TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA

CÁTEDRA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. ANALÍA G BUCHÉ

APUNTE Nº 2

PRIMERA ETAPA DEL PAE (PLAN O PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA)

VALORACION
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

VALORACION:
Proceso organizado y sistemático de recolección, examen y organización de
datos sobre el estado de salud de la persona cuidada.
La recolección de datos puede realizarse desde fuentes primarias por ejemplo
el paciente; o fuentes secundarias: familiares, la historia clínica, etc.
Los datos pueden ser actuales (del momento), o históricos (de situaciones
anteriores); objetivos: medibles (un signo, por ejemplo los signos vitales), o
subjetivos (un síntoma, algo que la persona siente) en cuyo caso se colocan
entre comillas.

MÉTODOS DE VALORACIÓN

Los principales métodos empleados para la valoración del cliente (recolección

de datos) son la observación, la entrevista y la exploración física. La
observación se produce siempre que la enfermera se pone en contacto con el
cliente o con sus allegados. La primera entrevista utilizada para valorar al
cliente es efectuar la historia de enfermería, que como sabemos en nuestro
país no se realiza, tomamos los datos de la historia clínica que hace el médico
(anamnesis o interrogatorio, datos de laboratorio, antecedentes, entrevista a
familiar o al mismo paciente, etc.) La exploración es el principal método que se
emplea para evaluar el estado de la salud física, enfermería en nuestro país no
utiliza esta técnica de rutina, se toman los datos obtenidos del examen
realizado por el médico, aunque nuestro título nos avala ante una actividad
como esta.
En realidad, la enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar
a los clientes. Por ejemplo, durante la entrevista al cliente, la enfermera
observa, escucha, hace preguntas y retiene mentalmente la información para
cuando realice la exploración física.
La valoración puede tener ciertos criterios para realizarse, algunas enfermeras
(o médicos) utilizan el método céfalo-caudal, esto es seguir un orden desde la
cabeza a los pies, primero la parte ventral (abdomen), y luego la dorsal
(espalda).
Otro criterio se centra en los sistemas y aparatos: aspecto general, control de
signos vitales (CSV), sistemas y aparatos independientemente (por ejemplo
primero sistema cardiovascular, luego el respiratorio, luego el excretor, etc.)
Otro criterio usado es por patrones funcionales de salud: patrón respiratorio,
patrón de eliminación (excreción), etc en orden prioritario.
Los datos que se obtienen de la valoración

La observación

Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observación es una

capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un
esfuerzo y un método organizado. Aunque las enfermeras realizan la
observación con la vista principalmente, en las observaciones minuciosas se
utilizan la mayoría de los sentidos. Por ejemplo: la persona respira con
dificultad (disnea), porque veo que utiliza sus músculos accesorios (los
intercostales), también oigo una respiración ruidosa, dificultosa, y cuando
apoyo la mano en el pulmón, siento las secreciones.
La observación tiene dos aspectos: a) reconocer los estímulos y b)
seleccionar, organizar e interpretar los datos (o sea, percibiéndolos). Una
enfermera que observa que el rostro de un cliente está enrojecido o sofocado
debe relacionar este hecho, por ejemplo, con la temperatura corporal, la
actividad, la temperatura ambiental y la presión sanguínea. Como la
observación comprende la selección, organización e interpretación de los
datos, se pueden producir errores. Por ejemplo, una enfermera puede no
advertir ciertos signos, bien por ser inesperados o porque no se ajustan a unas
ideas preconcebidas sobre la enfermedad de un cliente. Es frecuente que las
enfermeras tengan que atender con prioridad a los estímulos específicos de
una situación clínica: de otro modo, pueden quedar desconcertadas ante una
serie de estímulos muy numerosos. Observar, por tanto, implica discriminar los
estímulos, o sea, distinguirlos de una forma significativa. Por ejemplo, las
enfermeras que cuidan a los recién nacidos aprenden a desinteresarse de los
ruidos habituales de los aparatos del nido, pero reaccionan rápidamente al
llanto o al movimiento de un bebé.
Es frecuente que la enfermera con experiencia sea capaz de prestar una
intervención (p. ej., asear a un enfermo encamado o vigilar un goteo
intravenoso) al mismo tiempo que hace observaciones importantes (p. ej.
advenir un cambio en el estado de la respiración o en el color de la piel). Las
enfermeras deben aprender a realizar observaciones y a terminar las tareas
simultáneamente.
Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que
no se omita nada importante. La mayoría de las enfermeras siguen un orden
especial para observar los hechos, y lo hacen normalmente centrándose no
solo en el cliente. Por ejemplo, una enfermera entra en la habitación de un
cliente y observa, en el siguiente ejemplo:

1. Signos clínicos de cansancio del cliente (p. ej., calor o rubor, respiración
laboriosa y conductas que incluyen dolor o cansancio emocional).
2. Amenazas para la seguridad del cliente, reales o de riesgo (p.ej. una
barandilla de la cama que está baja).
3. La presencia y el funcionamiento del equipo del paciente (p. ej. del goteo
intravenoso o del oxígeno).
4. El entorno inmediato, incluyendo las personas que hay en él.
Actitudes para la observación

Sentido vista:
Aspecto general (dimensiones corporales, peso total, postura, grado de aseo
personal); signos de malestar, de aflicción o tensión emocional; mímica facial y
corporal; coloración y lesiones de la piel, alteraciones de los movimientos;
elementos no verbales de la conducta (p. ej., signos de irritación o ansiedad);
objetos religiosos o culturales (p. ej., libros, velas, rosarios).
Olfato:
Olores corporales o del aliento.
Oído:
Ruidos respiratorios y tonos cardíacos, facilidad para comunicarse; lenguaje
hablado; capacidad para iniciar una conversación; para responder al hablar con
otros; orientación en el tiempo, el espacio, y sobre sí mismo; ideas y opiniones
acerca de uno mismo, de los demás y del estado de salud.
Tacto:
Temperatura y humedad de la piel; fuerza muscular (p. ej., para apretar la
mano frecuencia, ritmo y volumen del pulso; lesiones palpables (p. ej.,
abultamientos, masas, nódulos).

La entrevista

Una entrevista es una comunicación programada o conversación que se realiza

con el propósito, por ejemplo de dar información, de identificar problemas o
preocupaciones mutuas, para evaluar un cambio, enseñar, dar o proporcionar
asesoramiento o tratamiento. La entrevista es un proceso que la enfermera
emplea en la mayoría de las fases del proceso de enfermería. Durante la fase
de valoración, sin embargo, el propósito principal de la entrevista es la recogida
de datos. Un ejemplo de entrevista es realizar la historia de enfermería, que es
una parte de la valoración en el momento del ingreso.
Hay dos sistemas de entrevista: el dirigido y el no dirigido. La entrevista dirigida
está muy estructurada y proporciona información específica. La enfermera
establece la finalidad de la entrevista y dirige la misma, al menos en principio,
haciendo preguntas cerradas (para contestar sí o no, para contestar el nombre
de un medicamento, etc) que buscan un número especifico de datos. El cliente
responde a las preguntas pero quizá no tenga la posibilidad de hacer preguntas
o de comentar sus inquietudes. A menudo, las enfermeras utilizan la entrevista
dirigida para recoger y dar información en un período limitado de tiempo (p. ej.,
en una situación de urgencia).Las respuestas no tienen la opción de ser
explicadas
En cambio, durante la entrevista no dirigida, o entrevista para “crear una
relación de compenetración” o “empatía”, enfermera permite que el cliente dirija
los objetivos, temas y el ritmo de la charla. La relación de compenetración o
empatía, es el entendimiento entre dos o más personas. Una enfermera incita
a la conversación haciendo preguntas al azar y dando respuestas afectivas.
Las enfermeras utilizan la entrevista no dirigida para resolver problemas,
asesorar y evaluar el rendimiento, para evaluar en forma global.
A menudo es conveniente emplear conjuntamente los métodos dirigido y no
dirigido de una entrevista para reunir la información, pues su finalidad es
recoger los datos y empezar a establecer una relación de compenetración. La
enfermera comienza haciendo preguntas abiertas para conocer las áreas que
inquietan al cliente. Por ejemplo, si un cliente está preocupado por una
intervención quirúrgica, la enfermera se detiene para profundizar en el temor
del cliente y prestarle su apoyo. Conforme se desarrolla la entrevista, la
enfermera puede hacer preguntas cerradas para obtener datos más concretos
y para completar la historia de enfermería.

