ANAMNESE

Aplicador:________________________________________data:_________horário: das______às_________
Local de aplicação:________________________________________________________________________
Quem respondeu o questionário:______________________________________________________________
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1. Identificação:
Nome:__________________________________________________________________________________
Apelido:____________________Idade:_____________________Sexo:______________________________
Local e data de nascimento:_________________________________________________________________
Residência:______________________________________________________________________________
CEP:_______________Cidade:____________________________Tel:_______________________________
Escola:________________________________________________Tel:_______________________________
Escolaridade:_________________ Período escolar:_________________ Professor(a):___________________
Endereço da escola:________________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________
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2. Dados familiares:
Nome do pai: ____________________________________________________________________________
Grau de instrução:____________________________ Profissão:____________________________________
Idade: ______________________________________Naturalidade:_________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________
Grau de instrução: ____________________________ Profissão: ___________________________________
Idade: ______________________________________ Naturalidade: ________________________________
Religião dos pais: _________________________________________________________________________

Irmãos:
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________

3. Queixa ou motivo da consulta:__________________________________________________________

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Desde quando há o problema? _______________________________________________________________

Já procurou outros especialistas? Quais? _______________________________________________________
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Está fazendo algum tipo de tratamento? ( ) médico __________________( ) psicológico ( ) fonoaudiológico
( ) fisioterapêutico ( ) psiquiátrico ( ) terapia alternativa _______________ ( ) outro __________________
Por que? ________________________________________________________________________________
Quem indicou o atendimento psicopedagógico? _________________________________________________

4. Antecedentes pessoais:
4.1. Gestação:
Fez alguma transfusão durante a gravidez? _____________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? ______________________________________________________________
Levou algum tombo? ______________________________________________________________________
Doenças durante a gestação: _________________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez: _________________________________________________
Condições emocionais: _____________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? _____________________________________________
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4.2. Condições de nascimento:

Nasceu de quantos meses? __________ Peso: ____________Medida: ____________APGAR: ____________
Tipo de parto: _________________ Prematuro? _____________A termo? ____________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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4.3. Primeiras reações:

Chorou logo? _________________Ficou preto? ________________Precisou de oxigênio? _______________
Ficou ictérico? _____________ Precisou ficar internado? ___________ Quanto tempo? _________________

5. Desenvolvimento:
5.1. Saúde:
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? _________________________________
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Possui reações alérgicas? ___________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma? ____________________________________________________________________
Apresenta algum problema de visão? __________________________________________________________
E de audição? ____________________________________________________________________________
Dor de cabeça? ____________________ Já desmaiou? _________ Quando? __________________________
Como foi? _______________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? ___________________________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? ______________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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5.2. Alimentação:
A criança foi amamentada no peito? ___________________ Até quando? ____________________________
E na mamadeira? __________________________________ Até quando? ____________________________
Aceitou bem alimentos sólidos? _________________ É ou foi forçada a comer? _______________________
Como é sua alimentação hoje? _______________________________________________________________
Come sem derrubar a comida? ______________________ Recebe ajuda na alimentação? ________________
Observações: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5.3. Sono:
A criança dorme bem? ___________ Como é seu sono? ___________________________________________
Fala dormindo? ______________ É sonâmbulo? _____________Range os dentes? _____________________
Dorme em quarto separado dos pais? ____________ Com quem dorme? _____________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais? _____________Horário do sono: das __________às _________
Observações: _____________________________________________________________________________
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5.4. Desenvolvimento psicomotor:

Como era quando bebê? ____________________________________________________________________
Em que idade: - firmou a cabeça? ___________ - sentou sem apoio? ___________ - engatinhou? _________
- ficou em pé? _______________________________ - andou? _____________________________________
Teve controle dos esfíncteres: - anal diurno: _________________ - anal noturno: ______________________
- vesical diurno: ____________________________ - vesical noturno: _______________________________
Como foi ensinado esse controle? ____________________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa? ___________________________________________________________
Veste-se sozinho? ____________________________Toma banho sozinho? ___________________________
Calça-se sozinho? ______________________________Sabe dar nó no sapato? ________________________
É “desastrado”? ___________________________________________________________________________
Anda de bicicleta?______________________________ Desde quando? ______________________________
Pratica esportes? __________________________Quais? __________________________________________
É destro ou canhoto? ______________Foi exigido que usasse uma das mãos para escrever ou comer? ______
Em casa, quem escreve com a mão direita?____________________ E com a esquerda? _________________
Rói unhas? _______________________________Chupa dedo? ____________________________________
Tem alguma mania ou tique? Qual? ___________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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6. Escolaridade:
A criança gosta de ir à escola? _______________________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _______________________________________________________
Já repetiu a série alguma vez? ________________ Por que? _______________________________________
Gosta de estudar? ___________________ Tem hábito de leitura? ___________________________________
Faz as lições que os professores passam? _______________________________________________________
Os pais estudam com a criança? ______________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? ______________________________________________________________
Por que? ________________________________________________________________________________
Vai bem em matemática? ___________________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita? _________________________________________________________
É irrequieta na escola? _______________Em que circunstâncias? ___________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? ___________________________________________
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O que os professores falam da criança? ________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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7. Linguagem:
Quando usou as primeiras palavras com significado? _____________________________________________
Gagueja? __________________________Troca letras quando fala? _________________________________
Relata fatos vivenciados? ___________________________________________________________________
Em alguma época notou alguma alteração na comunicação? _____________Qual? _____________________
Descreva a comunicação atual: ______________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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8.Sexualidade:
Foi feita alguma educação sexual? ___________Quem fez? ________________________________________
Como foi? _______________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? ___________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? _____________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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9. Aspectos ambientais:
Prefere brincar sozinha ou com amigos? _______________________________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? _________________________________________
Faz amigos com facilidade? ______________ Adapta-se facilmente ao meio? _________________________
Como é o relacionamento da criança com o pai?_________________________________________________
E com a mãe? ____________________________________________________________________________
E com os irmãos? _________________________________________________________________________
Aceita colocação de limites? ________________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? _________________________________
__________________________________Quem as usa? __________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? ______________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________
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10. Características pessoais e afetivo-emocionais:

Como é a criança sob o ponto de vista emocional? _______________________________________________
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Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( ) Irrequieta ( ) Medrosa ( ) Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada ( )
Outros : _________________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada? _____________________________________________________________
Atividades preferidas: ______________________________________________________________________
Brinquedos preferidos: _____________________________________________________________________
A criança é feliz? _________________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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11. Atividades diárias da criança:

Descreva o dia-a-dia da criança desde quando acorda até a hora de dormir: ____________________________
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Quais as expectativas da família quanto ao acompanhamento psicopedagógico? ________________________
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Gostaria de acrescentar mais alguma coisa? _____________________________________________________
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