Antibióticos en Peritonitis

Guía Tratamiento Peritonitis. Versión 1.
48 - noviembre 2008
GUÍAS DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO DE LAS
PERITONITIS
Elaborada por:
Integrantes de la Sección de Cuidados Críticos
de la S.E.D.A.R.
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Guía Tratamiento Peritonitis. Versión 1.48 - noviembre 2008
TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 3
DEFINICIÓN, CLASIFICACIONES Y MICROBIOLOGÍA DE LAS PERITONITIS .............. 5
Flora responsable de las peritonitis en función del origen comunitario o

nosocomial ............................................................................................................... 5
Problemática actual de los microorganismos resistentes ...................................6
FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS PERITONITIS SECUNDARIAS/

TERCIARIAS ........................................................................................................................ 8
Factores que pueden modificar el curso evolutivo de la infección .................... 9
BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIMICROBIANO ..................... 12
a) Conocimiento de los microorganismos más frecuentemente aislados en

esta situación clínica: ............................................................................................13
b) Conocimiento de los patrones de sensibilidad y resistencia de aquellos

microorganismos más frecuentemente aislados: .............................................. 13
c) Conocimiento de las características de los pacientes y las alteraciones

funcionales asociadas: ......................................................................................... 14
d) Conocimiento de las características más importantes de los diferentes

antibióticos utilizados: .......................................................................................... 14
e) Conocimiento de los factores de riesgo que pueden agravar el pronóstico

de la infección: ....................................................................................................... 15
PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS PERITONITIS .................................... 17
Peritonitis Comunitaria: ........................................................................................ 17
Peritonitis Nosocomial: ......................................................................................... 18
BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO DE RESCATE ANTIMICROBIANO ................ 20
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS PERITONITIS .................... 21
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 28
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INTRODUCCIÓN
La peritonitis es una de las afecciones
intraabdominales más graves que se dan ningún foco intraabdominal o perforación
en la clínica diaria (1) y puede definirse del tubo digestivo (6). Ésta ocurre casi
como una inflamación general o exclusivamente en el paciente cirrótico,
localizada de la membrana peritoneal aunque también deben incluirse las
secundaria a una infección, traumatismos peritonitis espontáneas de los niños,
o irritantes químicos como la bilis, el como las secuentes al síndrome
jugo pancreático o los jugos intestinales nefrótico, las peritonitis en el
(2, 3). Su morbilidad y mortalidad transcurso de diálisis peritoneal, las
principales están en relación con el peritonitis tuberculosas y el resto de
fracaso multiorgánico, la infección peritonitis espontáneas del adulto, bien
intraabdominal persistente y los por hepatopatías agudas graves o
problemas locales relacionados con la metástasis hepáticas masivas, entre
cicatrización de la herida de laparotomía otras causas (7). La peritonitis
(1). Mientras que la supervivencia en una secundaria se caracteriza por una
apendicitis o en una úlcera duodenal infección microbiológica de la cavidad
perforada es del 90%, en las peritoneal que suele aparecer tras una
perforaciones postquirúrgicas la complicación intraabdominal como la
supervivencia no supera el 50% (4, 5). perforación del tubo digestivo, absceso
o contaminación quirúrgica o traumática
Las peritonitis infecciosas, (6). La peritonitis terciaria hace
dependiendo de su origen, suelen referencia a la persistencia y
clasificarse como primarias, secundarias sobreinfección durante ≥48 horas de una
y terciarias. La peritonitis primaria o peritonitis primaria o secundaria, a
espontánea se puede definir como la pesar (aparentemente) de un manejo
presencia de infección microbiológica del adecuado de las mismas (6).
líquido peritoneal no relacionada con
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El tratamiento de las peritonitis penetración tisular, seguridad/toxicidad,
secundaria y terciaria incluye el control interacciones medicamentosas y pautas
quirúrgico precoz del foco de infección de dosificación. Además, la modificación
por una parte, la antibioticoterapia posterior del tratamiento, por término
precoz y adecuada desde el principio por medio al cabo de 48 horas, no mejora el
la otra y, por último, el soporte orgánico pronóstico, si la elección inicial no fue
adecuado (8). En las infecciones adecuada (13). En un estudio realizado en
intraabdominales y a pesar de estas 480 pacientes con peritonitis quirúrgica
recomendaciones, la mortalidad global se observó como los pacientes tratados
por fallo del tratamiento sigue siendo con antibioterapia empírica inadecuada
elevada, desde el 22% en la cirugía tuvieron peor evolución clínica a pesar
abdominal de urgencia (9) hasta el 44% del tratamiento de rescate instaurado
en los pacientes con abdomen agudo en la posteriormente (14).
Unidad de Cuidados Intensivos (10).

El presente documento de consenso
tiene por objetivo revisar y actualizar
Está fuera de toda duda que los dos las recomendaciones de tratamiento
elementos más importantes en cuanto a antibiótico empírico y de rescate en las
la eficacia del tratamiento antibiótico peritonitis secundarias y terciarias de
son la precocidad, lo que condiciona la adquisición comunitaria y/o nosocomial,
necesidad de su inicial naturaleza intentando conseguir así una disminución
empírica al no poder disponer de datos del uso inadecuado de antibióticos, del
microbiológicos concretos por la fracaso terapéutico y de la progresión
brevedad de tiempo, y la antibioterapia de resistencias bacterianas.
adecuada desde su inicio (11, 12). La Estas recomendaciones, basadas en la
elección del antibiótico más apropiado experiencia obtenida en ensayos clínicos
para la terapia empírica es un desafío y prospectivos (15-18), se han adaptado al
requiere la consideración de múltiples resultado de las pruebas de sensibilidad
factores tales como la eficacia, in vitro de los microorganismos más
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frecuentemente aislados en este tipo de microbiología de cada hospital a la hora
infecciones (19-23). Por último es de seleccionar la mejor alternativa en
importante reseñar la importancia de cada centro.
conocer y tener en cuenta la
DEFINICIÓN, CLASIFICACIONES Y MICROBIOLOGÍA DE LAS PERITONITIS
Basándonos en las definiciones de La flora microbiológica estará en
peritonitis secundaria y terciaria función, entre otros factores, del origen
comentadas en el apartado anterior, es de la peritonitis (comunitario o
conveniente añadir otra clasificación, nosocomial), del foco abdominal que ha
quizás más actual y útil, especialmente iniciado la infección y del tipo u duración
en base a la elección correcta del de los antibióticos administrados
tratamiento antimicrobiano: según su previamente (24).
origen de adquisición. Así se denomina En las peritonitis de origen comunitario,
peritonitis de origen comunitario cuando la infección suele ser polimicrobiana y
se inicia en un hábitat extrahospitalario, como media, se aíslan de 2,5 a 5 especies
y peritonitis de origen nosocomial cuando diferentes, con una proporción de 1,4 -2
la infección se produce en el ámbito especies aerobias y 2,4 -3 especies
hospitalario, en cualquier momento a anaerobias (25-27). Entre las especies
partir de las primeras 48 horas del aerobias predominan los bacilos
ingreso del paciente y hasta 30 días gramnegativos, con Escherichia coli a la
después del alta hospitalaria en el cabeza (36-50% sobre el total de
postoperatorio inmediato. especies aerobias), y los anaerobios
fundamentalmente del grupo B. fragilis
Flora responsable de las peritonitis en (35-55% del total de especies

