Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):138-43.

Seo Aprendendo

O teste de apnia no diagnstico de morte enceflica Breath-holding test on the brain death diagnosis
Almir Ferreira de Andrade1, Wellingson Silva Paiva2, Robson Luis Oliveira Amorim3, Eberval Gadelha Figueiredo4, Leonardo Borges de Barros e Silva5, Manoel Jacobsen Teixeira6

Andrade AF de, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Barros e Silva LB de, Teixeira MJ. O teste de apnia no diagnstico de morte enceflica. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.set.;86(3):138-43. RESUMO: O teste de apnia um passo mandatrio na determinao de morte enceflica, fazendo parte do exame dos reexos de tronco cerebral e que no pode ser dissociado do exame neurolgico no diagnstico de morte enceflica. Neste artigo realizamos uma reviso crtica sobre o teste de apnia, ressaltando os aspectos tcnicos, ticos e suas complicaes. DESCRITORES: Morte enceflica/diagnstico. Apnia/diagnstico. Testes respiratrios.

Professor Livre docente e Coordenador da Equipe de Neurocirurgia de Emergncia. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 3. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 4. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 5. Coordenador da Organizao de Procura de rgos, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 6. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Wellingson Silva Paiva. Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 171. Ap. 511. CEP: 05403010. So Paulo, SP, Brasil. e-mail: wellingsonpaiva@yahoo.com.br
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INTRODUO ictor Horsley, em 1894 descreveu casos de hemorragia cerebral, tumores e traumatismos cranienceflicos em que houve morte devido falncia respiratria previamente parada crdio-circulatria. Em 1898, Dyce Duckworth descreveu que pacientes com hipertenso intracraniana sobreviviam por maiores perodos se ventilados1. A signicncia da apnia foi reconhecida e descrita por Mollaret e Goulon2 em 1959, como parte do quadro clnico do coma depass, que inclua hipotermia, hipotenso refratria, diabetes insipidus e acidose metablica progressiva. Simpson, em 1960, em parecer mdico-legal, referiu que existe vida enquanto a circulao sangnea seja mantida nutrindo os centros do tronco cerebral1. A apnia provavelmente um dos mais constantes, importantes e signicantes sinais clnicos para diagnstico de morte enceflica3. O teste de apnia um passo mandatrio na determinao de morte enceflica, fazendo parte do exame dos reexos de tronco cerebral e que no pode ser dissociado do exame neurolgico no diagnstico de morte enceflica, a despeito dos questionamentos acerca do grau de segurana para a sua realizao4. Razes prticas e ticas para realizao do teste de apnia5: O diagnstico de morte enceflica (ME) pode e deve ser realizado em qualquer paciente que esteja em coma aperceptivo, arreativo e apnico, independentemente de ser doador ou no; Quando um paciente for considerado em morte enceflica, o mdico responsvel, antes de suspender os meios articiais de manutenes das funes vegetativas deve comunicar o fato famlia, para que a mesma possa ter tempo de questionar o diagnstico e at solicitar a outro prossional que conrme o diagnstico; Em potenciais doadores de rgos, o mdico comunica a coordenao de transplantes organizao de procura de rgos e tecidos (OPO), a m de obter autorizao familiar para o processo de transplante de rgos e tecidos; Obrigatoriedade tica, legal e social. Textos recentes apontam que em todo o mundo, apesar da aceitao do conceito de morte enceflica, no existe um consenso sobre como fazer essa avaliao. Somente alguns pases apresentam legislao especca para a determinao de morte enceflica e poucos tm normas para a realizao do teste de apnia6,7.