Clases de preguntas en la entrevista.

Aunque hay muchas formas de clasificar las preguntas, en este libro se dividen
en preguntas abiertas o cerradas y preguntas neutras o inductoras. Las
preguntas cerradas, usadas en la entrevista dirigida, son restrictivas y
generalmente sólo requieren respuestas cortas para obtener datos específicos.
Así la cantidad de información que se consigue suele ser limitada. Es frecuente
que las preguntas cerradas comiencen por «cuándo», «dónde», «quién»,
«qué», «hace (hacía, hacen)», «es (son, era)» y algunas veces «cómo». Son
ejemplos de preguntas cerradas: «¿Qué medicamentos tomó usted?», «¿Le
duele ahora? Dígame dónde», «¿A qué se dedica usted?», «¿Qué edad tiene?,
«¿Cuándo se cayó?». A una persona muy nerviosa o que tenga dificultades
para conversar les será más fácil responder a las preguntas cerradas que a las
abiertas.
Las preguntas abiertas, propias de la entrevista no dirigida, son las que se
dirigen o invitan al cliente a descubrir y a profundizar (elaborar, aclarar o
ilustrar) en sus ideas y sentimientos. Dan al cliente la libertad de hablar de lo
que desee. La pregunta abierta es amplia, alude solamente al tema a tratar, e
invita a responder con más de una o dos palabras. Estas preguntas permiten al
cliente comentar sólo los hechos que desea revelar. Las respuestas también
pueden sugerir actitudes y creencias del cliente. La pregunta abierta es útil al
principio de una entrevista o sirve para cambiar de tema.
Son ejemplos de preguntas abiertas «¿Cómo se encuentra últimamente?»,
«¿Qué le ha traído al hospital?», «¿Qué sintió en esa situación?», «¿Puede
decirme algo más sobre su relación con su hijo/a?», «¿De qué le gustaría
hablar hoy?». Estas preguntas requieren más que un sí o un no, otro tipo de
respuesta breve. Tales preguntas comienzan frecuentemente con un «qué» o
un «cómo».
La clase de pregunta que elige una enfermera depende de las necesidades
del cliente en ese momento. Por ejemplo, la enfermera hace preguntas
cerradas ante una urgencia u otra situación crítica que obligan a obtener datos
rápidamente. La enfermera observa a menudo que es necesario emplear a la
vez preguntas abiertas y cerradas durante una entrevista para alcanzar los
objetivos de la misma y obtener la información necesaria.
Una pregunta neutra es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la
enfermera dirija o presione la respuesta. Son ejemplos de esto: «¿Qué piensa
sobre esto?», «¿Por qué cree que ha sido operado?». En cambio, una
pregunta inductora orienta la respuesta del cliente. El enunciado de la pregunta
sugiere la respuesta que se va a dar. Son ejemplos de ellas: «Está nervioso por
la operación de mañana, ¿no?», «Tomará su medicina, ¿no?». La pregunta
inductora no le permite al cliente decidir si la respuesta es verídica o no. Las
preguntas inductoras son problemáticas si el cliente, con el afán de agradar a la
enfermera, responde de forma imprecisa. El resultado de ello es la recogida de
unos datos inexactos.

La planificación de la entrevista y el contexto.