función del origen comunitario o
anaerobias). Otros géneros y especies
nosocomial
frecuentemente aislados son:
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estreptococos del grupo viridans, de microorganismos en 67 pacientes con
enterococos, Klebsiella spp, peritonitis secundaria postoperatoria
Enterobacter spp, Streptococcus contra 68 pacientes con la misma
pyogenes, Corynebacterium spp, alteración pero adquirida en la
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus comunidad.
aureus, estafilococos coagulasa negativa Hubo incremento en el número de
y Candida spp (25). especies de enterobacterias y de
Las peritonitis de origen nosocomial o en enterococos en el grupo postoperatorio.
pacientes que han recibido tratamiento La microbiología de la peritonitis
antimicrobiano previo recientemente postoperatoria difiere notoriamente de
pueden estar causadas por otros la adquirida en la comunidad (33).
microorganismos más resistentes y otros
patógenos no habituales, como Problemática actual de los

microorganismos resistentes
Staphylococcus spp. resistentes a la
meticilina; enterobacterias productoras De forma más generalizada, sabemos
de betalactamasas de espectro como la resistencia a microorganismos
extendido (BLEEs); Enterococcus spp, grampositivos ha alcanzado proporciones
P.aeruginosa y Candida spp (28-31). Es alarmantes. Staphylococcus aureus
importante resaltar como tanto las resistente a la meticilina (SARM) es uno
enterobacterias potencialemente de los patógenos resistentes más
productoras de betalactamasas de frecuentes en nuestro país. En España
espectro extendido como Pseudomonas existen numerosos estudios que
spp, pueden ser responsables de demuestran que la resistencia a
peritonitis tanto a nivel nosocomial como meticilina ha ido aumentando
comunitario (14, 24, 32, 33). paulatinamente desde la década de 1980.
Roehrborn y colaboradores en un intento La resistencia ha pasado del 1,5 % en
de caracterizar la microbiología 1986 al 29,2 % en 2006 (34). También es
específica en la peritonitis importante destacar como durante estos
postoperatoria, compararon los hallazgos últimos años, algunas de estas cepas ya
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no son patrimonio exclusivo de las 2001, para alcanzar un 6,3% (53). Otra
infecciones hospitalarias; también lo son tendencia preocupante ha sido la
de la comunidad (35-39) y se asocian a aparición de Escherichia coli resistente
mayor mortalidad (40). Asimismo están a ciprofloxacino; se han comunicado
empezando a aparecer casos de aumentos de 2,5% a 7,4% entre 1997 y
infección por estafilococos resistentes a 2001 (52). Las tasas globales para
glucopéptidos (41-46). Klebsiella pneumoniae productor de
En la actualidad, aunque el porcentaje de betalactamasas de especto extendido
enterococos resistentes a la vancomicina (BLEEs) han alcanzado hasta el 45% en
y la teicoplanina es bajo en Europa (4%) América Latina, 23% en Europa y 8% en
ha aumentado considerablemente en EE.UU (54). Considerando la situación en
Estados Unidos, tanto en infecciones España, los resultados de un estudio
nosocomiales como comunitarias, multicéntrico sobre cepas de
alcanzando cifras superiores al 35% para Escherichia coli y de Klebsiella
E. faecalis y algo menores para E. pneumoniae, demostraron prevalencias
faecium (47, 48), no obstante en del 0 al 2,4 % (Escherichia coli BLEE
Portugal es ya superior al 25% (49). (+)), y del 0 al 16,7 % (Klebsiella
Igualmente, un problema preocupante es pneumoniae BLEE (+)) (22). En los últimos
la aparición de cepas resistentes a los años se está complicando el problema de
nuevos antibióticos quinupristina- las BLEE, ya que también se están
dalfopristina y linezolid (50, 51). observando en bacterias procedentes de
Para los bacilos entéricos gramnegativos, infecciones adquiridas en la comunidad,
la preocupación principal ha sido la sobre todo en cepas de E. coli aisladas
disminución de la actividad de las de muestras de orina (superando el 50%)
cefalosporinas de tercera generación, y (22), y en infecciones por K. pneumoniae
más recientemente, de las quinolonas (35, 55, 56). También se ha observado
(52). La resistencia de Escherichia coli a un claro aumento en la incidencia de
las cefalosporinas de tercera generación infecciones producidas por
ha aumentado un 14% desde 1997 hasta
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enterobacterias productoras de y a cefalosporinas de tercera
carbapenemasas (57). generación, y cepas de Acinetobacter
multirresistentes (incluidos resistentes

Es importante, también, considerar el
a carbapenemas) (58, 59).
aumento de cepas de Pseudomonas
aeruginosa resistente a fluoroquinolonas
FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS PERITONITIS

SECUNDARIAS/TERCIARIAS
La invasión bacteriana de la cavidad localizado pero que posteriormente se
peritoneal tiene consecuencias locales y generaliza. La localización de dolor
sistémicas. Localmente aparece depende de la patología de base y de si
inflamación de la serosa visceral y la inflamación está localizada o
parietal asociada a íleo paralítico y generalizada. En general los pacientes
exudación peritoneal. El íleo se traduce presentan signos de gravedad con mal
en un secuestro de líquido extracelular estado general, fiebre, taquicardia,
dentro de las asas intestinales. La taquipnea y signos de hipoperfusión
exudación peritoneal y el íleo dan lugar a acompañados generalmente de
un déficit de volumen extracelular con la hipotensión arterial y ocasionalmente de
consiguiente hipovolemia que se traduce shock séptico. A la palpación, el abdomen
en un síndrome de tercer espacio: está contracturado (vientre en tabla),
taquicardia, hipotensión, hiponatremia e distendido, inmóvil, difusamente
insuficiencia renal prerrenal. Aparece doloroso a la palpación y a la
asimismo hipoalbuminemia por acúmulo descompresión (signo de Blumberg) (61).
de esta proteína en el área inflamatoria El diagnóstico se basa en la historia