FISIOPATOLOGIA DO CONTROLE DA RESPIRAO Os ncleos do trato solitrio situados no bulbo tm como funo primria o controle da respirao. Pelo menos 3 estmulos so reconhecidamente ecazes nesse controle: a tenso sangnea de CO2 agindo diretamente no centro respiratrio; a composio qumica (pH) do sangue circulante atuando nos quimiorreceptores carotdeo e articos; a amplitude de distenso pulmonar (mecanorre-ceptores da caixa torcica). Os neurnios motores do nervo frnico (C4 e C5) e dos nervos intercostais (segmentos torcicos altos) e talvez os neurnios motores dos msculos acessrios da respirao esto sob controle de centros expiratrio e inspiratrio no bulbo, aproximadamente na altura das olivas inferiores. Estes centros pertencem substncia reticular e recebem aferncias do centro pneumotxico, situado prximo ao hipotlamo, e dos ncleos do trato solitrio. Estes, por sua vez, esto sob inuncia dos quimiorreceptores atravs dos nervos glossofarngeo (IX) e vago (X), e dos mecanorreceptores pulmonares atravs do nervo vago (X). Na expirao, notam-se impulsos de baixa freqncia caminhando pelo nervo vago, estimulando a poro inferior do ncleo do trato solitrio e este, por sua vez, estimulando o centro inspiratrio que comandar a contrao diafragmtica e da musculatura intercostal. Na inspirao, a distenso dos mecanorreceptores pulmonares gera impulsos de alta freqncia que estimula a poro superior do ncleo do trato solitrio e o centro expiratrio sob sua inuncia, gerando o relaxamento da musculatura inspiratria e, ocasionalmente a contrao da musculatura expiratria. Os quimiorreceptores atuam modicando o limiar de ativao dos centros respiratrios, e asseguram a regulao na da ventilao8. So descritos padres de respirao no paciente comatoso, baseados na hierarquia de controle neural crnio-caudal sobre os centros respiratrios. A hiperventilao neurognica vista nos acometimentos dienceflicos ou quadros metablicos. A respirao de Cheyne-Stokes observada nos quadros mesenceflicos, com herniao uncal ou acometimento bilateral dos hemisfrios cerebrais. A leso pontina, a hipxia ou infartos vrtebro-basilares apresentam-se com padro respiratrio apnustico. Os centros respiratrios bulbares, quando lesados, geram respirao atxica, enquanto nveis bulbares mais caudais e cervicais altos levam apnia8,9. Bases siolgicas do teste de apnia10,11 O teste de apnia requer um protocolo especco que assegure que PaCO2 alcance um nvel que

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produza o mximo de estmulo respiratrio. O objetivo estimular os centros respiratrios bulbares atravs de aumento de PaCO2 a nveis iguais ou maiores que 55mmhg (o limiar de resposta ventilatria varivel, entre 45 e 72mmHg). necessrio que exista uma latncia de 10 minutos depois de uma pr-oxigenao para a desconexo de respirador com controle de freqncia respiratria no hiperventilar. Observar se surgem movimentos respiratrios espontneos. PROTOCOLO DE REALIZAO DO TESTE DE APNIA5 No Brasil, o teste de apnia faz parte do exame neurolgico do paciente em coma aperceptivo e arreativo, em investigao de morte enceflica. Preconizam-se dois testes, em intervalos de tempo mnimo de 6 horas (para pacientes acima de 2 anos), 12 horas (pacientes entre 1 e 2 anos), 24 horas (pacientes entre 2 meses e 1 ano) e 48 horas (pacientes entre 7 dias e 2 meses de vida), juntamente com a pesquisa dos reexos de integrao no tronco cerebral. O paciente submetido a ventilao mecnica com oxignio a 100% durante 10 minutos (pr-oxigenao), ao nal dos quais realiza-se a anlise dos gases arteriais. Desconecta-se o ventilador da cnula endotraqueal, introduzindo nesta cateter em posio acima da carina com uxo de 6L/min de oxignio, e observa-se a presena de movimentos respiratrios torcicos ou abdominais. O teste interrompido a qualquer momento se houver queda da saturao de oxignio (por oximetria), instabilidade hemodinmica ou movimentos respiratrios. Caso contrrio, o perodo de observao estende-se por 10 minutos, ao nal dos quais faz-se nova anlise gasomtrica arterial e reconecta-se o ventilador. O teste considerado positivo apnia absoluta se o valor nal de PaCO2 for igual ou superior a 55 mmHg, considerado suciente para estimular os centros respiratrios. Protocolo atual do teste de apnia no Brasil Ventilar o paciente com oxignio puro (FiO2 a 100%) por 10 minutos sem hiperven-tilao (1 gasometria, PaO2 = 209mmhg, PaCO2 = 30 40 mmhg). Desconectar o ventilador do paciente depois destes parmetros conrmados pela 1 gasometria instantnea.

