You are on page 1of 97

Historia clínica y exploración

neurológica
Objetivos

n Semiología clínica 1. Reconocer las manifestaciones


cardinales de enfermedades
n Diagnóstico sindrómico neurológicas y enfocar el
n Entidades nosológicas diagnóstico clínico en pacientes
con sintomatología del sistema
n Diagnóstico diferencial nervioso.
n Tratamiento 2. Explicar la sintomatología,
etiología y tratamiento de las
enfermedades neurológicas más
comunes, tanto del sistema
nervioso central como periférico.
Clases PROFESORES

n Clases teóricas Neurología


n Seminarios Neurocirugía
n Casos clínicos en Neurofisiología
ordenador Neurorradiología
Temario
n La historia clínica en Neurología n Trastornos de funciones superiores
n Estudios de neuroimagen n Trastornos de los pares craneales
n Estudios neurofisiológicos n Alteraciones del control motor
n Dolor y alteraciones de la sensibilidad
n Movimientos anormales y alt marcha
n Trastornos del nivel de conciencia y
coma
Temario
n Malformaciones y alteraciones del n Enfermedades desmielinizantes
desarrollo cerebral n Tumores cerebrales y cuadros
n Demencias paraneoplásicos
n Cefaleas n Enfermedades de la médula espinal
n Infecciones del Sistema Nervioso n Enfermedad de motoneurona
n Patología vascular cerebral n Enfermedades del Sistema Nervioso
n Traumatismos craneoencefálicos Periférico
n Epilepsias n Enfermedades musculares y de la
n Trastornos del sue ño unión neuromuscular
n Enfermedad de Parkinson y otros n Enfermedades carenciales y tóxicas
síndromes parkinsonianos n Metabolopatías
n Otras enfermedades con n Síndromes neurocutáneos
movimientos anormales: n Trastornos del sistema nervioso
mioclonías, tics, distonías, corea. vegetativo
Casos en ordenador
n Son casos interactivos en los que se presenta una historia
clínica, incluyendo vídeos en algunos casos. Sobre ellos se
van presentando preguntas, y al responder se da una
respuesta razonada del acierto o del error.
n Se utilizará el CD de casos clínicos en Ordenador de Prous
www.prous.com/sistemanervioso/
Historia clínica en Neurología
n Historia personal n Peculiaridades por patologías
n Edad, género
n Historia familiar
n Perinatal
n EF completa
n Localizar lesión n Variable según patologías
n Diagnóstico sindrómico n Estática, Marcha
n Multiplicidad
n Lenguaje específico
n Neuronovelas
Cefaleas
n Historia familiar
n Edad
n Problemas visuales
n Calendario
n Relación con sueño
n Historia farmacológica
n Síntomas acompañantes
n Café y otros tóxicos
Epilepsias
n Perinatal
n Zurdería
n Observadores
n Alt psicológicas o psiquiátricas
n Asimetrías corporales
n Sueño
n Descripción de distintos tipos de episodios
Enf Parkinson
n Inicio de síntomas
n Tipo de movimiento anormal
n Fluctuaciones
n Respuesta o cambio con medicaciones
n Síntomas o signos atípicos
n Fármacos
n EF particular de bradicinesia, temblor, rigidez
Movimientos anormales
n Historia familiar
n Fármacos
n Asimetrías
n Relación temporal
n Alteraciones cognitivas
n Imitar los movimientos
Demencias
n Familia
n Quien nota el déficit
n Manejo de dinero
n Fluctuaciones
n Otros signos motores
n Forma de evolución
n Sueño
Pares craneales
u ¿Cambios en el olfato o el gusto? (PC I)
u Visión: ¿borrosa , doble?(PC II)
u ¿Sensación de mareo, sordera o pitidos? (PC VIII)
u ¿Dificultad tragando? (IX, X)
Dolor