(1, 60). clínica, la exploración física, los datos de
El síntoma principal es el dolor abdominal laboratorio y los estudios radiológicos.
intenso que inicialmente puede estar Es frecuente la leucocitosis con
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desviación a la izquierda y puede haber al laboratorio donde deben ser
signos analíticos de deshidratación. Las procesadas para cultivo en medios
radiografías abdominales en aerobios y anaerobios. Si bien el
bipedestación, decúbito supino y rendimiento de los hemocultivos es
decúbito lateral pueden mostrar pobre, ya que son positivos en 25% de
dilatación de las asas intestinales y la los casos (61), su práctica al inicio del
presencia de aire libre si existe una cuadro y antes de iniciar la
perforación. antibioterapia son de obligado
cumplimiento. Éstos deberán repetirse,

La ecografía abdominal y la tomografía
siguiendo el protocolo de cada Unidad,
axial (TAC) son dos exploraciones
ante cualquier empeoramiento del cuadro
imprescindibles para visualizar abscesos
séptico.
y colecciones purulentas, permitiendo,
además, la colocación de drenajes

Factores que pueden modificar el
percutáneos guiados (61). En la curso evolutivo de la infección
actualidad y siempre que la situación del
paciente lo permita se practicará un TAC Se han identificado como factores de
precozmente, repitiéndose las veces que riesgo independientes la edad avanzada,
sean necesarias ante empeoramientos o el déficit nutricional, la hipoalbuminemia,
evoluciones poco favorables. Si por la la hipocolesterolemia, la existencia de
situación del paciente no es posible el enfermedades crónicas como
TAC, se sustituirá éste por la ecografía cardiopatía, nefropatía o neoplasia, y la
abdominal. corticoterapia (62, 63, 64).
El tratamiento de las peritonitis, como el

El diagnóstico microbiológico se basa en
de cualquier cuadro séptico, deberá
el cultivo del exudado peritoneal o del
enmarcarse en las directrices de la
pus de las colecciones supuradas
“Campaña Sobrevivir a la Sepsis”, que
obtenidas en la laparotomía o por punción
establece el control de la fuente de
percutánea con control radiológico. Las
infección mediante cirugía y/o abordaje
muestras deben remitirse rápidamente
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radiológico para su drenaje, la pronóstico (13). Existen ciertos aspectos
antibioterapia precoz y adecuada, la relacionados con la farmacocinética de
resucitación guiada y precoz, y las los antibióticos que deben considerarse
medidas de modulación de la respuesta a la hora de elegir el antibiótico empírico
inmumne como la corticoterapia y la inicial, ya que cuando el tratamiento
insulinoterapia, junto con la ventilación antibiótico fracasa no es sólo por el
pulmonar de protección, como elementos espectro antibacteriano del mismo sino
imprescindibles en el abordaje también por otros aspectos como el
terapéutico integral (65). volumen de distribución, la concentración
Cuando existe peritonitis generalizada en los focos de infección o la actividad
de más de 24 horas de evolución o en los abscesos. Por lo tanto es
complicaciones graves de difícil aconsejable dar preferencia a
resolución quirúrgica, el espectro antibióticos cuya actividad no se vea
antimicrobiano del antibiótico y su influenciada por el pH ácido (imipenem y
duración adquieren una importancia aminoglucósidos presentan una
trascendental (8). La selección de la disminución de su actividad en el interior
antibioterapia debe hacerse de los abscesos) y antibióticos cuyo
rápidamente y deberán considerarse volumen de distribución no se vea
enfermos de alto riesgo los que influenciado por aumentos del volumen
presenten criterios de sepsis grave y/o del tercer espacio (el volumen de
“shock” séptico (64), así como los de distribución de los aminoglucósidos y de
edad avanzada, con comorbilidad la vancomicina es superior en los casos
significativa o inmunodepresión de algún con aumento del volumen del tercer
tipo. Esto puede permitir un tratamiento espacio; por lo que la consecuencia
empírico precoz adecuado, lo cual es inmediata es una disminución del pico
otro factor determinante de la evolución sérico con concentraciones
ya que, si el antibiótico inicialmente infraterapéuticas del antibiótico).
elegido no es adecuado, su cambio por
otro después de 48 horas no modifica el
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El fundamento de toda escala clínica (Sequential Organ Failure Assessment).
para detectar situaciones de fracaso La escala SOFA se construyó por
terapéutico antibiótico debe residir en consenso en base a la utilización de
su capacidad de monitorizar la evolución parámetros clínicos muy sencillos y
del paciente. Las más útiles serán no fáciles de interpretar que evaluaban,
tanto las diseñadas para pronosticar mediante puntuación numérica, la función
mortalidad y/o consumo de recursos, de los distintos sistemas orgánicos de
sino aquellas que nos proporcionen una los pacientes sépticos. Con posterioridad
clara idea de la evolución clínica, se validó no sólo para los pacientes
permitiendo la comparación objetiva sépticos sino para todos los ingresados
entre diferentes momentos. Cuando en una UCI, convirtiéndose desde
éstas detecten evolución desfavorable entonces en una herramienta útil y
en el paciente séptico tendremos que rutinaria en la valoración de la evolución
pensar que es debida a fracaso de la de cualquier paciente en situación crítica
terapia antibiótica y/o manejo (66, 67).
deficiente de la fuente de infección, Además de como herramienta que
debiendo aplicar las correcciones permite describir de manera rápida y
necesarias para su mejora. Además, práctica el grado de disfunción de cada
deben servirnos de guía para indicarnos uno de los seis órganos monitorizados, su
si el cambio del tratamiento antibiótico gran valor está en ser un buen “predictor
y/o las medidas adoptadas para tratar la evolutivo” no sólo de la disfunción
fuente de infección han sido las orgánica, sino de la eficacia del
correctas, lo que se tendría que poner de tratamiento. Ante una mala evolución
manifiesto por una mejoría de los datos diaria del SOFA lo más probable es que
de estas escalas. estemos en situación de fracaso
Una de las escalas más utilizadas en terapéutico, estando obligados a la
pacientes ingresados en unidades de reevaluación del mismo y a la adopción de
cuidados intensivos o en unidades de medidas diferentes de soporte vital.
reanimación es la escala SOFA
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Otra escala de gravedad utilizada para mortalidad en pacientes quirúrgicos con
evaluar la situación de los pacientes es la sepsis de origen intraabdominal. Para
APACHE II (Acute Physiology and definir una situación de gravedad se
Chronic Health Evaluation System) (68). consideran los valores APACHE II
Esta escala tiene en cuenta la edad del superiores a 15. Este valor de es el
paciente y la existencia de comorbilidad, punto de corte que se ha utilizado en la
así como también la repercusión mayor parte de los estudios para definir
sistémica de la infección. La mayoría de a los pacientes graves como tales.
los estudios han confirmado la utilidad
del APACHE II para predecir la
BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIMICROBIANO
Una de las características más correcto en cuanto a la dosificación,
importantes es que el tratamiento debe intervalo de dosis y espectro
iniciarse lo más precozmente, a ser antibacteriano (70). La importancia de la
posible en las primeras seis horas del elección de un tratamiento adecuado
diagnóstico, una vez extraídos los para el tratamiento de peritonitis
hemocultivos y, si es posible, obtenidas secundarias de predominio comunitario
las muestra microbiológicas de las ha sido analizado por Mosdell y cols (14).
colecciones sépticas (69). Esta premura Estos autores han demostrado que un
en la instauración de la antibioterapia tratamiento empírico inadecuado se
hace imprescindible la naturaleza asoció con una peor evolución respecto a
empírica de esta primera la de aquellos que fueron tratados con
antibioticoterapia ya que, salvo muy antibióticos adecuados. Asimismo, no
contadas ocasiones y hospitales, no mejoró la respuesta clínica en aquellos
podremos contar con la ayuda de datos pacientes en los que se modificó el
microbiológicos específicos. tratamiento de acuerdo con los hallazgos
En el manejo de las peritonitis es crítico microbiológicos. Montravers y cols. han
el tratamiento antibiótico empírico evaluado la eficacia de los tratamiento
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empíricos en 100 casos de peritonitis (P. aeruginosa, A.baumannii) y la flora
postquirúrgicas demostrando que la seleccionada por la utilización de
morbilidad y la mortalidad de los antibióticos previos, siendo por ello
pacientes se asocian con un tratamiento frecuente el aislamiento de bacilos
empírico inadecuado. Estos autores han gramnegativos (E.coli y K.pneumoniae
propuesto que el tratamiento empírico fundamentalmente) con betalactamasas
en esta situación clínica debería ser de espectro extendido, E. faecalis; E.
activo frente a bacilos gramnegativos faecium y de hongos (69). El
multirresistentes, cocos grampositivos protagonismo de los Enterococcus spp.
resistentes y hongos (32). en la peritonitis nosocomiales
La elección de los antibióticos que se postoperatorias ha sido motivo de
utilizan en el tratamiento empírico de controversias; sin embargo,
estas infecciones se realiza teniendo en recientemente se ha se ha observado
cuenta los siguientes aspectos: que la infección enterocócica
postoperatoria está en relación directa
a) Conocimiento de los microorganismos con el aislamiento previo de enterococo y

más frecuentemente aislados en esta
la falta de cobertura en el tratamiento
situación clínica:
empírico inicial (71-73).
Mientras que en las peritonitis
secundarias de origen comunitario, en las b) Conocimiento de los patrones de

sensibilidad y resistencia de aquellos
que generalmente no existe intervención
microorganismos más frecuentemente
o utilización previa de antibióticos, es aislados:
frecuente identificar una determinada

La utilización previa de antibióticos y las
flora; en las infecciones postquirúrgicas,
múltiples manipulaciones realizadas por
al ser nosocomiales, es posible la
el personal sanitario en los procesos
identificación de otros patógenos menos
quirúrgicos iniciales o durante el proceso
frecuentes en los que predomina, además
diagnóstico de la nueva complicación
de la flora entérica polimicrobiana, la
infecciosa, favorecen la transmisión
flora endógena propia de cada hospital
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cruzada de patógenos hospitalarios. Por Todo ello justifica la necesidad de
ello es necesario conocer la sensibilidad reajustar las dosis de los antibióticos
de los más frecuentes en cada hospital, mediante la determinación de sus
lo que se realiza mediante la elaboración concentraciones plasmáticas o la
de mapas epidemiológicos por servicios utilización de normogramas que se basan
(UCI, unidades de quemados, servicios en los niveles de función hepática o en el
quirúrgicos) o por patologías (cirugía aclaramiento de creatinina (69).
abdominal, neurocirugía, cirugía torácica)
(69). d) Conocimiento de las características

más importantes de los diferentes
antibióticos utilizados:
c) Conocimiento de las características
de los pacientes y las alteraciones
Entre ellos destacan, el mecanismo de
funcionales asociadas:
acción, dosificación, espectro
Los pacientes con peritonitis tienen un antimicrobiano, y distribución
aumento importante del volumen del compartimental. Existen muchos
tercer espacio relacionado con la antibióticos que tienen aprobado su
inflamación peritoneal y con las medidas empleo para el tratamiento de las
de soporte hemodinámico, basadas en el infecciones abdominales. Todos ellos
aporte abundante de líquidos (74). reúnen un conjunto de características
Los pacientes complicados con que justifican su utilización; sin
infecciones postquirúrgicas presentan embargo, existen algunas limitaciones
con frecuencia alteraciones orgánicas que deben conocerse. Entre ellas,
funcionales de órganos e importantes destacan la escasa actividad de las
modificaciones de su volumen de cefalosporinas, aztreonam y
distribución (edemas, en partes declives ciprofloxacino frente a Enterococcus
o generalizados, favorecidos por la spp, la disminución progresiva de la
disminución de proteínas y el aporte actividad de clindamicina y cefoxitina
excesivo de volumen durante las fases frente a B. fragilis, la disminución de la
quirúrgicas). actividad bactericida in vitro a pH ácido
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(habitual en colecciones purulentas) de número de enfermos que son
imipenem-cilastatina y aminoglucósidos, sometidos a cirugía con edades muy
así como la escasa penetración en avanzadas (76). Las razones que
exudados purulentos y en la grasa explican la asociación observada
peripancreática de estos últimos (69). entre la edad avanzada y el riesgo de
infección pueden ser
e) Conocimiento de los factores de multifactoriales, entre ellos los

riesgo que pueden agravar el
cambios fisiológicos y morfológicos
pronóstico de la infección:
asociados al envejecimiento,
Entre ellos destacan: edad > 65 años; presencia concomitante de
desnutrición; existencia de comorbilidad enfermedades crónicas y
(insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis debilitantes, mayor incidencia de
hepática, insuficiencia renal crónica); neoplasias, alteraciones nutricionales
peritonitis de más de 24 h de evolución y una mayor tasa de hospitalización
y/o muy evolucionada o cirugía no prolongada (77).
resolutiva • Desnutrición: La desnutrición eleva la

• Edad > 65 años: Se puede decir que frecuencia de infección al haber
este factor de riesgo ha sido trastornos de las defensas del
constatado en todos los estudios que huésped por deficiencia de proteínas.
lo han analizado. En el estudio de Es conocida la relación entre
Cruse y Foord (75) se observó que en desnutrición proteica e
el grupo de edad de 1 a 20 años se inmunodepresión. La malnutrición
presentó el menor índice de deprime la producción de anticuerpos,
infecciones y que dicho índice la función de las células fagocíticas y
aumenta haciéndose más significativo los niveles de complemento (77).
a partir de los 66 años. Por otra Windsor y Hill (78) han comprobado
parte, es un factor de riesgo cada día cómo los pacientes sometidos a
más importante, ya que cirugía con depleción proteica
continuamente se incrementa el (pérdida media del 39% de las
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proteínas) tuvieron un postoperatorio clínicos que favorecen la aparición de
con más complicaciones sépticas infección son las hepatopatías ya que
mayores y mayor duración de la cualquier lesión hepática, por pequeña
estancia en el hospital. Por otra que sea, modifica y altera la síntesis
parte, la desnutrición puede de proteínas. Las complicaciones de
favorecer los mecanismos de las infecciones son más frecuentes en
translocación bacteriana a nivel de la caso de uremia y acidosis renal (76).
mucosa intestinal y aumentar así las • Peritonitis de más de 24 h de
posibilidades de infección. evolución y/o muy evolucionada: tras

• Existencia de comorbilidad el inicio de la contaminación
(insuficiencia cardiaca, diabetes, bacteriana se produce una respuesta
cirrosis hepática, insuficiencia renal local y sistémica a la lesión química y
crónica): Enfermedades como la séptica. Trabajos experimentales han
diabetes, cirrosis, uremia, neoplasias, demostrado que existe un periodo
etc., elevan la frecuencia de decisivo a partir del cual la respuesta
infecciones. Los enfermos diabéticos al tratamiento comienza a ser
tienen deficiencias de la función de insuficiente. Así la intervención
los neutrófilos. En algunos estudios quirúrgica y el tratamiento
experimentales la hiperglucemia por antibiótico deberían iniciarse antes
sí sola condujo a la reducción de la de que el inoculo bacteriano fuera de
fagocitosis y a la disminución de la tal magnitud que excediera la
diapédesis y de la capacidad de los capacidad de respuesta del huésped
leucocitos polimorfonucleares para la (24).
destrucción intracelular de las
bacterias (79, 80). Otros estados
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PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS PERITONITIS
No existe un protocolo terapéutico único microorganismos más probables como
para todas las situaciones clínicas que se causa de la infección. Es de destacar la
diagnostican como peritonitis infecciosa, importancia que tiene la valoración de los
aunque todos ellos se fundamentan en la factores de riesgos propios del paciente
administración de uno o más antibióticos a la hora de instaurar el tratamiento
que permitan asegurar de forma antibiótico más apropiado a cada tipo de
razonable la máxima cobertura para los paciente.
microorganismos esperados en cada
caso. Peritonitis Comunitaria:

1) La peritonitis comunitaria
leve o moderada:
a) En el paciente
inmunocompetente sin factores
de riesgo, puede tratarse con
amoxicilina-clavulánico. Es
importante saber en cada
hospital los porcentajes de cepas
de E.coli comunitario resistentes
a amoxicilina-clavulánico; en este
sentido se ha documentado una

En la Fig. 1 se exponen la clasificación y
tasa de resistencia a amoxicilina-
las pautas de tratamiento antibiótico
clavulánico para E.coli de origen
empírico de los pacientes con peritonitis
peritoneal de hasta el 25% (81).
en función del origen de adquisición:
comunitaria y nosocomial. A su vez se

b) En el paciente inmunocompetente
describen las pautas de tratamiento
con factores de riesgo que pueden
antibiótico en cada grupo en función de
agravar el pronóstico (edad > 65 años;
la gravedad del caso y los
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desnutrición; existencia de comorbilidad: generación (cefotaxima o ceftriaxona)
insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis asociada a metronidazol o monoterapia
hepática, insuficiencia renal crónica; con ertapenem.
peritonitis de más de 24 h de evolución b) Con factores de riesgo (edad > 65
y/o muy evolucionada o cirugía no años; desnutrición; existencia de
resolutiva), se puede tratar con comorbilidad: insuficiencia cardiaca,
cefalosporina 3ª generación (cefotaxima diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia
o ceftriaxona) asociada a metronidazol o renal crónica; peritonitis de más de 24 h
monoterapia con ertapenem. Ni de evolución y/o muy evolucionada o
ertapenem ni la asociación de cirugía no resolutiva); debe tratarse con
cefalosporina con metronidazol son pautas de antibioticoterapia que incluyan
activos frente a Enterococcus spp., por en su espectro a P. aeruginosa y E.
lo que en peritonitis no apendiculares o faecalis y podría tratarse con:
si el paciente sufre una valvulopatía o se monoterapia con piperacilina-
aísla Enterococcus en un hemocultivo o tazobactam, imipenem o meropenem, o
en el exudado peritoneal y la evolución con la asociación de cefepime,
no es favorable, puede ser necesario metronidazol ± ampicilina.
añadir ampicilina o cambiar la pauta por
piperacilina-tazobactam o imipenem o Peritonitis Nosocomial:

1) La peritonitis nosocomial y
meropenem.
postoperatoria no terciaria:
a) Sin factores de riesgo puede

2) La peritonitis comunitaria grave (en
tratarse con: monoterapia con
el paciente con APACHE II>15) y/o la
piperacilina-tazobactam, imipenem o
comunitaria leve/moderada, bien el
meropenem, o con la asociación de
inmunodeprimido o en el que ha
cefepime, metronidazol ± ampicilina.
recibido antibioterapia previa durante
b) Con factores de riesgo (edad > 65
más de 72 horas antes del inicio
años; desnutrición; existencia de
a) Sin factores de riesgo puede
comorbilidad: insuficiencia cardiaca,
tratarse con: cefalosporina 3ª
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diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia productoras de betalactamasas de
renal crónica; peritonitis de más de 24 h espectro extendido (Ej: E.coli BLEE+).
de evolución y/o muy evolucionada o 2) La peritonitis terciaria podría
cirugía no resolutiva), puede tratarse tratarse con alguna de las siguientes
con: piperacilina-tazobactam, imipenem o pautas:
meropenem asociados a un - Tigeciclina asociada a un
aminoglucósido (para potenciar el efecto aminoglucósido solos o junto con un 2º
antipseudomónico), solos o junto con: un antipseudomónico y/o antibiótico anti-
antibiótico activo frente a cocos acinetobacter y junto con un antifúngico.
grampositivos resistentes a - Piperacilina-tazobactam, imipenem o
betalactámicos, como un glucopéptido meropenem asociados a: un
(vancomicina o teicoplanina) o linezolid y aminoglucósido, un glucopéptido
un antifúngico activo frente a las (vancomicina o teicoplanina) o linezolid y
especies de Candida más frecuentes. un antifúngico.
Esta pauta se puede simplificar con la
administración de: tigeciclina asociada a El tratamiento empírico con antifúngicos
un aminoglucósido solos o junto con un en las peritonitis se justifica en dos
antifúngico. Tigeciclina cubriría además situaciones clínicas bien definidas:
de enterobacterias, cocos grampositivos identificación de hongos mediante una
aerobios y anaerobios, algunos tinción de Gram en el pus
microorganismos resistentes como cocos intraoperatorio y presencia de
grampositivos resistentes a colonizaciones por hongos de dos o más
betalactámicos (Ej: S.aureus resistente mucosas en un paciente con esta
a meticilina) o enterobacterias complicación infecciosa (69, 82).
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BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO DE RESCATE ANTIMICROBIANO
La falta de respuesta al tratamiento (SRIS) de causa infecciosa: la
antimicrobiano en caso de infección infección produjo daño del órgano
nosocomial es una situación clínica infectado o determinó una
relativamente frecuente, que se observa situación de fracaso
especialmente en enfermos afectos de multiorgánico, en ambos casos
comorbilidad significativa, irreversible.
inmunodepresión, cirugía importante, • 3) Paciente con síndrome de
politraumatismo grave o edad avanzada, respuesta inflamatoria sistémica
entre otras circunstancias. (SRIS) de causa infecciosa por
La evolución desfavorable, definida por fracaso del tratamiento
la persistencia o empeoramiento de la antibiótico: en esta situación de
respuesta inflamatoria local o sistémica verdadero fracaso de la
después de varios días de tratamiento antibioticoterapia cabe plantearse
antibiótico, puede obedecer a cualquiera las siguientes posibilidades:
de las siguientes posibilidades: o a) La concentración y/o el

• 1) Paciente con síndrome de tiempo de permanencia del
respuesta inflamatoria sistémica antibiótico en el foco de la
(SRIS) de causa no infecciosa: la infección no alcanzaron el
causa del empeoramiento es un valor farmacodinámico
proceso sobreañadido como un asociado a su eficacia
tromboembolismo pulmonar, óptima.
sangrado gastrointestinal, fiebre o b) El microorganismo es
por hipersensibilidad a un fármaco resistente al antibiótico
o a la reabsorción de hematomas, administrado, bien sea
entre otras causas. debido a resistencia

• 2) Paciente con síndrome de primaria, al desarrollo de
respuesta inflamatoria sistémica resistencia durante el
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tratamiento (selección de necesidad de aplicar alguna de las
una mutante resistente), al medidas adicionales.
hecho de que la infección es A continuación revisaremos las bases
polimicrobiana y el para la elección del tratamiento
antibiótico solo es activo antibiótico empírico de rescate más
frente a parte de la flora apropiado, en función de la epidemiología
implicada o a la aparición de de la Unidad de hospitalización, los
una sobreinfección antibióticos que el paciente haya
producida por un recibido en el último mes y/o esté
microorganismo nuevo, recibiendo en el momento del fracaso y
seleccionado durante el la gravedad particular del caso.
tratamiento antibiótico. La mayoría de consensos de tratamiento

o c) Se necesitan medidas de la infección intraabdominal están de
adicionales como acuerdo en la necesidad de tratamiento
d esb r i d ami en t o, con antibióticos de amplio espectro en
desobstrucción, drenaje o aquellas infecciones intraabdominales de
retirada de un cuerpo riesgo de fracaso terapéutico como
extraño entre otras. aquellos pacientes con infección grave,
los enfermos previamente tratados con
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE antibióticos (83) y aquellos con

RESCATE DE LAS PERITONITIS
comorbilidad importante (8).
Los microorganismos que se identifican