Instalar de imediato um catter endotraqueal ou atravs da traqueosomia, superiormente carina com uxo de seis litros por minuto de oxignio puro. Observar a desconexo por 6 a 10 minutos (2gasometria). De imediato, reconectar o ventilador do paciente em caso de dessaturao ou hipotenso arterial, arritmia cardaca. Se aparecerem movimentos respiratrios torcicos ou abdominais neste intervalo de tempo ou se a PaCO2 no atinge nveis maiores ou iguais a 55mmhg, no se caracteriza apnia. Reconectar o ventilador imediatamente depois do teste de apnia. COMPLICAES DO TESTE DE APNIA A literatura mundial relata como complicaes do teste de apnia (TA) hipxia sistmica e arritmia cardaca fatal em 26% dos testes, hipotenso arterial em 24% a 39%12,13, acidose metablica grave e hipocalemia4,14. O TA geralmente seguro se tomadas as devidas precaues, como a reverso da hipotermia e da hipotenso arterial sistmica. Sabe-se que a hipotermia reduz a produo do CO2 devido ao hipometabolismo e desvia a curva de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda, diminuindo a sua oferta aos tecidos6. Hipotenso arterial sistmica a causa mais comum de complicaes do teste de apnia e os pacientes devero ser reconectados ao ventilador quando a presso arterial sistlica for inferior a 70 mmHg. freqentemente vista nas situaes de pr-oxigenao inadequada, em que a acidose (pH inferior a 7,2) reduz a contratilidade miocrdica15. Preconiza-se, pois, pr-oxigenao que permita nveis gasomtricos de PaO2 de 209mmHg ou superiores. Sabe-se que a PaO2 se reduz de 450 para 95mmHg em 9 minutos, estabilizando-se ao nal de 12 minutos em pacientes pr-oxigenados 100%, e de 280 para menor de 30mmHg em 7 minutos aps pr-oxigenao a 60%, conrmando a necessidade siolgica da apnia oxigenada4. No se faz meno ao estudo do estado metablico dos pacientes a serem submetidos ao teste. Pode-se observar diabetes insipidus em at 95% dos pacientes com leso neurolgica e coma, ocasionando hipernatremia15. A mortalidade entre adultos com mais de 48 horas de concentraes plasmticas de sdio superiores a 160 mEq/L de cerca de 60%. A hiponatremia aguda sintomtica com sdio plasmtico

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menor que 120 mEq/L pode ser letal e determinar leso cerebral permanente13. A literatura internacional considera como critrio de excluso para a realizao das provas de morte enceflica a presena de distrbios eletrolticos4. Do ponto de vista prtico, entretanto, um grande nmero de potenciais doadores possui distrbio dos nveis de sdio, que ser considerado como critrio excludente quando car correlacionada a sua evoluo com a evoluo neurolgica. Podem ser realizadas as provas de morte enceflica, incluindo o teste de apnia, em pacientes com distrbios eletrolticos, mas com diagnstico de coma irreversvel ou leso neurolgica incompatvel com a vida como ferimento por projtil de arma de fogo transxante do tronco cerebral, acidente vascular cerebral hemorrgico macio ou exame conrmatrio compatvel com morte enceflica. Goundreau et al.14 descreveram outros distrbios eletrolticos como responsveis por decrscimo de 15% da presso sistlica e alta probabilidade de arritmia cardaca durante o teste: hipocalcemia (< 8 mEq/L), hipercalcemia (>10,5 mEq/L), hipercalemia (>6 mEq/L), hipocalemia (<3 mEq/L), hiponatremia (< 120 mEq/L), acidose (pH < 7,3), alcalose (pH > 7,5)14. Cerca de 42% dos potenciais doadores cardacos apresentam disfuno miocrdica conrmada por ecocardiograma17. Segmentos ST elevados ou reduzidos, ondas T invertidas, alargamentos de complexos QRS e intervalos QT prolongados so achados eletrocardiogrcos freqentes em pacientes com resposta hiperdinmica a catstrofes neurolgicas e o teste de apnia deve ser considerado com muita cautela dado o seu potencial arritmognico e depressor da funo miocrdica. As mesmas consideraes devem ser feitas para pacientes com edema pulmonar de origem neurognica ou cardiognica, ou com funo pulmonar prejudicada por doena pr-existente. Os pacientes em

investigao de morte enceflica esto sob assistncia ventilatria e freqentemente apresentam complicaes pulmonares como aumento da produo de secreo, shunts pulmonares e distrbios de membrana alveolar, que podero ser evitados com adequada higiene traqueobrnquica, hidratao e estabilizao hemodinmica. Descritos tambm na literatura casos de pneumotrax hipertensivo durante o teste, atribudos ao uso de cateter endotraqueal de grande calibre para fornecimento de oxignio frente cnula endotraqueal de pequeno calibre, principalmente em crianas18.
Complicaes do teste de apnia

Hipotenso arterial sistmica em 39%. Intolerncia ao teste de apnia: hipxia sistmica ou arritmia cardaca letal ocorre em 26%. Acidose metablica e hiperpotassemia. Se houver perfuso enceflica pode ocorrer tumefao cerebral difusa, hipertenso intracraniana ou herniao uncal e de amgdalas cerebelares. Todos esses fatos justicam a aplicao judiciosa do teste de apnia em ambiente de terapia intensiva, com investigao clnica e laboratorial prvia detalhadas, dado o potencial de reversibilidade da condio neurolgica, naqueles que o tiverem, e do risco de perda do potencial doador. Em 3,6% (14 casos) dos 388 pacientes em coma aperceptivo e arreativo, candidatos realizao do teste na Unidade de Investigao de Morte Enceflica do HCFMUSP, e que apresentavam dvida quanto presena de automatismos medulares, os estudos de perfuso cerebral com SPECT mostraram uxo cerebral, ressaltando uma necessidade de investigao prvia adequada (Figura 1).