n A parición
n L ocalización
n I ntensidad
n C arácter
n I rradiación
n A tenuanes y agravantes
n P eriodicidad
n H orario
¿Por qué Hacer una Exploración
Neurológica?
n Para detectar disfunción neurológica
n Para localizar la lesión
u Músculo
u Nervio periférico
u Médula espinal
u Troncoencéfalo o cerebelo
u Cerebro (corteza, ganglios basales, etc.)
n Para seguir la mejoría o el
empeoramiento del enfermo
Para Localizar una Lesión
1. Notar que hay una alteración neurológica
2. Conocer la neuroanatomía pertinente
n ¿Actividad cognitiva alterada?
n ¿Problemas con la vista, oído, deglución?
n ¿Marcha o equilibrio anormales?
n ¿Debilidad o torpeza en las manos, pies?
n ¿Sensación de hormigueo, quemazón,
dolor?
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Rápida No repetir maniobras


Fiable Hacerla siempre
Fácil Orden

General +
neurológica
Exploraciones particulares
n Coma
n Parkinsonismos
n Epilepsia
n Meningismos
n Cerebelo
n Alt periférica
Material
Principios de la exploración
neurológica básica
n Usar maniobras de alto rendimiento
n No repetirlas de forma innecesaria
n Para detectar problemas sensitivos, preguntar al paciente
u Revisión de sistemas
u Cuidado con lesiones corticales
n Mirar y escuchar
n Comparar
u el lado derecho del paciente con el izquierdo
u un paciente con otro
n Usar la misma exploración neurológica básica para todos los
pacientes
No repetir maniobras sin
necesidad
n Evitar perder el tiempo
n Pero repetirlas hasta decidir si son
u Normales
u Anormales
u Indefinidas

n Reflejos superficiales se “agotan”


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Funciones mentales
Pares craneales
Fuerza
Sensibilidad
Reflejos
Coordinación
Estática
Marcha
Durante la anamnesis
n Aspecto general
n Nivel de conciencia
n Actividad cognitiva
u ¿Es el lenguaje normal, informativo?
u ¿Es el habla normal o disártrica?
u ¿Se acuerda bien el enfermo de sucedidos, fechas, medicaciones?
u La explicación, ¿está bien organizada o indica una falta de
atención?
n Pares craneales motores
u Movimientos oculares
u Movimientos faciales
n Sistema sensitivo, sistema motor
n Simetría corporal
FUNCIONES SUPERIORES

Nivel de conciencia: obnubilación, estupor, coma


Lenguaje (espontáneo, repetición, escritura)
Orientación temporoespacial
Memoria (3 palabras o dirección y recuerdo)
Cálculo
Praxias (ejecutar órdenes)
Exploración de actividad cognitiva

n Si después de la anamnesis, parece anormal o


dudosa
u Hacer Mini mental-test MMSE
u Hacer pruebas de memoria y atención durante la
obtención de reflejos osteotendinosos
n De la anamnesis se deduce que es normal
u Proseguir con el examen de rastreo
Pares craneales

I. Olfatorio
II. Optico
III, IV, VI. Oculomotores
V. Trigémino
VII. Facial
VIII. Auditivo
IX, X. Glosofaríngeo, vago
XI. Espinal o accesorio
XII. Hipogloso
Nervio olfatorio
No se explora de forma rutinaria
Menta, café, tabaco
Visión y movimientos oculares

n Agudeza visual
n Campos visuales
u Por confrontación

n Respuesta pupilar
n Fondo de ojo
Campos visuales

n Por confrontación
n Detección de
movimiento
n En la periferia de
u los cuatro
cuadrantes
Pares craneales
Optico
Oculomotores
Campo visual
MOE
MOE