Antes de empezar una entrevista la enfermera revisa la información que tiene a
su alcance; por ejemplo, el informe postoperatorio, los datos sobre la
enfermedad actual, etc.
Cada entrevista y su contexto están influidos por el tiempo, el lugar y la
disposición de los lugares.

Tiempo. Las enfermeras deben programar las entrevistas de los clientes

hospitalizados cuando esos clientes están bien físicamente y no tienen dolores,
sabiendo que no habrá interrupciones por parte de los amigos, la familia y otros
profesionales sanitarios, o que éstas serán mínimas. En todo caso, el cliente
debe sentirse cómodo.

Lugar. El lugar de la entrevista debe tener la intimidad adecuada para

fomentar la comunicación. Una habitación bien iluminada, bien ventilada, de
tamaño mediano, sin ruidos, movimientos, ni interrupciones favorece la comu-
nicación. Además, es deseable un lugar donde los demás no puedan oír ni ver
al cliente. La mayoría de las personas se inhiben si han de responder a
preguntas personales o tienen que expresar sentimientos profundos cuando
otros les ven o les oyen.

Disposición de los lugares. Colocar los asientos de modo que la enfermera

esté detrás de una mesa y el cliente situado enfrente crea un ambiente formal
que hace pensar en una reunión de negocios entre un superior y un subordi-
nado. Por el contrario, si los asientos se disponen de forma que las partes
utilicen dos sillas situadas en ángulo junto a un escritorio o una mesa, o poco
separadas entre sí, sin mesa alguna en medio, se crea un ambiente menos
formal, y la enfermera y el cliente tienden a estar en igualdad de condiciones.
Si se reúne un grupo se distribuyen los asientos en círculo o herradura y se
elimina un puesto que indique superioridad o preferencia en la mesa.
Al entrevistar a un cliente encamado, la enfermera de situarse en ángulo de 45
grados con respecto a posición, es menos formal que sentarse detrás de una
mesa de la habitación o quedarse de pie a los pies de la cama.
Distancia. La distancia entre el entrevistador y entrevistado no debe ser ni muy
grande ni muy pequeña, la gente se siente incómoda hablando con alguien
demasiado cerca o demasiado lejos. La mayoría de la gente se siente cómoda
manteniendo una distancia de 90 a 122 cm durante una entrevista. La
conversación a una distancia mayor que ésta tiende a ser más impersonal, y
puede dar a entender una falta de implicación por parte de la enfermera.
Algunos clientes necesitan más o menos espacio personal, dependiendo de
sus necesidades culturales y personales.
La altura también afecta a la comunicación. Si la enfermera permanece de pie y
mirando hacia abajo al cliente, se arriesga a intimidar a éste y puede tener la
impresión de que la enfermera se encuentra en una posición social de
superioridad.

Aspectos de la comunicación durante una entrevista

 • Escuchar atentamente, usando todos los sentidos, y hablar con lentitud y
claridad.
• Usar un lenguaje que sea fácil de entender por el cliente, y aclarar los
puntos que no comprenda, por ejemplo, pedir a la persona que diga lo
que significa una de las palabras utilizadas.
• Programar las preguntas para que tengan una ilación lógica.
• Hacer sólo una pregunta cada vez. Las preguntas dobles obligan a elegir
una y pueden confundir a ambos: a la enfermera y al cliente.
• Dejar que el cliente tenga la oportunidad de considerar las cosas de la
forma que le parezca y no como las consideraría la enfermera u otra
persona.
• No imponer los valores propios al cliente.
• Evitar el empleo de ejemplos personales, como decir: «Si yo estuviera
en su lugar...»
• Transmitir respeto, preocupación, interés y aceptación, sin necesidad de
acudir al uso de la palabra.
• Utilizar deliberadamente el silencio para ayudar al cliente a encontrar
más pensamientos o a ordenarlos mejor.
• Utilizar el contacto visual y tener calma, no apresurarse y ser amable.

CONTINUA EN APUNTE Nº 3 (no remitido aún)