El término tratamiento de rescate hace
con mayor frecuencia en casos de
referencia al tratamiento antimicrobiano
fracaso del tratamiento antibiótico en
que se prescribe a un paciente con sepsis
pacientes con peritonitis, son
progresiva o persistente después de
microorganismos dotados de un alto
48-72 h de una primera pauta de
grado de resistencia intrínseca y/o con
tratamiento antibiótico y de haber
capacidad para desarrollar resistencia
descartado, razonablemente, la
ante cualquier antibiótico empleado en
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régimen de monoterapia. Desde un punto desreprimible) (Enterobacter spp,
de vista práctico estos microorganismos Serratia marcescens). El empleo de
pueden clasificarse en 6 grupos: cefalosporinas esta implicado en la
1) Enterobacterias productoras de beta- aparición de enterobacterias
lactamasas de espectro extendido hiperproductoras de AmpC.
(BLEEs) (Escherichia coli, Klebsiella 3) Bacilos gramnegativos (BGN) no
pneumoniae). El incremento de la fermentadores (Pseudomonas
resistencias de las especies de aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
enterobacterias (84, 85) (en especial Stenotrophomonas maltophilia,). La
BLEEs en E. coli y Klebsiella pneumoniae) infección por BGN no fermentadores se
para los antibióticos betalactámicos observa en pacientes que han recibido
debe de poner en alerta a aquellos tratamiento prolongado con antibióticos
pacientes que no siguen la evolución de amplio espectro (87-89).
esperada o que desarrollan una infección 4) Estafilococos resistentes a meticilina
grave (shock séptico). Así pues, es (Staphylococcus aureus y S. coagulasa
preciso identificar aquellos pacientes de negativo). El riesgo de colonización por
riesgo de infección por BLEEs. Estudios S. aureus resistente a meticilina (SARM)
caso-control han observado una mayor es significativamente mayor en pacientes
incidencia de infecciones por BLEEs en tratados con cefalosporinas o con
pacientes previamente tratados con quinolonas (90-95) .
antibióticos betalactámicos 5) Enterococcus spp. La colonización e
(especialmente cefalosporinas de infección por Enterococcus spp se asocia
segunda o tercera generación y menos con el empleo de cefalosporinas (96-98).
con piperacilina-tazobactam), 6) Candida spp. Candida spp coloniza las
aminoglucósidos y quinolonas y aquellos mucosas de la mayoría de pacientes que
con una estancia hospitalaria superior a reciben tratamiento antibiótico de
los 15 días (86). amplio espectro.
2) Enterobacterias hiperproductoras de
cefalosporinasas cromosómicas (AmpC
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Teniendo en cuenta los microorganismos o Tratamiento previo con
más probables en función del glucopéptidos: la pauta de
tratamiento antibiótico previo y la rescate podría contener
gravedad particular de cada caso se han uno de los siguientes
establecido las recomendaciones antibióticos: tigeciclina,
siguientes: linezolid o daptomicina.

• 1) Riesgo de infección por BLEE o Si el tratamiento previo no
(brote nosocomial de BLEE, incluía ninguno de los
ingreso en UCI, tratamiento siguientes antibióticos:
antibiótico previo): glucopéptidos, linezolid,

o Tratamiento previo con una daptomicina o tigeciclina: la
cefalosporina de tercera pauta de rescate podría
generación o piperacilina- contener cualquiera de
tazobactam: la pauta de estos antibióticos en
rescate debe contener, función de la gravedad del
entre otros antibióticos, la paciente, la epidemiología
combinación de tigeciclina + sensibilidad de cada unidad
carbapenem. hospitalaria y el espectro

o Tratamiento previo con antimicrobiano que se
carbapenémicos: la pauta de considere más apropiado.
rescate podría ser la
combinación de tigeciclina + • 3) Riesgo de infección fúngica
piperacilina-tazobactam. (tratamiento prolongado con

• 2) Riesgo de infección por cocos antibióticos de amplio espectro;
grampositivos multirresistentes nutrición parenteral; tinción de
(brote nosocomial de SAMR, cocos gram o calcofluor/cultivos previos
grampositivos en la tinción de con hongos en líquidos biológicos):
gram en el recultivo): o La pauta de rescate debe
contener, entre otros
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antifúngicos, un azol o una actividad frente a BGN como amikacina o
candina. una quinolona, se justifica por dos
motivos. En primer lugar, por
un intento de aumentar el
espectro del tratamiento
empírico en una situación en la
que la sensibilidad del
microorganismo causal es del
todo impredecible y, en
segundo lugar, para evitar que
la monoterapia genere una
nueva escalada en la
resistencia por selección de mutantes

En la Fig. 2 se exponen la clasificación y menos sensibles. Lamentablemente, en el
las pautas de tratamiento antibiótico de estado actual de las resistencias, tanto
rescate de los pacientes con peritonitis el aminoglucósido como la quinolona
en función del tratamiento antibiótico distan mucho de ser la elección óptima
previo. para alcanzar ambos objetivos. También
El tratamiento de rescate empezaría por es importante señalar como los pacientes
un antibiótico betalactámico activo con peritonitis al tener un aumento
frente P.aeruginosa: carbapenem (en importante del volumen del tercer
caso de tratamiento previo con espacio, el volumen de distribución de los
cefalosporinas 3ª generación o aminoglucósidos (y en menos grado el de
piperacilina-tazobactam) o por la vancomicina) es superior en un 30% al
piperacilina-tazobactam ± cotrimoxazol calculado para el mismo paciente en
(en caso de tratamiento previo con condiciones normales; por lo que la
carbapenemes). La asociación al consecuencia inmediata es una
betalactámico activo frente a P. disminución del pico sérico con
aeruginosa de un segundo antibiótico con concentraciones infraterapéuticas del
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antibiótico. Sin embargo y en ausencia los efectos farmacocinéticos
de otras alternativas es aconsejable indeseables de algunos antibióticos
considerar su empleo. (aminoglucósidos, vancomicina), es
La indicación de añadir un antibiótico sustituir el segundo antibiótico activo
activo frente a estafilococos (S. aureus frente a BGN (aminoglucósido y
y S. coagulasa negativo) resistentes a quinolonas) junto con el antibiótico
meticilina y el antibiótico de elección (un activo frente a cocos grampositivos
glucopéptido, linezolid o daptomicina) resistentes a meticilina (glucopéptido,
dependen de nuevo de la pauta de linezolid o daptomicina) por un único
tratamiento antibiótico previa. Si el antibiótico que cubriría estas dos
fracaso se produjo bajo tratamiento con opciones: tigeciclina. Tigeciclina es
un glucopéptido puede considerarse su activa frente a estafilococos resistentes
sustitución por linezolid o daptomicina. a meticilina, enterococos resistentes a
Por otro lado, si la pauta inicial no incluía vancomicina, enterobacterias
ninguno de estos antibióticos, la elección productoras de BLEEs o
puede hacerse en razón de la gravedad hiperproductoras de AmpC y un buen
del caso. Si el paciente está grave es número de BGN no fermentadores
aconsejable dar prioridad a daptomicina (excepto P. aeruginosa). De acuerdo con
o linezolid puesto que actualmente, en este espectro antibacteriano podría
muchos centros de nuestro entorno, incluirse en pautas de rescate, asociada
hasta un 30% de S. aureus tienen a un betalactámico activo frente a P.
sensibilidad disminuida a vancomicina aeruginosa, en sustitución de la
(CIM>1mg/L) (21, 99) hecho que se ha asociación de aminoglucósido o
asociado a una tasa elevada de fracasos ciprofloxacino con glucopéptido, linezolid
del tratamiento (99-102). El paciente o daptomicina.
menos grave puede tratarse con Cuando exista un riesgo aumentado de
vancomicina ajustando las dosis. infección por P. aeruginosa deberemos
Otra manera de simplificar el régimen siempre considerar que la asociación de
antibiótico pautado y evitar algunos de tigeciclina con un betalactámico
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(carbapenem y/o piperazilina- La indicación de tratamiento activo
tazobactam) puede que no sea suficiente frente a Candida spp y el antifúngico de
para tratar este microorganismo, debido elección (un azol o una candina)
a la falta de actividad de tigeciclina dependen de la probabilidad de que
frente a P. aeruginosa. En estos casos Candida spp esté implicada en el fracaso
sería necesario asociar a la combinación y de la gravedad del caso. En presencia
de tigeciclina más betalactámico, otro de 2 o mas de los siguientes factores de
antibiótico activo frente a esta bacteria, riesgo de infección por Candida spp:
bien un aminoglucósido, colistina, nutrición parenteral, diálisis,
aztreonan, quinolona, o bien otro pancreatitis, cirugía mayor, tratamiento
betalactámico diferente. Así, en estos con corticoides u otro inmunosupresor o
casos necesitaríamos una combinación colonización por Candida spp en dos o
triple de antibióticos. Situación similar mas localizaciones, es aconsejable incluir
es la que se presenta cuando el riesgo es fluconazol o voriconazol en la pauta de
de Acinetobacter baumannii. En estas tratamiento de rescate. Voriconazol es
circunstancias y a pesar de que de elección si se identificó la
tigeciclina es muy activa frente a él, colonización por C. glabrata o C. krusei.
debido a la naturaleza de este En caso de sepsis grave, la decisión
microorganismo y a su gran capacidad de respecto a la inclusión de tratamiento
mutación a formas resistentes, lo más antifúngico puede supeditarse al
conveniente es asociar colistina. Y así, resultado del “Candida Score” (103). Una
también en estos casos podríamos puntuación superior a 2 justifica el inicio