Nistagmo VI III
Respuesta pupilar
Respuesta pupilar
n A la luz
n A la acomodación
u Más resistente a
enfermedad
neurológica que el
reflejo luminoso
Respuesta pupilar a luz

n Alternar
iluminación
pupilar
u Signo de arco
aferente del
reflejo pupilar
(Marcus-
Gunn)
Movimientos oculares sacádicos

n Mirar hacia
u Arriba
u Derecha
u Izquierda
u Abajo

n “¿Ve uno o dos


dedos?”
Movimientos oculares sacádicos

n Mirar hacia
u Derecha
u Izquierda
u Arriba
u Abajo

n “¿Ve uno o dos


dedos?”
Movimientos oculares de
seguimiento
n Mirar hacia
u Arriba
u Derecha
u Izquierda
u Abajo

n Notar nistagmo
en extremos de
la mirada
III (Isquémico)
VI
Fondo de ojo. Disco óptico

n Nervio óptico
n Arterias ciliares
u Van hacia la mácula
n Arteria y vena central
de la retina
u Rama superior
u Rama inferior
Pares
craneales:
V, VII,
XII
Exploración del Sentido del Oído

n Repetir unos números


u Murmurados en cada oído
n Poco fiable para evaluar una sordera
u Por el ruido ambiental asimétrico
Exploración de cavidad bucal

n Movilidad del paladar


u ¿Simétrica?

n Notar lengua
u Atrofia
u Movilidad
Resto de exploración motora
exploración de brazos y piernas
n En decúbito supino
u Después de examinar tórax y abdomen

n Inspección muscular
n Tono muscular
n Reflejos tendinosos
n Reflejos superficiales
n Fuerza muscular isométrica
u Si la exploración de la marcha lo recomienda
Probar memoria, atención
durante examen motor
n Pruebas de atención
n Repetir nombre y dirección
u ¿Cuántas veces hay que repetirlo para
que el enfermo lo repita
correctamente?
u Sustraer 7 de 100, y 7 de lo que quede
F Hasta 65 si bien hecho
n Prueba de memoria
u Recordar nombre y dirección
Inspección muscular
n Atrofia
n Fasciculaciones
u Movimientos
súbitos como
contracciones
musculares
debajo de la piel
Tono muscular
movimiento pasivo de articulaciones
n Hipertonía
u Espasticidad
u Rigidez
u Paratonia

n Hipotonía
u Difícil
de evaluar
u Afectación de
neocerebelo
Hipertonía muscular

Espasticidad Uni-direccional En navaja


de muelle

Bi-direccional En tubería
Rigidez
de plomo

“El paciente
Paratonía Bi-direccional
está tenso”
Hipertonía muscular

Espasticidad Lesión de motoneurona superior

Rigidez Parkinsonismo

Paratonía Lesión de lóbulo frontal medial


Fuerza
Fuerza muscular isométrica
voluntaria
n Escala (Medical
Research Council)
0. Ningún movimiento
1. Ligero movimiento
2. No puede superar la
gravedad
3. Puede mantenerse contra
la gravedad
4. Débil (4- y 4+)
5. Normal
Sensibilidad
-Superficial
-Profunda
Romberg
Completar la exploración
sensitiva: sensibilidad térmica
n Con objeto
algo frío
n Comparar
u Distal
Derecho

u Distal
Izquierdo
n Comparar
u Proximal
u Distal
Completar la exploración
sensitiva: proximal vs distal
n Con objeto
algo frío

n Comparar
u Proximal
u Distal
Sensibilidad vibratoria:
No se precisa explorar
estereognosia
n Si
u El resto de la
exploración
neurológica es
normal
n Alterada con
lesiones
corticales
u Astereognosia
Reflejos
Reflejos tendinosos
n Comparar
u Derecha
u Izquierda
n Comparar
u Proximal
u Distal

n Aumentados
u Lesión de neurona
motora superior
n Disminuidos
u Lesión de neurona
motora inferior
Reflejos tendinosos

n Escala (Medical
Research Council)
0. No obtenibles ni con
refuerzo
n Obtenibles con refuerzo
n Normales
n Se propagan a otros
músculos
n Respuestas clónicas
Reflejo cutáneo-plantar
Signo de Babinski
Reflejos superficiales
Babinski n Pie
u Lesión de vía cortico-
espinal

