ACTA DE DESIGNACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO

En la ciudad de Chota, siendo las 10:05 am del día 24 de Setiembre del 2010, en
aplicación del Art. 18° del Decreto Supremo N° 009-2005-TR, Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo, reunidos los representantes de la empresa
PREFABRICADOS FERNANDEZ SAC con RUC N° 20495821456 y los
representantes de los trabajadores que laboran en la misma, se procede a designar el
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, conformado por los siguientes integrantes:

1. JAIME FERNANDEZ BURGA, Presidente

2. ANGEL CESAR FERNANDEZ CHAVEZ, Secretario

3. Trabajador1…………………………………., Miembro

4. Trabajador2…………………………………., Miembro

En consecuencia, a partir de la fecha el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

asume sus funciones de acuerdo al Art. 20° del Decreto Supremo N° 009-2005-TR,
Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

En señal de conformidad, los asistentes a la reunión de designación del Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo, firman la presente Acta.

1. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

2. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

3. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

4. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

5. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

6. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

7. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

8. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………

9. …………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………
10.…………………………………………………………, DNI…………………………
Firma…………………………………