechos
humanos fundamentales.

Álvaro Franco Giraldo

 [Dr. Carlos Devani, Dr. Hilario Ferrero, Lic. Beatriz Llorens, Dr. Fernando Vallone, Secretaría de Programas Sanitarios, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. .Atención primaria de la salud. Argentina.] ].
APLICACIÓN LEY 1438
SISS Y SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO
 Sistema de información integrado y que vincula a
todos los miembros del SISS.
 El SISS debe satisfacer las necesidades de información
de todos los miembros del sistema. Todas las unidades
operativas afiliadas al sistema deben estar vinculadas
con el sistema de información.
 El sistema de información debe ser consistente con la
misión y el plan estratégico del SISS.
 Proporcionar información sobre:

 i) La situación de salud de la población servida (incluida información

sobre los determinantes sociales de la salud), la demanda y la utilización
de los servicios.
 ii) Información operacional sobre la trayectoria del paciente
independiente del sitio de atención (admisión, alta, derivación).
 iii) Información clínica.
 iv) Información sobre satisfacción de los usuarios con los servicios.
 v) información económica (facturación, afiliación, costos, etc.).

Álvaro Franco Giraldo

APLICACIÓN LEY 1438

OPERACIÓN
_Redes Integradas De Servicios De Salud_
 Establecer los procesos vinculadores de las actividades y
procedimientos de la Red que favorezcan la integralidad del
sistema de seguridad social en salud.
 Contempla en su desarrollo definiciones espaciales de la Red,
diferenciación de los nodos y determinación de roles.
 Brindar pautas para la gestión de la Red de Servicios dentro
de una economía de mercado que se apoye en el sistema
descentralizado de servicios de salud.
 Facilitar mecanismos para la regulación, vigilancia y
control de los procesos de atención en Red dentro del
actual sistema de seguridad social basado en la libre
competencia de los proveedores y la libre escogencia por los
usuarios.
 Contribuir a optimizar la capacidad resolutiva de la Red, del
sistema de seguridad social en salud maximizando el potencial
de respuesta de las EPS y de las IPS.
 [Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1):
24-35.
 ].
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
OPERACIÓN
_Redes Integradas De Servicios De Salud_
Elementos articuladores:
 Algunos organismos importantes para la interconexión, son ellos:
el sistema de referencia y contra-referencia, las EPS, los niveles
administrativos, de regulación y competencia territorial de la Red.
La regulación:
 A través de los Nodos de la Red y los resortes funcionales de la
misma; cumplen importante papel los Consejos Nacional y
Territoriales de Seguridad Social, las EPS, las EPSs, la
Superintendencia Nacional de Salud, las direcciones locales.
La contratación:
 Surge hoy como un mecanismo importante para la articulación de
lo Red; estará a cargo de las EPS y las Direcciones Terrritoriales.
 El nuevo esquema amerita unos mecanismos de seguimiento,
vigilancia y control, que además de dar cumplimiento a su misión
específica, facilitarán la configuración de los vectores de la Red de
Servicios.
 La contratación también se da entre EPS y las ESEs o las IPS, y
aún con profesionales independientes (harían parte de la Red).
Álvaro Franco Giraldo
 [Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1):
LEY 1438
OPERACIÓN
_Atención Primaria En Salud_

Elementos de Renovación de la Estrategia:

 La reorientación de los servicios de salud.
 Sistemas de salud basados en la promoción de la salud.
 Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de
entrada” (acceso equitativo a servicios básicos),
garantizando cercanía a las gentes, intersectorialidad y
participación.
 Complementarse con diferentes niveles de atención
especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de
protección social.
 Introducir mecanismos de coordinación e integración
(sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de
información – planeación, seguimiento y evaluación) y
mecanismos de financiación y coordinación de la atención.

 [Organización Panamericana de la Salud/OMS. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Borrador para discusión 12/jul/05. Washington DC: La
Álvaro Franco Giraldo Organización. 2005.
LEY 1438
OPERACIÓN
_Atención Primaria En Salud_

 Cuatro áreas de política para reducir las

inequidades sanitarias:
 Cobertura universal, situar al individuo en el centro de
la prestación de servicios, integra la salud en las
políticas publicas de todos los sectores y liderazgo
integrador en pro de la salud.

 Elementos esenciales:
 Sostenibilidad, responsabilidad y rendición de cuentas;
orientación hacia la calidad, respuesta a necesidades de
salud de la población; atención integral, integrada y
continua; políticas y programas por la equidad.
 [OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud más necesaria que nunca. Ginebra: La Organización. 2008]

 ] .

Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

CONCLUSIÓN
Algunas limitaciones de la ley 1438
 Mantener el espíritu de la ley 100 de 1993, es ya una
gran dificultad estructural que no permitirá hacer
ajustes estructurales al modelo.
 Aunque se da un aumento de los recursos financieros
para el régimen subsidiado de salud, el aporte del
gobierno sigue siendo incierto después del
incumplimiento del parypassu (…pari passu).
 El énfasis en la sostenibilidad financiera por encima
del logro del derecho universal a la salud que no es el
eje del sistema, ni siquiera del modelo de APS. Sigue
predominando la racionalidad financiera por encima
de las necesidades políticas.
 Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no

del acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios.

Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
CONCLUSIÓN
Algunas oportunidades de la ley 1438.
 Creación de nuevos organismos: las redes integradas de
servicios de salud, la constitución de los equipos básicos de
salud, así como el Observatorio Nacional de la Salud, el
Instituto Nacional de Evaluación Tecnológica.
 Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no del
acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios.
 Los nuevos aportes al régimen subsidiado en salud.
 El subsidio parcial a la cotización.
 Basarse en el Modelo de APS, atención primaria en salud.

 Fortalecer la rectoría del sistema con la

Superintendencia Nacional de Salud y las acciones de
vigilancia y control; el sistema de información es
regulado de nuevo y redimensionada su importancia,
nuevos mecanismos para la gestión financiera del
sistema, la unificación y actualización del POS en el
PLAN DE BENEFICIOS.
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
CONCLUSIÓN
 Los temas estructurales de la reforma y los
temas esenciales para garantizar el acceso, y la
transformación en el perfil epidemiológico
colombiano, se mantiene incólumes con la ley
1438: No se tocaron a fondo.
 No se avanza en el derecho a la salud ni en el
acceso, ni en la equidad global.
 Sí se insiste en el tema de los medicamentos, en la
igualación de los paquetes de beneficios, en la
sostenibilidad financiera y en la gestión
organizativa y operativa del sistema.
 Habrá que darle un compás de espera a la
reglamentación de gran parte del
capitulado de esta ley, sin muchas
esperanzas.
Álvaro Franco Giraldo