Reflejo plantar normal Reflejo de Babinski


Reflejos superficiales
Chaddock
n Pie
u Lesión de vía cortico-
espinal
u Cuando hay también
reflejo de prensión
forzada
F Puede enmascarar el signo
de Babinski

Respuesta normal
Reflejos superficiales n Mano
Prensión forzada n Pie

Lesión en lóbulo frontal medial

Respuesta normal Prensión forzada (“grasp”)


Marcha y equilibrio
n En bata de exploración
n Notar tamaño de los músculos
u Atrofia
u Hipertrofia

n Levantarse de la posición de sentado


n Marcha en talones
n Marcha en “tandem”
n Posición de Romberg
n Prueba dedo – nariz con ojos cerrados
Coordinación
Maniobra talón-rodilla para
disfunción cerebelosa en EI
n No hay necesidad
de hacerla si la
marcha es
perfectamente
normal
n Alterada en
lesiones del
sistema
neocerebeloso
Mantenerse de pie, con ojos
cerrados y pies juntos
n Posición de Romberg
n Inestable con lesiones de
u Nervio periférico
u Cordón posterior
u Sistema vestibular

n Notar temblor de reposo


u Parkinsonismo
Temblor de reposo

n Parkinsonismo
u Se atenúa con
la acción
F Coger el
bolígrafo
Posición de Romberg,
brazos al frente, en supinación
n Tendencia a
F caída de brazo,
F flexión codo
F pronación de muñeca
u Lesión de vía corticospinal
u Signo de Barré

n Notar temblor postural


u Hereditario; retirada de
sedantes
Brazos al frente, dedos separados

n Notar temblor postural


u Hereditario; retirada de
sedantes
Maniobra dedo-nariz,
ojos cerrados
n Prueba de comprensión
verbal, orientación dcha.
– izqda.
u “Con el dedo pequeño de
la mano izquierda,
tóquese la punta de la
nariz”
n Imprecisa
u Alteración propioceptiva
u Alteración vestibular
Maniobra dedo-nariz,
ojos cerrados
n Temblor terminal
u Cerebeloso

n Temblor de acción o
intención
u Pedúnculo cerebeloso
superior
Marcha habitual
n Notar braceo
u Disminuido en
parkinsonismo
n Notar posición del
cuerpo
u Encorvado en
parkinsonismo
n Notar marcha normal o
patológica
u Hemiparesia
u Cerebelosa
Marcha en talones
n Dorsiflexión del pie
disminuida en
u Lesiones de vía cortico-
espinal
u Lesiones de nervio
peroneo
Marcha con pies en “tandem”
Marcha en “tandem”
n Equilibrio empobrecido
en lesiones de:
u Nervio periférico
Signo de
F Fibra gruesa
Romberg
u Cordones posteriores
u Sistema vestibular
u Cerebelo
u Talámo
u Sustancia blanca
Levantarse de una silla o cama
n Sin manos si es posible
n Prueba
u Fuerza de músculos
proximales de las piernas
u Control postural
F Lento y laborioso en
parkinsonismo
Maniobra para detectar
disfunción de cadera
n Maniobra de
Patrick
u Flexión
u Abducción
u Rotación externa

n Con artropatía de
la cadera hay
u Restricción
u Dolor
Signos meníngeos
Maniobras para detectar
irritación radicular o meníngea
n Maniobra de Kernig.
Fases:
u Flexión de cadera y rodilla
F Indolora
u Extensión de rodilla
F Dolor si hay irritación
radicular o meníngea

n Maniobra de Lassegue**
u Flexión de cadera
F Rodilla extendida
Exploración neurovascular
n Soplos carotídeos
Exploración neurovascular
n Pulsos periféricos
u Palpación de arteria dorsal del pie
Exploraciones particulares
n Coma
n Parkinsonismos
n Epilepsia
n Meningismos
n Cerebelo

You might also like