necesitar una triple combinación de del tratamiento. En esta situación es
antibióticos (tigeciclina más colistina aconsejable comenzar con una candina
más carbapenem o piperacilina- (anidulafungina o caspofungina) hasta
tazobactam o aminoglucósido o disponer de los resultados
aztreonam o quinolona). microbiológicos.
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Guía Tratamiento Peritonitis. Versión 1.

GUÍAS DEL TRATAMIENTO

Integrantes de la Sección de Cuidados Críticos

DEFINICIÓN, CLASIFICACIONES Y MICROBIOLOGÍA DE LAS PERITONITIS .............. 5

Flora responsable de las peritonitis en función del origen comunitario o

Problemática actual de los microorganismos resistentes ...................................6

FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS PERITONITIS SECUNDARIAS/

Factores que pueden modificar el curso evolutivo de la infección .................... 9

BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIMICROBIANO ..................... 12

a) Conocimiento de los microorganismos más frecuentemente aislados en

b) Conocimiento de los patrones de sensibilidad y resistencia de aquellos

c) Conocimiento de las características de los pacientes y las alteraciones

d) Conocimiento de las características más importantes de los diferentes

e) Conocimiento de los factores de riesgo que pueden agravar el pronóstico

PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS PERITONITIS .................................... 17

Peritonitis Comunitaria: ........................................................................................ 17

Peritonitis Nosocomial: ......................................................................................... 18

BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO DE RESCATE ANTIMICROBIANO ................ 20

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS PERITONITIS .................... 21

La peritonitis es una de las afecciones

intraabdominales más graves que se dan ningún foco intraabdominal o perforación

como una inflamación general o exclusivamente en el paciente cirrótico,

localizada de la membrana peritoneal aunque también deben incluirse las

secundaria a una infección, traumatismos peritonitis espontáneas de los niños,

o irritantes químicos como la bilis, el como las secuentes al síndrome

jugo pancreático o los jugos intestinales nefrótico, las peritonitis en el

(2, 3). Su morbilidad y mortalidad transcurso de diálisis peritoneal, las

principales están en relación con el peritonitis tuberculosas y el resto de

fracaso multiorgánico, la infección peritonitis espontáneas del adulto, bien

intraabdominal persistente y los por hepatopatías agudas graves o

problemas locales relacionados con la metástasis hepáticas masivas, entre

cicatrización de la herida de laparotomía otras causas (7). La peritonitis

(1). Mientras que la supervivencia en una secundaria se caracteriza por una

apendicitis o en una úlcera duodenal infección microbiológica de la cavidad

perforaciones postquirúrgicas la complicación intraabdominal como la

o contaminación quirúrgica o traumática

Las peritonitis infecciosas, (6). La peritonitis terciaria hace

dependiendo de su origen, suelen referencia a la persistencia y

clasificarse como primarias, secundarias sobreinfección durante ≥48 horas de una

y terciarias. La peritonitis primaria o peritonitis primaria o secundaria, a

espontánea se puede definir como la pesar (aparentemente) de un manejo

presencia de infección microbiológica del adecuado de las mismas (6).

líquido peritoneal no relacionada con

El tratamiento de las peritonitis penetración tisular, seguridad/toxicidad,

secundaria y terciaria incluye el control interacciones medicamentosas y pautas

quirúrgico precoz del foco de infección de dosificación. Además, la modificación

por una parte, la antibioticoterapia posterior del tratamiento, por término

precoz y adecuada desde el principio por medio al cabo de 48 horas, no mejora el

la otra y, por último, el soporte orgánico pronóstico, si la elección inicial no fue

adecuado (8). En las infecciones adecuada (13). En un estudio realizado en

intraabdominales y a pesar de estas 480 pacientes con peritonitis quirúrgica

recomendaciones, la mortalidad global se observó como los pacientes tratados

elevada, desde el 22% en la cirugía tuvieron peor evolución clínica a pesar

abdominal de urgencia (9) hasta el 44% del tratamiento de rescate instaurado

en los pacientes con abdomen agudo en la posteriormente (14).

Unidad de Cuidados Intensivos (10).

tiene por objetivo revisar y actualizar

elementos más importantes en cuanto a antibiótico empírico y de rescate en las

la eficacia del tratamiento antibiótico peritonitis secundarias y terciarias de

son la precocidad, lo que condiciona la adquisición comunitaria y/o nosocomial,

necesidad de su inicial naturaleza intentando conseguir así una disminución

empírica al no poder disponer de datos del uso inadecuado de antibióticos, del

microbiológicos concretos por la fracaso terapéutico y de la progresión

brevedad de tiempo, y la antibioterapia de resistencias bacterianas.