Figura 1. Proposta de investigao em paciente pr-teste de apnia em que exista dvida quanto ao coma aperceptivo e arreativo

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CONSIDERAES SOBRE O PROTOCOLO DO TESTE DE APNIA Plum e Posner19 sugeriram o uso da gasometria durante o teste e estabeleceram que se a PaCO2 estivesse na faixa da normalidade e o paciente estivesse respirando ar ambiente durante 10 minutos antes do teste, 1 a 2 minutos sem ventilao articial seriam sucientes para produzir tenso de CO2 para estimular o centro respiratrio. Schafer10 concluiu que a ausncia de atividade respiratria espontnea em PaCO2 de pelo menos 60 mmHg necessria para o diagnstico de apnia absoluta; o perodo para obteno de tal valor varivel e depende da condio de normocapnia ou hipocapnia prvia do paciente, sugerindo-se 10 minutos como sucientes para exceder PaCO2 de 60mmHg em pacientes normocapnicos. Foram estimadas velocidades de acrscimo de PaCO2 em pacientes apnicos de 4,1 mmHg/min nos primeiros 4 minutos e 2,7mmHg/min nos 6 minutos subseqentes. Diante disto, um paciente que iniciar o teste com PaCO2 de 30 mmHg necessitar de 8 minutos de apnia para superar 55 mmHg; se iniciar com PaCO2 de 35 mmHg, necessitar de 6 minutos, e se iniciar com PaCO2 de 40mmHg necessitar de apenas 4 minutos de observao.20 Se a PaCO2 estiver anormalmente baixa previamente ao teste devido hiperventilao mecnica, se o nvel de PaCO2 no qual a respirao desencadeada (ponto de apnia) e a velocidade de aumento da PaCO2 diferirem entre os pacientes comatosos, alguns pacientes sero tidos como apnicos sem que se tenha permitido alcanar o ponto apnico no

perodo de observao, principalmente nos testes de 1 a 4 minutos. Existe uma grande variabilidade de tempo de observao de apnia na literatura, variando de 3 a 15 minutos21. Isto decorrente da variao individual da elevao do PaCO2 para atingir o ponto de apnia ideal ou das diferenas de valores iniciais de PaCO2 (recomendada pela literatura na faixa da normalidade). Ropper et al. observaram que pacientes com grave leso neurolgica, porm com integridade bulbar, apresentavam pontos apnicos entre 30 e 39 mmHg (mdia de 34 mmHg), bem menores que os descritos at o momento na literatura10. Os autores acreditam que estas variaes no protocolo do teste de apnia no trazem benefcios ao paciente, gerando repeties desnecessrias do teste com os riscos inerentes ao mesmo e retardando o diagnstico de morte enceflica, pois impe-se intervalo mnimo de 6 horas para um novo teste. O atraso no diagnstico tem implicaes na perda do doador, dada a progresso neurolgica e crdiocirculatria, mesmo na vigncia de proteo sistmica adequada. Diante disso acreditamos a necessidade de implementao de um protocolo de proteo cerebral para diagnstico e conduta do paciente com leso cerebral, principalmente traumatismo cranioenceflico grave com 3 pontos na Escala de Coma de Glasgow admisso, midrase paraltica bilateral, apnico, com o objetivo de diagnosticar perfuso cerebral atravs de Dopller transcraniano ou tomograa computadorizada de cranioenceflica com contraste endovenoso, para orientar a conduta (Figura 2).

Figura 2. Fluxograma do atendimento aos pacientes com 3 pontos na escala de coma de Glasgow por TCE, pressupondo o estudo da perfuso do uxo sangneo cerebral com TC de crnio com contraste e posterior investigao de morte enceflica

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Andrade AF de, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Barros e Silva LB de, Teixeira MJ. Breath-holding test on the brain death diagnosis. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):13843. ABSTRACT: Apnea test is essential step for brain death diagnosis, this method associated with brain stem reexes consist in neurologic exam for conrmatory testing of brain death. In this paper the authors review the technique, medical ethics aspects and complications of apnea test. KEY WORDS: Brain death/diagnosis. Apnea/diagnosis. Breath tests.

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