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Terapeuta ________________________________________________________
Paciente ______________________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/________________19_______ Idade _______
Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________
Motivo(s) da procura deste tratamento (Queixa principal):
Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____Vícios?______
Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Sente fome? Come muito? O que você come? Sente algum sabor na boca sem razão aparente ? Você
sente bem o sabor dos alimentos?
Sente dor?
Sede e líquidos:
Como bebe a água? Quantidade de água? Sente muita sede? Depois de tomar água, a sede
continua? Que temperatura prefere a água? Toma muita ou pouca? Em golinhos ou de uma vez?
Você escuta bem? Sente dor no ouvido?zumbido? Entupimento?
As fezes como estão? Com que frequência usa o banheiro? Qual a consistência? Cheiro? Forma?
Cor?
Urina com que frequência? Clara ou escura? Sente dor ao urinar? Ardor?
Anotações do Terapeuta:
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
OBS.: